Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 21

Критерии выписки из отделения неотложной 
помощи или перевода в стационарное отделение
Критерии, позволяющие определить, можно ли выпи
сать пациента из отделения неотложной помощи или
его следует госпитализировать в стационарное отделе
ние, были пересмотрены и систематизированы на ос
нове консенсуса специалистов [260]. Больные, у кото
рых до начала лечения ОФВ

1

или ПСВ составляет ме

нее 25% от должного или наилучшего индивидуального
значения, а также больные, у которых после лечения
ОФВ

1

или ПСВ составляет менее 40% от должного или

наилучшего индивидуального значения, обычно нужда
ются в госпитализации. Пациентов, у которых показа
тели функции легких после лечения находятся в интер
вале 40–60% от должных значений, можно выписать
при условии, что им будет обеспечено адекватное ме
дицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть
уверенность, что они будут выполнять врачебные реко
мендации. Пациентов, у которых показатели функции
легких после лечения 

≥

60% от должных значений, мож

но выписать.

Лечение обострения БА в отделении интенсивной

терапии выходит за рамки данного документа; инфор
мацию по этому вопросу читатели могут найти в недав
но опубликованных обзорах [261].

Для пациентов, выписываемых из отделения неот

ложной помощи, рекомендуются следующие лечебные
мероприятия.

• Провести курс лечения пероральными ГКС продол

жительностью не менее 7 дней у взрослых и более ко
роткий курс (3–5 дней) у детей в сочетании с продол
жением лечения бронхолитиками.

• Бронхолитики можно использовать по потребности,

которая определяется выраженностью симптомов и
объективными признаками улучшения состояния; в
дальнейшем пациенты могут постепенно вернуться к
режиму терапии ингаляционными 

β

2

агонистами, ко

торый был до начала обострения.

• По завершении острой фазы заболевания примене

ние ипратропия бромида вряд ли даст дополнитель
ный эффект, поэтому можно быстро отменить данный
препарат.

• Пациенты должны начать или продолжить терапию

ингаляционными ГКС.

• Следует проверить, правильно ли пациент пользует

ся ингаляторами и пикфлоуметром для мониториро
вания терапии в домашних условиях. У пациентов, ко
торых выписывают из отделения неотложной помощи
с пикфлоуметром и планом действий, результаты ле
чения в последующем лучше, чем у пациентов, не
имеющих этих инструментов [8].

• Необходимо установить, какие факторы вызвали обо

стрение, и принять меры по избеганию воздействия
этих факторов в будущем.

• Следует оценить реакцию пациента на обострение,

пересмотреть план действий и снабдить пациента
письменным руководством. 

• Необходимо оценить применение противовоспали

тельной терапии (препаратами, контролирующими

течение БА) во время обострения; важно установить,
насколько быстро был увеличен объем терапии, до
каких доз и почему (если это было необходимо) не
был начат прием пероральных ГКС. Важно обеспе
чить пациента пероральным ГКС для короткого курса
терапии на случай следующего обострения.

• Пациента или членов его семьи следует предупре

дить о необходимости обратиться к врачу первичного
звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч
после выписки. В течение нескольких дней после вы
писки должен произойти визит пациента к врачу пер
вичного звена или специалисту по лечению БА для
последующего наблюдения; целью этого визита яв
ляется обеспечить продолжение терапии до дости
жения основных показателей контроля заболевания,
в том числе наилучших индивидуальных показателей
функции легких. По данным проспективных исследо
ваний, после выписки из отделения неотложной по
мощи наблюдение пациента специалистом приводит
к лучшим результатам, чем возвращение под наблю
дение врача первичного звена [262].

Развитие достаточно тяжелого обострения, требую

щего госпитализации, может свидетельствовать о не
адекватности плана самоведения пациента. Во время
госпитализации пациенты особенно восприимчивы к
информации и рекомендациям по лечению заболева
ния. Врач должен использовать эту возможность для
повторного обсуждения с пациентом причин развития
обострений и необходимости устранения факторов,
способных вызывать обострения (включая отказ от ку
рения), целей терапии и правильного применения ле
карственных препаратов, а также мер, которые надо
принимать в ответ на увеличение выраженности симп
томов или снижение показателей пикфлоуметрии [263]
(уровень доказательности A).

