Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 19

Длительность терапии и ее коррекция
Большинство классов препаратов, контролирующих те
чение заболевания, обеспечивают улучшение состоя
ния уже в первые дни лечения, однако полный эффект
можно увидеть только спустя 3–4 мес [104, 187]. При
тяжелом заболевании и длительной неадекватной
предшествующей терапии этот период может быть еще
более длительным [188].

Снижение потребности в препаратах после дости

жения контроля над БА не вполне понятно, однако та
кое снижение может отражать обратимость некоторых
последствий хронического воспаления в дыхательных
путях. Для достижения этого эффекта могут требовать
ся более высокие дозы противовоспалительных препа
ратов, чем для его поддержания. С другой стороны,
снижение потребности в лекарственных препаратах
может быть просто следствием самопроизвольного
улучшения, обусловленного цикличным характером те
чения БА. Изредка возможно полное излечение БА,
особенно у детей в возрасте 5 лет и младше, а также в
пубертатном периоде. Какими бы ни были причины это
го явления, всем пациентам следует подбирать мини
мальные поддерживающие дозы препаратов путем сту
пенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

В ряде случаев может потребоваться увеличение

объема лечения в ответ на утрату контроля, угрозу ут
раты контроля над БА (возобновление симптомов) или
развитие обострения, которое определяется как не
обычно острая и тяжелая потеря контроля над БА, тре
бующая неотложной терапии. (Подход к лечению обо
стрений представлен в разделе Компонент 4.)

Уменьшение объема терапии 
при контролируемой бронхиальной астме
Существует небольшое количество экспериментальных
данных о выборе оптимального времени, последова
тельности и величины уменьшения объема терапии при
БА, и каждый пациент требует особого подхода, зави
сящего от комбинации препаратов и доз, потребовав
шихся для достижения контроля. В идеальных условиях
такое уменьшение объема должно проводиться по со
гласованию между врачом и пациентом, после подроб
ного обсуждения возможных последствий снижения
доз, включая возобновление симптомов и увеличение
риска развития обострений.

Несмотря на то что подходы к уменьшению объема

противоастматической терапии требуют дальнейшего
исследования, имеющиеся данные позволяют сделать
некоторые рекомендации.

• При монотерапии ингаляционными ГКС в средних

или высоких дозах следует предпринять снижение
дозы препарата на 50% с трехмесячными интервала
ми [189–191] (уровень доказательности B).

• Если контроль над заболеванием был достигнут на

фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинст
ва пациентов возможен переход на однократный прием
препаратов [192, 193] (уровень доказательности A).

• Если контроль над БА достигнут на фоне терапии ком,

бинацией ИГКС и 

ββ

2

,агониста длительного дейст,

вия, предпочтительно начинать уменьшение объема
терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при
продолжении терапии 

β

2

агонистом длительного дей

ствия [150] (уровень доказательности B). Если кон
троль над БА сохранится, следует продолжить сниже
ние дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно
прекращение терапии 

β

2

агонистом длительного дей

ствия (уровень доказательности D). Альтернативным
подходом является переход на однократное примене
ние комбинированной терапии [194]. Еще одной аль
тернативой может служить отмена 

β

2

агониста дли

тельного действия на более раннем этапе и замена
комбинированной терапии монотерапией ингаляцион
ным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фикси
рованной комбинации. Однако у некоторых больных
эти альтернативные подходы приводили к утрате кон
троля над БА [137, 150] (уровень доказательности B).

• Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии

ингаляционным ГКС в сочетании с другими пре,
паратами для поддерживающей терапии (кроме

ββ

2

,агонистов длительного действия), следует

уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких
доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной те
рапии на монотерапию по методу, описанному выше
(уровень доказательности D).

• Прекращение поддерживающей терапии возмож

но, если контроль над БА сохраняется при минималь
ной дозе препарата, контролирующего течение забо
левания, и отсутствии рецидива симптомов в течение
1 года (уровень доказательности D).

