Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 9

[20] либо изменение ПСВ в течение суток более чем на
20% (при измерении ПСВ 2 раза в сутки – более чем на
10% [21]) указывает на наличие БА.

• 

Улучшение контроля над БА, особенно у больных,
плохо ощущающих симптомы заболевания [10]. По
казано, что планы лечения БА, включающие самосто
ятельную оценку симптомов или ПСВ при лечении
обострений, улучшают исходы лечения БА [22]. Гра
фик ПСВ (при условии постоянства его формата) слу

жит более простым инструментом для оценки эффек
тивности терапии, чем дневник пикфлоуметрии [23].

• 

Выявление факторов окружающей среды (включая
профессиональные), провоцирующих появление
симптомов БА. Для этого используется измерение
пиковой скорости выдоха пациентом ежедневно или
несколько раз в день в течение периода предполага
емого воздействия факторов риска дома или на ра
бочем месте, при физических упражнениях или дру
гих видах деятельности, а также в периоды отсут
ствия воздействия факторов риска.

Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов с

жалобами на характерные симптомы БА, но с нормаль
ными показателями функции легких в постановке диаг
ноза может помочь исследование реакции бронхов на
прямые провоцирующие воздействия, такие как ингаля
ции метахолина и гистамина, либо непрямые провоциру
ющие воздействия, такие как ингаляции маннитола [60]
или физическая нагрузка [24]. Бронхиальная реактив
ность отражает «чувствительность» дыхательных путей к
так называемым триггерам, т.е. факторам, способным
вызывать появление симптомов БА. Результаты теста
обычно приводятся в виде провокационной концентра
ции (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение
ОФВ

1

(как правило, на 20%) (рис. 22). Эти тесты являют

ся чувствительным методом диагностики БА, однако их
специфичность ограничена [25]. Это означает, что отри
цательный результат теста может помочь исключить ди
агноз персистирующей БА у пациента, не получающего
ИГКС, но положительный результат не всегда означает,
что пациент страдает БА [26]. Такие результаты объясня
ются тем, что бронхиальная гиперреактивность может
отмечаться у пациентов с аллергическим ринитом [27], а
также у больных с бронхиальной обструкцией, обуслов
ленной другими заболеваниями, например муковисци
дозом [28], бронхоэктатической болезнью и хронической
обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [29].

Неинвазивное определение маркеров воспале

ния дыхательных путей. Для оценки активности вос
паления в дыхательных путях при БА можно исследо
вать спонтанно продуцируемую или индуцированную
ингаляцией гипертонического раствора мокроту на
клетки воспаления – эозинофилы или нейтрофилы [30].
Кроме того, в качестве неинвазивных маркеров воспа
ления в дыхательных путях при БА были предложены
уровни окиси азота (FeNO) [31] и окиси углерода
(FeCO) [32] в выдыхаемом воздухе. У больных БА отме
чается повышение уровня FeNO (в отсутствие терапии
ИГКС) по сравнению с лицами без БА; однако эти ре
зультаты неспецифичны для БА. В проспективных ис
следованиях значение эозинофилии мокроты или FeNO
для диагностики БА не оценивалось. Тем не менее по
казана возможность использования этих показателей
для подбора оптимальной терапии [33, 34].

Оценка аллергического статуса. Существует чет

кая взаимосвязь БА с аллергическим ринитом, поэтому
наличие аллергических реакций, аллергических забо
леваний и в особенности аллергического ринита увели
чивает вероятность БА у пациентов с симптомами забо

Рис. 201. Определение вариабельности ПСВ*

* График ПСВ у пациента в возрасте 27 лет, длительно страдающего пло

хо контролируемой БА, до и после начала терапии ИГКС. На фоне лече
ния отмечается увеличение ПСВ и снижение вариабельности ПСВ, кото
рое можно видеть по увеличению показателя Min%Max (отношение ми
нимальной за 1 нед утренней ПСВ к максимальной ПСВ в процентах от
самого лучшего в этот же период показателя).

