Эндоскопия в гинекологии - часть 11

Рис.93.

Гистерограмма. Маточная труба непроходима.

1 - гидросальпинкс.

При миоме матки Л. Г. Сичинава (1979), Н. Д. Селезнева и соавт. (1981), S. Kobayashi, К.

Sekiba, К. Niwa и соавт. (1976), основными эхографическими признаками считают увеличение

и изменение контуров матки, особенно при наличии субсерозных миоматозных узлов. По

данным Н. Д. Селезневой и соавт. (1981), точность ультразвуковой диагностики миомы матки

составляет 93,5 %.

Ультразвуковую диагностику новообразований яичников проводили Н.Д.Селезнева (1977,

1981), В.М.Здановский и соавт. (1979), Н.В.Стрижова (1979), S.Novi и соавт. (1975),

H.P.Robinson (1977). Согласно данным, полученным этими авторами, ретенционные

тонкостенные кисты хорошо визуализируются как эхонегативные образования. Однородное

жидкое содержимое кист обладает хорошей звукопроводимостью, и на эхограмме при сложном

сканировании можно уточнить их локализацию и размер.

Параовариальные кисты на эхограммах не отличаются от ре-тенционных образований

яичников. Точный диагноз устанавливают У 90,6 % больных с ретенционными кистами и

только у 8 % при наличии параовариальных кист. Диагноз может быть поставлен только в том

случае, если рядом с эхонегативным образованием отдельно определяется структура яичника

[Селезнева Н. Д. и др., 1981].

Эндометриоидные кисты при ультразвуковом исследовании выявляются нечетко,

образуется множество эхо-сигналов, и только в динамике по увеличению образований перед

менструацией можно предположительно определить их структуру. Правильный диагноз при

наличии эндометриоидных кист, по данным Н. Д. Селезневой (1981), устанавливают у 56%

больных.

Эхограммы при дермоидных кистах носят пестрый характер за счет того, что их

внутренние структуры имеют различную плотность; контуры образования сохраняются

четкими [Селезнева Н. Д. и др., 1981; Сичинава Л. Г., 1979; Здановский В.М., 1979].

Кистомы яичников при ультразвуковом сканировании определяются как образования с

четкими контурами. Гладкостенные цилиоэпителиальные кистомы на эхограммах практически

не отличаются от ретенционных образований, являясь эхонегативными. Заподозрить истинную

опухоль в этом случае можно, только учитывая размеры образования.

Цилиоэпителиальные папиллярные кисты на экране осциллографа характеризуются

наличием нежных эхо-теней по внутреннему или внешнему контуру капсулы и эхонегативной

зоной в центре опухоли. Эхограммы при наличии псевдомуцинозных кистом отличаются

„штриховым" характером изображения за счет перегородок внутри образования [Kratachwill A.,

1976; Guttman P. H., 1976; Стри-жова Н. В., 1979]. Генез опухолей и опухолевых образований

яичников при ультразвуковом сканировании устанавливают у 93,2 % больных [Селезнева Н. Д.

и др., 1981].

Высокий процент совпадений диагноза, основанного на данных ультразвукового

исследования, приводимый выше, в большей мере определяется качеством используемой

аппаратуры.

С помощью бистабильного метода ультразвукового исследования структуру образования

не всегда удается четко определить. У больной 3. при ультразвуковом сканировании выявлено

образование с жидким содержимым и четкими контурами (рис.94). При визуализации была

обнаружена дермоидная киста.

У больной С. не удалось отдифференцировать опухоль яичника от миомы матки по

данным ультразвукового исследования (рис. 95). При осмотре органов брюшной полости

обнаружена папиллярная кистома яичника.

Применение аппаратов с серой шкалой значительно улучшает качество диагностики, но

тем не менее и в этом случае возможны сомнения и даже ошибки при определении характера

процесса.

Рис.94.

Эхограмма (продольное сканирование).

1 - матка; 2 - дермоидная киста.

Отдельно следует остановиться на диагностике малигнизированных кистом или

первичного рака яичников. Ультразвуковое сканирование позволяет заподозрить

малигнизацию кистом по беспорядочным эхо-сигналам, отсутствию четких границ между эхо-

тенью матки и окружающих тканей [Kobayaski Т., 1976], по наличии множества эхонегативных

теней округлой формы [Здановский 1В.М. и др., 1979]. Однако подобная эхограмма может

отмечаться также при обширном спаечном процессе в брюшной полости и при миомах

больших размеров. Так, при сканировании у больной Т., 48 лет, был заподозрен рак яичника

(рис. 96). В дальнейшем диагноз не подтвердился: обнаружена миома матки больших размеров

со вторичными дегенеративными изменениями стенки.

