Эндоскопия в гинекологии - часть 9

Рис.69.

Рак эндометрия.

1 — участки распадающейся ткани; 2 — сгустки крови.

С помощью гистероскопии можно определить локализацию процесса, что имеет важное

значение при выборе метода лечения, его распространенность, в некоторых случаях

прорастание миометрия (при раке II стадии). При этом определяется „изъеденность" стенки в

месте поражения, мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных

направлениях.

10.3. Гистероскопическая картина при миоме матки, аденомиозе и

других формах внутриматочной патологии

Субмукозная миома матки. Диагностика наличия субмукозных узлов представляет

нередко большие трудности. Гистероскопия позволяет определить их наличие даже при

небольших размерах, выявить локализацию, оценить возможность удаления путем

откручивания.

При наличии подслизистого узла определяется образование бледного или бледно-

розового цвета, с четкими контурами, которое деформирует полость матки. На поверхности

узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, сосуды отсутствуют При

изменении объема вводимой жидкости подслизистые миоматозные узлы не меняют форму,

размеры, что служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия (рис. 70—74).

Рис. 70.

Подслизистый миоматозный узел на широком основании на фоне гиперплазии эндометрия.

1 — узел; 2 — эндометрий; 3 — полость матки.

Интерстициально-подслизистые узлы при гистероскопии определяются в виде выбухания

одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста

миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, сосуды не

определяются. Контуры образования четкие (рис. 75).

Рис.71.

Подслизистый миоматозный узел (1) на фоне атрофии эндометрия.

У каждой третьей больной, по нашим данным, имеется сочетание гиперпластического

процесса и подслизистого или интерстициально-подслизистого миоматозного узла. В этих

случаях диагностировать миоматозный узел в матке возможно только после выскабливания

эндометрия при контрольной гистероскопии.

Для определения ценности гистероскопии в выявлении подслизистой миомы мы

проанализировали истории болезни 100 больных в возрасте от 26 до 50 лет. Из них у 38 (все

больные были в репродуктивном возрасте) узлы были удалены при гистероскопии путем

откручивания. Были оперированы 62 больные, у всех больных диагноз подслизистой миомы

был подтвержден во время операции.

Рис.72.

Подслизистый миоматозный узел на тонкой ножке.

1 — узел; 2 — полость матки.

Рис.73.

Подслизистый миоматозный узел (1), эндометрий в фазе пролиферации.

Рис.74.

Множественные подслизистые миоматозные узлы (1).

Рис.75.

Интерстициально-подслизистый миоматозный узел.

1 — узел; 2 — эндометрий (задняя стенка матки); 3 — полость матки

Аденомиоз. Гистероскопическая картина при аденомиозе бывает различной и

определяется временем исследования по отношению к менструальному циклу. При проведении

эндоскопии на 4—5-й день цикла (при продолжающихся кровяных выделениях) на фоне

грубого рельефа стенок матки видны эндометриоидные ходы, из которых вытекает кровь (рис.

76).

Аденомиоз может определяться в виде „глазков" темно-багрового цвета на фоне

выраженного рельефа стенок. Внутренняя поверхность матки в таких случаях напоминает соты

(рис. 77, 78).

По нашим данным, у 30% больных имеется сочетание аденомиоза и гиперпластического

процесса эндометрия. В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной

гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.

Рис. 76.

Аденомиоз.

1 — эндометриоидные ходы.

Рис.77.

Аденомиоз.

1 — очаги эндометрия.

Рис. 78.

Аденомиоз (звездочками отмечены эндометриоидные ходы).

Синехии в матке. Синехии в матке являются случайной находкой. В некоторых

случаях их наличие может быть заподозрено по данным гистерографии. При гистероскопии

синехии представляют собой тяжи различной длины и толщины между стенками матки

(рис.79). Цвет синехии, как правило, бледно-розовый или серовато-белый. Особенно отчетливо

они видны у больных в пе-риод менонаузы на фоне атрофичного эндометрия (рис. 80).

