Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 2

С. 70, правый столбец, 9я строка снизу, вставля

ется фраза: «Обеспокоенность пациента побочными
эффектами ИГКС (реальными или ощущаемыми) мо
жет влиять на соблюдение врачебных назначений
[342]».  Пункт 342 в списке литературы: Boulet LP.
Perception of the role and potential side effects of inhaled
corticosteroids among asthmatic patients. Chest
1998;113:58792.

С. 81, левый столбец, 25я строка сверху, заменяет

ся текст. (В новой редакции: «Показано, что примене
ние комбинированного препарата будесонид/формоте
рол для поддерживающей терапии и купирования при
ступов снижает частоту обострений БА у детей в возра
сте 4 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА
[347]».)  Пункт 347 в списке литературы: Bisgaard H,
Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C.
Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy:
a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006
Dec;130(6):173343.

С. 82, правый столбец, 23я строка сверху, вставля

ется фраза: «Описан пригодный для клинического при
менения метод оценки вероятности связанной с БА гос
питализации взрослых пациентов с тяжелой или трудно
поддающейся лечению БА [349]». Пункт 349 в списке
литературы: Miller MK, Lee JH, Blanc PD, Pasta DJ,
Gujrathi S, Barron H, Wenzel SE, Weiss ST; TENOR Study
Group. TENOR risk score predicts healthcare in adults with
severe or difficulttotreat asthma. Eur Respir J 2006
Dec;28(6):114555.

Б. Ссылки, которые подтверждают или обновляют

предшествующие рекомендации

С. 26, правый столбец, 8я строка сверху, к ссылкам

4–6 добавляется ссылка 121: Asher MI, Montefort S,
Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H;
ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in
the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinocon
junctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One
and Three repeat multicountry crosssectional surveys.
Lancet 2006 Aug 26;368(9537):73343.

С. 26, правый столбец, 1я строка снизу, добавля

ется ссылка 122: Accordini S, Bugiani M, Arossa W,
Gerzeli S, Marinoni A, Olivieri M, Pirina P, Carrozzi L,
Dallari R, De Togni A, de Marco R. Poor control increases
the economic cost of asthma. A multicentre population
based study. Int Arch Allergy Immunol 2006;141(2):18998.

С. 29, левый столбец, 2я строка снизу, к ссылке 74

добавляется ссылка 124: Lazarus SC, Chinchilli VM,
Rollings NJ, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, Deykin A,
DiMango E, Fish JE, Ford JG, Israel E, Kiley J, Kraft M, Le
manske RF Jr, Leone FT, Martin RJ, Pesola GR, Peters SP,
Sorkness CA, Szefler SJ, Wechsler ME, Fahy JV; National
Heart, Lung and Blood Institute’s Asthma Clinical
Research Network. Smoking affects response to inhaled
corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in
asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007 Apr
15;175(8):78390.

С. 32, правый столбец, 10я строка снизу, добавля

ется ссылка 125: Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD,

Lafferty J, Fraser I, Spears M, McSharry CP, Thomson NC.
Effects of smoking cessation on lung function and airway
inflammation in smokers with asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2006 Jul 15;174(2):12733.

С. 32, правый столбец, 8я строка снизу, ссылка 1

заменяется: Reddel H, Ware S, Marks G, et al. Differences
between asthma exacerbations and poor asthma control.
Lancet 1999;353:3649. 

С. 49, левый столбец, 20я строка сверху, добавля

ется ссылка 197: Adams NP, Jones PW. The dose
response characteristics of inhaled corticosteroids when
used to treat asthma: an overview of Cochrane systematic
reviews. Respir Med 2006 Aug;100(8):1297306.

С. 50, левый столбец, 25я строка сверху, к ссылкам

49–51 добавляется ссылка 198: Deykin A, Wechsler ME,
Boushey HA, Chinchilli VM, Kunselman SJ, Craig TJ,
DiMango E, Fahy JV, Kraft M, Leone F, Lazarus SC,
Lemanske RF Jr, Martin RJ, Pesola GR, Peters SP,
Sorkness CA, Szefler SJ, Israel E; National Heart, Lung,
and Blood Institute’s Asthma Clinical Research Network.
Combination therapy with a longacting betaagonist and a
leukotriene antagonist in moderate asthma. Am J Respir
Crit Care Med 2007 Feb 1;175(3):22834.