Рис. 95.

Эхограмма (Э.Чех с соавт., 1979).

1 — папиллярная кистома яичника.

Рис.96.

Эхограмма (продольное сканирование) (Э.Чехс с соавт., 1979).

1 — миома матки с дегенеративными изменениями.

По данным многих авторов, ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний

вызывает значительные трудности. Эхо сигналы очень разнообразные, нечеткие,

ультразвуковые волны отражаются только в том случае, если имеется содержимое в просвете

маточных труб (при увеличении их диаметра не менее чем на 2,5-3 см), как эхонегативные

структуры, отличающиеся от кистозных образований вытянутой ретортообразной формой. S. L.

Lavson (1977) и др. отмечают ослабление ультразвуковой энергии при наличии пиосальпинкса.

Таким образом, диагностиче екая ценность ультразвукового сканирования при воспалительных

процессах, по мнению всех авторов, сомнительна.

Эхографическая диагностика внематочной беременности, осно-ванная на определении

плодного яйца вне матки, также представляет определенные трудности. Иногда изменения,

связанные с децидуальной реакцией слизистой оболочки матки, исследователями

интерпретируются неправильно и воспринимают как элементы плодного яйца. Тем самым

подобное заключение исключает эктопическую беременность. Так, при эхографии у больной Т.

диагностирована маточная беременность и киста левого яичника, при визуализации выявлена

левосторонняя трубная беременность (рис. 97).

Проведенное нами сопоставление данных ультразвукового сканирования с результатами

лапароскопии и оперативного вмешательства (100 больных) позволяет прийти к заключению о

большой значимости эхографии. Однако более информативным методом является эндоскопия.

Возможности диагностики гинекологических заболеваний с помощью

тепловидения

(термографии) изучались на протяжении последних 10 лет.

Метод цветной термографии основан на использовании жидких кристаллов, способных под

воздействием колебания температуры разлагать белый свет на составную гамму [Гарусов Ю. С,

Чистяков И. Г., 1974; Саввина А. Н. и др., 1974; Авызов А. С , 1977; Никитинская Н.И., 1979].

Термография может быть осуществлена дистанционными приборами, улавливающими

колебания температуры тела и воспроизводящих сигналы с помощью оптических систем

инфракрасных лучей [Сухарев В.Ф., 1977; Алипов В. И., 1978; Стрижова Н.В. и др., 1979; Lulia

et al., 1975].

Метод термографии наиболее информативен при острых воспалительных заболеваниях,

когда отмечается характерное расположение зон повышенной температуры в гипогастральной

области, нередко с переходом на мезогастральную область (у 82,1 % больных) [Алипов В.И.,

1976; Никитинская Н.И., 1979; Стрижова Н.В. и др., 1979]. Отмечено повышение температуры

на 2,5-3 °С. При наличии перфорации пиосальпинкса зона гипертермии наблюдается и в

эпигастральной области. При уменьшении воспалительной реакции в процессе лечения

наблюдается положительная динамика термограмм.

Особенностей термограмм при миомах матки, опухолях яичников и других видах

патологии гениталий не обнаружено. Изменение температурной реакции отмечено только при

наличии либо вторичных изменений в опухолях, либо при нарушении кровообращения

[Алипов В. И., 1976; Стрижова Н. В. и др., 1979]. Таким образом, тепловидение следует считать

дополнительным методом в диагностике воспалительных процессов женских гениталий.

Одним из инвазивных методов, применяемых в гинекологии, является

лимфография. Метод прямой лимфографии, предложенный J.Kinmonth и G.Taylor в

1954г., основан на введении рентгеноконтрастных веществ в лимфатическую систему. Прямая

лимфограмма позволяет определить наличие метастазов злокачественных опухолей в

различных группах лимфатических узлов. Для нормальных лимфатических сосудов характерна

относительная прямолинейность, вместе с лимфатическими узлами они образуют непрерывные

цепочки [Лукьянченко Б. Я., 1966]. Лимфатические узлы обычно почкообразной или округлой

формы. Признаком метастазирования рака в лимфатические узлы (рис. 98, 99) является дефект

наполнения в краевых отделах узла [Грязнова И.М., 1972]. Контуры лимфатических узлов

неровные. При полном поражении метастатической опухолью они на лимфограмме не видны

[Грязнова И.М., 1972; Сизова И. К. и др., 1979]. Как известно, метастазирование при

злокачественных опухолях яичников происходит лимфогенно в поясничные лимфатические

узлы, которые лимфографически выявляются не всегда. Метастазирование в лимфатические

узлы наиболее характерно для аденокарциномы, низкодифференцированных опухолей и

особенно дисгерминомы [Краевская И. С, 1960; Лютова Т. А., 1968; Грязнова И. М., 1972]. При

солидных, муцинозных карциномах метастазирование в парааортальные лимфатические узлы

выражено меньше. По данным К. Chorst и соавт. (1980), прорастание капсулы опухоли

совпадает с началом лимфогенного метастазирования.

