Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 1

8

Дорогие друзья!

Перед вами перевод на русский язык новой версии

доклада рабочей группы международной программы
GINA – «Глобальная стратегия по лечению и профилак
тике бронхиальной астмы» (пересмотр 2007 г.). Этот
доклад является важнейшим документом, определяю
щим дальнейшее направление диагностики, лечения и
профилактики бронхиальной астмы, основанным на но
вейших достижениях в области медицины, фармаколо
гии и молекулярной биологии. Многие национальные
рекомендации, в том числе и рекомендации Россий
ского респираторного общества, практически полно
стью базируются на принципах «Глобальной страте
гии». Авторами этого документа являются ведущие уче
ные со всех континентов, являющиеся экспертами по
различным аспектам бронхиальной астмы.

Версия 2007 г. в основном повторяет предыдущую

версию 2006 г., в которой были представлены принци
пиально новые положения, отличавшие ее от предыду
щих изданий. В первую очередь это касается такого
понятия, как «контроль бронхиальной астмы». Между
народные эксперты предлагают заменить понятие
«степень тяжести бронхиальной астмы» понятием
«контроль бронхиальной астмы», введя степени конт
роля (полный, неполный, отсутствие контроля), осно
вываясь на клинической симптоматике заболевания.
Следует сказать, что для российских врачей такой под
ход не нов. В клинической практике до сих пор широко
применяются такие понятия, как ремиссия, неполная
ремиссия, обострение. Даже тяжелая бронхиальная
астма может быть в состоянии ремиссии, однако тяже
лой она остается до тех пор, пока пациент получает ле
чение соответственно данной стадии заболевания.
Возможно, понятие «контроль бронхиальной астмы» яв
ляется более удачным. В то же время, учитывая различ
ные медикосоциальные особенности, характерные
для нашей страны, мы не можем отказаться от понятия
степени тяжести заболевания, поэтому в отечествен
ных клинических рекомендациях непременно будут от
ражаться оба подхода к оценке стадийности болезни.

Важные изменения изложены в разделе обучения

пациентов. Вместо простого предоставления инфор
мации вводится понятие достижения сотрудничества
(партнерства) между врачом и пациентом. Партнерство

достигается разными способами – и информационной
поддержкой, и побуждением к лечению, и поведением
врача по отношению к больному, и проведением массо
вых мероприятий, посвященных бронхиальной астме.

В разделе, посвященном лекарственной терапии, по

вышенное внимание уделяется антилейкотриеновым
препаратам. В последних исследованиях показано их
важное дополнительное противовоспалительное дейст
вие, поэтому в схеме лечения им придается важное ад
дитивное значение. Попрежнему ведущая роль отво
дится ингаляционным глюкокортикостероидам, причем
подчеркивается, что лечение персистирующей бронхи
альной астмы исключительно бронхолитиками, без ба
зисной терапии, недопустимо. Подчеркивается также,
что комбинированная терапия является удобным, но не
единственным методом лечения. В то же время для не
которых комбинированных препаратов допускается са
мостоятельное изменение пациентом суточной дозы.

К сожалению, данный вариант «Глобальной страте

гии», как и предыдущий, не лишен ошибок. Весьма пе
чально, что в разделе «Ущерб от бронхиальной астмы»
попрежнему указаны неверные показатели распрост
раненности бронхиальной астмы и смертности от нее в
Российской Федерации (рис. 11). Приведенные значе
ния не соответствуют действительности и даже не со
ответствуют источникам, которые указаны в ссылках.
Согласно данным Российского респираторного обще
ства, по результатам эпидемиологических исследова
ний в России, в том числе по программе ISAAC, распро
страненность бронхиальной астмы среди детей состав
ляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%;
смертность же на 100 000 населения не превышает
0,6–0,7 случая в год.

Тем не менее «Глобальная стратегия» пересмотра

2007 г. является важным этапом на пути совершенство
вания помощи больным бронхиальной астмой. Мы на
деемся, что данное издание поможет лучше понять
особенности диагностики, лечения и профилактики
этого заболевания как специалистам, так и терапевтам,
а также врачам смежных специальностей.

