содержание .. 5 6 7 8 ..

Эндоскопия в гинекологии - часть 7

адреналина. Жидкость вводили с такой

предложение Wulfsohn использовать для

скоростью, которая необходима для

осмотра внутренней поверхности матки

поддержания растянутого состояния

цистоскоп с прямой оптикой и

полости матки. Schroeder применил

одновременно применять резиновый

гистероскопию с диагностической целью

надувной баллон для расширения полости

для выявления фаз менструального цикла,

матки. В дальнейшем этот метод

при полипозе эндометрия, субмукозных

усовершенствовал и широко начал

узлах миомы матки, подчеркивал ее

применять в клинике Silander (1962-1964).

ценность для радиологов, которые с

Прибор Silander состоял из двух трубок:

помощью гистероскопии могут уточнить

внутренней (смотровой) и наружной, по

локализацию раковой опухоли для

которой поступала жидкость. На

проведения целенаправленного облучения.

дистальном конце наружной трубки

Он впервые попытался осуществить через

укреплялась осветительная лампочка и

полость матки стерилизацию 2 пациенток

баллон из тонкой латексной резины. После

путем электрокоагуляции устьев маточных

введения гистероскопа в полость матки

труб. Однако попытки эти оказались

шприцем в баллон нагнеталась жидкость,

безуспешными. Важными были выводы S.

что создавало возможность осмотра стенок

Englunda и соавт. (1957), которые,

матки. Меняя давление в баллоне и

применив гистероскопию у 124 больных,

используя определенную подвижность

показали, что при диагностическом

гистероскопа, можно было детально

выскабливании достаточно опытным

осмотреть внутреннюю поверхность

специалистом эндометрий полностью

матки. Использовав подобный метод

удаляется только у 35 % больных. У

гистероскопии у 15 больных с маточным

остальных в полости матки остаются

кровотечением на почве

измененные участки эндометрия,

гиперпластических процессов эндометрия

единичные и множественные полипы,

и у 40 больных раком матки, Silander

субмукозные миоматозные узлы. Несмотря

указал на высокую диагностическую

на несовершенство метода осмотра полости

ценность метода для выявления

матки, многие авторы отмечали его пользу

злокачественных процессов слизистой

в диагностике внутриматочной патологии:

оболочки матки. После предложения

гиперпластических процессов и рака

Silander многие гинекологи как в нашей

эндометрия, полипов слизистой оболочки

стране [Персианинов Л. С. и др., 1970;

матки и подслизистых миоматозных узлов

Волобуев А. И., 1972, 1973; Ферманян А. X.,

[Norment, 1956; S. Englund et ah, 1957; Bank,

1974; Илиеш А. П., 1975; Водяник Н. Д.

1960; Gribb, 1960; Burnett, 1964]. Особенно

1976], так и за рубежом [Lyon, 1964;

подчеркивалась значимость этого метода

Esposito et al., 1965; Belvederi, Borghetti,

для прицельной биопсии и контроля за

1971; Kasamatsu et al., 1973] начали

тщательностью удаления патологического

использовать данный метод для

очага из матки. В 1966 г. Marleschki

выявления внутриматочной патологии.

предложил контрастную гистероскопию.

