Эндоскопия в гинекологии - часть 8

промывания полости матки стерильными растворами). Подобная тактика необходима и при

проведении гистероскопии у больных с явлениями эндометрита при неполном удалении

плодного яйца. В послеоперационном периоде необходимо продолжить

противовоспалительную терапию, назначая дополнительно спазмолитические и сокращающие

матку средства.

Ценность гистероскопии при неполном удалении плодного яйца с клиникой

эндомиометрита демонстрирует следующий пример.

Больная К., 21 года, поступила с диагнозом: остатки плодного яйца (?). Пиометра. 6 мес назад произведено

искусственное прерывание беременности при сроке 13—14 нед. Послеабортный период осложнился

субинволюцией матки и высокой лихорадкой в течение 7 дней. В дальнейшем стали беспокоить обильные

гнойные выделения из половых путей. Дважды производилось диагностическое выскабливание (с целью удаления

остатков плацентарной ткани). Неоднократные курсы антибактериальной терапии были неэффективны. При

гинекологическом исследовании обнаружены небольшое увеличение матки и обильные гнойные выделения из

канала шейки матки. Гистероскопия проведена после расширения цервикального канала до прохождения бужа №

13 с применением жидких сред. В дне матки определялись тонкие пластинчатые кости головки плода, которые

плотно прилегали к стенкам матки. Прицельно удалены. Послеоперационный период без осложнений. Наступило

полное выздоровление.

Осложнения при гистероскопии. При проведении исследования возможны следующие

осложнения: обострение хронического воспалительного процесса [Илиеш А. П., 1975; Cohen,

Dmowski, 1973], перфорация матки [Siegler, 1976], разрыв матки [Semm, 1976]. Не исключается

попадание раствора и газа в брюшную полость через маточные трубы и вследствие этого

кратковременное незначительное раздражение брюшины.

Обострение воспалительного процесса при гистероскопии возникает не чаще, чем при

выскабливании слизистой оболочки матки. Из 3000 больных мы наблюдали его у 3 женщин.

Процесс был купирован в течение короткого промежутка времени противовоспалительной

антибактериальной терапией. У 1 больной на 4-е сутки после гистероскопии развился острый

аднексит, консервативное лечение которого оказалось неэффективным. Ввиду нарастания

явлений перитонита больная оперирована. У данной нерожавшей больной, перенесшей в

прошлом воспаление придатков матки, из-за выраженной ригидности шейки матки не

представлялось возможным расширить цервикальный канал более чем до №9 расширителей

Гегара. Это привело к задержке выделений из полости матки, развитию эндометрита, а затем к

дальнейшему распространению инфекции.

У 4 больных в возрасте старше 60 лет с подозрением на рак тела матки в момент

расширения цервикального канала расширителями Гегара была произведена перфорация

матки, обнаруженная в момент проведения обзорной гистероскопии. Следует отметить, что при

использовании жидких сред при наличии перфорации обратный ток жидкости через

цервикальный канал отсутствует, так как она через перфорационное отверстие свободно

изливается в брюшную полость. Этот признак является одним из диагностических критериев

перфорации матки.

Описанные выше осложнения возможны и при диагностическом выскабливании без

гистероскопии и не снижают ценности метода.

10.

Данные гистероскопии в норме и при различной

внутриматочной патологии

10.1 Гистероскопическая картина

при нормальном менструальном цикле

и в период менопаузы

Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина

эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней

пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий почти на всем протяжении тонкий, бледный, на

отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны едини1 -ные

неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розовою цвета (рис.54), можно хорошо увидеть

устья маточных труб (рис. 55).

Постепенно (начиная с 9—10-го дня менструального цикла) эндометрий утолщается,

становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней

пролиферации эндометрий на отдельных участках определяется в виде утолщенных продоль

ных или поперечных складок (рис.56). Можно осмотреть устья маточных труб.

Рис.54.

Эндометрий в фазе ранней пролиферации. Видны неотторгнувшиеся участки эндометрия.

1 — устье маточной трубы.

Эндометрий в фазе секреции. Во вторую фазу менструального цикла

эндометрий сочный, утолщен, с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки.