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ

 

9

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобаль
ной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире
страдают этим хроническим заболеванием дыхательных
путей, которое при недостаточно эффективном лечении
может значительно ограничивать повседневную жизнь
пациентов и даже приводить к смерти. В большинстве
стран распространенность БА возрастает, особенно сре
ди детей. БА наносит значительный ущерб, связанный не
только с затратами на лечение, но также с потерей тру
доспособности и менее активным участием больных в
семейной жизни.

На протяжении двух последних десятилетий мы были

свидетелями многих научных достижений, которые улуч
шили наше представление о БА и предоставили новые
возможности для ее эффективного лечения. Однако
многообразие систем национального здравоохранения
в разных странах и различия в доступности препаратов
для лечения БА обусловили потребность в адаптации ре
комендаций по лечению БА к местным условиям во всем
мире. Кроме того, организаторам здравоохранения для
создания служб и программ по борьбе с БА, отвечающих
нуждам и условиям конкретных стран, необходима ин
формация о затратах на лечение БА, эффективных под
ходах к лечению этого хронического заболевания и ме
тодах обучения.

В связи с этим в 1993 г. Национальный институт серд

ца, легких и крови (NIHLB – НИСЛК, США) совместно со
Всемирной Организацией Здравоохранения (WHO –
ВОЗ) создал Рабочую группу, результатом деятельности
которой явился Доклад рабочей группы – «Глобальная
стратегия лечения и профилактики бронхиальной аст
мы». В этом докладе представлен всесторонний план ле
чения БА, направленный на снижение инвалидизации и
частоты преждевременной смерти от БА, план, позволя
ющий пациентам, страдающим БА, вести плодотворную
и активную жизнь.

Кроме того, была разработана программа «Глобаль

ная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative
for Asthma, GINA) для развития взаимодействия между
врачами, лечебными учреждениями и официальными
инстанциями с целью распространения информации о
подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы
обеспечить внедрение результатов научных исследова
ний в стандарты лечения БА. На основе Доклада рабочей
группы были подготовлены публикации, переведенные
на разные языки для укрепления международного со
трудничества в области лечения БА и распространения
информации. Для успешного распространения инфор
мации о подходах к лечению БА была создана Ассамблея
GINA, в которую вошли эксперты в области лечения БА
из многих стран. Задачей Ассамблеи стало проведение
семинаров с врачами и ведущими специалистами в раз
ных странах, а также выступления на международных и
национальных симпозиумах. Кроме того, в 2001 г. GINA
стала инициатором проведения ежегодного Всемирного
дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day,

Всемирный Астмадень), интерес к которому растет с
каждым годом. Целью Всемирного дня по борьбе с БА
является привлечение внимания к проблеме БА и орга
низация местных или национальных мероприятий с
целью информирования семей пациентов и медицин
ских работников об эффективных методах лечения БА.

Несмотря на все меры по распространению рекомен

даций GINA и наличие эффективных препаратов, данные
международных исследований свидетельствуют о низ
ком уровне контроля над БА во многих странах. Посколь
ку целью рекомендаций в данном докладе является улуч
шение лечения больных БА, необходимо всемерно спо
собствовать тому, чтобы организаторы здравоохранения
обеспечивали наличие и доступность лекарственных
препаратов и разрабатывали методики внедрения эф
фективных программ лечения БА, а также использовали
адекватные инструменты для оценки их результатов.

В 2002 г. в Докладе GINA впервые прозвучало, что у

большинства больных БА контроль над заболеванием
может и должен достигаться и поддерживаться.

Чтобы сделать возможным достижение этой цели, в

2005 г. Исполнительный комитет рекомендовал не толь
ко включить в обновленный доклад новые научные дан
ные, но применить в нем подход к лечению БА, основан
ный на уровне ее контроля, а не на степени тяжести.
В настоящем документе представлены рекомендации
по диагностике, лечению и поддержанию контроля над
БА. Методы, использованные для подготовки этого доку
мента, описаны в разделе «Введение».

Для меня является огромной честью возможность вы

соко оценить работу большого количества людей, участ
вовавших в данном проекте обновления Доклада, а так
же отметить превосходную работу всех тех, кто внес
вклад в успешную доработку программы GINA.