Была показана возможность диагностики

Созданный им гистероскоп имел очень

субмукозных узлов миомы матки, полипов

малый диаметр (5 мм) и не требовалось при

и гиперплазии эндометрия, рака тела

введении его в матку расширения шеечного

матки, остатков плодного яйца, аномалий

канала, оптическая система прибора

развития матки. В то же время выявить

давала увеличение изображения в 12 1/2

характер гиперпластического процесса с

раз. Такое увеличение позволяло видеть

помощью данного типа гистероскопа не

сосудистый рисунок эндометрия и по его

представлялось возможным. Новый этап

изменению судить о характере

наступил после внедрения в медицинскую

патологического процесса. Очень важным

практику фиброволоконной оптики и

явилось введение в прибор кюретки малых

жесткой оптики с системой воздушных

размеров, позволяющей осуществлять

линз. При использовании фиброволокна

биопсию под контролем глаза. Большое

достигается хорошая освещенность

значение в развитии гистероскопии имело

объекта, значительное увеличение его во

время осмотра, возможность осмотра

газовой эмболии. Углекислый газ начали

каждой стенки полости матки без

использовать широко после предложения

применения баллонов. Волоконные

Lindemann применять специальный

световоды подают на объект „холодный

адаптер (шеечный колпачок) для

свет". Это устраняет недостаток, присущий

вакуумной фиксации гистероскопа к

эндоскопам с электрической лампочкой на

шейке матки. Из жидкостных сред для

дистальном конце прибора и

растяжения полости матки применяют

заключающийся в том, что при

изотонический раствор хлорида натрия

продолжительном горении лампочка, а с

[Sugimoto et al., 1975], 5 % раствор

ней и оправа постепенно нагреваются, что

декстрозы [Quinones-Guerrero, 1972],

может вызвать ожог слизистой оболочки

жидкости с высокой вязкостью —

исследуемой полости. Волоконные

поливинилпирролидон [Menken, 1968] и 30

световоды повышают безопасность при

% раствор декстрана [Савельева Г. М. и

работе эндоскопом, так как вместе с

др., 1976; Endstrom et al., 1970; Levine,

лампой из прибора удалены электропровод

Neuwirth, 1972]. Последний

и электроконтакты. Огромным

характеризуется высокой вязкостью,

преимуществом современной

благодаря чему он не смешивается с

гистероскопии является возможность

кровью и слизью и, следовательно,

получения фотографий и осуществления

обеспечивается хорошая видимость и

киносъемки. Со времени использования

возможность фотографирования

современных эндоскопов началась

гистероскопической картины. В связи с

разработка сред, вводимых в матку,

повышенной вязкостью декстран может

проводилось накопление информации для

дольше удерживаться в полости матки, что

выработки диагностических критериев

позволяет увеличить срок исследования

внутриматочной патологии, определялась

[Levine, Neuwirth, 1972; Cohen, Dmowski,

возможность осуществления

1973]. В то же время 30 % раствор

внутриматочных манипуляций. Для

декстрана обладает высокой липкостью,

проведения гистероскопии обязательным

что создает определенные механические

условием является растяжение стенок

трудности при введении жидкости под

матки, следовательно, в ее полость

нужным давлением и при уходе за

необходимо вводить те или иные среды

гистероскопом. Независимо от

(газовые или жидкостные). В качестве газа

применяемой среды многие исследователи

используется воздух и углекислый газ.

отметили большую ценность

Большинство исследователей

гистероскопии для диагностики различных

предпочитают введение последнего, так

форм внутриматочной патологии

как при введении воздуха возможна

(субмукозных узлов миомы, полипов

эмболия [Бакулева Л. И. и др., 1979; Н.

эндометрия, внутриматочных синехий,

Lindemann, 1972; К. Semm, 1973; Н. Нерр,

перегородок, рака и гиперпластических

Roll, 1974; Bartish, Dillon, 1976, и др.].

процессов эндометрия и др.). По мнению

Введение углекислого газа может

Gabos (1976), гистероскопия является более

осуществляться при применении

точным диагностическим методом по

гистероскопов малого диаметра (от 2 до 5

сравнению с гистеросальпингографией,

мм), что не требует расширения шеечного

особенно при выявлении аденомиоза. По

канала. Авторы, использовавшие его при

мере распространения гистероскопии в

гистероскопии, указывают на хорошую

качестве одного из методов обследования

видимость стенок матки, на удобство

больных накапливался опыт по трактовке

производства фото- и киносъемок. Однако

гистероскопических картин при

М. Cohen и соавт. (1973), A. Siegler и соавт.

различных видах внутриматочной

(1976) и др. указывают на существенные

патологии, расширялись показания к ее

недостатки введения в матку газа. К ним

применению, уточнялись

относятся появление неприятных

противопоказания, определялась

ощущений у больных при попадании его в

возможность внутриматочных

брюшную полость, возможность развития

манипуляций. David и соавт. (1978)

использовали гистероскопию для

осложнений и неудач. По данным Darabi,

исследования больных с полипом шеечного

Richart (1977), в 35,5 % случаев

канала. Трансцервикальную

стерилизация оказалась неэффективной, у

катетеризацию маточных труб во время

3,2 % женщин отмечены серьезные

гистероскопии успешно применили

осложнения (перфорация матки, ранение

Lindemann (1972, 1973), Levine, Neuwirth

кишечника, перитонит). Гистероскопию

(1972) и др. Стерилизацию женщин с

используют и для контроля за

помощью гистероскопии осуществили

эффективностью лучевой терапии при

Menken (1971), Нерр, Roll (1974), Valle,

раке шейки матки [Porto, Gaujoux, 1972] и

Sciarra (1974), Lindemann и др. (1976).