Следует рассмотреть возможность направления

госпитализированного пациента к специалисту по ле
чению БА. После выписки из стационара больного дол
жен регулярно наблюдать семейный врач или специа
лист по лечению БА в течение последующих нескольких
недель вплоть до достижения наилучших индивидуаль
ных показателей функции легких. Использование сти
мулов улучшает качество наблюдения врачом первич
ного звена, однако не влияет на отдаленные результаты
лечения [264]. Больные, которые поступали в отделе
ние неотложной помощи по поводу острого приступа
БА, должны особенно настойчиво направляться в аст
машколы для участия в образовательной программе,
если таковая существует.

КОМПОНЕНТ 5: ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Следует особо остановиться на ведении БА при бе

ременности, хирургическом лечении, рините, синусите
и полипозе носа, а также на лечении профессиональ
ной БА, респираторных инфекций, гастроэзофагеаль
ного рефлюкса, аспириновой БА и анафилаксии. 

88 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Беременность
Во время беременности тяжесть течения БА нередко
меняется, и больным может потребоваться более при
стальное наблюдение и изменение схемы лечения.
Примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у
трети становится менее тяжелым, а у оставшейся трети
не меняется [265–267].

Хотя существуют опасения, связанные с назначени

ем лекарственных препаратов при беременности, пло
хо контролируемая БА может оказать нежелательное
влияние на плод, приводя к повышению перинатальной
смертности, увеличению риска преждевременных ро
дов и низкому весу ребенка при рождении [266, 267].
Для детей, рожденных матерями, у которых во время
беременности БА контролировалась хорошо, общий
прогноз в перинатальном периоде сопоставим с про
гнозом для детей, рожденных матерями, не болевшими
БА [268]. По этой причине применение препаратов для
достижения оптимального контроля над БА оправдано
даже тогда, когда их безопасность при беременности
не является безусловно доказанной. Для большинства
противоастматических препаратов нет оснований счи
тать, что они могут оказывать неблагоприятное воздей
ствие на плод. Адекватно контролируемое лечение тео
филлином, ингаляционными ГКС [351], 

β

2

агонистами

и антилейкотриеновыми препаратами (особенно мон
телукастом) не сопровождается увеличением частоты
пороков развития плода. Показано, что терапия ингаля
ционными ГКС предотвращает развитие обострений БА
при беременности [269, 270] (уровень доказательно,
сти В). Как и в других ситуациях, основная задача лече
ния БА заключается в достижении контроля симптомов
заболевания и поддержании нормальной функции лег
ких [271]. Обострения БА требуют интенсивного лече
ния с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой
цели проводится небулайзерная терапия 

β

2

агониста

ми быстрого действия и кислородотерапия, при необ
ходимости назначаются СГКС.

Хотя все больные должны иметь возможность обсу

дить безопасность применения назначенных им лекар
ственных препаратов, тем не менее необходимо объяс
нить беременным пациенткам с БА, что наибольший
риск для их ребенка связан с плохо контролируемой
БА, и подчеркнуть безопасность большинства совре
менных противоастматических препаратов. Даже при
хорошем контакте больного с врачом важным дополни
тельным средством убеждения [265, 273] служат неза
висимые печатные материалы, например отчет о лече
нии БА во время беременности Национальной програм
мы обучения пациентов с БА и профилактики заболева
ния (США) (US National Asthma Education and Prevention
Program) [272].

Хирургическое лечение
Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиаль
ная обструкция и гиперсекрeция слизи предрасполага
ют больных БА к интра и послеоперационным ослож
нениям со стороны органов дыхания. Вероятность этих
осложнений зависит от степени тяжести БА на момент

операции, характера операции (операции на грудной
клетке и верхних отделах брюшной полости сопровож
даются наибольшим риском) и вида анестезии (наи
больший риск представляет общий наркоз с эндотрахе
альной интубацией).

До операции необходимо оценить все эти факторы и

провести исследование функции легких. По возможно
сти, эту оценку следует проводить за несколько дней до
операции, чтобы осталось время для дополнительной
терапии. В частности, если величина ОФВ

1

составляет

менее 80% от наилучших индивидуальных показателей
пациента, показан короткий курс пероральных ГКС для
уменьшения бронхиальной обструкции [274, 275] (уро,
вень доказательности С). Кроме того, больные, кото
рые получали СГКС в течение последних 6 мес, должны
получать СГКС во время операции (внутривенно 100 мг
гидрокортизона каждые 8 ч). Дозу СГКС следует быст
ро снизить в течение 24 ч после операции, так как бо
лее длительная терапия системным ГКС может ухуд
шить заживление операционной раны [276] (уровень
доказательности С).