Программа GINA была разработана при поддержке

образовательных грантов следующих компаний: Астра
Зенека, Берингер Ингельхайм, Кьези Груп, ГлаксоСмит
Кляйн, Меда Фарма, Мерк Шарп и Доум, Мицубиши Тана
бе Фарма Корпорейшн, Никомед, Новартис, ФармАксис,
ШерингПлау. Огромный вклад этих компаний обеспечил
членам Комитета возможность своевременных и конст
руктивных встреч, обсуждения различных вопросов и
достижения консенсуса. Тем не менее ответственность
за утверждения и выводы, представленные в данной пуб
ликации, полностью лежит на членах комитетов GINA.

С публикациями документов GINA можно ознакомить

ся в Интернете (http://www.ginasthma.org).

ПРЕДИСЛОВИЕ

Когда в 1993 г. стартовала программа Global Initiative

for Asthma (GINA) («Глобальная инициатива по бронхи
альной астме»), ее целью была выработка рекоменда
ций по лечению, основанных на самой лучшей доступ
ной научной информации. Первый доклад Глобальной
инициативы, доклад рабочей группы NHLBI/WHO «Гло
бальная стратегия лечения и профилактики бронхиаль
ной астмы», был издан в 1995 г. и пересмотрен в 2002 г.
Указанные доклады и сопровождающие их документы
были широко распространены и переведены на многие
языки. Доклад 2002 г. был пересмотрен в 2006 г.; пере
смотр 2006 г. основан на исследованиях, опубликован
ных по июнь 2006 г., и представлен на вебсайте GINA
(www.ginasthma.org).

Научный комитет GINA** был создан в 2002 г. для об

зора опубликованных исследований по лечению и про
филактике БА, для оценки вклада этих исследований в
рекомендации в документах GINA, касающихся лечения
и профилактики, и для представления ежегодных пере
смотров на вебсайте GINA. Настоящий первый пере
смотр доклада 2006 г. учитывает публикации с 1 июля
2006 г. по 30 июня 2007 г.

Методы. Процесс создания пересмотра 2007 г.

включал поиск в базе данных PubMed с использовани
ем критериев поиска, заданных Комитетом: 1) бронхи
альная астма, все поля, все возрасты, только статьи с
наличием резюме, клиническое исследование, у чело
века, сортировка по авторам; 2) бронхиальная астма И
систематический, все поля, только статьи с наличием
резюме, у человека, сортировка по авторам. Кроме
того, рецензируемые публикации, не вошедшие в
PubMed, могли направляться отдельным членам Коми
тета при условии, что резюме и статья в целом были
представлены на английском языке (или переведены на
английский язык).

Все члены Комитета получали сводку цитирований и

все резюме. Каждое резюме направлялось двум членам
Комитета, хотя всем членам Комитета предлагалась
возможность высказать свое мнение о любом резюме.
Члены Комитета оценивали полученные резюме (или,
если считали необходимым, статью целиком), письмен
но отвечая на специальные вопросы короткого вопрос
ника и указывая, повлияют ли представленные научные

данные на рекомендации доклада GINA. При положи
тельном ответе члена Комитета просили указать, какие
именно изменения должны быть внесены в доклад.
В полном составе встречи Научного комитета GINA про
исходили регулярно. Во время этих встреч обсуждалась
каждая отдельная публикация, если хотя бы один член
Комитета указал, что она повлияет на рекомендации по
лечению и профилактике БА; достигалось согласие по
вопросу необходимых изменений в докладе GINA.
В случае разногласий проводилось голосование.

Резюме рекомендаций в пересмотре 2007 г. Поиско

вым критериям удовлетворяли 406 статей, опублико
ванных с 1 июля 2006 г. по 30 июня 2007 г.; вниманию
Комитета были представлены 5 дополнительных публи
каций. Из 205 рецензированных статей 40 статей были
идентифицированы в качестве публикаций, которые
должны быть учтены при подготовке доклада GINA,
представленного на вебсайте в декабре 2006 г.; вклад
этих статей заключается в том, что они: 1) либо под
тверждают, т.е. дополняют или замещают имеющуюся
ссылку; 2) либо модифицируют, т.е. изменяют текст или
вводят концепцию, требующую новой рекомендации в
докладе. Резюме (представленное ниже) состоит из
трех разделов: А) модификации в тексте; Б) ссылки, ко
торые подтверждают или обновляют предшествующие
рекомендации; В) изменения в тексте с целью поясне
ния или с целью исправления ошибок.