Нередко складки приобретают форму полипов, цвет эндометрия желтоватый (рис. 57). За 2-3

дня до менструации он приобретает красноватый оттенок, просматриваются участки

отторжения темно-багрового цвета в виде сочных пластов, свободно свисающих в полость

матки (рис.58). Во вторую фазу менструального цикла не всегда представляется возможным

увидеть устья маточных труб из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия.

Рис.55.

Эндометрий в фазе ранней пролиферации.

1 — устье маточной трубы.

Рис.56.

Эндометрий в фазе поздней пролиферации.

1 — устье маточной трубы.

Рис. 57.

Эндометрий в фазе секреции.

1 — эндометрий; 2 — сгусток крови.

Рис.58.

Эндометрий перед менструацией.

1 - участки эндометрия.

Рис.59.

Эндометрий во время менструации.

1 — отторгшийся эндометрий; 2 — полость матки.

Рис.60.

Атрофический эндометрий.

1 — устье маточной трубы.

Эндометрий во время менструации. В первые 2—3 дня менструации

полость матки выполнена большим количеством об щелевидную форму (рис. 60), иногда через

эндометрий просвечивают варикозно-расширенные вены (рис. 61).

Рис.61.

Варикозное расширение вен при атрофии эндометрия.

1 — расширенные вены.

Рис.62.

Атрофический эндометрий с участками обширных кровоизлияний.

1 — участки кровоизлияний.

Рис.63.

Атрофический эндометрий с мелкоточечными кровоизлияниями.

1 — участки кровоизлияний.

Иногда причиной появления кровяных выделений в период менопаузы может быть

разрыв сосуда эндометрия при наличии гипертензии у больной. При гистероскопии на фоне

атрофичного тонкого, бледного эндометрия просматривается участок кровоизлияния, величина

и цвет которого зависят от величины разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента

кровоизлияния (рис. 62).

Очень характерный вид атрофичный эндометрий имеет у больных сахарным диабетом в

период менопаузы. На фоне тонкого эндометрия просматриваются множество мелкоточечных

петехиальных кровоизлияний темно-багрового, коричневого цвета (вид мрамора). Подобные

изменения, по-видимому, можно объяснить трофическими нарушениями сосудистой стенки

(рис. 63). При малейшей травме гистероскопом появляется выраженная кровоточивость

эндометрия.

10.2. Гистероскопическая картина при различных патологических

состояниях эндометрия

Гиперплазия эндометрия. Гистероскопическая картина бывает различной и

зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая

или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен в виде

складок или гребней различной высоты, бледно-розового или яркого цвета (рис. 64). При

изменении степени наполнения полости матки вводимой жидкостью отмечается волнообразное

движение эндометрия. Если гистероскопия проводится при наличии длительных кровяных

выделений, в полости матки, чаще в дне ближе к устьям маточных труб, определяются

бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном протяжении

эндометрий тонкий, бледный. Описанную гистероскопическую картину трудно

отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации.

При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всем протяжении выполнена

разрастаниями эндометрия бледно-розового или розового цвета. Величина их обычно

колеблется от 0,1x0,3 до 0,5 х 1,5 см. Как правило, в дне матки выраженность описанных

изменений более интенсивна (рис. 65).

Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при производстве гистероскопии

накануне менструации, иногда трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе секреции.

Как видно, гистероскопические картины при различных формах гиперплазии эндометрия

могут напоминать нормальную слизистую оболочку в одну из фаз менструального цикла. В

подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер

гистероскопической картины с клинической картиной заболевания.

При сопоставлении данных гистероскопии с результатами гистологического

исследования соскоба мы выявили, что, несмотря на разнообразие гистологической картины

при гиперплазии эндометрия, точность диагностики при этой форме патологии составляет

97,1%.

Рис.64.

Обычная гиперплазия эндометрия.

I — эндометрий; 2 — полость матки.

Рис. 65.

Полиповидная гиперплазия эндометрия.

1 — эндометрий; 2 — полость матки.

Полипоз эндометрия. Может встречаться в любом возрасте женщины и

проявляться как в виде отдельных полипов, так и диф фузного поражения всего эндометрия.