лечения внутриматочных синехий [Porto,

Однако чрезматочная стерилизация

1973; March, Israel, 1976].

оказалось сопряжена с высокой частотой

Аппаратура и среды,

используемые при гистероскопии

В настоящее время применяют следующие методы гистероскопии: 1) метод Silander с

использованием баллона; 2) кудкост-ную гистероскопию; 3) газовую гистероскопию; 4)

контактную гистероскопию.

Гистероскоп модели Silander в модификации Л. С. Персианинова и соавт. создан на

основе смотрового цистоскопа. Длина прибора от окуляра до лампочки 29 см, диаметр

наружной трубки 8,3 мм. Оптическая система состоит из объектива, расположенного на

дистальном конце трубки, системы линз и окуляра, размещенного в проксимальной части. На

дистальном конце гистероскопа укреплен латексный баллон. С помощью 20-граммового

шприца его заполняют дистиллированной водой. Гистероскоп дает обратное изображение,

увеличенное примерно в 2 раза.

Аппаратура для газовой и жидкостной гистероскопии аналогична по конструкции и

отличается лишь незначительно друг от друга.

Гистероскопы выпускаются фирмами „Storz" (ФРГ) с оптическими трубками фирмы

„Hopkins", „Suss-Wolf" (ФРГ) с оптическими трубками „Lumina-Optic" и японской фирмой

„Olympus". Оптические трубки фирмы „Hopkins" и „Lumina-Optik" аналогичны

лапароскопическим оптическим трубкам и отличаются от них лишь размерами.

Система воздушных линз оптических трубок гистероскопа, несмотря на их малый

диаметр, обладает высокой разрешающей способностью и, следовательно, высокой четкостью

изображения; отсутствием хроматической аберрации, что позволяет получать

высококачественные фотографии без искажения цветопередачи. При приближении к объекту

система позволяет получать увеличение изображения в 3 1/2 раза.

В комплект гистероскопа „Storz" входят: оптическая трубка фирмы „Hopkins" с

различными углами наблюдения (30°, 70°, 90°); полный корпус эндоскопа диаметром 7 мм с

вентилями для подключения жидкостной или газовой систем, операционным каналом Для

введения инструментов; источник света со световодами длиной 180 см и диаметром

светопроводящего жгута 3,6 и 4,8 мм; вакуумные адаптеры с шеечными колпачками различных

диаметров; инсуффляторы для газовой гистероскопии; набор гибких инструментов

(биопсийные щипцы, катетеры и зонды для бужирования маточных труб, зонды с

изолированным корпусом для коагуляции очагов эндометриоза и устья труб).

В настоящее время фирма „Storz" выпускает две модели операционных гистероскопов.

Корпус гистероскопа модели 27015 В вводят в матку с мандреном, затем последний извлекают

и вместо него вводят оптическую трубку. Гистероскоп модели 27018 В вводят в собранном

виде, так как оптическая трубка вставлена в корпус.

Источниками света для гистероскопии являются стандартные модели, описанные в

разделе аппаратуры для лапароскопии, выпускаемые фирмой „Storz".

Вакуумные адаптеры представляют собой трубку с герметичным клапаном,

препятствующим утечке оптической среды с одной стороны, и колпачком, герметично

фиксирующимся на шейке матки—с другой. Стандартный набор включает адаптеры с

колпачками трех размеров.

Гистероскопические инсуффляторы для введения углекислого газа являются сложными

электронными устройствами, регулирующими подачу газа в полость матки по принципу

„постоянное давление — переменный объем" или „постоянный объем — переменное

давление". В первом случае датчики регулируют подачу газа, поддерживая постоянное,

заданное исследователем давление в полости матки на уровне 160—180 мм рт.ст. (21,3-24,0),

компенсируя утечку газа через маточные трубы в брюшную полость. Скорость потока

углекислого газа не превышает 80—100 мл/мин. Во втором случае датчики регулируют

скорость поступления газа в полость матки от 0 до 100 мл/мин.

