Эндоскопия в гинекологии - часть 12

форма аденомиоза.

На основании рентгенологических симптомов (рис. 102) у больной Л., 31 года, можно

заподозрить наличие в полости матки подслизистого узла. При гистероскопии внутриматочной

патологии у данной больной не выявлено.

Следовательно, при диагностике подслизистых и интерстициально-подслизистых узлов

гистероскопия является наиболее информативным методом по сравнению с метрографией.

Кроме того, при гистероскопии можно сразу же произвести удаление подслизистых

миоматозных узлов.

Не менее трудной является диагностика аденомиоза. Данная патология выходит на одно

из первых мест среди других гинекологических заболеваний. Диагностическое выскабливание

слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием помогает

распознать аденомиоз лишь в единичных случаях [Мартусевич З.К., 1966; Клименко С. М. и

др., 1971; Erbsloh, 1955], так как при этом не удается выявить в эндометрии специфических

изменений.

Рис. 104.

Гистерограмма. Аденомиоз матки.

1 - „законтурные" тени выражены нечетко.

Рис. 105.

Подозрение на субмукозный узел.

1 — дефект наполнения.

С целью диагностики аденомиоза многие авторы [Абрамова М.М., 1959; Лопатина Т. В.,

1972; Абдурасулов Д.М., Ищенко Г.Т.. 1976; Akerlund, 1942; Bang, Kande, 1967, и др.]

применяли метро-графию. Частота выявляемости аденомиоза с помощью этого метода, по

данным разных авторов, колеблется от 33,14 до 80%. Это обусловлено тем, что

рентгенологически выявляются те очаги, которые сообщаются с полостью матки, когда

дренирующие их пути в момент исследования не сдавливаются мышечными волокнами,

железистыми разрастаниями или отторгнутым эпителием. Затруднена рентгенологическая

диагностика узловатой формы аденомиоза, которая, по данным И.Е.Роткиной (1967),

В.П.Чехова (1967), Т. В. Лопатиной (1972), А. И. Волобуева (1972), встречается у 5,3 до 8 %

больных и имеет рентгенологические симптомы, общие с субмукозной миомой.

Мы сопоставили данные рентгенологического и эндоскопического исследования,

выполненного у 48 больных аденомиозом. Исследование проводили по поводу обильных

маточных кровотечений при небольших размерах матки. Анализируя рентгенограммы, мы

обнаружили, что только у 12 больных можно было четко поставить диагноз аденомиоза. У этих

больных определялись „законтурные" тени в области перешейка (8 больных) или в теле матки

(5). На рентгенограмме больной Я., 44 лет (рис. 103), четко видны „законтурные" тени,

характерные для аденомиоза. У 26 больных в полости матки определялись дефекты

наполнения, которые можно было принять или за подслизистые узлы, или за

гиперпластический процесс в эндометрии. На рентгенограмме больной Б., 29 лет (рис. 104),

отсутствуют четкие „законтурные" тени. У данной больной можно было заподозрить

гиперпластический процесс в эндометрии. При гистероскопии выявлен грубый рельеф стенок и

эндометриоидные ходы. У остальных больных патологических изменений по данным

рентгенограмм выявить не удалось.

При гистероскопии у всех больных обнаружен аденомиоз различной формы: в виде

глазков темно-багрового цвета или сот, эндометриоидные ходы, из которых вытекала кровь,

грубый рельеф стенок в виде выбуханий (узловая форма). У 19 больных эндометриоидные

ходы обнаружены только при контрольной гистероскопии (после удаления

гиперплазированной слизистой оболочки матки). У этих больных на основании данных

рентгенографии можно было заподозрить гиперпластический процесс в эндометрии (полипоз

или гиперплазия эндометрия).

Узловатая форма аденомиоза обнаружена у 7 больных, у которых по данным

рентгенологического исследования можно было диагностировать подслизистую или

интерстициально-подслизистую миому На рентгенограмме больной Ю., 34 лет (рис. 105),

имеется дефект наполнения, который можно расценить как подслизистый узел. При

гистероскопии у данной больной обнаружена узловая форма аденомиоза. Следовательно, по

нашему мнению, гистероскопия является методом выбора при диагностике аденомиоза.

В последние годы появились сообщения о рентгенологической диагностике

гиперпластических процессов в эндометрии: гиперплазии, полипоза, аденоматозных изменений

[Маршалек Я., Женишек Л., 1963; Волобуев А. И., 1972; Бохман Я. В., 1972, 1979; Абдурасу-

лов Д.М., Ищенко Г. Т., 1976]. Большинство исследователей указывают на недостаточную

информативность метрографии при выявлении характера гиперпластического процесса в

эндометрии.

