Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 8

ВВЕДЕНИЕ

Для назначения адекватной лекарственной терапии не
обходима правильная диагностика БА. Симптомы БА
могут появляться эпизодически, и их значимость может
недооцениваться пациентами и врачами. Кроме того,
неспецифический характер симптомов может служить
причиной постановки неправильного диагноза (напри
мер, бронхита со свистящими хрипами, ХОБЛ или
одышки, связанной с пожилым возрастом). Неправиль
ный диагноз особенно часто ставится детям, у которых
БА могут расценивать как различные формы бронхита
или круп, что ведет к неадекватному лечению.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Анамнез и жалобы
Симптомы. Диагноз БА часто можно предположить на
основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свис
тящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке
[1]. Также существенное значение имеет появление
симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, се
зонная вариабельность симптомов и наличие в семей
ном анамнезе случаев БА или атопии. При сочетании БА
и ринита симптомы БА могут эпизодически появляться
только в определенное время года или присутствовать
постоянно (персистирующая БА) с сезонными ухудше
ниями. Указанные симптомы имеют ряд особенностей,
указывающих на высокую вероятность БА, в том числе:
вариабельность; развитие при контакте с неспецифи
ческими ирритантами, например дымом, газами, резки
ми запахами или после физической нагрузки; ухудшение
в ночные часы и уменьшение в ответ на соответствую
щую терапию БА. В табл. 21 приведены вопросы, кото
рые следует рассмотреть при подозрении на БА.

У некоторых сенсибилизированных пациентов сезон

ное увеличение уровня в воздухе определенных аэроал
лергенов вызывает развитие обострений БА [2]. Приме
рами таких аэроаллергенов являются пыльца Alternaria,
березы, травы и амброзии.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы. У паци

ентов с кашлевым вариантом БА [3] главным, а иногда

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ   37

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Диагноз БА часто можно предположить на осно

вании таких симптомов, как эпизоды одышки,
свистящие хрипы, кашель и заложенность в
грудной клетке.

• Оценка функции легких (с помощью спиромет

рии или пикфлоуметрии) позволяет оценить тя
жесть бронхиальной обструкции, ее обрати
мость и вариабельность и подтвердить диагноз
бронхиальной астмы.

• Оценка аллергического статуса может помочь в

выявлении факторов риска, провоцирующих
развитие симптомов БА у конкретного пациента.

• У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц

и при профессиональной БА может потребо
ваться проведение дополнительных исследова
ний для диагностики заболевания.

• У пациентов с жалобами на характерные симп

томы БА, но с нормальными показателями функ
ции легких в постановке диагноза может помочь
исследование бронхиальной реактивности.

• В предыдущих руководствах была предложена

классификация БА по степени тяжести. Однако
степень тяжести БА со временем может менять
ся и зависит не только от тяжести основного за
болевания, но и от ответа на терапию.

• Для облегчения ведения больных в клинической

практике рекомендована классификация БА по
степени контроля над заболеванием.

• О достижении контроля над клиническими про

явлениями БА свидетельствует следующее:

− отсутствие симптомов БА в дневное время

(или 

≤

2 эпизодов в неделю);

− отсутствие ограничений в повседневной ак

тивности, включая физические упражнения;

− отсутствие ночных симптомов или пробужде

ний изза БА;

− отсутствие потребности в препаратах неот

ложной помощи (или 

≤

2 эпизодов в неделю);

− нормальные или близкие к нормальным пока

затели функции легких; 

− отсутствие обострений.

ГЛАВА 2

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

единственным проявлением заболевания является ка
шель. Кашлевая БА особенно распространена у детей,
наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в
ночное время; днем проявления заболевания могут от
сутствовать. Для таких больных особую важность имеет
исследование вариабельности показателей функции
легких или бронхиальной гиперреактивности, а также
определение эозинофилов в мокроте [4]. Кашлевой ва
риант БА следует дифференцировать с так называе
мым эозинофильным бронхитом, при котором у боль
ных отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, одна
ко нормальные показатели функции легких при спиро
метрии и нормальная бронхиальная реактивность [5].

Кроме того, в процессе диагностики следует пом

нить о возможности кашля, обусловленного приемом
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом
постназального затекания, хроническим синуситом и
дисфункцией голосовых связок [6].

Бронхоспазм, вызываемый физической нагруз

кой. У большинства пациентов важной (иногда един
ственной) причиной появления симптомов заболева
ния является физическая активность. Бронхоспазм
вследствие физической нагрузки обычно развивается
через 5–10 мин после прекращения нагрузки (редко –
во время нагрузки). Пациенты отмечают типичные
симптомы БА или иногда длительный кашель, который
самостоятельно проходит в течение 30–45 мин. Неко
торые формы нагрузки (например, бег) вызывают
симптомы БА чаще, чем другие [7]. Бронхоспазм всле
дствие физической нагрузки может развиваться в лю
бых климатических условиях, но чаще – при вдыхании
сухого, холодного воздуха, реже – в жарком и влажном
климате [8].

Быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного

бронхоспазма после ингаляции 

β

2

агониста или пред

отвращение развития симптомов благодаря ингаляции

β

2

агониста перед нагрузкой говорит в пользу диаг

ноза бронхиальной астмы. Иногда у детей БА проявля
ется только при физической нагрузке. У таких больных
или при сомнениях в диагнозе целесообразно провес
ти пробу с физической нагрузкой. Протокол с 8минут
ным бегом легко использовать в клинической практике;
этот метод способствует постановке диагноза БА [9].

Физикальное обследование
В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы
заболевания дыхательной системы при физикальном
обследовании могут отсутствовать. Чаще всего у паци
ентов выявляют свистящие хрипы при аускультации,
подтверждающие наличие бронхиальной обструкции.
Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут
отсутствовать или обнаруживаться только во время
форсированного выдоха даже при наличии выраженной
бронхиальной обструкции. Иногда хрипы отсутствуют у
больных с тяжелыми обострениями БА вследствие тя
желого ограничения воздушного потока и вентиляции.
Однако у таких больных обычно имеются другие клини
ческие признаки, указывающие на наличие и степень
тяжести обострения, в том числе цианоз, сонливость,
затруднения при разговоре, вздутая грудная клетка, та
хикардия, участие вспомогательных мышц в акте дыха
ния и втяжение межреберных промежутков.

Другие клинические симптомы могут присутство

вать только при осмотре пациента в период выражен
ных клинических проявлений. Вздутая грудная клетка
является следствием дыхания пациента в условиях по
вышенных легочных объемов, которые должны обеспе
чивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие
мелких бронхов (их сужение обусловлено несколькими
факторами: сокращением гладких мышц, отеком и ги
персекрецией слизи). Сочетание гиперинфляции и
бронхиальной обструкции значительно увеличивает ра
боту дыхательных мышц.

Методы исследования для диагностики 
и последующего наблюдения
Оценка функции легких. Диагностика БА обычно осно
вывается на выявлении у больного характерных симпто
мов. Однако исследование функции легких и в особен
ности подтверждение обратимости нарушений функции
легких значительно повышает достоверность диагноза.
Это связано с тем, что больные БА, особенно с длитель
ным стажем заболевания, часто не осознают наличия у
них симптомов заболевания или неадекватно оценивают
их тяжесть [10]. Врач также может ошибаться при выяв
лении таких симптомов, как одышка и свистящие хрипы.
Исследование функции легких позволяет оценить тя
жесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вари
абельность и подтвердить диагноз БА. Несмотря на то
что показатели функции легких не строго коррелируют с
выраженностью симптомов или другими параметрами
оценки контроля над заболеванием как у взрослых [11],
так и у детей [12], они позволяют получить дополнитель
ную информацию о других аспектах контроля над БА.

Существуют различные методы оценки степени брон

хиальной обструкции, но из них только два используются
повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет: спи
рометрия, в частности определение объема форсиро
ванного выдоха за 1ю секунду (ОФВ

1

) и форсированной

жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); пикфлоуметрия –
измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Должные показатели ОФВ

1

, ФЖЕЛ и ПСВ были полу

чены в результате проведения популяционных иссле

38 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

Таблица 201. Вопросы, которые следует
рассмотреть при подозрении на БА

•  Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе

повторяющиеся?

•  Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

•  Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель пос

ле физической нагрузки?

•  Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложен

ности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллер
генами или поллютантами?

•  Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в груд

ную клетку» или продолжается более 10 дней?

•  Уменьшается ли выраженность симптомов после применения

соответствующих противоастматических препаратов?

дований; их значения зависят от возраста, пола и роста
пациентов. Эти показатели постоянно пересматрива
ются. С их помощью можно определить, соответствуют
ли норме результаты исследования функции легких у
конкретного пациента (это не относится к ПСВ, для ко
торой характерны очень широкие границы колебаний
должных значений).

Термины «обратимость» и «вариабельность» ис

пользуются для характеристики изменений симптомов,
сопровождающихся изменениями выраженности брон
хиальной обструкции; эти изменения происходят спон
танно или в ответ на терапию. Термином «обратимость»
обычно обозначается быстрое увеличение ОФВ

1

(или

ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаля
ции бронхолитика быстрого действия – например,
200–400 мкг сальбутамола (альбутерола) [13] – или бо
лее медленное улучшение функции легких, развиваю
щееся через несколько дней или недель после на
значения адекватной поддерживающей терапии, на
пример ингаляционными ГКС [13]. Термином «вариа0
бельность» обозначают колебания выраженности
симптомов и показателей функции легких в течение оп
ределенного времени. Вариабельность симптомов и
показателей функции легких может отмечаться в тече
ние 1 сут (в таком случае говорят о суточной вариабель
ности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный
характер. Установление вариабельности симптомов и
показателей функции легких является важным компо
нентом диагностики БА. Кроме того, определение вари
абельности является частью оценки контроля над БА.