Перегородка в матке, как правило, также является случайной находкой при

эндоскопии. Мы обнаруживали ее у женщин страдающих бесплодием или невынашиванием.

Диагностировать перегородку, определить ее характер, величину можно при обзорной

гистероскопии. Перегородка бывает поперечной, продольной длиной от 1 до 5-6 см. Иногда

она определяется в виде треугольна, основание которого утолщено и находится в дне матки

(рис. 81).

Рис.79.

Синехии в матке.

1 - синехии; 2 - полость матки.

Рис.81. Перегородка в матке (1).

Для иллюстрации ценности гистероскопии для диагностики перегородки в матке

приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 34 лет, страдала невынашиванием беременности (в анамнезе три самопроизвольных выкидыша

при сроке 5-6 нед). По данным гистеросалышнгографии заподозрена двурогая матка или наличие

перегородки. С целью подтверждения диагноза осуществлена гистероскопия, при которой

обнаружено, что из дна матки исходит перегородка в форме треугольника с широким

основанием. Под контролем гистероскопии перегородка пересечена. Через 6 мес наступила

беременность.

Внутриматочный контрацептив. Большую ценность метод гистероскопии

представляет для обнаружения в полости матки внутриматочного контрацептива (ВМК).

Длительное его пребывание в полости матки иногда приводит к плотному прикреплению и

даже врастанию в толщу миометрия. Попытки к удалению ВМК в таких случаях оказываются

безуспешными. Возникает необходимость определения его локализации, это возможно

осуществить с помощью гистероскопии.

Гистероскопическая картина при ВМК бывает различной и определяется его характером,

степенью прикрепления.

Мы провели обследование 31 женщины с ВМК. У 30 из них были пластмассовые ВМК, у

1—платиновая спираль. У всех женщин при гистероскопии удалось осмотреть лишь

определенный участок (серо-голубого цвета) или колено ВМК, на остальном протяжений

контрацептив был прикрыт или фибрином, или синехиями, или лоскутами эндометрия (рис.

82).

У женщины с платиновой спиралью после пересечения нежных сращений в дне матки

были видны тонкие „витки" серебристо-блестящего цвета.

Рис.82.

Петля пластмассового внутриматочного контрацептива.

1 - колено петли; 2 - эндометрий.

Рис.83.

Плодное яйцо при малых сроках беременности.

1 — оболочка плодного яйца.

Маточная беременность малого срока. Гистероскопия позволяет

выявить беременность малых сроков. Для гистероскопической картины характерно наличие

сочной бледно-розового цвета слизистой оболочки, на одном из участков которой видно

утолщение ткани белого цвета (рис. 83). При изменении степени наполнения вводимой

жидкости можно обнаружить колебания ворсин хориона. При детальном осмотре удается

выявить оболочки плодного пузыря с сосудистым рисунком.

Маточная беременность малого срока была нами обнаружена в группе больных, у

которых проводился дифференциальный диагноз между трубной и маточной беременностью.

Приведенные выше данные свидетельствуют о большой значимости эндоскопического

исследования при выявлении внутриматоч-ной патологии. Гистероскопия позволяет с большой

точностью диагностировать характер внутриматочной патологии. Особенно это относится к

таким формам патологии в матке, как подслизистые и интерстициально-подслизистые

миоматозные узлы, крупные полипы эндометрия, аденомиоз, синехий и перегородки. При

эндоскопическом исследовании возможно определить величину образования и его

локализацию. Однако гистероскопия не всегда позволяет точно выявить различие между

такими процессами в эндометрии как железисто-кистозная гиперплазия, аденоматоз-ные

изменения и рак. В то же время с помощью эндоскопического исследования возможно

определять при наличии указанных патологических изменений эндометрия степень

распространенности процессов, его локализацию (особенно важно при раке эндометрия), а

также контролировать качество диагностического выскабливания.