Гистероскопическая картина диффузного полипоза эндометрия не отличается от полиповид-

ной гиперплазии эндометрия. Диагноз, как правило, устанавливается гистологом.

Особый интерес метод гистероскопии представляет для диагностики отдельных полипов

эндометрия, которые чаще всего встречаются у больных с кровяными выделениями в период

менопаузы. По нашим данным (более 1000 наблюдений), причиной кровяных выделений у 3/4

больных в период менопаузы явились полипы эндометрия. У 70 % из них в анамнезе было от 2

до 7 диагностических выскабливаний матки. При гистологическом исследовании при

предыдущих выскабливаниях слизистой матки находили полипы или лишь обрывки

атрофичного эндометрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при выскабливаниях,

производимых без гистероскопии, полипы не были удалены полностью и гормональная

терапия оказалась неэффективной.

Как известно, по гистологическому строению различают фиброзные, железисто-

кистозные, железисто-фиброзные и аденоматоз-ные полипы эндометрия. Сравнивая

гистероскопическую картину с результатами гистологического исследования, нам удалось

обнаружить различие эндоскопической картины при полипах эндометрия в зависимости от их

гистологической структуры.

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде

единичных образований бледного цвета, округлой или овальной, реже — продолговатой

формы, чаще небольших размеров (от 0,5 х 1 до 0,5 х 1,5 см). На поверхности образования

сосуды не видны. Располагаются фиброзные полипы, как правило, в дне матки, ближе к устью

маточной трубы (рис. 66).

Железисто-кистозные полипы эндометрия в отличие от фиброзных

чаще бывают больших размеров (от 0,5 х 1 до 5—6 см). Определяются в виде единичных

образований, но может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов

продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в

некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным

содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко

верхушка полипа бывает темно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности

полипа видны сосуды в виде капиллярной сетки (рис. 67).

Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуютсяближе к

устью маточной трубы и, как правило, бывают небольших размеров (0,5 х 1 и 0,5 х 1,5 см).

Выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и

в ткани железисто-кистозных полипов; в этом случае характер полипа по гистероскопической

картине определить не представляется возможным.

Рис.66.

Фиброзный полип эндометрия.

1 — полип; 2 — эндометрий; 3 — полость матки.

Рис.67.

Железисто-кистозный полип (1) эндометрия с сосудистым рисунком.

Характерной особенностью полипов эндометрия является изменчивость их формы при

изменении объема вводимой жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом

сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления они вытягиваются в

длину и совершают колебательные движения.

Расхождений данных гистероскопии с результатами гистологического диагноза у

больных с крупными полипами эндометрия нами не отмечено.

При полипозе эндометрия в случае отсутствия крупных полипов гистероскопическая

картина очень похожа на таковую в фазе секреции и при гиперплазии. У 30% больных с

гистологическим диагнозом полипоза эндометрия при гистероскопии выявлена его

гиперплазия.

Рис.68.

Атипическая гиперплазия эндометрия.

1 — участки гиперплазии.

Следует отметить, что гистероскопия позволила выявить у этих больных патологические

изменения эндометрия, определить их локализацию, произвести прицельное удаление

патологически измененных участков, проконтролировать тщательность произведенного

выскабливания.

Аденоматозные изменения эндометрия. Гистероскопическая картина

при этой форме патологии определяется как видом (атипическая гиперплазия или очаговый

аденоматоз), так и степенью выраженности процесса. Очаговый аденоматоз и атипическая

гиперплазия эндометрия легкой степени не имеют характерных критериев и их картина

напоминает обычную железисто-кистоз-ную гиперплазию. При тяжелой форме аденоматоза

определяются железистые полиповидные желтоватого или сероватого цвета тусклые

разрастания (рис. 68).

Рак эндометрия. В полости матки в зависимости от локализациии

распространенности процесса видны папилломатозные разрастания серого или грязно-серого

цвета различной формы, с участками кровоизлияний и некроза (рис.69). При изменении объема

вводимой жидкости ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит. Описанная

картина в 100% случаев позволяет поставить диагноз рака эндометрия.