А. Модификации в тексте
С. 28, правый столбец, 22я строка снизу, добавле

на фраза: «Паразитарные инфекции, вообще говоря, не
защищают от БА, но инфицирование нематодами мо
жет снижать риск заболеваемости БА [123]». Пункт 123
в списке литературы: LeonardiBee J, Pritchard D,
Britton J. Asthma and current intestinal parasite infection:
systematic review and metaanalysis. Am J Respir Crit Care
Med 2006 Sep 1;174(5):51423.

С. 40, правый столбец, 12я строка сверху, изменяет

ся фраза. (В новой редакции: «У пациентов с жалобами
на характерные симптомы БА, но с нормальными пока
зателями функции легких в постановке диагноза может
помочь исследование реакции бронхов на прямые про
воцирующие воздействия, такие как ингаляции метахо
лина и гистамина, либо непрямые провоцирующие воз
действия, такие как ингаляции маннитола [60] или физи
ческая нагрузка [24]».) Пункт 60 в списке литературы:
Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, FreedMartens R,
Lassig AR, Charlton B. The safety and efficacy of inhaled dry
powered mannitol as a bronchial provocation test for airway
hyperresponsiveness: a phase 3 comparison study with
hypertonic (4.5%) saline. Respiratory Research 2005;6:144.

10

МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

«ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ДИАГНОСТИКИ, 

ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХОБЛ 

(ПЕРЕСМОТР 2007 г.)»*

* «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной

астмы (пересмотр 2007 г.)», обновленные карманные руковод
ства и полный список литературы, проверенный Научным ко
митетом, доступны на вебсайте GINA (www.ginasthma.org).

** Члены Комитета в 2006–2007 годах: E. Bateman (председатель),

P. Barnes, J. Drazen, M. FitzGerald, P. Gibson, R. Lemanske,
P. O’Byrne, K. Ohta, S. Pedersen, E. Pizzichini, H. Reddel, S. Sullivan,
S. Wenzel, H. Zar.

С. 42, правый столбец, 1я строка снизу, заменяется

фраза. (В новой редакции: «В недавних публикациях
реализован основанный на принципах доказательной
медицины подход к выявлению профессиональной БА;
в них также сопоставляются специальные провокаци
онные ингаляционные тесты с альтернативными теста
ми, предназначенными для подтверждения ответствен
ности вредных субстанций [52, 61]».) Пункт 61 в спис
ке литературы: Beach J, Russell K, Blitz S, Hooton N,
Spooner C, Lemiere C, Tarlo SM, Rowe BH. Systematic
review of the diagnosis of occupational asthma. Chest 2007
Feb;131(2):56978.

С. 44, левый столбец, 27я строка снизу, вставляется

текст. (В новой редакции: «Тест по контролю над астмой
у детей (Childhood Asthma Control Test, CACT) [62]».)
Пункт 62 в списке литературы: Liu AH, Zeiger R,
Sorkness C, Mahr T, Ostrom N, Burgess S, Rosenzweig JC,
Manjunath R. Development and crosssectional validation
of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin
Immunol 2007 Apr;119(4):81725.

С. 51, левый столбец, 8я строка сверху, вставляется

текст. (В новой редакции: «<…>, однако в другом иссле
довании сделан вывод, что это не так [201]».) Пункт 201
в списке литературы: Bleecker ER, Yancey SW,
Baitinger LA, Edwards LD, Klotsman M, Anderson WH,
Dorinsky PM. Salmeterol response is not affected by
beta2adrenergic receptor genotype in subjects with per
sistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2006
Oct;118(4):80916.

С. 53, правый столбец, 6я строка сверху, вставля

ется фраза: «Об аналогичных ограниченных эффектах
сделан вывод в систематическом обзоре по сублинг
вальной иммунотерапии (SLIT) [202]». Пункт 202 в
списке литературы: Calamita Z, Saconato H, Pela AB,
Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asth
ma: systematic review of randomizedclinical trials using
the Cochrane Collaboration method. Allergy

2006

Oct;61(10):116272.

С. 54, правый столбец, 3я строка снизу, удаляются

слова: «пищевых добавок или». (В новой редакции:
«Вспомогательные и нетрадиционные методы включа
ют акупунктуру, гомеопатию, траволечение, примене
ние ионизаторов, аюрведическую медицину, остеопа
тию, хиропрактику, спелеотерапию и др.».)