По нашим данным в диагностике гиперпластических процессов преимущество имеет

гистероскопия. Примером может служить гистерограмма больной У., 38 лет (рис. 106), на

которой четко определяются дефекты наполнения. На этом основании можно думать о

гиперпластическом процессе в эндометрии. При гистероскопии у данной больной выявлена

диффузная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Дефекты наполнения на

рентгенограмме больной Э., 48 лет (рис. 107), позволяют предположить гиперпластический

процесс в матке. При гистероскопии у больной патологических изменений в матке не

обнаружено.

Рис. 106.

Гистерограмма. Подозрение на гиперпластический процесс в полости матки.

1 — дефект наполнения в полости матки.

По мнению многих онкогинекологов, метрография является вспомогательным методом

при диагностике рака матки, дополняющим гистологическое исследование [Лоскутова Г. П.,

1962; 1964; Новикова Л. А., 1962; Трушникова Е. В., и др., 1966; Грязнова И. М., 1972; Бохман

Я. В., 1972]. Авторы отметили высокую диагностическую ценность метода (96,2% совпадений

топического диагнозас гистологическим). По мнению Я. В. Бохмана, гистероцервикогра-фия

позволяет диагностировать рак матки, определить его локализацию и степень

распространенности. Действительно, по рентгенограмме иногда можно установить явную

злокачественность поражения матки (рис. 108, 109). В то же время Я. В. Бохман указывает на

трудность рентгенологической диагностики рака эндометрия при отсутствии инвазии. Следует

полагать, что с введением в практику гистероскопии у большинства больных отпадает

необходимость в проведении метрографии.

Нами проведена сравнительная оценка эффективности гистероскопии и метрографии в

диагностике и других форм внутриматочной патологии — синехий, перегородок в матке (30

больных). Анализируя рентгенограммы 18 больных с синехиями в матке (ретроспективно), мы

обнаружили, что рентгенологические симптомы при этой патологии весьма разнообразны и не

всегда характерны, интерпретация их весьма трудна. Синехий в матке обнаружены у больных,

которых обследовали по поводу бесплодия. Во время гистероскопии можно произвести

пересечение синехий (используя операционный канал эндоскопа) специальными ножницами.

Рис. 107.

Гистерограмма. Подозрение на подслизистый узел в полости матки.

1 — дефект наполнения в полости матки.

Рис. 108.

Гистерограмма при раке эндометрия, занимающем верхнюю треть матки.

Рис. 109.

Гистерограмма при раке эндометрия, занимающем всю полость матки (Я.В.Бохман, 1972).

Несмотря на то что метрография является информативным методом при диагностике

перегородок в матке, о чем свидетельствует рентгенограмма больной Г., 34 лет (рис. 110), на

которой четко видна перегородка, однако гистероскопия имеет преимущество, так как

позволяет не только диагностировать, но и пересечь перегородку в момент исследования.

Рис. 110.

Гистерограмма.

1 — перегородка в полости

В клинической практике гинеколога в связи с широким использованием внутриматочных

контрацептивов нередко возникает необходимость определения их локализации в матке и

прицельность удаления. Рентгенологическое исследование позволяет выявить в матке только

контрацептив, содержащий металл (золото, платину, медь). Пластмассовые же контрацептивы

не контрастируются на рентгенограммах. Оптимальным методом, применяющимся для этих

целей, является гистероскопия.

Таким образом, проведя сравнительную оценку метрографии с гистероскопией, следует

отметить, что наиболее информативным методом диагностики внутриматочной патологии

является гистероскопия. Этот метод позволяет не только диагностировать патологию в матке,

но и устранить ее: удалить полип, подслизистый узел, пересечь синехии, перегородки и т. д.

Радиометрия в диагностике патологических процессов в

эндометрии. В последние годы для диагностики патологических процессов в

эндометрии, особенно его предраковых и раковых изменений, все чаще используют

радиоизотопный метод исследования с применением радиоактивного фосфора 32Р [Агранат В.

3., 1967; Табакман Ю. Ю., 1969; Жук А. Г., 1972; Зайцева Е. П., 1977].

Впервые радиоизотопное исследование эндометрия с использованием 32Р для

диагностики рака тела матки применили в 1962 г. отечественные исследователи В. З. Агранат,

Л. И. Вехова, К. Д. Калепторов и в том же году группа итальянских ученых: Marchesi,

Maneschi, Cittadini. С помощью этого исследования точный диагноз при раке тела матки, по

данным этих авторов, устанавливают у 90 % больных.