Скорость поступления газа в полость матки 100 мл/мин и давление в полости 180 мм

рт.ст. являются верхними значениями, при которых углекислый газ, даже попадая в сосуды

матки, полностью утилизируется в организме, не вызывая газовой эмболии.

Биопсийные щипцы представляют собой инструменты в изолированном корпусе, их

можно использовать как электроды для коагуляции очагов эндометриоза. Зонд для коагуляции

устьев маточных труб с целью стерилизации представляет собой биполярный электрод длиной

300 мм и диаметром 1,5 мм, присоединяющийся к генератору тока высокой частоты любой

конструкции, предусматривающей возможность биполярной коагуляции.

При использовании тока напряжения не более 6 В, мощностью от 2 до 5 Вт и времени

воздействия не более 20 с, зона коагуляцион-ного некроза не превышает 6 мм и не выходит за

пределы серозного покрова.

Коагуляцию эндометриоидных ходов можно производить только при газовой

гистероскопии с помощью биполярного электрода и использованием токов высокой частоты.

Преимуществом биполярной коагуляции является большая плотность тока на малой площади и

отсутствие электрода на коже. Электрод для биполярной коагуляции подключают с помощью

специального кабеля к источнику тока высокой частоты (аппарат „электронож").

Высокое качество оптики фирмы „Storz" позволяет проводить фото- и киносъемку при

тех же условиях, что и при лапароскопии.

Методика гистероскопии

Подготовка больных к гистероскопии. Гистероскопию следует рассматривать как

оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может проводиться как в

экстренном, так и в плановом порядке. Плановая эндоскопия производится после клинического

обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на

степень чистоты, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ. Больным пожилого возраста, особенно

с ожирением, целесообразно производить определение сахара в крови. Данные двуручного

исследования, показатели крови и мазков содержимого влагалища не должны указывать на

наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить

определенное представление о наличии патологических изменений в матке, выявить

сопутствующие заболевания, определить характер обезболивания. При наличии у больной

экстрагени-тальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и др.)

необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической

терапии до полной компенсации выявленных нарушений в случае их обнаружения. Наличие

III—IV степени чистоты влагалища является показанием к его санации.

Указанные выше исследования могут быть проведены в амбу-латорных условиях до

поступления больной в стационар. В рас-поряжении врача при плановой гистероскопии

имеется достаточно времени для проведения психологической подготовки больной которая

включает разъяснение целей исследования, а также для проведения коррекции выявленных

изменений в организме больной.

Плановая эндоскопия должна включать также следующие мероприятия: а) подготовку

кишечника (накануне манипуляции ставят очистительную клизму); б) бритье наружных

половых органов; в) опорожнение мочевого пузыря перед исследованием; г) санация

влагалища (вечером и утром в день исследования влагалище промывают раствором

фурацилина 1:5000 или 2—3 % раствором перманганата калия). Операцию проводят натощак.

Экстренная гистероскопия, как правило, проводится при наличии обильного

кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия.

Обезболивание при гистероскопии. Сама гистероскопия безболезненна и не требует

специального обезболивания, поэтому выбор последнего зависит от необходимости в

производстве гистероскопии во время расширения цервикального канала диагностического

выскабливания эндометрия, удаления крупных полипов или миоматозных узлов, бужирования

маточных труб, электрокоагуляции.

Оптимальным вариантом обезболивания с учетом противопоказаний к нему является

внутривенный сомбревиновый наркоз. Допустимо использование масочного наркоза закисью

азота или фторо-таном. Парацервикальная анестезия раствором новокаина менее эффективна.

Однако при отсутствии возможности общего обезболивания (особенно больным, которым

гистероскопия проводится по экстренным показаниям) она может быть применена.

У большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через

цервикальный канал без его расширения. Для введения трубки у нерожавших женщин

достаточно расширить цервикальный канал до №7 расширителя Гегара. Исходя из этого, при

гистероскопии как жидкостной, так и газовой, производимой только с целью диагностики

внутриматочной патологии и осуществления контроля за эффективностью терапии по поводу

гиперпластических процессов эндометрия, допустимо ограничиться внутримышечным

введением следующей смеси: 1 мл 2 % раствора Sol. Pro-medoli, 2 мл 1% раствора Sol.

Dimedroli и 1мл 0,1% раствора Sol. Atropini sulfurici.