С. 50, левый столбец, 13я строка снизу, к ссылкам

55, 56 добавляется ссылка 199: Gibson PG, Powell H,
Ducharme FM. Differential effects of maintenance long
acting betaagonist and inhaled corticosteroid on asthma
control and asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol
2007 Feb;119(2):34450.

С. 50, правый столбец, 24я строка сверху, добавле

на ссылка 200: Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P,
Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination
with formoterol for reliever therapy in asthma exacerba
tions: a randomised controlled, doubleblind study. Lancet
2006 Aug 26;368(9537):74453.

С. 56, правый столбец, 7я строка снизу, к ссыл

кам 138, 139 добавляется ссылка 205: Murray CS,
Woodcock A, Langley SJ, Morris J, Custovic A; IFWIN
study team. Secondary prevention of asthma by the use of
Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN):
doubleblind, randomised, controlled study. Lancet 2006
Aug 26;368(9537):75462.

С. 63, заменяется ссылка 122: Slader CA, Reddel HK,

Spencer LM, Belousova EG, Armour CL, Bosnic
Anticevich SZ, Thien FC, Jenkins CR. Double blind ran
domised controlled trial of two different breathing tech
niques in the management of asthma. Thorax 2006
Aug;61(8):6516.

С. 71, левый столбец, 27я строка сверху, к ссылке 13

добавляется ссылка 343: Bhogal S, Zemek R, Du
charme FM. Written action plans for asthma in children.
Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;3:CD005306.

С. 76, левый столбец, 3я строка сверху, к ссылке

104 добавляется ссылка 344: Bateman ED, Bousquet J,
Keech ML, Busse WW, Clark TJ, Pedersen SE. The correla
tion between asthma control and health status: the GOAL
study. Eur Respir J 2007 Jan;29(1):5662.

С. 78, левый столбец, 25я строка снизу, к ссылкам

116, 117 добавляется ссылка 345: Pearlman DS,

12

van Adelsberg J, Philip G, Tilles SA, Busse W, Hendeles L,
Loeys T, Dass SB, Reiss TF. Onset and duration of protec
tion against exerciseinduced bronchoconstriction by a
single oral dose of montelukast. Ann Allergy Asthma
Immunol 2006 Jul;97(1):98104.

С. 79, левый столбец, 18я строка снизу, к ссылкам

130, 175 добавляется ссылка 346: American Lung
Association Asthma Clinical Research Centers. Clinical trial
of lowdose theophylline and montelukast in patients with
poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007
Feb 1;175(3):23542.

С. 81, правый столбец, 19я строка снизу, добавлена

ссылка 348: Smith JR, Mugford M, Holland R, Noble MJ,
Harrison BD. Psychoeducational interventions for adults
with severe or difficult asthma: a systematic review.
J Asthma 2007 Apr;44(3):21941.

С. 83, левый столбец, 8я строка сверху, добавлена

ссылка 350: Serrano J, Plaza V, Sureda B, de Pablo J,
Picado C, Bardagi S, Lamela J, Sanchis J; Spanish High
Risk Asthma Research Group. Alexithymia: a relevant psy
chological variable in nearfatal asthma. Eur Respir J 2006
Aug;28(2):296302.

С. 89, левый столбец, 25я строка сверху, добавле

на ссылка 351: Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Meta
analysis finds use of inhaled corticosteroids during preg
nancy safe: a systematic metaanalysis review. Hum Exp
Toxicol 2006 Aug;25(8):44752.

С. 91, правый столбец, 8я строка снизу, добавлена

ссылка 352: El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M.
Safety of etoricoxib, a specific cyclooxygenase2 inhibitor, in
asthmatic patients with aspirinexacerbated respiratory dis
ease. Ann Allergy Asthma Immunol 2006 Jul;97(1):1059.

С. 97, замена ссылки 187: Reddel HK, Jenkins CR,

Marks GB, et al. Optimal asthma control, starting with

high doses of inhaled budesonide. Eur Respir J
2000;16:22635.

С. 97, замена ссылки 194: FitzGerald JM, Becker A,

Sears MR, Mink S, Chung K, Lee J, et al. Doubling the dose
of budesonide versus maintenance treatment in asthma
exacerbations. Thorax 2004;59:55056.