Увеличение объема терапии 
в ответ на утрату контроля
Терапию следует периодически пересматривать в ответ
на ухудшение контроля над заболеванием, о котором мо
жет свидетельствовать возобновление умеренно выра
женных проявлений или увеличение тяжести симптомов
[195]. Рекомендованы следующие варианты терапии.

• Бронхолитики быстрого действия – ββ

2

,агонисты

короткого или длительного действия. Повторные
ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечива
ют временное облегчение симптомов до момента ис
чезновения причин ухудшения. Потребность в по
вторных ингаляциях в течение 1–2 дней и более ука
зывает на потребность в пересмотре и, возможно,
увеличении объема поддерживающей терапии.

• Ингаляционные ГКС. Эффективность временного

удвоения дозы ИГКС не доказана, и в настоящее вре
мя этот подход не рекомендуется [194, 196] (уровень
доказательности A). Отмечено, что увеличение до
зы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому
курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациен
тов с острым ухудшением состояния [195] (уровень
доказательности A). Увеличенные дозы препаратов
следует применять в течение 7–14 дней, однако для
выработки стандартных рекомендаций для взрослых
и детей необходимы дальнейшие исследования.

• Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса

ββ

2

,агонистов быстрого и длительного действия

80 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

(например, формотерола) для одновременного
облегчения симптомов и контроля течения забо,
левания. Применение в одном ингаляторе фиксиро
ванной комбинации 

β

2

агониста быстрого и длительно

го действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как
для контроля течения заболевания, так и для неотлож
ной помощи эффективно для поддержания высокого
уровня контроля над БА и снижения частоты обостре
ний, требующих назначения СГКС и госпитализации
[111, 156, 157, 197] (уровень доказательности A).
Предотвращение обострений, вероятно, является
следствием раннего вмешательства в самом начале
развития обострения, так как исследования, в которых
дозы комбинированных препаратов удваивали или
увеличивали в четыре раза уже после явного ухудше
ния (длительностью 2 дня и более), показали лишь не
большой эффект, и результаты были противоречивы
[195]. Так как исследования этого подхода с использо
ванием других комбинаций (отличных от комбинации
будесонид/формотерол) препаратов для контроля те
чения заболевания и для облегчения симптомов не
проводились, альтернативные подходы, описанные в
данном разделе, следует применять для ведения па
циентов, получающих другую поддерживающую тера
пию. Показано, что применение комбинированного
препарата будесонид/формотерол для поддерживаю
щей терапии и купирования приступов снижает часто
ту обострений БА у детей в возрасте 4 лет и старше со
среднетяжелой и тяжелой БА [347].

• Стандартная терапия обострения БА – высокая доза

β

2

агониста и короткий интенсивный курс высоких

доз СГКС (перорально или внутривенно). (Более по
дробную информацию см. в разделе «Компонент 4:
лечение обострений БА».)

По завершении терапии обострения БА обычно назна

чают поддерживающую терапию в прежнем объеме, за
исключением тех случаев, когда обострение развилось
вследствие постепенного ухудшения контроля над забо
леванием, что позволяет предположить хроническую «не
долеченность» пациента. В таких случаях после проверки
техники пользования ингалятором показано ступенчатое
увеличение объема терапии (увеличение дозы или числа
препаратов для контроля течения заболевания).

Бронхиальная астма, 
трудно поддающаяся лечению
Хотя большинство больных БА могут достигнуть целе
вого уровня контроля (см. таблицу на с. 16), у некото
рых больных этого не происходит, несмотря на опти
мальную терапию [104]. Если пациент не достигает
приемлемого уровня контроля над БА при лечении в ре
жиме ступени 4 (препарат неотложной помощи плюс
два или более препаратов для контроля течения
заболевания), можно считать, что пациент страдает
БА, трудно поддающейся лечению [198]. У таких боль
ных возможен недостаточный ответ на терапию ГКС,
обусловливающий потребность в дозах ИГКС, более вы
соких, чем обычно назначаемые больным с БА, которую
легко контролировать. Однако в настоящее время от

сутствуют факты, которые бы подтверждали целесооб
разность терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в
надежде на улучшение контроля над заболеванием.
Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы
путем снижения ее до такого уровня, который обеспе
чивает поддержание наилучшего возможного контроля,
достигнутого на фоне более высокой дозы.