Техника диагностической гистероскопии. Женщина находится на гинекологическом

кресле как для малых гинекологических операций. Наружные половые органы и влагалище

обрабатывают 5 % раствором настойки йода или спиртом.

Методика гистероскопии с использованием жидких сред и газа требует специального

описания.

Проведение гистероскопии с использованием жидких сред. После обработки шейки

матки 5 % раствором настойки йода ее фиксируют пулевыми щипцами, затем производят

осторожное зондирование полости матки.

Большинство исследователей [Lindemann, 1972; Cohen, Dmowski, 1973; Valle, Sciarra,

1974] рекомендует расширение цервикального канала до № 6—7 расширителей Гегара, что

является достаточным. Для введения гистероскопа в полость матки. Однако при этом

затруднен отток жидкости из полости матки, в связи с чем она довольно легко попадает в

брюшную полость. Целесообразно произ водить расширение цервикального канала до № 11

расширителей Ге гара, что обеспечивает хороший и быстрый отток помутневшей жидкости из

матки через цервикальный канал, так как между его стенкой и тубусом гистероскопа

образуется свободное пространство. Смена жидкости в процессе исследования обеспечивает

более четкое изображение. Кроме того, вводимая жидкость не успевает попадать через

маточные трубы в брюшную полость, что исключает появление неприятных ощущений у

больной. Расширение цервикального канала до № 11 обеспечивает более результативное

диагностическое выскабливание и возможность прицельного удаления крупных полипов

эндометрия.

После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводят

гистероскоп с подключенным световодом и промывной системой. Продвижение гистероскопа в

полости матки должно осуществляться лишь после заполнения ее жидкой средой и под

контролем зрения. Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане (вместимость

шприца 500 мл) под давлением не более 200 мм рт.ст. (26,7 кПа). Как правило, для хорошего

осмотра достаточно создать давление 100—120мм рт.ст. (13,3—16,0кПа).

Осмотр начинается с общего обзора полости матки. При этом обращается внимание на

рельеф стенок матки, состояние эндометрия, осматриваются устья маточных труб. Продвигая

гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси, можно осмотреть всю

полость матки. При наличии показания через операционный канал гистероскопа без выведения

прибора из матки могут быть введены щипцы для взятия биопсии под визуальным контролем,

произведено пересечение синехий и перегородок специальными ножницами, катетеризация и

бужирование маточных труб. Все жидкие среды обладают высокой прозрачностью и

показателем преломления, близким единице, поэтому при гистероскопии возможно

производить фото- и киносъемку с хорошей цвето передачей.

Извлекая из полости матки гистероскоп, осматривают цервикальный канал (рис. 53).

Жидкие среды не позволяют производить манипуляции с использованием электрокоагулятора.

Сама процедура гистероскопии непродолжительна и занимает 3-5 мин. Кровяные выделения

при гистероскопии с использованием жидкой среды не являются препятствием к тщательному

осмотру внутренней поверхности матки и не снижают ее качества, так как кровь, не успев

образовать сгусток, удаляется током жидкости из полости матки через цервикальный канал.

Рис.53.

Гистероскопическая картина внутреннего зева (1) цервикального канала.

Методика проведения гистероскопии с использованием газа. Шейку матки после

обработки 5% настойкой йода или спиртом фиксируют пулевыми щипцами. Осторожно, не

травмируя слизистую оболочку цервикального канала и тела матки, производят зондирование и

расширение цервикального канала до №7 расширителей Гегара. В зависимости от величины

шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят

расширитель Гегара № 6—7, с помощью которого колпачок (после снятия пулевых щипцов с

шейки матки) надевают на шейку матки и фиксируют на ней путем создания в колпачке

отрицательного давления с помощью специального шприца или вакуумного отсоса. После

извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без

оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40—50 мл изотонического

раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от »крови), который затем с

помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптику

фиксируют в корпусе гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по

которой поступает углекислый газ из гистерофла-тора со скоростью 60—80 мл/мин. В течение

20 с в полости матки создается давление 160—180 мм рт.ст. (21,3—24,0 кПа), необходимое Для

достаточной дилатации полости матки. Расширив полость матки и удалив сгустки крови (если

они имеются), приступают к осмотру внутренних стенок матки, продвигая гистероскоп в

дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси. При этом (как и при использовании

жидких сред) обращают внимание на рельеф стенок, состояние эндометрия, осматриваются

устья маточных труб. Использование углекислого газа для осмотра внутренней поверхности

матки позволяет проводить фото- и киносъемку с хорошей цветопередачей. Без извлечения

гистероскопа можно произвести прицельную биопсию под контролем зрения,

электрокоагуляцию эндометриальных ходов и устьев маточных труб, пересечение синехий и

перегородок в полости матки с помощью специальных ножниц, бужирование и катетеризацию

маточных труб, фиксацию и удаление внутриматочной спирали.

