Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 5

В данной главе рассматриваются различные вопросы,
связанные с БА, в том числе определение, ущерб от за
болевания, факторы риска и механизмы развития БА.
Задачей главы является не подробное обсуждение этих
вопросов, а краткий обзор фактов, знание которых не
обходимо для дальнейшего знакомства с подходами к
диагностике и лечению, рассмотренными в последую
щих главах. Более подробную информацию по этой те

ме можно найти в обзорах и других литературных ис
точниках, список которых приведен в конце главы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Бронхиальная астма представляет собой заболевание
с четко очерченными клиническими, физиологичес
кими и морфологическими особенностями. Ее ведущи
ми клиническими проявлениями являются эпизоды
одышки, особенно по ночам, часто сопровождающиеся
кашлем. 

Самый частый симптом, выявляемый при физикаль

ном обследовании, – свистящие хрипы при аускуль
тации.

В основе физиологии БА лежит эпизодически возни

кающая бронхиальная обструкция, для которой харак
терно ограничение скорости воздушного потока на вы
дохе. Ведущим морфологическим признаком является
воспаление в дыхательных путях, иногда сопровождаю
щееся их структурными изменениями.

В этиологии БА существенную роль играют такие

составляющие, как генетические особенности и окру
жающая среда, но поскольку патогенез заболевания не
установлен, его определение носит в основном описа
тельный характер. Исходя из функциональных послед
ствий воспаления дыхательных путей предложено сле
дующее рабочее определение БА:

Бронхиальная астма – это хроническое воспали
тельное заболевание дыхательных путей, в котором
принимают участие многие клетки и клеточные эле
менты. Хроническое воспаление обусловливает
развитие бронхиальной гиперреактивности, кото
рая приводит к повторяющимся эпизодам свистя
щих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди
и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти
эпизоды обычно связаны с распространенной, но
изменяющейся по своей выраженности обструкции
дыхательных путей в легких, которая часто бывает
обратимой либо спонтанно, либо под действием ле
чения.
В связи с отсутствием четкого определения феноти

па БА при изучении развития этого сложного заболева
ния исследователи используют такие характеристики
БА, которые поддаются объективной оценке. К числу

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ   25

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Бронхиальная астма – это хроническое воспа

лительное заболевание дыхательных путей, в
котором принимают участие многие клетки и
клеточные элементы. Хроническое воспаление
обусловливает развитие бронхиальной гипер
реактивности, которая приводит к повторяю
щимся эпизодам свистящих хрипов, одышки,
чувства заложенности в груди и кашля, особен
но по ночам или ранним утром. Эти эпизоды
обычно связаны с распространенной, но изме
няющейся по своей выраженности обструкцией
дыхательных путей в легких, которая часто бы
вает обратимой либо спонтанно, либо под
действием лечения.

• Адекватная терапия позволяет контролировать

клинические проявления БА. Для больных с до
стигнутым контролем над БА характерно крайне
редкое развитие приступов и тяжелых обостре
ний заболевания.

• Бронхиальная астма представляет глобальную

проблему здравоохранения; в мире около
300 млн. больных БА.

• Хотя с точки зрения пациента и общества затра

ты для достижения контроля над БА кажутся вы
сокими, неадекватное лечение БА обходится
еще дороже.

• Выявлено значительное число факторов риска

развития БА. Их можно разделить на внутренние
(преимущественно генетические) и внешние.

• Несмотря на разнообразие клинических прояв

лений БА и большое число клеток, участвующих
в патогенезе заболевания, неизменной чертой
БА является воспаление дыхательных путей.

ГЛАВА 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

таких характеристик относят атопию (проявляющуюся
положительными результатами кожных приктестов
или развитием клинически выраженной аллергической
реакции в ответ на контакт с обычными аллергенами
окружающей среды), бронхиальную гиперреактивность
(предрасположенность бронхов к избыточному суже
нию в ответ на провоцирующие стимулы, которые в
норме не вызывают или практически не вызывают ника
кой реакции), а также иные показатели аллергической
сенсибилизации. Несмотря на то что взаимосвязь меж
ду БА и атопией хорошо известна, механизмы взаимо
связи между этими двумя состояниями изучены недос
таточно.