С. 54, правый столбец, 2я строка снизу, вставляет

ся фраза: «Применение пищевых добавок, включая те
рапию селеном [203], не дает доказанных преиму
ществ». Пункт 203 в списке литературы: Shaheen SO,
Newson RB, Rayman MP, Wong AP, Tumilty MK, Phillips JM,
Potts JF, Kelly FJ, White PT, Burney PG. Randomised, dou
ble blind, placebocontrolled trial of selenium supplemen
tation in adult asthma. Thorax 2007 Jun;62(6):48390.

С. 55, левый столбец, 19я строка сверху, вставляет

ся фраза: «В рандомизированном контролируемом ис
следовании показано, что по некоторым объективным и
субъективным показателям практика Сахаджа йога ока
зывает ограниченное положительное воздействие на
симптомы БА, хотя при оценке после 2 мес последую
щего наблюдения не было значимых различий между

контрольной группой и группой, в которой осуществля
лось терапевтическое вмешательство [204]». Пункт 204
в списке литературы: Manocha R, Marks GB, Ken
chington P, Peters D, Salome CM. Sahaja yoga in the man
agement of moderate to severe asthma: a randomised con
trolled trial. Thorax 2002;57:1105.

С. 58, левый столбец, 9я строка сверху, вставляет

ся текст. (В новой редакции: «Антилейкотриеновые пре
параты обеспечивают частичную защиту от бронхоспаз
ма, вызванного физической нагрузкой, в течение не
скольких часов после приема при полном сохранении
бронхопротективного действия [206]».) Пункт 206 в
списке литературы: de Benedictis FM, del Giudice MM,
Forenza N, Decimo F, de Benedictis D, Capristo A. Lack of
tolerance to the protective effect of montelukast in exer
ciseinduced bronchoconstriction in children. Eur Respir J
2006 Aug;28(2):2915.

С. 58, левый столбец, 18я строка сверху, вставля

ется фраза: «Комбинированная терапия менее эффек
тивна для контролирования заболевания у детей с пер
систирующей БА средней тяжести, чем увеличение доз
ИГКС до средних [207]». Пункт 207 в списке лите
ратуры: Jat GC, Mathew JL, Singh M. Treatment with
400 microg of inhaled budesonide vs 200 microg of
inhaled budesonide and oral montelukast in children with
moderate persistent asthma: randomized controlled trial.
Ann Allergy Asthma Immunol 2006 Sep;97(3):397401.

С. 58, правый столбец, 15я строка сверху, удаляет

ся текст «или комбинированных препаратов» и добавля
ется фраза. (В новой редакции: «Эффекты ингаляцион
ных 

β

2

агонистов длительного действия изучены недо

статочно. Показано, что применение комбинированного
препарата будесонид/формотерол для поддерживаю
щей терапии и купирования приступов снижает частоту
обострений БА у детей в возрасте 4 лет и старше со
среднетяжелой и тяжелой БА [208]».) Пункт 208 в
списке литературы: Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D,
Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/for
moterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in
pediatric asthma. Chest 2006 Dec;130(6):173343.

С. 68, левый столбец, 23я строка сверху, заменяет

ся текст. (В новой редакции: «…больницах [2, 3, 7, 10],
отделениях неотложной помощи [8] и при мониториро
вании на дому с помощью Интернета [340]». Пункт 340
в списке литературы: Chan DS, Callahan CW, Hatch
Pigott VB, Lawless A, Proffitt HL, Manning NE, Schweikert M,
Malone FJ. Internetbased home monitoring and education
of children with asthma is comparable to ideal officebased
care: results of a 1year asthma inhome monitoring trial.
Pediatrics 2007 Mar;119(3):56978.

С. 70, правый столбец, 10я строка сверху, встав

ляется фраза: «Применение одностраничной памятки
врачу способно улучшить обеспечение детей с БА про
филактической помощью во время визитов к врачу
[341]». Пункт 341 в списке литературы: Halterman JS,
Fisher S, Conn KM, Fagnano M, Lynch K, Marky A,
Szilagyi PG. Improved preventive care for asthma: a ran
domized trial of clinician prompting in pediatric offices.
Arch Pediatr Adolesc Med 2006 Oct;160(10):101825.

11