Что касается показаний к лимфографии при карциноме яичников, многие зарубежные и

отечественные авторы указывают на необходимость включения лимфографии в план

обследования в послеоперационном периоде, при прорастании капсулы, но без тотального

поражения брюшной полости. Точный диагноз, по данным К. Chorst (1980), устанавливают у 80

% больных. По данным многих авторов, показания к операции типа „second look" с помощью

лапароскопии необходимо ставить также в зависимости от лимфографического статуса.

Прямую лимфографию применяют для уточнения стадии распространенности ракового

процесса, определения радикальности проведенной операции и выбора дальнейшей тактики

ведения больных. По нашим данным, в этих случаях метод лимфографии имеет, безусловно,

преимущество перед эндоскопическим. Приводим пример.

Больная Г., 58 лет, поступила в стационар с диагнозом: кистома яичника? Миома: матки? Учитывая

нечеткость данных пальпации и ультразвукового исследования с дифференциально-диагно'стической целью

произведена лапароскопия. Визуально во время лапароскопии выявлено, что органы малого таза полностью

закрыть сальником, через большой сальник справа от матки просвечивал субсерозный фиброзный узел размером 6

х 6см. В бессосудистые „окна" сальника был проведен манипулятор, а затем лапароскоп. Обнаружены два

бугристых опухолевых образования, яичников размером 8х6 см с незначительными папиллярными высыпаниями

си нюшно-багрового цвета на поверхности. Выпота в брюшной полости не выявлено. Лапароскопические

признаки метастазов злокачественного образования на парие-| тальной брюшине, в печени, лимфатических узлах

большого сальника отсутствовали. Был поставлен диагноз: вторичный рак яичников II стадии, миома матки.

По данным лапароскопии создавалось впечатление о возможности радикальной операции. Во время

лапаротомии было выявлено обширное поражение пара-метральной клетчатки с прорастанием опухоли в тазовую

клетчатку.

Рис.97.

Эхограмма. Подозрение на маточную беременность.

1 — плодное яйцо в полости матки.

Рис.98. Лимфограмма больной раком шейки матки (И.М.Грязнова, 1962).

Рис.99.

Лимфограмма больной раком яичников (III стадия) (И.М.Грязнова, 1962).

Другим инвазивным методом исследования является ангиография. Впервые ангиографию

матки применил U. Borell и соавт. (1952, 1958). Принцип ангиографии следующий: контрастное

вещество, введенное в бедренную артерию посредством ее катетеризации, позволяет увидеть

на рентгенограмме сосудистый рисунок ма-лого таза. На ангиограмме обращают внимание на

диаметр сосудов матки, их ход и расстояние между двумя восходящими ветвями сосудов матки

[Cockshoff et al., 1964]. Авторы отмечают, что у небеременных женщин артерии матки тонкие и

расположены асимметрично, у беременных отмечается увеличение диаметра сосудов матки и

яичников.

Ангиография как дополнительный метод исследования нашел применение в гинекологии

в основном для уточнения диагнозахорион-эпителиомы и контроля за эффективностью

лечения. Введение контрастного вещества в венозное русло носит название флебографии. Этот

метод был впервые применен D. Santos в 1955 г. По мнению большинства отечественных и

зарубежных авторов, флебография имеет большую практическую ценность для уточнения

стадии распространенности рака шейки и тела матки, решения вопроса об операбельности

опухоли, распознавания рецидива заболевания и контроля за эффективностью лучевого

лечения. Убедительных данных о ценности флебографии для диагностики других

гинекологических заболеваний пока нет.

На основании приведенных данных о диагностической ценности различных

дополнительных методов исследования может быть предложен следующий порядок

обследования больных с различными гинекологическими заболеваниями.

При дифференциальной диагностике миомы матки и опухолей яичников обследование

следует начинать с ультразвукового сканирования. При обследовании у больных с подозрением

на склеро-кистозные поражения яичников, трубное бесплодие, трубную беременность,

наружный эндометриоз методом выбора является эндоскопия.

При необходимости дифференцировать острые воспалительные процессы гениталий от

острых хирургических заболеваний на первом этапе можно провести термографию.

