Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 4

ющиеся эпизоды свистящих хрипов, связанные с ост
рыми респираторными вирусными инфекциями, при
чем признаки атопии у ребенка или семейный анам
нез атопии отсутствуют. Эти эпизоды, как правило,
продолжаются и в школьном возрасте; в возрасте
12 лет их всё еще можно выявить у значительной час
ти детей. Причиной эпизодов появления свистящих
хрипов у детей до 2 лет обычно является респиратор
носинцитиальная вирусная инфекция, тогда как у де
тей 2–5 лет преобладающей причиной являются дру
гие вирусы.

• 

Хрипы с поздним началом/бронхиальная астма. Та
кие дети страдают БА, которая часто длится в тече
ние всего детства и продолжается во взрослом воз
расте. Типичной особенностью таких пациентов яв
ляется атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как
экзема) и характерная для БА патология дыхательных
путей.

О высокой вероятности диагноза «бронхиальная

астма» говорит наличие следующих симптомов: частые
эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц), ка
шель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, ка
шель по ночам в отсутствие вирусной инфекции, отсут
ствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение
симптомов в возрасте старше 3 лет. Было показано, что
простой клинический индекс, в основе которого лежит
наличие свистящих хрипов в возрасте до 3 лет в сочета
нии с одним «большим» фактором риска (БА или экзема
у родителей) или двумя из трех «малых» факторов рис
ка (эозинофилия, наличие свистящих хрипов в отсут
ствие простудного заболевания, аллергический ринит),
позволяет оценить риск БА в старшем возрасте.

При повторных эпизодах свистящих хрипов необхо

димо также исключать другие причины хрипов, к кото
рым относятся:

• 

хронический риносинусит;

• 

гастроэзофагеальный рефлюкс;

• 

повторные вирусные инфекции нижних дыхательных
путей;

• 

муковисцидоз;

•

бронхолегочная дисплазия; 

•

туберкулез;

• 

пороки развития, обусловливающие сужение внут
ригрудных дыхательных путей;

• 

аспирация инородного тела;

• 

синдром первичной цилиарной дискинезии; 

• 

иммунодефицит;

• 

врожденный порок сердца.

Появление симптомов в неонатальном периоде (в

сочетании с недостаточной прибавкой веса), хрипы,
связанные с рвотой, а также признаки очагового пора
жения легких или сердечнососудистой патологии ука
зывают на возможность другого заболевания и необхо
димость дальнейшего обследования.

Методы исследования для диагностики и мони

торирования. У детей в возрасте 5 лет и младше диаг
ноз БА основывается, в первую очередь, на жалобах,
данных анамнеза и осмотра. Полезным методом подт
верждения диагноза БА в этой возрастной группе явля
ется пробное лечение бронхолитиками короткого
действия и ингаляционными глюкокортикостероидами
(ИГКС). Выраженное клиническое улучшение на фоне
терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в
пользу диагноза «бронхиальная астма». Методы диаг
ностики, рекомендованные для использования у детей
старшего возраста и взрослых, например оценка брон
хиальной гиперреактивности и определение маркеров
воспаления, трудны и требуют сложного оборудования
[41], что делает их непригодными для повседневного
применения. Кроме того, исследование функции лег

20

Дневные симптомы

Ограничения активности

Ночные симптомы/пробуждения

Потребность в препаратах 
неотложной помощи

Функция легких
(ПСВ или ОФВ

1

)*

Обострения

Отсутствуют (или 

≤

2 эпизодов в неделю)

Отсутствуют 

Отсутствуют 

Отсутствуют (или 

≤

2 эпизодов в неделю)

Нормальная

Отсутствуют 

>2 эпизодов в неделю

Любые

Любые 

>2 эпизодов в неделю

<80% от должного значения или от
наилучшего для данного пациента
показателя (если таковой известен)

1 или более в год**

Наличие трех или более признаков
частично контролируемой БА в
течение любой недели

1 в течение любой недели***

Уровни контроля над БА
(см. также в основном тексте главу 2 (c. 40) и главу 4, компонент 3 (c. 72, 77)

* Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ

1

– объем

форсированного выдоха в 1ю секунду).

** Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

*** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

Контролируемая БА

(всё нижеперечисленное)

Частично контролируемая БА

(любое проявление 

в течение любой недели)

Характеристики

Неконтролируемая БА

ких, которое обычно служит основой диагностики БА и
важным методом динамического наблюдения, нередко
является недостаточно надежным методом у детей
младшего возраста. Дети в возрасте 4–5 лет могут на
учиться пользоваться пикфлоуметром, однако для по
лучения точных результатов пикфлоуметрия должна
проводиться под наблюдением родителей.

КОНТРОЛЬ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Контроль над БА означает контроль над клиническими
проявлениями заболевания. В соответствии с рабочим
алгоритмом (невалидизированным), основанным на
мнении экспертов, выделяют критерии контролируе
мой, частично контролируемой и неконтролируемой
БА. Полный контроль над БА обычно достигается с по
мощью терапии, направленной на достижение и дли
тельное поддержание контроля, с должным вниманием
к безопасности лечения, риску развития побочных эф
фектов и стоимости лекарственных средств, необходи
мых для достижения этой цели.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ 
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
(Подробное описание препаратов для лечения БА у
детей всех возрастных групп приведено в главе 3.)
В основе лечения БА у детей любого возраста лежит ин
галяционная терапия. Практически все дети могут на
учиться правильно пользоваться ингаляторами. Для
эффективного лечения детей разного возраста требу
ются разные ингаляторы; выбор ингалятора должен
проводиться на индивидуальной основе (см. в главе 3
табл. 33).

Препараты, контролирующие течение заболевания
Ингаляционные глюкокортикостероиды. Терапия
ИГКС у детей в возрасте 5 лет и младше обычно обес
печивает развитие таких же клинических эффектов, как
и у старших детей, однако зависимость эффекта от до
зы в младшей возрастной группе изучена хуже. Величи
на клинического ответа на ИГКС может зависеть от вы
бора ингалятора и способности ребенка правильно им
пользоваться. Назначение ИГКС в суточной дозе, экви
валентной 

≤

400 мкг будесонида (при использовании

спейсера), обеспечивает эффект, близкий к макси
мальному, у большинства пациентов. Применение
ИГКС не избавляет от БА; в случае прекращения тера
пии симптомы БА возникают вновь.

Результаты интермиттирующей терапии системны

ми ГКС (СГКС) или ИГКС у детей с преходящими эпизо
дами свистящих хрипов, обусловленными вирусной ин
фекцией, остаются противоречивыми. Хотя в некоторых
исследованиях, включавших старших детей, был пока
зан небольшой эффект такой терапии, в исследовании,
включавшем детей младшего возраста, не отмечено
влияния данной терапии на свистящие хрипы. Не полу
чено данных в пользу поддерживающей терапии низки
ми дозами ИГКС для профилактики преходящих хрипов
у детей раннего возраста.

Антилейкотриеновые препараты. Клиническая

эффективность монотерапии антилейкотриеновыми
препаратами была доказана у детей в возрасте >2 лет.
Антилейкотриеновые средства снижают частоту обост
рений БА, обусловленных вирусной инфекцией, у детей
в возрасте 2–5 лет с интермиттирующей БА в анамнезе.
Не выявлено существенных побочных эффектов анти
лейкотриеновых препаратов при их использовании у
детей.

Теофиллин. Данные немногочисленных исследова

ний, проведенных у детей в возрасте 5 лет и младше,
свидетельствовали об определенном клиническом эф
фекте теофиллина. Однако для теофиллина характерны
более низкая эффективность, чем у низких доз ИГКС, и
более выраженные побочные эффекты.

Другие препараты для поддерживающей тера

пии. Эффекты ингаляционных 

β

2

агонистов длитель

ного действия или комбинированных препаратов у де
тей в возрасте 5 лет и младше изучены недостаточно.
Исследований применения кромонов в этой возраст
ной группе мало, а результаты в целом отрицательны.
Учитывая риск побочных эффектов при длительном
применении, пероральные ГКС следует использовать у
детей с БА только в случае развития тяжелых обост
рений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее от
сутствие.