Ринит, синусит и полипоз носа
У некоторых пациентов с БА заболевания верхних дыха
тельных путей могут повлиять на функцию нижних отде
лов. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установле
ны, вероятно, воспаление играет одинаково важную
роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа.

Ринит. Большинство пациентов с БА имеют в анам

незе ринит; до 30% больных хроническим ринитом
страдают или будут страдать БА [277, 278]. Ринит часто
предшествует БА и является как фактором риска ее
развития [279], так и фактором, связанным с увеличе
нием тяжести симптомов БА и повышенным использо
ванием ресурсов здравоохранения [280]. Для ринита и
БА характерны несколько общих факторов риска: обыч
ные аллергены помещений и внешние аллергены, на
пример клещи домашней пыли, перхоть животных и,
реже, пыльцевые аллергены, одновременно воздейст
вующие на нос и бронхи [281, 282], а также профессио
нальные сенсибилизаторы [283] и неспецифические
факторы, подобные аспирину. Поэтому в докладе рабо
чей группы «Аллергический ринит и его влияние на
бронхиальную астму» (ARIA – Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma) рекомендуется помнить о возможно
сти развития БА у всех пациентов с ринитом и при пла
нировании лечения учитывать оба заболевания [284].

Как БА, так и ринит считаются воспалительными за

болеваниями дыхательных путей, однако между ними
существует ряд различий в механизмах развития, кли
нических признаках и подходах к лечению. Хотя воспа
лительный процесс в слизистой оболочке носовой по
лости и бронхов имеет много общего, заложенность но
са при рините, в первую очередь, обусловлена гипере
мией, а при БА ведущую роль играет спазм гладких
мышц бронхов [285].

Лечение ринита может уменьшить симптомы БА

[286, 287] (уровень доказательности A). При обоих
состояниях эффективны противовоспалительные пре

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  89

параты, к которым относятся ГКС и кромоны, а также
антилейкотриеновые и антихолинергические препара
ты. Однако некоторые препараты избирательно эффек
тивны при рините (например, агонисты H

1

рецепто

ров), а другие – при БА (например, 

β

2

агонисты) [288]

(уровень доказательности А). В некоторых, хотя и не
во всех исследованиях показано, что применение ин
траназальных ГКС для лечения сопутствующего ринита
оказывает небольшое влияние на уменьшение симпто
мов БА и снижение частоты осложнений [289–291]. Ан
тилейкотриеновые препараты [125, 292], аллергенспе
цифическая иммунотерапия [284, 293] и антитела к IgE
[294, 295] эффективны при обоих заболеваниях (уро,
вень доказательности A).

Дополнительную информацию по этой теме можно

найти на сайте рабочей группы «Аллергический ринит
и его влияние на бронхиальную астму» (ARIA):
http://www.whiar.com [284].

Синусит  представляет собой осложнение инфекци

онных заболеваний верхних дыхательных путей, аллер
гического ринита, полипоза носа и других форм назаль
ной обструкции. Как острый, так и хронический синусит
может ухудшать течение БА. Клинические проявления
синусита неспецифичны [296], поэтому этот диагноз
желательно подтверждать данными компьютерной то
мографии. У детей с подозрением на риносинусит реко
мендован курс антибиотикотерапии продолжительнос
тью 10 дней [297] (уровень доказательности B). Лече
ние должно также включать препараты, уменьшающие
заложенность носа (например, топические назальные
деконгестанты, топические назальные ГКС или даже
СГКС). Это лечение является дополнительным к основ
ной противоастматической терапии [279, 288].

Полипы носа, которые могут сочетаться с БА и рини

том, а иногда и с гиперчувствительностью к аспирину
[298], наблюдаются, главным образом, у больных стар
ше 40 лет. От 36 до 96% больных с непереносимостью
аспирина страдают полипозом носа, а у 29–70% больных
с полипами носа может развиваться БА [298, 299]. Детей
с полипами носа следует обследовать с целью исключе
ния муковисцидоза и синдрома неподвижных ресничек. 

Полипоз носа исключительно чувствителен к топиче

ским ГКС [288]. У небольшой части пациентов с полипа
ми, рефрактерными к ГКС, может оказаться полезным
хирургическое лечение. 