Так как пациентов, полностью резистентных к ГКС,

очень мало, эти препараты остаются основой терапии
БА, трудно поддающейся лечению. При этом можно и
необходимо рассматривать применение дополнитель
ных диагностических и общих лечебных мероприятий.

• Подтвердить  диагноз БА. В частности, следует ис

ключить наличие ХОБЛ. Необходимо рассмотреть
возможность дисфункции голосовых связок.

• Оценить и подтвердить, что пациент правильно при,

нимает назначенную врачом терапию. Неправильное
или неадекватное применение лекарственных препа
ратов остается самой частой причиной неудач в до
стижении контроля.

• Выяснить, курит ли пациент или курил ли он в про,

шлом; убедить пациента полностью отказаться от ку
рения. Курение в анамнезе ассоциируется с уменьше
нием вероятности достижения полного контроля над
БА, и это лишь отчасти связано с наличием необрати
мой бронхиальной обструкции дыхательных путей. Кро
ме того, курение снижает эффективность лечения инга
ляционными и пероральными ГКС [199]. Всем курящим
пациентам с БА следует предложить консультирование
и участие в программах для желающих бросить курить.

• Выявить  сопутствующие заболевания, способные

ухудшать течение БА. Хронический синусит, гастро
эзофагеальный рефлюкс, ожирение/синдром обст
руктивного апноэ во сне отмечены у значительного
числа больных с БА, трудно поддающейся лечению.
Следует также помнить о возможности наличия у боль
ных психологических и психических нарушений. При
выявлении сопутствующих заболеваний следует про
водить соответствующую терапию, однако нет под
тверждения того, что лечение сопутствующих заболе
ваний позволит улучшить контроль над БА [200, 348].

После выявления и коррекции возможных причин не

достаточного ответа на терапию следует определить
«компромиссный» уровень контроля и обсудить его с
пациентом во избежание в будущем «перелечивания»
(обусловливающего повышение затрат и риска побоч
ных эффектов). При этом целью лечения будет являться
снижение до минимума частоты обострений и потреб
ности в неотложной медицинской помощи при одновре
менном достижении максимально возможного уровня
клинического контроля, наименьшего ограничения ак
тивности и минимальных ежедневных проявлений БА.
Для таких больных БА, трудно поддающейся лечению,
допустимо частое применение средств неотложной по
мощи и хроническое нарушение функции легких.

Хотя недостаточный контроль над БА обычно сопро

вождается повышенным риском развития обострений,
не у всех пациентов с хроническими нарушениями
функции легких, сниженным уровнем активности и еже

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  81

дневными симптомами БА отмечаются частые обостре
ния. У таких пациентов следует применять наименьший
объем терапии, при котором поддерживается лечебный
эффект, достигнутый с помощью более высоких доз.
Снижать дозы препаратов необходимо медленно и ос
торожно, с интервалами не менее 3–6 мес, так как ос
таточные эффекты более высоких доз могут сохранять
ся в течение нескольких месяцев и затруднять оценку
результатов снижения дозы (уровень доказательнос,
ти D). Может быть полезным направление таких боль
ных к специалисту по лечению БА; также пользу может
принести фенотипирование пациентов с выделением
таких форм заболевания, как аллергическая, аспирино
вая и/или эозинофильная БА [201]. У пациентов с ал
лергической БА возможна эффективная терапия препа
ратами антиIgE [183], а при аспириновой БА (которая
также часто является эозинофильной) с успехом могут
применяться антилейкотриеновые препараты [172].