При наличии патологии, требующей выскабливания эндометрия или удаления полипов

или подслизистых узлов, гистероскоп извлекают из полости матки, снимают адаптер, шейку

матки снова фиксируют пулевыми щипцами и производят расширение цервикаль-ного канала

расширителями Гегара до №11—15 (в зависимости от характера предполагаемого

вмешательства).

Методика проведения гистероскопии с помощью модели Silander с баллоном. После

расширения цервикального канала до №11 расширителей Гегара гистероскоп вводят за

внутренний зев шейки матки и включают освещение. Баллон заполняют дистиллированной

водой. Увеличиваясь в объеме, он раздражает рецепторы стенки матки и, плотно прилегая к

ним, прекращает кровотечение. Обзор начинают с общего осмотра стенок матки. Для этого

объектив прибора следует расположить сразу за внутренним зевом. Обычно хорошо видна вся

полость матки и устье маточных труб. Для более детального осмотра какого-либо участка

эндометрия прибор продвигают вперед, увеличивая или уменьшая количество жидкости в

баллоне. После удаления прибора из полости матки при наличии показаний производят

выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и стенок матки, прицельное

удаление больших полипов и подслизистых миоматозных узлов с последующей контрольной

гистероскопией.

Каждый из описанных методов гистероскопии имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущества г и с т е р о с к о п и и с и с п о л ь з о в а н и е м ж и д к и х с р е д

заключаются в возможности проведения контроля за качеством выскабливания после

промывания полости матки и освобождения ее от крови и сгустков. Достаточное расширение

цервикального канала при использовании жидкой среды обеспечивает хороший отток из

полости матки и, следовательно, гарантирует соблюдение принципов абластики при наличии

рака тела матки и исключает возможность разрыва матки при прорастании миометрия раковой

тканью. Наконец, гистероскопия с использованием жидкой среды не требует применения

адаптера и может быть выполнена при деформации шейки матки старыми разрывами, при

атрофии и эрозии шейки матки.

Недостатком при использовании жидких сред является невозможность манипуляций

внутри матки с применением электрокоагуляции.

Гистероскопия с использованием углекислого газа не требует

специального обезболивания, будучи примененной только для диагностики внутриматочной

патологии. Газовая гистероскопия может быть осуществлена в амбулаторных условиях. Кроме

того, она дает возможность производить коагуляцию устьев маточных труб с целью

стерилизации, коагуляцию эндометриоидных ходов, рассечение синехий, перегородок с

применением электрокоагуляторов. К недостаткам газовой гистероскопии относятся:

организационные сложности в связи с наличием сложной электронной аппаратуры, требующей

высококвалифицированного обслуживания. Кроме того, ее нельзя проводить при эрозии и

деформациях шейки матки старыми разрывами, так как в этих случаях возможно

травмирование шейки матки адаптером. Условия для герметичного наложения последнего

отсутствуют. При прорастании миометрия раковой тканью герметичное закрытие шейки матки

адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа.

Наконец, в связи с возможной опасностью газовой эмболии произвести контроль за качеством

диагностического выскабливания не представляется возможным так же, как за полнотой

удаления полипов или миоматозных узлов.

Преимущества при использовании гистероскопа модели

Sitander с баллоном заключаются в доступности прибора Для любого

гинекологического стационара, простоте его употребления, в возможности осуществления

контроля за качеством выскабливания. При этом исключается возможность эмболии через

зияющие сосуды. Метод исключает возможность попадания содержимого матки в брюшную

полость через маточные трубы и, следовательно, может быть использован при подозрении на

рак тела матки и при пиометре. Кроме того, гистероскопия с использованием баллона не

требует применения адаптера и может быть выполнена при наличии патологических изменений

на шейке матки.