С. 99, замена ссылки 251: FitzGerald JM, Shragge D,

Haddon J, Jennings B, Lee J, Bai T, et al. A randomized
controlled trial of high dose, inhaled budesonide versus
oral prednisone in patients discharged from the emergency
department following an acute asthma exacerbation. Can
Respir J 2000;7(1):617.

С. 99, замена ссылки 257: Colebourn CL, Barber V,

Young JD. Use of heliumoxygen mixture in adult patients
presenting with exacerbations of asthma and chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review.
Anaesthesia 2007 Jan;62(1):3442.

В. Рекомендованные Комитетом изменения в тексте
С. 39, левый столбец, 24я строка снизу, заменяется

текст.  (В новой редакции: «Общепринятым критерием
диагностики БА служит прирост ОФВ

1

≥

12% и 

≥

200 мл

по сравнению со значением до ингаляции бронхолити
ка [13]».)

С. 43, добавляется сноска в нижней части табл. 22:

«* Классификация тяжести БА осуществляется по наи
худшему признаку». 

С. 69, табл. 4.12, вставка после 11й строки снизу:

«

❏

потенциальные побочные эффекты лекарственных

препаратов;».

С. 77, рис. 4.31, добавляется поясняющая сноска в

нижней части рисунка: «** Предпочтительное примене
ние препаратов, контролирующих течение БА, показано
в светлосерых ячейках».

13

14

Бронхиальная астма является серьезной глобальной
проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во
всем мире страдают этим хроническим заболеванием
дыхательных путей, которое при недостаточно эффек
тивном лечении может значительно ограничивать по
вседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. 

«Глобальная инициатива по бронхиальной астме»

(GINA) была создана в 1993 г. Цели и задачи GINA были
описаны в 1995 г. в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ
«Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхи
альной астмы». Этот доклад (пересмотренный в 2002 г.)
и сопутствующие документы получили широкое распро
странение и были переведены на многие языки. Была
создана широкая сеть врачей и организаций, интересу
ющихся лечением БА; в нескольких странах начата рабо
та над национальными программами по лечению БА. Тем
не менее впереди еще большая работа по снижению
распространенности БА и смертности от этого хрони
ческого заболевания.

В январе 2004 г. Исполнительный комитет GINA реко

мендовал пересмотреть «Глобальную стратегию лечения
и профилактики бронхиальной астмы» с целью подчерк
нуть то, что лечение БА должно основываться на уровне
контроля заболевания, а не на степени тяжести. Это важ
ное изменение подхода к лечению БА отражает успехи,
достигнутые в медикаментозном лечении больных. Мно
гие больные БА получают (или получали) те или иные
противоастматические препараты. Задачей врача явля
ется определение у каждого отдельного пациента теку
щего уровня терапии и уровня контроля над БА и после
дующая коррекция терапии с целью достижения и под
держания контроля над БА. Контроль над БА означает,
что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания (в
том числе ночные) или они минимальны, нет ограниче
ний повседневной активности (включая физические уп
ражнения), отсутствует потребность в препаратах неот
ложной помощи (или она минимальна) и частота обост
рений крайне низкая.

ЗАДАЧИ НА БУДУЩЕЕ
Несмотря на неустанные попытки улучшить качество ме
дицинской помощи больным БА, предпринятые за по
следние десять лет, большинство больных так и не ощу
тили на себе прогресса в области противоастматичес
кой терапии, а многие попрежнему лишены даже мини
мальной медицинской помощи. Задачей будущих лет
является работа с врачами и учреждениями первичной
медицинской помощи, а также руководителями здраво
охранения в различных странах, направленная на созда
ние, внедрение и оценку программ помощи больным БА,
соответствующих местным потребностям. Исполнитель
ный комитет GINA признает трудность этой задачи и для
ее облегчения сформировал несколько групп специа
листов со всего мира, в том числе: Группу распростране
ния рекомендаций GINA; Ассамблею GINA – сетевую
структуру, образованную медицинскими работниками,

занимающимися лечением больных БА в различных ме
дицинских учреждениях; региональные программы (пер
выми из них являются Мезоамериканская GINA и Среди
земноморская GINA). Целью создания этих групп являет
ся укрепление сотрудничества между специалистами в
области терапии БА, медицинскими работниками пер
вичного звена, другими медицинскими работниками и
организациями поддержки пациентов. Исполнительный
комитет продолжает работу по выявлению препятствий
на пути внедрения рекомендаций по лечению БА, преж
де всего на уровне первичного звена медицинской по
мощи и в развивающихся странах.