Рис. 202. Оценка бронхиальной реактивности*

* Бронхиальная реактивность в ответ на ингаляцию метахолина или гис

тамина у здорового испытуемого и у больных БА с легкой, умеренной и
тяжелой бронхиальной гиперреактивностью (БГР). У больных БА отме
чается повышенная чувствительность и максимальный бронхоконстрик
торный ответ на провоцирующий агент.  Ответ на провоцирующий агент
обычно приводится в виде провокационной концентрации, вызываю
щей снижение ОВФ

1

на 20% (PC

20

).

40 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

левания дыхательных путей. Кроме того, выявление у
больных БА аллергии (подтвержденной с помощью
кожных проб или определения специфических IgE в сы
воротке крови) может помочь в установлении факторов
риска, вызывающих симптомы БА у конкретных пациен
тов. Провокационные пробы с ингаляцией предполага
емого аллергена или сенсибилизирующего агента мо
гут помочь в диагностике профессиональной БА, но не
рекомендованы для широкого применения, так как ред
ко способствуют постановке диагноза, должны прово
диться опытным персоналом и могут привести к разви
тию угрожающего жизни бронхоспазма [35].

Кожные пробы с аллергенами представляют собой

основной метод оценки аллергического статуса. Они
просты в применении, не требуют больших затрат вре
мени и средств и обладают высокой чувствительностью.
Однако неправильное выполнение проб может привес
ти к получению ложноположительных или ложноотрица
тельных результатов. Определение специфических IgE в
сыворотке крови не превосходит кожные пробы по на
дежности и является более дорогостоящим методом.
Главным недостатком методов оценки аллергического
статуса является то, что положительные результаты тес
тов не обязательно указывают на аллергическую приро
ду заболевания и на связь аллергена с развитием БА,
так как у некоторых пациентов специфические IgE могут
обнаруживаться в отсутствие какихлибо симптомов и
не играть никакой роли в развитии БА. Наличие соотве
тствующего воздействия аллергена и его связь с симп
томами БА должны подтверждаться данными анамнеза.
Измерение уровня общего IgE в сыворотке крови не яв
ляется методом диагностики атопии.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ 
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА

В зависимости от возраста (у младенцев, детей, моло
дых или пожилых взрослых) БА приходится дифферен
цировать с разными заболеваниями.

Дети в возрасте 5 лет и младше
Диагностика БА у детей младшего возраста представ
ляет собой чрезвычайно сложную задачу и основывает
ся в первую очередь на клинических признаках, оценке
симптомов и данных физикального обследования. Ус
тановление диагноза бронхиальной астмы у детей со
свистящими хрипами влечет за собой важные клини
ческие последствия, поэтому при постановке диагноза
необходимо исключить другие причины хронических
или рецидивирующих свистящих хрипов.

Эпизоды свистящих хрипов и кашля очень часто

встречаются у детей даже в отсутствие БА, особенно в
возрасте до 3 лет [36]. У детей в возрасте 5 лет и млад
ше было описано три типа свистящих хрипов в грудной
клетке.

• 

Преходящие ранние хрипы, которые дети часто «пе
рерастают» в первые 3 года жизни. Такие хрипы не
редко бывают связаны с недоношенностью детей и
курением родителей.

• 

Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрас
те до 3 лет). У таких детей обычно отмечают повторя
ющиеся эпизоды свистящих хрипов, связанные с ост
рыми респираторными вирусными инфекциями, при
чем у детей отсутствуют признаки атопии [37] и (в от
личие от детей следующей возрастной группы с
поздним началом свистящих хрипов/бронхиальной
астмой) нет семейного анамнеза атопии. Эти эпизо
ды, как правило, продолжаются и в школьном возрас
те; в возрасте 12 лет их всё еще можно выявить у зна
чительной части детей. Причиной эпизодов появле
ния свистящих хрипов у детей до 2 лет обычно являет
ся респираторносинцитиальная вирусная инфекция,
тогда как у детей 2–5 лет преобладающей причиной
являются другие вирусы.