Недостатком этого вида гистероскопии являются технические трудности, обусловленные

непрочностью резиновых баллонов и возможностью их разрыва при выполнении процедуры.

Данный метод не позволяет проводить электрокоагуляцию, а также бужирование

маточных труб, пересечение перегородок и синехий. К существенным недостаткам метода

относятся недостаточная освещенность и небольшое увеличение объекта.

Однако описанные методы гистероскопии являются ценными в диагностике

внутриматочной патологии и могут быть использованы в клинической практике гинекологов с

учетом преимущества и недостатков каждого из них.

Наиболее удобным в повседневной практике гинекологов является гистероскоп с

использованием жидких сред, так как он прост в эксплуатации и отличается высокой

информативностью. Этот вид гистероскопии позволяет проводить в матке операции и

манипуляции без применения электрокоагуляторов. Менее удобным, из-за сложностей в

эксплуатации, является гистероскоп с использованием газа. Однако, эта модель неоценима в

случаях необходимости проведения манипуляций и операций в матке с применением

электрокоагуляции.

Прост в использовании гистероскоп модели Silander. В тоже время, небольшое

увеличение, невозможность проведения манипуляций под контролем зрения, а также

некоторые технические неудобства снижают ценность этой модели гистероскопа.

Показания, противопоказания и осложнения при

гистероскопии

Показания к гистероскопии. Гистероскопия может быть произведена с диагностической

целью, с целью контроля за эффективностью проводимой терапии, с целью проведения

оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки.

С целью диагностики гистероскопия производится при дисфункциональных маточных

кровотечениях, кровяных выделениях в периоде менопаузы, при подозрении на подслизистую

миому матки, при аномалиях развития матки, при подозрении на аденомиоз и рак эндометрия.

При наличии перечисленных показаний может быть использована как жидкостная, так и

газовая гистероскопия. Однако, учитывая, что при большинстве показаний, возможно,

потребуется проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание,

удаление подслизистых узлов миомы и крупных полипов) и контроль за их выполнением,

целесообразно применять для диагностики гистероскоп с использованием жидких сред.

При диагностическом выскабливании эндометрий не всегда удаляют полностью. По

данным Н. Д. Водяник (1976), Englund и соавт. (1957) и др., при выскабливании слизистой

оболочки даже врачами высокой квалификации только у 35—40 % больных наблюдается

полное удаление эндометрия. По нашим данным, у 80% больных при полипозе эндометрия,

особенно при наличии крупных полипов, при контрольной гистероскопии после

выскабливания обнаруживаются остатки полипов или измененного эндометрия. Последние

нередко расцениваются как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике

ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в неудаленной

части эндометрия могут быть неопластические изменения, которые своевременно не

распознаются [Plotz, 1974].

Приводим пример.

Больная Ф., 57 лет, поступила с диагнозом: кровотечение в менопаузе. На фоне менопаузы,

продолжающейся 5 лет, 3 мес назад появились кровяные выделения из половых путей, по поводу чего

произведено раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое исследование: атрофичный

эндометрий. Кровяные выделения продолжались. Гистероскопия: в правом маточном углу определялись полипо-

видные разрастания серого цвета, 0,5 х 0,3 см. На остальном протяжении эндометрий тонкий. Произведено

прицельное удаление полиповидных разрастаний. Гистологическое исследование: частицы

высокодифференцированной аденокарциномы. Больная оперирована. При гистологическом исследовании

послеоперационного макропрепарата инвазии в миометрий не обнаружено.

Применение гистероскопии следует считать показанным при ранних стадиях рака

эндометрия, так как она позволяет определить локализацию процесса, его распространенность

по поверхности, а также осуществить полное удаление измененного эндометрия при наличии I

стадии поражения. Это имеет важное значение для решения вопроса о выборе метода лечения

впоследствии.

По нашим данным, при подозрении на рак эндометрия гистероскопия может проводиться

всеми гистероскопами описанных конструкций. Однако при использовании гистероскопа с

применением жидких сред необходимо расширить цервикальный канал не менее, чем до №11

расширителей Гегара, чтобы обеспечить хороший ог-ток жидкости через цервикальный канал и

исключить попадание ее через маточные трубы в брюшную полость.