Профессиональная бронхиальная астма
После установления диагноза профессиональной БА
важным компонентом ее лечения является устранение
(в идеале полное) воздействия фактора, вызывающего
симптомы БА [300–302]. Симптомы профессиональной
БА могут сохраняться даже через несколько лет после
прекращения контакта с провоцирующим фактором,
особенно если симптомы БА отмечались в течение дли
тельного времени до устранения воздействия сенсиби
лизатора [303, 304]. Продолжение контакта с провоци
рующим фактором может вести к нарастанию тяжести
обострений вплоть до угрожающих жизни [305], а также
к уменьшению вероятности последующей ремиссии и в

конечном счете к стойкому нарушению функции легких
[306]. Лекарственное лечение профессиональной БА
аналогично терапии при других формах БА, но оно не
может заменить прекращения контакта с провоцирую
щим агентом. Пациентам следует рекомендовать обра
титься к специалисту по лечению БА или профессио
нальных заболеваний. 

Рекомендации Британского фонда исследований про

фессиональных заболеваний (British Occupational Health
Research Foundation) по профилактике, диагностике и ле
чению профессиональной БА представлены на вебсайте
фонда: http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf

Респираторные инфекции
Респираторные инфекции тесно связаны с БА, посколь
ку они провоцируют возникновение свистящих хрипов и
увеличение выраженности симптомов у многих боль
ных [307]. По данным эпидемиологических исследова
ний, инфекционными микроорганизмами, вызывающи
ми увеличение выраженности симптомов БА, обычно
являются респираторные вирусы [308], а бактерии –
лишь в редких случаях [309]. Респираторносинцити
альная вирусная инфекция является наиболее частой
причиной появления свистящих хрипов у детей первого
года жизни [45], тогда как у детей старшего возраста и
взрослых основными пусковыми механизмами свистя
щих хрипов и ухудшения течения БА служат риновирусы
(вызывающие обычную простуду) [310]. Прочие респи
раторные вирусы, такие как вирус парагриппа, гриппа,
аденовирусы и коронавирусы, также могут вызывать
усиление свистящих хрипов и симптомов БА [311].

Обнаружен ряд механизмов, объясняющих появле

ние свистящих хрипов и увеличение бронхиальной ги
перреактивности при респираторных инфекциях. К та
ким механизмам относят повреждение эпителия дыха
тельных путей, стимуляцию образования вирусспеци
фических антител класса IgЕ, усиление высвобождения
медиаторов и развитие позднего астматического отве
та на ингалируемый антиген [312]. Таким образом, име
ются данные о том, что вирусные инфекции усиливают
выраженность воспалительной реакции и способству
ют повреждению дыхательных путей за счет усиления в
них воспалительного процесса [313].

Лечение вызванного инфекцией обострения прово

дится по тем же принципам, что и лечение прочих обо
стрений БА, а именно: рекомендуется применение ин
галяционных 

β

2

агонистов быстрого действия и раннее

назначение пероральных ГКС или увеличение (по мень
шей мере в четыре раза) дозы ИГКС. Поскольку ухуд
шение течения БА нередко может сохраняться в тече
ние нескольких недель после перенесенной инфекции,
следует продолжать противовоспалительную терапию
в течение всего этого периода для обеспечения адек
ватного контроля над заболеванием.

Роль хронических инфекций, вызванных Chlamydia

pneumoniae и  Mycoplasma pneumoniae, в патогенезе
ухудшения течения БА пока не выяснена [314]. Остается
также неясным, оказывает ли положительный эффект ле
чение антибиотиками из класса макролидов [315–317].

90 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Связь увеличения выраженности симптомов БА, осо
бенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом оста
ется спорной, хотя при БА это состояние встречается
примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции [318,
319]. У некоторых больных также имеется грыжа пище
водного отверстия диафрагмы; более того, использо
вание теофиллина и пероральных 

β

2

агонистов может

увеличить вероятность появления симптомов за счет
расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у

больных БА наилучшим методом является одновремен
ное мониторирование рН в пищеводе и исследование
функции внешнего дыхания. Для уменьшения симптомов
рефлюкса необходимо назначать консервативное лече
ние, поскольку оно часто дает эффект. Пациентам можно
рекомендовать принимать пищу часто и маленькими пор
циями, отказаться от еды или питья между основными
приемами пищи и особенно на ночь, отказаться от жир
ной пищи, алкоголя, приема теофиллина и пероральных

β

2

агонистов, применять Н

2

блокаторы или ингибиторы

протонной помпы, спать на кровати с приподнятым го
ловным концом. Однако значение терапии, направлен
ной на устранение рефлюкса, для контроля над БА не вы
яснено, поскольку такое лечение у больных БА без четкой
связи респираторных симптомов с рефлюксом не всегда
улучшает функцию легких, не всегда уменьшает выра
женность симптомов БА, частоту эпизодов ночной БА или
потребность в противоастматических препаратах. Такое
лечение может принести пользу некоторым категориям
больных, однако трудно предсказать, какие пациенты от
реагируют на него положительно [320].