• 

Хрипы с поздним началом/бронхиальная астма. Та
кие дети страдают БА, которая часто длится в тече
ние всего детства и продолжается во взрослом воз
расте [38, 39]. Типичной особенностью таких пациен
тов является атопия в анамнезе (часто проявляющая
ся как экзема) и характерная для БА патология
дыхательных путей.

О высокой вероятности диагноза «бронхиальная

астма» говорит наличие следующих симптомов: частые
эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц), ка
шель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, ка
шель по ночам в отсутствие вирусной инфекции, отсут
ствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение
симптомов в возрасте старше 3 лет. Было показано, что
простой клинический индекс, в основе которого лежит
наличие свистящих хрипов в возрасте до 3 лет в сочета
нии с одним «большим» фактором риска (БА или экзема
у родителей) или двумя из трех «малых» факторов рис
ка (эозинофилия, свистящие хрипы в отсутствие про
студного заболевания, аллергический ринит), позволя
ет оценить риск БА в старшем возрасте [38]. 

Однако лечение детей из групп риска ингаляцион

ными ГКС не сопровождалось уменьшением частоты
развития БА [40].

При повторных эпизодах свистящих хрипов необхо

димо также исключать другие причины хрипов, к кото
рым относятся:

• 

хронический риносинусит;

•

гастроэзофагеальный рефлюкс;

• 

повторные вирусные инфекции нижних дыхательных
путей;

• 

муковисцидоз;

•

бронхолегочная дисплазия; 

•

туберкулез;

• 

пороки развития, обусловливающие сужение внут
ригрудных дыхательных путей;

•

аспирация инородного тела;

• 

синдром первичной цилиарной дискинезии; 

• 

иммунодефицит;

• 

врожденный порок сердца.

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ   41

Появление симптомов в неонатальном периоде (в

сочетании с недостаточной прибавкой веса), хрипы,
связанные с рвотой, признаками очагового поражения
легких или сердечнососудистой патологии, указывают
на возможность другого заболевания и необходимость
дальнейшего обследования.

Полезным методом подтверждения диагноза БА у

детей в возрасте 5 лет и младше является пробное ле
чение бронхолитиками короткого действия и ИГКС. Вы
раженное клиническое улучшение на фоне терапии и
ухудшение после ее прекращения говорит в пользу ди
агноза «бронхиальная астма». Проведение спиромет
рии и других методов диагностики, рекомендованных у
детей старшего возраста и взрослых, например, оценка
бронхиальной гиперреактивности и определение мар
керов воспаления, затруднительно и требует сложного
оборудования [41], что делает их непригодными для
повседневного применения. Однако дети в возрасте
4–5 лет могут научиться пользоваться пикфлоуметром,
но для получения точных результатов пикфлоуметрия
должна проводиться под наблюдением родителей [42].

Дети в возрасте старше 5 лет и взрослые
У большинства пациентов для подтверждения диагноза
требуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, результа
ты физикального обследования и выявление обратимой
и вариабельной бронхиальной обструкции (желательно с
помощью спирометрии). Следует проводить дифферен
циальную диагностику со следующими заболеваниями:

•

гипервентиляционный синдром и панические атаки;

•

обструкция верхних дыхательных путей и аспирация
инородных тел [43];

•

дисфункция голосовых связок [44];

• 

другие обструктивные заболевания легких, в особен
ности ХОБЛ;

• 

необструктивные заболевания легких (например,
диффузные поражения паренхимы легких);

• 

нереспираторные заболевания (например, левоже
лудочковая недостаточность).

Поскольку БА широко распространена, она может

сочетаться с любым из перечисленных выше состоя
ний, что затрудняет диагностику, оценку степени тя
жести и уровня контроля БА. Это особенно справед
ливо, когда БА сочетается с гипервентиляционным
синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ.
Для того чтобы определить роль БА и сопутствующего
заболевания в развитии симптомов у конкретного па
циента, нередко требуется проводить не только тща
тельную диагностику, но и лечение обоих заболеваний.