КОМПОНЕНТ 4: 
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 

ВВЕДЕНИЕ

Обострения БА (приступы БА, или острая БА) пред
ставляют собой эпизоды нарастающей одышки, каш
ля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной
клетке, или какойлибо комбинации перечисленных
симптомов. Часто развивается дыхательный дистресс.
Для обострений характерно снижение объемной ско
рости потока выдыхаемого воздуха, которое можно
измерить с помощью исследования функции легких
(ПСВ или ОФВ

1

) [202]. Эти показатели позволяют бо

лее точно оценить тяжесть бронхиальной обструкции,
чем выраженность симптомов. Однако увеличение вы
раженности симптомов может быть более чувстви
тельным признаком начала обострения, так как оно
обычно развивается раньше, чем снижение пиковой
скорости выдоха [203]. Правда, небольшая часть боль
ных плохо ощущает выраженность симптомов, и такие
больные могут не жаловаться на ухудшение даже при
значительном снижении функции легких. Такой дисба
ланс жалоб и показателей функции легких чаще отме
чается у пациентов с угрожающими жизни обострени
ями БА в анамнезе и, вероятно, более распространен у
мужчин. Описан пригодный для клинического приме
нения метод оценки вероятности связанной с БА гос
питализации взрослых пациентов с тяжелой или
трудно поддающейся лечению БА [349].

Общие стратегии лечения обострений лучше всего

адаптировать и внедрять на местном уровне [204, 205].
Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их
лечение должно проводиться под непосредственным
врачебным наблюдением. Пациентов с тяжелым обост
рением следует немедленно направлять на прием к ле
чащему врачу или, в зависимости от организации
местных учреждений здравоохранения, в ближайшую
клинику или больницу, в которой оказывают помощь
пациентам с острой БА. Очень важно оценивать ответ
на терапию в динамике (ПСВ).

Основные мероприятия по лечению обострений

включают (в порядке их назначения и в зависимости от
тяжести обострений) повторные ингаляции бронхоли
тиков быстрого действия, раннее применение СГКС,
кислородотерапию [202]. Целями лечения являются
как можно более быстрое устранение бронхиальной
обструкции и гипоксемии и предотвращение дальней
ших рецидивов. 

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА,

требуют повышенного внимания и должны помнить о
необходимости обращения за медицинской помощью в
самом начале обострения. К этой группе относятся:

• больные с угрожающими жизни обострениями БА,

потребовавшими интубации и проведения искусст
венной вентиляции легких [206];

• пациенты, госпитализированные или обращавшиеся

за неотложной помощью по поводу БА в течение по
следнего года;

• больные, принимающие в настоящее время или не

давно прекратившие прием пероральных ГКС;

82 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•

Обострения БА (приступы БА, или острая БА)
представляют собой эпизоды нарастающей
одышки, кашля, свистящих хрипов, или зало
женности в грудной клетке, или какойлибо ком
бинации перечисленных симптомов.

•

Для обострений характерно снижение экспира
торного воздушного потока, которое можно из
мерить и оценивать в динамике с помощью ис
следования функции легких (ПСВ или ОФВ

1

).

•

Основные мероприятия по лечению обострений
включают повторные ингаляции бронхолитиков
короткого действия, раннее применение сис
темных ГКС, кислородотерапию.

•

Целями лечения являются как можно более быс
трое устранение бронхиальной обструкции и ги
поксемии и предотвращение дальнейших реци
дивов.

•

Тяжелые обострения являются опасными для
жизни, их лечение должно проводиться под не
посредственным врачебным наблюдением.
Большинство пациентов с тяжелым обострени
ем должны направляться на лечение в отделе
ние интенсивной терапии. Больные с высоким
риском смерти, связанной с БА, требуют также
повышенного внимания.

•

Более легкие обострения, для которых харак
терны снижение пиковой скорости выдоха ме
нее чем на 20%, ночные пробуждения изза БА и
повышенная потребность в 

β

2

агонистах корот

кого действия, обычно можно лечить в амбула
торных условиях.