Нечеткость полученных данных или необходимость дальнейшего дренирования брюшной

полости является показанием к лапароскопии. При остром заболевании с клинической

картиной острого живота обследование целесообразно начинать с эндоскопии. У больных с

подозрением на рак яичника следует сначала производить ультразвуковое сканирование. При

неясной картине показана лапароскопия. Для решения вопроса об операбельности опухоли

необходимо применять лимфографию.

В заключение следует указать на большую ценность эндоскопии в комплексе с другими

дополнительными диагностическими методами обследования гинекологических больных.

12.2. Гистероскопия в комплексе других методов исследования

внутриматочной патологии

Для диагностики внутриматочной патологии в течение многих лет использовали такие

методы исследования, как зондирование матки и раздельное диагностическое выскабливание

слизистой оболочки. В последующем предложены более сложные методы: метрография,

лимфография, радиометрия, ультразвуковое сканирование. Зондирование матки предлагалось

производить в основном для выявления выраженных анатомических изменений в ней

(подслизистые узлы, крупные полипы эндометрия). Для диагностики этих образований

использовали также выскабливание слизистой оболочки матки, при котором, применяя

кюретку, в некоторых случаях действительно можно ощутить неровность стенки матки.

Однако, по данным Kochano, Swarz (1951), А. И. Волобуева (1972), А. X. Ферманяна (1974), с

помощью зондирования и диагностического выскабливания у 60 % больных не удалось

диагностировать под- слизистые узлы.

В гинекологической практике для диагностики внутриматочной патологии получил

распространение р е н т г е н о л о г и ч е с к и й метод исследования — метрография. Метод

гистеросальпингографии был предложен в 1909 г. Н. М. Неменовым, который рекомендовал

для контрастирования внутренних половых органов женщин вводить в полость матки раствор

Люголя. В последующем было предложено большое количество масляных и водорастворимых

контрастных веществ.

Рентгенологический метод исследования получил распространение при ряде заболеваний

матки. Метрографию для диагностики подслизистой миомы матки применяли многие авторы

[Блинчев-ская Ф.З., 1969; Волобуев А. И., 1972; Ферманян А.Х., 1974; Johanson-Unnerus, 1958;

Wist, 1968; Rietila, 1969]. По их данным, процент совпадений рентгенологического и

гистологического диагнозов колеблется от 58 до 85 %. Большинство авторов указывают, что

рентгенологические симптомы при подслизистой миоме не патогномоничны, они встречаются

и при других патологических процессах в матке: крупных полипах эндометрия, раке матки,

узловой форме аденомиоза, маточной беременности. В определенной мере диагностическую

ценность метрографии снижает невозможность ее использования при длительно

непрекращающихся кровяных выделениях.

Рис. 100.

Субмукозная миома матки.

1 — дефект наполнения по левому ребру матки.

Рис. 101.

Гистерограмма.

1 — дефект наполнения по левому ребру определяется нечетко.

Для определения значимости метрографии и гистероскопии в диагностике миом матки

(подслизистой или интерстициально-подслизистой) мы проанализировали истории болезни 68

больных. Сопоставляя результаты рентгенографии и гистероскопии, мы получили следующие

данные: у 52 больных на рентгенограмме дефект наполнения выявлялся нечетко, у 16 больных

рентгенологических симптомов, характерных для субмукозной или интерстициально-

субмукозной миомы, не обнаружено. При гистероскопии у всех 68 больных диагностирована

миома матки. Примером может служить рентгенограмма больной 3., 38 лет (рис. 100), на

которой по левому ребру нечетко определяется дефект наполнения. При гистероскопии в дне

матки слева обнаружен подслизистый узел размером 2x3 х 1,5см, который удален путем

откручивания при гистероскопии. В качестве примера можно привести также рентгенограмму

больной К., 43 лет (рис. 101), на которой по левому ребру в средней трети нечетко

определяется дефект наполнения. При гис-тероскопии у данной больной диагностирован

интерстициально-подслизистый узел 1 х 0,5 х 1,5 см.

Рис. 102. Гистерограмма. Дефект наполнения в матке, имитирующий подслизистую миому.

Рис. 103.

Гистерограмма. Аденомиоз матки. „Законтурные" тени в теле матки и в перешейке.

Одновременно мы проанализировали истории болезни 19 больных, у которых по данным

рентгенографии можно было заподозрить субмукозный или субмукозно-подслизистый узел.

При гистероскопии установлено: у 5 больных внутриматочная патология отсутствует (по-

видимому, имелся артефакт снимка), у 8 больных выявле ны крупные размером 3 х 4—3 х 5 см

полипы эндометрия, которы удалены при гистероскопии, у 6 больных обнаружена узловатая