Пожилые пациенты
У пожилых лиц недиагностированная БА служит частой
причиной респираторных симптомов, которые прохо
дят на фоне терапии; наличие сопутствующих заболе
ваний осложняет диагностику. При наличии свистящих
хрипов, одышки и кашля, обусловленных левожелудоч
ковой недостаточностью, иногда говорят о «сердечной
астме». Этот термин может вводить в заблуждение, и
его использование не рекомендуется. Увеличение вы

раженности симптомов при физической нагрузке и в
ночное время может еще больше затруднить диагнос
тику, поскольку встречается как при БА, так и при лево
желудочковой недостаточности. Пациенты этой возра
стной группы часто используют 

β

блокаторы, в том чис

ле топические (при глаукоме). Обычно тщательный
сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование,
ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки позво
ляют установить диагноз. У пожилых пациентов отли
чить БА от ХОБЛ особенно трудно; для решения этой
задачи может потребоваться пробная терапия бронхо
литиками и/или пероральными/ингаляционными ГКС.

Существует ряд факторов, затрудняющих лечение,

оценку уровня контроля и достижение контроля над БА
у пожилых, в том числе: неадекватное восприятие
симптомов пациентами, признание одышки «нормаль
ным» состоянием в пожилом возрасте и заниженные
ожидания возможностей движения и активности.

Профессиональная бронхиальная астма
Бронхиальная астма, развившаяся на рабочем месте,
нередко не диагностируется. Благодаря постепенному
развитию профессиональная БА часто расценивается
как хронический бронхит или ХОБЛ, что ведет к непра
вильному лечению или отсутствию лечения. Это заболе
вание следует заподозрить в случае появления симпто
мов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у
некурящих пациентов. Для установления диагноза БА,
обусловленной профессиональной деятельностью, не
обходимо систематически собирать подробную инфор
мацию о рабочем анамнезе и факторах среды на рабо
чем месте. Критериями диагностики профессиональной
БА служат: четко установленное связанное с профессио
нальной деятельностью воздействие известных или
предполагаемых сенсибилизирующих агентов; отсут
ствие симптомов БА до приема на работу или отчетливое
ухудшение течения БА после приема на работу. Наличие
зависимости симптомов от рабочего места (уменьшение
выраженности симптомов вне работы и увеличение – по
возвращении на работу) может помочь установить взаи
мосвязь между предполагаемыми сенсибилизирующи
ми агентами и БА [45].

Поскольку лечение профессиональной БА часто вы

нуждает пациента сменить работу, установление диагно
за БА приводит к важным социальноэкономическим
последствиям, и поэтому диагноз нуждается в объектив
ном подтверждении. Оно может быть получено с по
мощью специфических бронхопровокационных тестов
[46], хотя количество центров, в которых есть условия для
проведения таких тестов, ограничено. Еще одним мето
дом подтверждения диагноза является регистрация ПСВ
не менее 4 раз в сутки на протяжении 2 нед во время ра
бочего периода и еще 2 нед во время отпуска [47–50].
Растущее понимание того, что симптомы профессио
нальной БА могут сохраняться или прогрессировать даже
после прекращения контакта с аллергеном [51], подчер
кивает необходимость в ранней диагностике с целью аб
солютного исключения дальнейшего воздействия аллер
гена и назначения лекарственного лечения. В недавних

42 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

публикациях реализован основанный на принципах дока
зательной медицины подход к выявлению профессио
нальной БА; в них также сопоставляются специальные
провокационные ингаляционные тесты с альтернативны
ми тестами, предназначенными для подтверждения от
ветственности вредных субстанций [52, 61].

Дифференциальная диагностика 
бронхиальной астмы 
и хронической обструктивной болезни легких
Бронхиальная астма и ХОБЛ представляют собой широ
ко распространенные хронические обструктивные бо
лезни, в основе которых лежит воспаление дыхательных
путей. Для ХОБЛ характерно наличие не полностью об
ратимой бронхиальной обструкции, которая обычно
прогрессирует и связана с аномальной воспалительной
реакцией легочной ткани на воздействие вредных час
тиц или газов. У пациентов с БА контакт с повреждающи
ми агентами (особенно курение) может привести к раз
витию постоянной бронхиальной обструкции и воспали
тельной реакции с чертами, характерными как для БА,
так и для ХОБЛ. Таким образом, хотя обычно БА можно
дифференцировать с ХОБЛ, у некоторых пациентов с
хроническими респираторными симптомами и постоян
ной бронхиальной обструкцией дифференциальная ди
агностика этих двух заболеваний затруднена. Для облег
чения дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ был
предложен вопросник для врачей первичного звена; в
основе этого вопросника лежат особенности клиничес
ких проявлений двух заболеваний [53, 54].

КЛАССИФИКАЦИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этиология
Неоднократно предпринимались попытки классифици
ровать БА на основе этиологии, особенно с учетом сен
сибилизирующих внешних факторов. Однако возмож
ности такой классификации ограничены, так как для не
которых больных не удается выявить внешние факторы
риска. Несмотря на это поиск внешних факторов разви
тия БА (например, профессиональной БА) должен яв
ляться частью первоначальной диагностики, так как от
его результатов будет зависеть подход к ведению паци
ентов и к элиминации аллергенов. Выделение аллерги
ческой БА нецелесообразно, так как причиной БА редко
является единственный специфический аллерген.

Степень тяжести бронхиальной астмы
В предшествующих версиях руководства GINA была
предложена классификация БА по степени тяжести. В за
висимости от выраженности симптомов, тяжести бронхи
альной обструкции и вариабельности показателей функ
ции легких выделяли четыре степени тяжести БА: интер
миттирующую, легкую персистирующую, персистирую
щую БА средней тяжести, тяжелую персистирующую
(табл. 22). Классификацию БА по степени тяжести целе

сообразно использовать при первичной диагностике и
выборе начальной терапии. Однако важно понимать, что
степень тяжести БА зависит не только от тяжести основ
ного заболевания, но и от ответа на терапию. Так, паци
ент может обратиться к врачу с выраженными симптома
ми и тяжелой бронхиальной обструкцией, в результате
ему будет поставлен диагноз тяжелой персистирующей
БА; однако в случае хорошего ответа на терапию впо
следствии БА может быть классифицирована как персис
тирующая средней тяжести. Кроме того, степень тяжести
БА у конкретного пациента может меняться с течением
времени (через несколько месяцев или лет).

С учетом этих соображений, представленная в

табл. 22 классификация БА по степени тяжести, осно
ванная, скорее, не на данных исследований, а на мне
нии экспертов, больше не рекомендуется для принятия
решения о текущей терапии. Однако она сохраняет свое
значение  как инструмент для одномоментной оценки
группы пациентов, не получавших ИГКС, при отборе для
участия в клиническом исследовании, касающемся БА.
Главным недостатком этой классификации является то,
что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в
которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на
терапию. Для этой цели больше подходит периодичес
кая оценка уровня контроля над БА.

Уровень контроля над бронхиальной астмой
Возможно несколько определений контроля над БА. Во
обще термин «контроль» может обозначать предотвра

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ   43

Таблица 202. Классификация тяжести БА по
клиническим признакам перед началом лечения*

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю
Обострения кратковременные
Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

• 

ОФВ

1

или ПСВ 

≥80% от должных значений

• 

Вариабельность ПСВ или ОФВ

1

<20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут нарушать активность и сон
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

• 

ОФВ

1

или ПСВ 

≥

80% от должных значений

• 

Вариабельность ПСВ или ОФВ

1

≤30%

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно
Обострения могут нарушать активность и сон
Ночные симптомы >1 раза в неделю
Ежедневный прием ингаляционных 

β

2

агонистов короткого

действия

• 

ОФВ

1

или ПСВ 60–80% от должных значений

• 

Вариабельность ПСВ или ОФВ

1

>30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно
Частые обострения
Частые ночные симптомы БА
Ограничение физической активности

• 

ОФВ

1

или ПСВ 

≤60% от должных значений

• 

Вариабельность ПСВ или ОФВ

1

>30%

* Классификация тяжести БА осуществляется по наихудшему признаку.