Для больных с тяжелыми симптомами, подтверж

денным эзофагитом и неэффективностью лекарствен
ного лечения в резерве остаются хирургические мето
ды лечения. Прежде чем рекомендовать больным БА
хирургическое лечение гастроэзофагеального реф
люкса, необходимо доказать, что рефлюкс провоциру
ет симптомы БА [321, 322].

Аспириновая бронхиальная астма
До 28% взрослых больных БА и небольшая часть детей
с БА страдают от обострений БА, вызванных приемом
аспирина и других нестероидных противовоспалитель
ных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречает
ся при тяжелой БА [323].

Течение аспириновой БА и ее клиническая картина

весьма типичны [324]. Первые симптомы появляются у
большинства больных в третьей или четвертой декаде
жизни и могут включать вазомоторный ринит и профуз
ную ринорею. У больных длительно сохраняется зало
женность носа, а при физикальном обследовании часто
выявляется полипоз носа. В дальнейшем часто разви
ваются БА и непереносимость аспирина. 

Сама по себе картина непереносимости очень свое

образна: в период от нескольких минут до 1–2 ч после
приема аспирина возникает приступ БА, нередко тяже
лый, часто сопровождающийся ринореей, заложеннос
тью носа, раздражением конъюнктивы и скарлатинопо

добным покраснением кожи шеи и головы. Эти симпто
мы могут быть вызваны уже однократным приемом ас
пирина или другого ингибитора циклооксигеназы1
(ЦОГ1), кроме того может развиться тяжелый бронхо
спазм, шок, потеря сознания и даже остановка дыхания
[325, 326].

В дыхательных путях больных с аспириновой БА об

наруживают персистирующее воспаление с выражен
ной эозинофилией, нарушением целостности эпителия,
продукцией цитокинов и увеличением синтеза молекул
адгезии [328]. Также в дыхательных путях повышается
экспрессия интерлейкина5 (IL5), который участвует в
привлечении эозинофилов и увеличивает их продолжи
тельность жизни [327, 328]. Кроме того, для аспирино
вой БА характерна активация цистеинилового лейкотри
енового каскада, что отчасти может объясняться гене
тическим полиморфизмом гена LTC4синтазы, который
обнаруживается примерно у 70% пациентов [329]. Од
нако точный механизм развития бронхоспазма под дей
ствием аспирина остается неизвестным [330].

Способность ингибиторов циклооксигеназы вызы

вать соответствующую реакцию зависит от активности
препаратаингибитора, а также от индивидуальной чув
ствительности пациентов [329]. 

Наличия в анамнезе типичной реакции достаточно

для начала исключения применения препаратов этой
группы. Однако подтвердить диагноз можно только с по
мощью провокационной пробы с аспирином, так как
адекватные диагностические тесты, проводимые in vitro,
отсутствуют. Провокационная аспириновая проба не
рекомендована к широкому применению, так как она
сопровождается высоким риском опасных для жизни
последствий и должна проводиться только в учрежде
ниях, в которых есть условия для проведения сердечно
легочной реанимации [331]. Для максимального сниже
ния риска эта проба разрешается только у пациентов с
ремиссией БА и ОФВ

1

>70% от должного или наилучше

го индивидуального значения. Бронхиальная (ингаляци
онная) и назальная пробы с лизиновой солью ацетилса
лициловой кислоты более безопасны, чем пероральная
проба, и разрешены к проведению в специализирован
ных центрах [332, 333].

Однажды развившись, непереносимость аспирина

или НПВП сохраняется на всю жизнь. Больным с аспи
риновой БА нельзя принимать аспирин, все продукты,
его содержащие, другие анальгетики, ингибирующие
ЦОГ1; часто также нельзя принимать гидрокортизона
гемисукцинат [334]. Однако такие мероприятия не пред
отвращают прогрессирование воспалительного забо
левания органов дыхания. Если пациенту назначают
НПВП, возможно применение ингибитора циклоок
сигеназы2 (ЦОГ2) [352] при условии пристального
врачебного наблюдения в течение не менее 1 ч после
приема НПВП [335] (уровень доказательности B).
Основой терапии БА попрежнему остаются ГКС, но в
качестве дополнительного средства, улучшающего
контроль над основным заболеванием, могут приме
няться антилейкотриеновые препараты [332, 336] (уро,
вень доказательности В). Больным БА с повышенной

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  91