Радиоизотопное исследование эндометрия с помощью 32Р основано на способности

изотопа накапливаться в тканях с повышенным обменом, в том числе в злокачественных.

Больной вводят внутривенно или она принимает внутрь раствор 32Р из расчета 2-3 мкКи на 1 кг

массы тела. Через 24-48 ч производят радиометрию полости матки с помощью

внутриполостного маточного зонда счетчика диаметром 2 мм с чувствительной областью,

расположенной на конце счетчика. Контрольное измерение радиоактивности осуществляют в

цервикальном канале (100 импульсов за определенное время). Второе измерение производят в

области дна матки, а все последующие — при ступенчатом извлечении зонда по 1 см. Техника

измерения и физические свойства 32Р таковы, что при этом фактически измеряется

распределение изотопа в эндометрии.

Проанализировав данные обследования и сопоставив их с результатами гистологического

исследования соскобов, мы обнаружили, что накопление 32Р в эндометрии зависит от возраста

больной и состояния менструальной функции. У женщин детородного возраста с нормальным

менструальным циклом радиоактивность в области верхней трети матки в 2—2 1/2 раза выше,

чем в области цервикального канала (230—150-110 импульсов). В менопаузе при атрофии

эндометрия отмечается равномерное распределение радиоактивности во всей слизистой

оболочке матки от дна до цервикального канала -120—100 импульсов.

При полипозе и гиперплазии эндометрия выявляется равномерное накопление изотопа в

матке или его умеренное очаговое повышение. Основным признаком предракового состояния и

рака эндометрия является четкое повышение радиоактивности на определенном участке.

Сравнение результатов радиометрии матки с использованием 32Р при различных состояниях

эндометрия

Характер заболевания

Накопление 32Р

Рак эндометрия

365 ± 30

Аденоматоз

340 ±12

Полипоз

260 ± 13

Железистая гиперплазия

290 ± 10

Как следует из данных таблицы, наиболее значительное накопление 32Р выявляется при

раке эндометрия. Повышенное содержание 32Р в эндометрии отмечается и при аденоматозе

эндометрия. Более низкое накопление 32Р выявляется при гиперпластических процессах в

эндометрии (полипоз, гиперплазия эндометрия). Диагностические ошибки могут отмечаться

при ослизненной форме рака эндометрия, значительном распаде и выраженных трофических

изменениях в раковых тканях.

С целью улучшения диагностики указанных патологических изменений эндометрия

В.Н.Серов и Ю. Ю. Табакман (1974, 1975) предложили применять наряду с радиоизотопным

исследованием эндометрия цитологическое исследование. Оба эти метода в комплексе

позволяют, по данным Ю. Ю. Табакмана, у 85—95 % больных диагностировать рак

эндометрия. Однако было бы неправильным связывать данные радиометрии с гистологической

формой гиперпластического процесса (железистая гиперплазия, железистый, фиброзный,

аденоматозный полип эндометрия и др.). Цель радиоизотопного исследования - установить

факт повышенного накопления изотопа в эндометрии, что непосредственно отражает степень

пролиферативных изменений. Это является важным дополнением к данным клинического

обследования и позволяет более объективно определить тактику дальнейшего ведения больной.

Повторное обследование больных с гиперпластическими процессами в эндометрии с

использованием радиометрии позволяет судить о динамике пролиферативных изменений на

фоне лечения и соответственно с этим корректировать лечебные мероприятия.

При сопоставлении результатов радиометрии и гистероскопии мы установили, что если

радиоизотопное исследование в большей мере свидетельствует о степени выраженности

пролиферативных процессов в эндометрии и в меньшей мере — о характере патологического

очага (полип эндометрия, подслизистый узел, гиперплазия эндометрия) и его точной

локализации, то гистероскопия, более информативный метод, позволяет не только точно

определить локализацию патологического очага, но и прицельно удалить его, а также

проконтролировать тщательность удаления. В клинической практике как при первичном

обследовании больных, так и при динамическом наблюдении за эффективностью проводимой

терапии целесообразно применять эти методы в комплексе.

Для иллюстрации результатов сравнительной оценки радиометрии и гистероскопии при

диагностике гиперпластического процесса эндометрия приводим клиническое наблюдение.