Препараты неотложной помощи
Ингаляционные 

β

2

агонисты быстрого действия явля

ются наиболее эффективными из существующих брон
холитиков и, следовательно, препаратами выбора для
купирования острых симптомов БА у детей любого воз
раста.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА 
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Стратегия лечения и профилактики БА, направленная
на достижение и длительное поддержание контроля
над БА, включает в себя пять взаимосвязанных компо
нентов: 1) развитие сотрудничества между пациен
том/родителем/лицом, осуществляющим уход/вра
чом; 2) выявление факторов риска и уменьшение их
воздействия; 3) оценка состояния, лечение и мони
торирование БА; 4) лечение обострений БА; 5) особые
случаи.

Компонент 1: развитие сотрудничества между

пациентом и врачом. Обучение должно являться
частью любого контакта между медицинскими работни
ками и пациентами. Хотя при лечении детей младшего
возраста главными объектами для обучения являются
родители или лица, осуществляющие уход за ребен
ком, уже начиная с трехлетнего возраста ребенка мож
но научить простым навыкам контроля над БА.

Компонент 2: выявление факторов риска и

уменьшение их воздействия. Несмотря на то что для
пациентов с уже развившейся БА существуют высоко
эффективные лекарственные препараты, позволяю
щие устранять симптомы и улучшающие качество жиз
ни, необходимо также по возможности использовать

21

методы, позволяющие предотвратить развитие БА,
симптомов и обострений заболевания. К числу таких
способов относится устранение факторов риска и
уменьшение их воздействия, в особенности воздей
ствия табачного дыма. 

Детям старше 3 лет с тяжелой БА следует рекомен

довать ежегодную вакцинацию против гриппа или по
крайней мере вакцинировать детей при наличии пока
заний к вакцинации для популяции в целом. Тем не ме
нее нет данных о том, что рутинная вакцинация против
гриппа у детей с БА позволяет предотвратить обостре
ния БА или улучшить контроль над заболеванием.

Компонент 3: оценка состояния, лечение и мо

ниторирование бронхиальной астмы. Целью лече
ния БА является достижение и поддержание клиничес
кого контроля над заболеванием. С помощью медика
ментозного лечения, разработанного врачом в сотруд
ничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель
может быть достигнута у большинства пациентов.
Стратегия терапии представлена в главе 4, компонент 3
(см. рис. 4.31).

Существующие литературные данные о терапии БА у

детей в возрасте 5 лет и младше не позволяют дать по
дробные рекомендации по лечению. ИГКС являются
препаратами с наиболее хорошо подтвержденными эф
фектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС
рекомендованы на ступени 2 в качестве начальной под
держивающей терапии. Эквивалентные дозы ИГКС для
детей в возрасте 5 лет и младше (некоторые препараты
можно назначать один раз в сутки) приведены в главе 3
(см. табл. 34).

Если низкие дозы ИГКС не обеспечивают контроля

над симптомами БА, оптимальным подходом к терапии
может быть увеличение дозы ГКС. Необходимо прове
рить, как пациент пользуется ингалятором, так как в этой
возрастной группе возможна неправильная техника ин
галяции.

У детей в возрасте 5 лет и младше с недостаточной

эффективностью средних доз ИГКС не исследована
эффективность комбинированной терапии или добав
ления 

β

2

агониста длительного действия, антилейко

триенового препарата или теофиллина.

Показана пограничная эффективность интермитти

рующей терапии ИГКС. Неизвестно, как лучше всего
лечить свистящие хрипы, вызванные вирусной инфек
цией, у детей с преходящими ранними хрипами (без
БА) – ни один из существующих противоастматических
препаратов не показал убедительного эффекта у таких
детей.

Длительность терапии и ее коррекция
У значительной части детей в возрасте 5 лет и младше
симптомы, сходные с симптомами БА, исчезают само
произвольно. Поэтому необходимо оценивать потреб
ность в длительной терапии БА у детей этой возрастной
категории не менее двух раз в год.