С п и р о м е т р и я   является методом выбора для

оценки выраженности и обратимости бронхиальной
обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ

1

и ФЖЕЛ

измеряют с использованием спирометра при форсиро
ванном выдохе. Рекомендации по стандартам спиро
метрии имеются в литературе [13–15]. Общепринятым
критерием диагностики БА служит прирост ОФВ

1

≥

12%

и 

≥

200 мл по сравнению со значением до ингаляции

бронхолитика [13]. Однако у большинства больных БА
(особенно получающих соответствующее лечение) об
ратимость бронхиальной обструкции можно выявить не
при каждом исследовании, поэтому чувствительность
этого исследования достаточно низкая. Рекомендовано
проводить повторные исследования на разных визитах.

Результаты спирометрии являются воспроизводи

мыми, однако они зависят от усилия пациента. Поэтому
пациентов необходимо тщательно проинструктировать
о выполнении форсированного выдоха, провести дыха
тельный маневр трижды и зафиксировать лучший из
полученных результатов. Так как имеются данные об эт
нических различиях в показателях спирометрии, для
каждого пациента следует выбрать соответствующие
формулы для расчета должных значений ОФВ

1

и ФЖЕЛ.

Для молодых (возраст <20 лет) и пожилых (возраст
>70 лет) пациентов характерен большой разброс нор
мальных показателей, что снижает надежность должных
значений. Снижение ОФВ

1

может быть следствием раз

личных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхи
альной обструкции важно определять отношение

ОФВ

1

/ФЖЕЛ. В норме отношение ОФВ

1

/ФЖЕЛ

>0,75–0,80, а у детей может быть >0,9. Снижение этого
отношения ниже указанных значений позволяет запо
дозрить бронхиальную обструкцию.

П и к о в а я   с к о р о с т ь   в ы д о х а   измеряется с по

мощью пикфлоуметра и является важным методом ди
агностики и оценки эффективности терапии БА. Совре
менные пикфлоуметры отличаются сравнительно невы
сокой стоимостью, они портативные, сделаны из плас
тика и являются идеальным выбором для ежедневной
оценки выраженности бронхиальной обструкции паци
ентами в домашних условиях. Однако измерения ПСВ
не являются взаимозаменяемыми с определением дру
гих показателей функции легких, например ОФВ

1

у

взрослых [16] или детей [17]. При определении ПСВ
возможна недооценка тяжести обструкции, особенно
при нарастании тяжести бронхиальной обструкции и
появлении «воздушных ловушек». Так как использова
ние разных пикфлоуметров может приводить к получе
нию разных значений ПСВ, а диапазон должных значе
ний ПСВ очень широк, предпочтительно сравнивать ре
зультаты пикфлоуметрии у конкретного пациента с его
собственными лучшими показателями [18] с использо
ванием пикфлоуметра пациента. Лучший показатель
обычно регистрируют в период отсутствия симптомов
и/или максимального объема терапии. Этот показатель
используется в качестве эталона при оценке результа
тов изменения терапии.

Так как результаты пикфлоуметрии зависят от уси

лия выдоха пациента, для получения достоверных дан
ных следует тщательно инструктировать пациента. Ча
ще всего ПСВ измеряют утром, сразу после пробужде
ния, до приема препаратов; обычно при этом получают
близкое к минимальному значение ПСВ. Вечером ПСВ
измеряют перед сном, как правило, получая более вы
сокий показатель. Cуточную вариабельность ПСВ опре
деляют как амплитуду ПСВ (разность между макси
мальным и минимальным значениями в течение дня),
выраженную в процентах от средней за день ПСВ и ус
редненную за 1–2 нед [19]. Еще одним методом оценки
вариабельности ПСВ является определение минималь
ной за 1 нед ПСВ (измеряемой утром до приема брон
холитика) в процентах от самого лучшего в этот же пе
риод показателя (Min%Max) (рис. 21) [19]. Предпола
гается, что второй метод является лучшим способом
оценки лабильности просвета дыхательных путей с по
мощью ПСВ в клинической практике, поскольку полу
ченный показатель проще рассчитать, он лучше, чем
другие параметры, коррелирует с бронхиальной гипер
реактивностью, и для его определения требуется изме
рение ПСВ только один раз в день.

Мониторинг ПСВ целесообразен для определенной

категории больных БА и может быть полезен в следу
ющем.

• 

Подтверждение диагноза БА. Несмотря на то что ме
тодом выбора для подтверждения бронхиальной
обструкции является спирометрия, прирост ПСВ после
ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину

≥

20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика)

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ   39