Больная Р., 67 лет, поступила с кровяными выделениями в период менопаузы. Длительность менопаузы 16

лет. За 6 нед до гистероскопии больной в другом учреждении произведено раздельное диагностическое

выскабливание. Гистологический диагноз: кусочки эндометриального фиброзно-железистого полипа. После

выскабливания кровяные выделения продолжались. Больной амбулаторно произведена радиометрия. Полученные

данные свидетельствовали о наличии в матке доброкачественного процесса. Накопление радиоактивного фосфора

в матке не превышало 140 импульсов с равномерным распределением его по поверхности матки.

При гистероскопии в углах матки обнаружены полипы эндометрия размерами 1,5 х 2 см и 1 х 1,5 см.

Наряду с ними слева в верхней трети полости матки определялось небольшое белесоватое образование округлой

формы с полиповидными разрастаниями по поверхности. Под контролем гистероскопии полипы удалены,

произведена биопсия образования. Результаты гистологического исследования: высоко-дифференцированная

аденокарцинома. Больная оперирована. При исследовании послеоперационного препарата обнаружена

аденокарцинома размерами 3 х 3 х 2 см, глубоко прорастающая в миометрий.

Ультразвуковое сканирование в комплексе других

методов исследования внутриматочной патологии. В последние

годы для диагностики внутриматочной патологии (гиперпластические процессы в эндометрии,

подслизистая миома матки, рак эндометрия) стали применять ультразвуковое исследование

[Сичинава Л. Г., 1979; Назарова И. С. и др., С 1981; Diaz J. et al., 1977]. На наличие

гиперпластических процессов эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, аденомиоз,

полипоз эндометрия) указывает неравномерное расширение полости матки, представленной в

виде интенсивных эхотеней. Ультразвуковая картина злокачественных опухолей матки

характеризуется размытостью контуров новообразования с выраженной неравномерностью

эхо-сигналов. По мнению авторов, при ультразвуковом исследовании нет четких

диагностических критериев и для подслизистой миомы матки.

Авторы считают, что эхография может быть использована как один из дополнительных

методов при диагностике внутриматочной патологии.

По данным L. Melgroti (1978) при определении локализации внутриматочной спирали

более информативным методом является ультразвуковое исследование. Внутриматочная

спираль проецируется на экран в виде точечных очагов. S. R. McArdie (1978) и др. при сложном

сканировании установили экспульсию спирали, а также ее попадание в брюшную полость.

Следовательно, гистероскопия по сравнению с эхографией является более

информативным методом диагностики внутриматочной патологии. С помощью эндоскопии

можно не только определить характер внутриматочной патологии, но и осуществить некоторые

операции и манипуляции.

Данные сопоставления результатов ультразвукового исследования и гистероскопии при

диагностике ранних сроков беременности свидетельствуют о преимуществе эхографии, так как

этот метод атравматичен и в ранние сроки беременности позволяет без ошибок определить

плодное яйцо (рис. 111).

Лимфография в диагностике рака тела матки. Только в последние

годы в нашей стране стали применять лимфографию для диагностики рака тела матки [Бохман

Я. В. и др., 1966-1979; Трушникова Е.В., Кудалвина A.M., 1968]. Это объясняется тем, что

многие онкогинекологи не допускают лимфогенное метастазирование рака эндометрия

[Мирошниченко В. П., 1969; Dolan, Hughes, 1964]. В то же время, по данным Я. В. Бохмана

(1972), частота ошибок при определении стадии заболевания при раке тела матки с помощью

пальпаторного метода составляет 20—30%. Исследования, проведенные Я. В. Бохманом (1979),

Wintergalter и Bokhman (1976), показали, что практически все группы регионарных

лимфатических узлов тела матки (наружные, внутренние, общие подвздошные, запирательные

и поясничные) контрастируются при лимфографии в большинстве случаев (90,8—100 %).

Следовательно, лимфография позволяет получить информацию о степени распространенности

ракового процесса и имеет важное значение в определении объема оперативного

вмешательства при раке тела матки.

Рис. 111.

Эхограмма (продольное сканирование).

1 — плодное яйцо в полости матки.

Гистероскопия, по нашим данным, позволяет определить наличие рака эндометрия, его

локализацию, произвести прицельную биопсию и в какой-то мере заподозрить инвазию (если

она есть). Однако гистероскопия в отличие от лимфографии не позволяет судить о

распространенности процесса и наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Следовательно, эти два метода исследования необходимо применять в комплексе: на первом

этапе для диагностики рака эндометрия целесообразно применять гистероскопию с

последующей биопсией или диагностическим выскаблива-нием, в последующем для решения

вопроса о распространенности процесса и определения объема оперативного вмешательства

необходимо осуществлять лимфографию.