Не меньшую значимость гистероскопия имеет для контроля за эффективностью

проводимой терапии гиперпластических процессов эндометрия, так как у некоторых больных

позволяет отказаться от диагностического выскабливания.

11.

Операции и манипуляции в полости матки при

гистероскопии

В процессе гистероскопии, используя операционный канал и набор инструментария,

могут проводиться удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных

узлов, пересечение синехий и перегородок в полости матки, удаление ВМК, электрокоагуляция

эндометриоидных ходов, бужирование и катетеризация устьев маточных труб. Оперативные

вмешательства и манипуляции в полости матки, сопровождающиеся электрокоагуляцией,

проводятся только при газовой гистероскопии, так как жидкие среды, особенно изотонический

раствор хлорида натрия хорошо проводят электрический ток.

Оптимальные условия для проведения внутриматочных манипуляций и оперативных

вмешательств имеются в фазе пролиферации (лучше с 5-го по 10-й день менструального

цикла), так как тонкий эндометрий не препятствует осмотру патологических образований и

доступу к ним.

На ценность гистероскопии в оперативной гинекологии указывали и другие

исследователи. Porto и Janjoux (1972), Levine и Neuwirth (1972), Sugimoto (1975) с помощью

гистероскопии осуществляли прицельную биопсию из подозрительных участков слизистой

матки.

Под контролем гистероскопии проводили и другие манипуляции: рассечение

внутриматочных спаек [Edstrom, 1974; March, Israel, 1976; Sugimoto, 1978], удаление

субмукозных миом матки [Neu-wirth, Amin, 1976], удаление внутриматочных контрацептивов

[Linde-mann et al., 1976], резекцию внутриматочных перегородок [Edstrom, 1974].

Удаление крупных полипов и подслизистых миоматозных узлов. Для удаления из

полости матки крупного полипа эндометрия или подслизистого миоматозного узла необходимо

обеспечить достаточное расширение цервикального канала до № 13—15—18 расширителей

Гегара (в зависимости от величины образования). Для этого после уточнения диагноза

необходимо извлечь эндоскоп из матки и произвести дополнительное расширение

цервикального канала.

Удаление крупных полипов и подслизистых миоматозных узлов Может быть произведено

двумя способами. Первый заключается в прицельной фиксации, откручивании и удалении

образовании с последующим гистероскопическим контролем. При втором способе все

описанные манипуляции производятся под контролем гистероскопа.

В первом случае после извлечения эндоскопа и дополнительного расширения

цервикального канала в полость матки вводят полипные щипцы, образование прицельно

фиксируют и путем откручивания извлекают из полости матки. После этого производят

контрольную гистероскопию. При удалении образования под контролем зрения после

дополнительного расширения цервикального канала в полость матки снова вводят эндоскоп,

через операционный канал которого проводят гибкие ножницы. Под контролем зрения

дистальный конец ножниц подводят к ножке полипа или к миоматозному узлу, после чего

ножку пересекают, а капсулу узла вскрывают у основания. Затем ножницы извлекают из

полости матки, в оп -рационный канал вводят специальные щипцы и под контролем зрения ими

фиксируют образование и удаляют его вместе с извлечением гистероскопа. После этого

осуществляется контрольная гистероскопия.

При удалении крупных полипов и миоматозных узлов целесообразно использовать

жидкие среды, так как после дополнительного расширения цервикального канала исключается

возможность герметичной фиксации адаптера на шейке матки. Газовая гистероско-пия при

данной операции не может быть использована также и с целью контроля за тщательностью

удаления полипов или узла из-за опасности эмболии.

Следует отметить, что удалить одномоментно крупный полип или узел не всегда

представляется возможным. В таких случаях образование удаляют по частям с неоднократным

гистероскопическим контролем. Более легко удалить фиброзные полипы и под-слизистые

узлы, исходящие из дна матки.