Вторая группа показаний включает в себя необходимость контроля за эффективностью

проводимой терапии, в частности по поводу гиперпластических процессов эндометрия.

Гистероскопия при этом должна осуществляться в комплексе с другими методами

исследования (радиоизотопное исследование эндометрия, цитологическое исследование

аспиратов из полости матки). Наличие атрофии эндометрия после лечения (по данным

гистероскопии), отсутствие пролиферативных процессов эндометрия (по данным радиометрии

и цитологического исследования аспиратов из полости матки) позволяют отказаться от

диагностического выскабливания и служат основанием для отмены гормонального лечения.

Обнаружение гиперпластического процесса при контрольной гистероскопии после лечения

позволяет поставить диагноз рецидива. В этом случае вопрос о дальнейшем ведении больных

решается в зависимости от данных других методов исследования: гормонального фона,

результатов радиометрии и цитологического исследования аспиратов, гистологического

исследования соскоба, общего состояния больной. Отсутствие нарастания выраженности

пролиферативных процессов в эндометрии позволяет продолжить гормональную терапию,

увеличить дозу препарата. В противном случае показано оперативное лечение.

Контроль за эффективностью проводимой терапии может осуществляться амбулаторно с

применением газовой гистероскопии. В стационаре для этих целей может быть применен

гистероскоп как с использованием жидких сред, так и газа.

Контроль необходим также при атрофии эндометрия и метроррариях у больных,

находящихся в периоде менопаузы. Важность его проведения явствует из работ Я. В. Бохмана

(1972), Б. И. Желез-нова (1973), Е.П.Зайцевой (1975), Г.М.Савельевой (1979), показавших, что

атрофия эндометрия в периоде менопаузы является фоном, на котором нередко развивается рак

эндометрия. Мы провели контроль за состоянием эндометрия с помощью гистероскопии (через

3—бмес) в течение 3—5 лет у 26 больных. Атрофия эндометрия за период наблюдения

сохранилась у 20 из них. У 5 женщин через 1—2 года динамического наблюдения были

обнаружены мелкие полипы эндометрия, расположенные ближе к устью маточных труб,

которые представилось возможным удалить только прицельно под контролем гистероскопии.

Данные гистероскопии были подтверждены результатами гистологического исследования. У 1

больной 65 лет через 2 года наблюдения на фоне атрофии эндометрия в устье левой маточной

трубы при гистероскопии были обнаружены разрастания бледно-розового цвета на площади 0,3

х 0,5 см, которые были удалены. При гистологическом исследовании удаленной ткани

диагностирована аденокарцинома эндометрия. Больная оперирована. При операции

установлена аденокарцинома эндометрия I стадии.

Таким образом, гистероскопия является высокоинформативным методом контроля за

состоянием эндометрия у больных с его атрофией в периоде менопаузы, сопровождающейся

кровотечением. Эндоскопический метод позволяет выявить ранние стадии патологического

процесса и произвести прицельную биопсию.

Кроме того, как указывалось выше, гистероскопия применяется с целью проведения

оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. К ним относятся: а) удаление

крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов; б) пересечение перегородок

и синехий в полости матки; в) бужирование устьев маточных труб; г) коагуляция

эндометриоидных ходов; д) извлечение внутриматочной спирали при безуспешной попытке ее

удаления обычными приемами.

Противопоказания к гистероскопии. Явными противопоказания-Ми к гистероскопии,

как и к любой внутриматочной операции, являются: 1) общие инфекционные заболевания

(ангина, грипп, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); 2) тяжелое

состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов

(печени, почек); 3) острые воепалительные заболевания половых органов; 4) III—IV степень

чистоты влагалищных мазков, наличие в них грибка молочницы и три-хомонад.

Наличие пиометры у больных в период менопаузы не исключает возможности

проведения гистероскопии, так как по нашим данным, одной из причин развития пиометры

нередко могут быть крупные полипы эндометрия, которые не представляется возможным

удалить без контроля гистероскопии. Больным этой группы в течение 2 нед необходимо

провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) с

санацией влагалища. На фоне антибактериальной терапии можно произвести гистероскопию.

Для этой цели лучше использовать гистероскоп с применением жидкой среды с расширением

цервикального канала не менее чем до №11 расширителей Гегара (для обеспечения хорошего

содержание .. 5 6 7 8 ..