Ранняя диагностика БА и назначение адекватной те

рапии значительно снижает социальноэкономический
ущерб от БА и улучшает качество жизни пациентов, од
нако лекарственные препараты остаются одной из ос
новных статей расходов на лечение БА. Поэтому цены на
противоастматические препараты остаются предметом
пристального интереса и объектом для растущего числа
исследований, так как от цен на препараты будет во мно
гом зависеть и общая стоимость лечения БА.

Кроме того, значительная часть населения Земли

проживает в странах с низким уровнем медицинского
обслуживания и скудным финансированием здравоох
ранения. Члены Исполнительного комитета GINA пони
мают, что «застывшие» международные рекомендации и
«жесткие» научные протоколы будут неэффективны во
многих странах. Поэтому рекомендации данного Докла
да должны быть адаптированы к местным условиям и
уровню доступности ресурсов здравоохранения.

По мере расширения сферы деятельности комитетов

GINA планируется усиление взаимодействия с группами
пациентов и врачей в различных медицинских учрежде
ниях на национальном, региональном и местном уров
нях; целью такого сотрудничества является непрерыв
ная оценка новых подходов к лечению, обеспечивающая
пациентам оптимальное качество терапии бронхиальной
астмы. GINA является одним из партнеров программы
GARD (Всемирный альянс по борьбе с хроническими за
болеваниями органов дыхания – Global Alliance against
Chronic Respiratory Diseases), начавшейся под эгидой
ВОЗ в марте 2006 г. Благодаря деятельности комитетов
GINA и тесному сотрудничеству с инициативой GARD в
следующие десять лет следует ожидать значительного
прогресса в терапии больных БА.

МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
A. Подготовка ежегодных обновлений. Непосред
ственно после выпуска обновленного Отчета GINA в
2002 г. Исполнительный комитет создал Научный коми
тет, задачей которого является регулярное обновление
Отчета с помощью обзора публикаций, посвященных на
учным исследованиям в области лечения и профилакти
ки БА и оценка значения этих исследований для реко
мендаций в документах GINA, с последующим размеще
нием ежегодных обновлений на вебсайте GINA. Первые

ВВЕДЕНИЕ

обновления появились в октябре 2003 г. Они основыва
лись на результатах публикаций с января 2000 г. по де
кабрь 2002 г. Вторая версия вышла в октябре 2004 г., а
третья – в октябре 2005 г.; в каждую из них вошли данные
исследований, опубликованных в период с января по де
кабрь предшествующего года.

Процесс ежегодного обновления начинался с поиска

в системе PubMed с заданными Комитетом параметра
ми: 1) бронхиальная астма, все поля, все возрасты,
только статьи с резюме, клинические исследования, у
человека, сортировка по авторам; 2) бронхиальная аст
ма И систематический, все поля, все возрасты, только
статьи с резюме, клинические исследования, у челове
ка, сортировка по авторам. Кроме того, рецензируемые
статьи, не вошедшие в PubMed, могли направляться от
дельным членам Комитета при условии, что статья со
держала резюме и полный вариант статьи был на анг
лийском языке (или переведен на английский язык).

Все члены Комитета получали резюме цитируемых

статей и все резюме. Каждое резюме направлялось двум
членам Комитета, возможность высказать свое мнение
по поводу любого резюме предоставлялась всем членам.
Члены Комитета оценивали резюме или, если считали
нужным, полную статью, отвечая на специальные вопро
сы короткого опросника о том, могут ли представленные
данные повлиять на рекомендации в Отчете GINA. Если
да, то члена Комитета просили указать, какие изменения
должны вноситься в Отчет. Все члены Научного комитета
GINA регулярно встречались для обсуждения каждой
конкретной публикации, которая могла повлиять на реко
мендации по лечению и профилактике БА, по мнению хо
тя бы одного члена Комитета; в результате встречи выра
батывалось единое мнение об изменениях Отчета. В слу
чае разногласий проводилось голосование. 