Компонент 4: лечение обострений бронхиаль

ной астмы. Обострения БА (приступы БА, или острая
БА) представляют собой эпизоды нарастающей одыш

ки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной
клетке или какойлибо комбинации перечисленных
симптомов. Тяжелые обострения являются опасными
для жизни, их лечение должно проводиться под непос
редственным врачебным наблюдением. Пациентов с
тяжелым обострением следует немедленно направлять
на прием к лечащему врачу или, в зависимости от орга
низации местных учреждений здравоохранения, в бли
жайшую клинику или больницу, в которой оказывают
помощь пациентам с острой БА.

Оценка состояния. Ряд анатомических и физиоло

гических особенностей легких теоретически обуслов
ливают более высокий риск развития дыхательной не
достаточности у детей первого года жизни по сравне
нию со старшими детьми. Несмотря на это дыхательная
недостаточность у детей первого года жизни развива
ется редко. Тщательное наблюдение с одновременным
контролем набора параметров (отличных от ПСВ) обес
печит адекватную оценку состояния ребенка (глава 4,
компонент 4 программы лечения, см. табл. 4.41). Вы
раженная одышка, препятствующая кормлению, явля
ется важным симптомом угрожающей дыхательной не
достаточности.

Степень насыщения гемоглобина артериальной кро

ви кислородом (сатурация) у детей первого года жизни
измеряется с помощью пульсоксиметрии; обычно этот
показатель >95%. У детей с сатурацией <90% и ухудше
нием состояния, несмотря на проведение высокопо
точной кислородотерапии, следует рассмотреть воз
можность анализа газов артериальной или капилляр
ной артериализованной крови. Обычно рентгеногра
фия органов грудной клетки не показана, если нет
признаков поражения легочной паренхимы.

Лечение. Для достижения сатурации артериальной

крови 

≥

95% проводят кислородотерапию с помощью

носовой канюли, маски или, иногда у маленьких детей,
с помощью шлема. Через равные интервалы времени
следует применять ингаляционные 

β

2

агонисты быст

рого действия. Использование комбинации 

β

2

агониста

и антихолинергического препарата сопровождается
более низкой частотой госпитализации и более выра
женным увеличением ПСВ и ОФВ

1

. Однако если ребе

нок с БА госпитализируется после проведения интен
сивной терапии в отделении неотложной помощи, до
бавление ингаляции ипратропия бромида через небу
лайзер к небулайзерной терапии 

β

2

агонистом и СГКС

не дает дополнительного эффекта.

Ввиду эффективности и сравнительной безопаснос

ти 

β

2

агонистов быстрого действия, теофиллин играет

лишь незначительную роль в лечении острой БА. При
менение теофиллина связано с тяжелыми и иногда
смертельными побочными эффектами (особенно у па
циентов, которые длительно получали теофиллин за
медленного высвобождения), а бронходилатационный
эффект теофиллина менее выражен, чем у 

β

2

агонис

тов. В одном исследовании у детей с опасным для жиз
ни обострением БА было показано, что внутривенное
введение теофиллина увеличивало эффективность те
рапии у больных, также получавших высокие дозы инга

22

ляционных и внутривенных 

β

2

агонистов, ингаляцион

ный ипратропия бромид и внутривенные ГКС. Терапия
внутривенным сульфатом магния у детей в возрасте
5 лет и младше не изучалась.

У детей с легкой персистирующей БА адекватной те

рапией обострения является пероральный ГКС в дозе
1 мг/кг в сутки. Курс продолжительностью 3–5 дней
обычно считают достаточным. Имеющиеся на сего
дняшний день данные позволяют предполагать, что не
обходимость в ступенчатом снижении дозы перораль
ных ГКС отсутствует как у больных, получавших эти пре
параты кратковременно, так и у больных, получавших

их в течение нескольких недель. В некоторых исследо
ваниях было показано, что многократное в течение су
ток применение высоких доз ИГКС является эффектив
ным методом лечения обострений; однако прежде чем
рекомендовать такой подход, его необходимо прове
рить в дальнейших исследованиях.

В главе 4 (компонент 4 программы лечения) приве

дены критерии, позволяющие оценить состояние де
тей, поступивших в отделение неотложной помощи по
поводу обострения БА, и определить возможность их
выписки или необходимость в переводе в стационар
ное отделение.

23