В настоящее время считается доказанным, что

адекватное лечение позволяет контролировать клини
ческие проявления БА – симптомы, нарушения сна, ог
раничения повседневной активности, нарушение функ
ции легких, потребность в препаратах неотложной по
мощи. При контролируемой БА характерно не более
чем случайное возобновление симптомов и крайне
редкое развитие тяжелых обострений заболевания [1].

УЩЕРБ ОТ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Распространенность, болезненность и смертность
Бронхиальная астма представляет глобальную пробле
му здравоохранения – в мире живет около 300 млн.
больных БА [2, 3]. Несмотря на большое количество со
общений о распространенности БА в различных попу
ляциях, отсутствие точного и повсеместно принятого
определения заболевания препятствует адекватному
сопоставлению данных о распространенности БА, по

лученных в разных странах. Тем не менее, опираясь на
стандартизованные методы оценки распространеннос
ти БА и заболеваний, сопровождающихся свистящими
хрипами у детей [3] и взрослых [4], можно утверждать,
что распространенность БА в разных странах мира ко
леблется от 1 до 18% (рис. 11) [2, 3]. Имеются доказа
тельства того, что в некоторых странах распространен
ность БА увеличивается [4–6, 121], а в других увеличива
лась в недавнем прошлом, но сейчас стабилизировалась
[7, 8]. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает по
терю 15 млн. так называемых DALY (DisabilityAdjusted
Life Year – дословно «год жизни, измененный или поте
рянный в связи с нетрудоспособностью». – Прим. пер.),
что составляет 1% от общего всемирного ущерба от бо
лезней [2]. По оценкам, от БА умирают 250 000 человек
в год, при этом показатели смертности слабо коррели
руют с распространенностью заболевания (см. рис. 11)
[2, 3]. Недостаток данных не позволяет установить воз
можные причины внутри и межпопуляционных разли
чий в распространенности БА.

Социальный и экономический ущерб
Социальные и экономические факторы являются чрез
вычайно важными для понимания значения заболева
ния и подходов к его лечению как с точки зрения от
дельного больного или медицинского работника, так и
с точки зрения организаций, оплачивающих лечение.
Как показали исследования, проведенные в странах
АзиатскоТихоокеанского региона, Латинской Амери
ки, в Индии, Великобритании и США [9–12], пропуски
школы и работы представляют собой значимые соци
альные и экономические последствия БА.

По оценке, проведенной в различных системах

здравоохранения, в том числе США [13–15] и Велико
британии [16], БА сопровождается существенными де
нежными затратами. При анализе экономического
ущерба от БА необходимо учитывать как прямые, меди
цинские затраты (стоимость госпитализаций и лекар
ственных препаратов), так и непрямые, немедицинские
затраты (количество дней пропуска работы, прежде
временная смерть) [17]. Так, БА является одной из
главных причин пропусков работы во многих странах, в
том числе в Австралии, Швеции, Великобритании и
США [16, 18–20]. Сравнение затрат, связанных с БА в
различных регионах, позволяет сделать ряд выводов.

• Затраты, связанные с БА, зависят от уровня контро

ля над заболеванием у конкретного пациента и эф
фективности предупреждения обострений.

• Стоимость неотложной терапии выше, чем стои

мость планового лечения.

• БА связана со значительными немедицинскими за

тратами.

• Лечение БА в соответствии с официальными руко

водствами может являться рентабельным.

• Семьи пациентов могут страдать от финансового

ущерба, вызванного необходимостью лечения БА.

Хотя с точки зрения пациента и общества затраты

для достижения контроля над БА кажутся высокими, не
адекватное лечение БА обходится еще дороже [122].

26 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Рис. 1/1. Распространенность БА 
и смертность от БА [2, 3]

Рисунок приведен с разрешения J. Bousquet.

Правильное лечение этого заболевания представляет
сложную задачу для пациентов, медицинских работни
ков, медицинских организаций и правительств. Есть все
основания считать, что существенный глобальный
ущерб от БА можно значительно уменьшить, если паци
енты, медицинские работники, медицинские организа
ции, а также местные и государственные органы власти
направят свои усилия на улучшение контроля над забо
леванием.