Данные публикаций, соответствовавших критериям

поиска для ежегодного обновления (от 250 до 300 ста
тей в год), в первую очередь имели значение для изме
нения рекомендаций по лечению заболевания. Пере
чень публикаций, ежегодно рассмотренных Научным
Комитетом GINA, а также ежегодные обновленные вер
сии рекомендаций размещаются на вебсайте GINA
(www.ginasthma.org).
Б. Подготовка нового отчета за 2006 г. В январе
2005 г. Научный комитет GINA начал работу над новым
отчетом. Во время двухдневной встречи члены Комите
та установили, что главной темой нового отчета должен
стать контроль над БА. Был создан план отчета, опре
делены темы каждой главы и сформированы авторские
группы. В мае и сентябре 2005 г. члены Комитета встре
чались с целью обсуждения хода процесса и достиже
ния согласия по поводу утверждений, которые должны
содержаться во всех главах. На протяжении всей работы
усилия членов Комитета были направлены на разработку
документа, который должен: предназначаться для чита
телей во всем мире, основываться на последних научных
данных по проблеме БА и быть по возможности кратким,
но в то же время содержать всю основную информацию
о лечении БА и научные данные, на которых эти рекомен
дации по лечению основаны.

В январе 2006 г. на следующей двухдневной встрече

членов Комитета происходило подробное обсуждение
каждой главы. Во время этой встречи члены рассматри
вали появившиеся в 2005 г. данные литературы – с ис
пользованием критериев, которые были разработаны
для процесса обновления рекомендаций. Перечень рас
смотренных 285 публикаций за 2005 г. опубликован на
вебсайте GINA. На встрече в январе стало ясно, что ос
тавшийся объем работы позволит закончить отчет летом
2006 г., и поэтому Комитет предложил также включить в
число рассматриваемых публикаций те, которые вышли
в начале 2006 г. На следующей встрече Комитета в мае
2006 г. публикации, соответствующие критериям поиска,
были рассмотрены и при необходимости включены в су
ществующий черновик глав документа. Заключительная
встреча Комитета произошла в сентябре 2006 г. На ней
рассматривалось влияние на рекомендации тех статей,
которые были опубликованы до 31 июля 2006 г.

Во время работы над отчетом происходили перио

дические встречи представителей Научного комитета
GINA с членами Ассамблеи GINA (в мае и сентябре 2005
и 2006 годов) с целью обсуждения общей темы контроля
над БА и отдельных вопросов к главам. Ассамблея GINA
включает представителей более 50 государств; многие
из представителей участвовали в таких промежуточных
обсуждениях. Кроме того, членам Ассамблеи было пред
ложено в течение лета 2006 г. подать свои замечания по
Проекту документа. Эти комментарии, а также замеча
ния нескольких человек, приглашенных в качестве ре
цензентов, учитывались при встрече членов Комитета в
сентябре 2006 г.

Резюме основных изменений
Главной задачей пересмотра GINA являлось представить
достаточно полную информацию о лечении БА, однако
не касаться таких деталей, которые обычно можно найти
в справочниках и руководствах. Производился тщатель
ный обзор ключевых публикаций, хотя во многих случаях
число цитируемых статей могло быть больше. Документ
является справочным руководством; на его основе будут
созданы другие обобщенные отчеты, включая карман
ное руководство по лечению детей младшего возраста,
страдающих БА.

Основные отличия по сравнению с предыдущими до

кументами заключаются в следующем.

1. Авторы стремились создать как можно более удоб

ный документ, который бы мог чаще использоваться
практикующими врачами, в особенности врачами пер
вичного звена. В документе приводятся ссылки на по
следние публикации, что позволяет читателям найти ис
точники более подробных сведений о заинтересовавшей
их теме, которая лишь вкратце освещена в отчете.

2. Основным понятием всего документа является

контроль над БА. В настоящее время убедительно дока
зано, что контроль над клиническими проявлениями БА –
симптомами, нарушениями сна, ограничениями повсе
дневной активности, нарушениями функции легких и по
требностью в препаратах неотложной помощи – возмо
жен при адекватной терапии.

15