Удаление крупных полипов произведено нами более чем у 600 больных (в основном в

период менопаузы), подслизистых узлов у 56 женщин детородного возраста. Ни у одной

больной не было кровотечения из ложа удаленного образования. Послеоперационный период

протекал без осложнений. У больных с миомой матки прослежены отдаленные результаты

лечения при сроке наблюдения от 6 мес до 2 лет. Все женщины чувствовали себя

удовлетворительна, роста миомы не было.

Таким образом, гистероскопия является не только ценным высокоинформативным

методом диагностики крупных полипов эндометрия и подслизистых узлов, но может быть

использована и с лечебной целью для удаления этих образований.

Приведем примеры.

1. Больная Р., 63 лет, поступила на оперативное лечение по поводу крупного полипа эндометрия, который

не представлялось возможным удалить при диагностическом выскабливании. Диагностическое выскабливание

произведено 2 года назад по поводу кровяных выделений, при котором обнаружен атрофичный эндометрий.

Кровяные выделения повторялись и за 4 мес до поступления, снова произведено выскабливание слизистой

оболочки матки. В соскобе обнаружены частицы раздробленного полипа. Кровяные выделения продолжались.

При гистерографии установлен круп-ный полип эндометрия, выполняющий полость матки. Больной было

предложено оперативное лечение, от которого она отказалась. При гистероскопии произведено одновременное

удаление полипа путем откручивания. Послеоперационный период протекал без осложнений. На протяжении 2

последующих лет оставалась стойкая атрофия эндометрия.

2. Больная Р., 35 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом миомы матки с подслизистым

расположением узла. В течение 6 мес больной проводили гормональное лечение в связи с полипозом эндометрия,

установленного при диагностическом выскабливании. На фоне лечения в последние 2 мес отмечен рост миомы до

размеров матки 8—9 нед беременности. Беспокоили обильные менструации, сопровождавшиеся падением уровня

гемоглобина. При гистерографии полость матки выполнена большим образованием, которое расценивалось как

подслизистый узел миомы. Произведена гистероскопия: полость матки выполнена крупным железистокистозным

полипом размером 5 х 6 см, с множеством „кисточек" размером 0,5 х 1 см с прозрачным содержимым. Полип

удален по частям под контролем гистероскопии. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рекомендована гормональная терапия. При наблюдении в течение 3 лет величина матки обычная, менструальный

цикл нормализовался.

3. Больная III., 45 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом миомы матки с подслизистым узлом.

Больную беспокоили обильные менструации с падением уровня гемоглобина. При гистероскопии в полости матки

выявлен подслизистый узел размером 2x2, 5x3 см, исходящий из дна матки. Узел был удален прицельно путем

откручивания. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 2 лет прослежены отдаленные

результаты лечения. Роста миомы не отмечено, менструальный цикл нормализовался.

Приведенные клинические наблюдения убедительно подтверждают ценность

гистероскопии при диагностике и лечении миоматозных узлов и крупных полипов эндометрия.

Их удаление при эндоскопии избавляет больных от чревосечения, а молодым женщинам

позволяет сохранить детородную и менструальную функции.

Удаление внутриматочного контрацептива. Гистероскопия является весьма ценным

методом, применяемым для извлечения ВМК при безуспешной попытке его удаления обычным

способом.

С этой целью могут быть использованы как жидкостный, так и газовый гистероскоп.

Удаление ВМК не требует дополнительного расширения цервикального канала. После

установления локализации ВМК при диагностической эндоскопии в полость матки под

контролем зрения через операционный канал вводят специальный крючок или биопсийные

щипцы. Инструмент подводят к ВМК и фиксируют его, а затем удаляют вместе с эндоскопом,

после чего осуществляется контрольная гистероскопия.

Мы использовали этот метод более чем у 30 женщин при длительности пребывания

различных ВМК в полости матки от 3 д0 15 лет. Удалить ВМК удалось у всех больных.

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было.