• лица, не получающие ИГКС [207];

• больные с повышенной потребностью в ингаляцион

ных 

β

2

агонистах быстрого действия, особенно нуж

дающиеся более чем в одном баллончике сальбута
мола (или эквивалента) в месяц [208];

• пациенты с психическим заболеванием или психосо

циальными проблемами в анамнезе, включая упо
требление седативных препаратов [209, 350];

• пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Ответ на лечение развивается не сразу, и пациенты

нуждаются в пристальном наблюдении и контроле клини
ческих проявлений и объективных показателей. Усилен
ное лечение следует продолжать до тех пор, пока показа
тели функции легких (ПСВ или ОФВ

1

) не вернутся к сво

им лучшим (в идеале) значениям до обострения или не
выйдут на плато; в это время на основании показателей

функции легких можно принять решение о выписке или,
напротив, госпитализации пациента. Выписка безопасна
для пациента, если он ответил на лечение в течение пер
вых 2 ч; через этот период времени можно принимать ре
шение о дальнейшем пребывании пациента в клинике.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

От степени тяжести обострения (табл. 4.41) будет за
висеть объем терапии. Во время лечения следует регу
лярно оценивать критерии тяжести обострения, в част
ности ПСВ (у пациентов в возрасте старше 5 лет), час
тоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показа
тели пульсоксиметрии [187, 210]. 

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  83

Таблица 4.4,1. Тяжесть обострения БА*

Одышка

Речь (разговор)

Уровень бодрствования

Частота дыхания

Участие вспомогательных мышц
в акте дыхания и западение
надключичных ямок

Свистящие хрипы

Пульс (в минуту)

Парадоксальный пульс

ПСВ после первого введения
бронхолитика в % от должного
или наилучшего
индивидуального значения

РаО

2

(при дыхании воздухом)**

и/или
РаСО

2

**

SatО

2

, % (при дыхании

воздухом)**

Легкое

При ходьбе

Может лежать

Предложениями

Может быть возбужден

Увеличена

Обычно нет

Умеренные, часто только при
выдохе

<100

Отсутствует

<10 мм рт. ст.

>80%

Нормальное
Анализ обычно не нужен

<45 мм рт. ст.

>95%

Остановка дыхания

неизбежна

Заторможен или в состоянии
спутанного сознания

Парадоксальные движения
грудной и брюшной стенок

Отсутствуют 

Брадикардия

Отсутствие позволяет
предположить утомление
дыхательной мускулатуры

Средней тяжести

При разговоре; у детей плач
становится тише и короче,
возникают затруднения при
кормлении

Предпочитает сидеть

Фразами

Обычно возбужден

Увеличена

Обычно есть

Громкие

100–120

Может иметься
10–25 мм рт. ст.

Около 60–80%

>60 мм рт. ст.

<45 мм рт. ст.

91–95%

Тяжелое

В покое
Дети прекращают принимать пищу

Сидит, наклонясь вперед

Словами

Обычно возбужден

Часто >30 в минуту

Обычно есть

Обычно громкие

>120

Часто имеется
>25 мм рт. ст. (взрослые)
20–40 мм рт. ст. (дети)

<60% от должных или наилучших
индивидуальных значений 
(<100 л/мин у взрослых) 
или эффект длится <2 ч

<60 мм рт. ст.
Возможен цианоз

>45 мм рт. ст.
Возможна дыхательная
недостаточность (см. в тексте)

<90%

Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования:

Возраст

Нормальная частота дыхания

<2 мес

<60 в минуту

2–12 мес

<50 в минуту

1–5 лет

<40 в минуту

6–8 лет

<30 в минуту

Нормальная частота пульса у детей:

грудного возраста

2–12 мес

<160 в минуту

младшего возраста

1–2 лет

<120 в минуту

дошкольного и школьного возраста

2–8 лет

<110 в минуту

Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение. 

** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.
Обозначение: SatО

2 

– сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).