Таким образом, сравнив гистероскопию с различными методами исследования, которые

используют для диагностики внутриматочной патологии, мы определили ее место в системе

обследования гинекологических больных. Больным с подозрением на подслизистую миому

матки и аденомиоз на первом этапе обследования следует производить гистероскопию —

наиболее информативный метод диагностики этой патологии. Больным с подозрением на

гиперпластический процесс в эндометрии на первом этапе показана радиометрия эндометрия

для определения степени выраженности пролиферативных процессов в эндометрии. При

доброкачественном характере процесса следует рекомендовать гистероскопию.

У больных с подозрением на рак эндометрия на первом этапе необходимо провести

радиометрию, цитологическое исследование аспирата или цуг-биопсию. При отрицательном

результате показана гистероскопия. Для решения вопроса о распространенности ракового

процесса в последующем может быть проведена лимфография. Использование

дополнительных методов исследования, в том числе и гистероскопии, в настоящее время

позволяет выявлять все виды внутриматочной патологии.

Заключение

Отечественные ученые, начиная с работ Д. О. Отта, внесли большой вклад в разработку и

внедрение в практику эндоскопических методов исследования. Совершенствование

аппаратуры, создание световолоконной гибкой оптики позволило улучшить качество осмотра

органов брюшной полости, внутренней поверхности матки, что повысило ценность эндоскопии

среди других диагностических методов исследования. Одновременно были созданы условия

для получения документации визуальных данных с помощью фотографий и киносъемки, что

имеет большое значение для научных обобщений и обучения начинающих врачей-

эндоскопистов.

Опубликованные данные и собственные многолетние клинические наблюдения авторов

позволяют считать эндоскопию неотъемлемой частью работы крупных гинекологических

стационаров. Лапароскопия, проводимая в плановом порядке, позволяет в сомнительных

случаях более точно, чем другие дополнительные методы исследования (биконтрастная

пельвиография, гистеросальпингография, лимфоангиография, ангиография, ультразвуковое

сканирование, тепловидение), устанавливать такие диагнозы, как опухоли матки и яичников,

склерокистозные изменения яичников, эктопическая беременность, варикозное расширение вен

малого таза, наружный эндометриоз. Лапароскопия с хромосальпингоскопией и биопсией

яичников явилась новым этапом в обследовании больных с женским бесплодием.

На основании проведенных нами исследований у всех больных, у которых, по данным

гистеросальпингографии, имеется сомнение или создается впечатление о непроходимости

маточных труб, не обходимо прибегать к эндоскопическому методу обследования. При

подобной рентгенологической картине у каждой третьей пациентки нами выявлялась

проходимость труб, но обнаруживались другие изменения половых органов. У ряда больных

удается уточнить место и характер окклюзии труб и решить вопрос о возможности проведения

реконструктивной операции. При наличии перитубарных спаек, являющихся причиной

бесплодия, с помощью лапароскопии возможно восстановить репродуктивную функцию.

Большим достижением в хирургической и гинекологической практике явилось

использование лапароскопии при явлениях острого живота. В настоящее время опровергнуто

длительно существовавшее мнение о противопоказаниях к эндоскопии при перитонеальных

явлениях воспалительного генеза.

Опыт нашей клиники свидетельствует о возможности более точной и своевременной

дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний при

лапароскопии. У многих больных удается избежать пробного чревосечения. Предлагаемый

метод лечения острых сальпингитов с явлениями локального перитонита с помощью

дренирования под контролем эндоскопа повышает эффективность терапии, способствует более

быстрому выздоровлению больных.

Безусловно, перспективным направлением является хирургическая эндоскопия. В

настоящее время установлена возможность рассечения спаек, биопсии яичников, коагуляции

кровоточащего сосуда, наложения швов и клемм на трубы с целью стерилизации. Появились

заслуживающие большого внимания работы о клиновидном иссечении яичников с помощью

электроножа. Необходимо расширять и обобщать опыт по применению дренирования

брюшной полости с помощью лапароскопа у больных острым пельвиоперитонитом, плохо

поддающимся консервативной терапии.

Гистероскопия в настоящее время все шире внедряется в повседневную практику

гинекологов и онкогинекологов. Визуальный осмотр внутренней поверхности матки является

методом выбора среди других дополнительных способов диагностики при различных

вариантах внутриматочной патологии. Неоценима значимость гистероскопии прежде всего при

гиперпластических процессах эндометрия. Наиболее широко распространенная в настоящее

время гистероскопическая аппаратура (увеличение в 5 раз) дает возможность выявить