Подробную справочную информацию об ущербе от

БА можно найти в отчете «Ущерб от бронхиальной астмы
в мире» (Global Burden of Asthma)*. Как в развитых, так и
в развивающихся странах необходимы дальнейшие ис
следования социального и экономического ущерба от
БА и экономической эффективности терапии.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ 
НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно раз
делить на факторы, обусловливающие развитие забо
левания, и факторы, провоцирующие появление симп
томов. Некоторые факторы относятся к обеим группам.
В первую группу входят внутренние факторы (в первую
очередь, генетические), ко второй обычно относятся
внешние факторы (табл. 11) [21]. Однако механизмы
влияния этих факторов на развитие и проявления БА
являются сложными и взаимозависимыми. Например,
предрасположенность к БА, вероятно, определяется как
взаимодействием генов между собой, так и их взаимо
действием с внешними факторами [22, 23]. Кроме того,
появляются данные о том, что особенности развития –
например, созревание системы иммунного ответа и
сроки контакта с возбудителями инфекций в первые го
ды жизни ребенка – также являются важными фактора
ми, влияющими на риск развития БА у генетически
предрасположенных лиц.

Кроме того, некоторые характеристики, хотя и не яв

ляются причинными факторами БА, связаны с повы
шенным риском заболевания. Выраженные расовые и
этнические различия в распространенности БА отража
ют существующие генетические различия в сочетании с
существенным влиянием социальноэкономических
факторов и окружающей среды. В свою очередь, нали
чие взаимосвязи между БА и социальноэкономичес
ким статусом (в частности, БА больше распространена:
в развитых странах, чем в развивающихся; среди мало
обеспеченных слоев населения в развитых странах,
чем среди обеспеченных; среди обеспеченных слоев
населения в развивающихся странах, чем среди не
обеспеченных), вероятно, отражает различия в образе
жизни, например в уровне контакта с аллергенами, а
также в доступности медицинской помощи и т.п.

Значительная часть информации о факторах риска

БА была получена в исследованиях, включавших ма
леньких детей. Факторы риска развития БА у взрослых,
особенно развития de novo у пациентов, которые не
страдали БА в детстве, изучены хуже.

Отсутствие четкого определения БА создает значи

тельные трудности при изучении роли различных фак
торов риска в развитии этого многокомпонентного за
болевания, потому что в определении БА используются
такие понятия (например, бронхиальная гиперреактив
ность, атопия и аллергическая сенсибилизация), кото
рые сами являются результатом сложных взаимодей
ствий генетических и внешних факторов и, следова
тельно, представляют собой как характеристики БА, так
и факторы риска развития этого заболевания.

Внутренние факторы
Генетические факторы. Наследственный компонент
участвует в патогенезе БА, но весьма сложным обра
зом. В настоящее время показано, что в патогенезе БА
участвуют многочисленные гены [24, 25], причем в раз
личных этнических группах эти гены могут быть разны
ми. Поиск генов, связанных с развитием БА, сосредото
чился на четырех крупных областях: выработка аллер
генспецифических антител класса IgE (атопия); прояв
ление бронхиальной гиперреактивности; образование
медиаторов воспаления, например цитокинов, хемоки
нов и факторов роста; определение соотношения между
Th1 и Th2опосредованными типами иммунного ответа
(согласно гигиенической гипотезе развития БА) [26].

Исследования семей и анализ взаимосвязей в ис

следованиях «случай–контроль» позволили выявить
многочисленные зоны хромосом, связанные с предрас
положенностью к развитию бронхиальной астмы. На
пример, тенденция к выработке повышенного количе
ства общего сывороточного IgE наследуется сцепленно
с бронхиальной гиперреактивностью, а ген (или гены),

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ   27

* http://www.ginasthma.org/ReportItem.asp?l1=2&l2=2&intId=94

Таблица 1/1. Факторы, влияющие на развитие и
проявления БА

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ
Генетические, например
•  гены, предрасполагающие к атопии

•  гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности
Ожирение
Пол

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
Аллергены
•  аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть до

машних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тарака
нов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

•  внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и

дрожжевые

Инфекции (главным образом, вирусные)
Профессиональные сенсибилизаторы
Курение табака
•  пассивное курение

•  активное курение
Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
Питание