Эндоскопия в гинекологии - часть 10

Ценность гистероскопии при необходимости удаления ВМК демонстрирует следующий

пример.

Больная К., 56 лет, поступила с диагнозом кровотечения в менопаузе, наличие ВМК. Больной с целью

контрацепции 16 лет назад в матку было введено платиновое кольцо. В 50-летнем возрасте наступила менопауза.

В течение последнего года стали беспокоить кровяные выделения из половых путей, по поводу чего дважды

проводилось выскабливание слизистой оболочки матки. Попытка удаления спирали закончилась безуспешно. Из-

за продолжавшихся выделений в менопаузе и безуспешной попытки удаления ВМК больной было предложено

оперативное лечение. При гистероскопии обнаружено: полость матки почти на всем протяжении выполнена

рыхлыми синехиями, из-за которых не представлялось возможным осмотреть стенки, определить состояние

эндометрия и установить место нахождения ВМК. Через операционный канал гибкими ножницами произведено

пересечение синехий, после чего стал виден тонкий, бледный эндометрий. В дне матки находился ВМК. Через

операционный канал эндоскопа введен специальный крючок, которым фиксирован ВМК, а затем извлечен вместе

с эндоскопом. После удаления ВМК осуществлена контрольная гистероскопия, произведено диагностическое

выскабливание. Результаты гистологического исследования: обрывки атрофичного эндометрия с явлениями

хронического воспаления. В послеоперационном периоде проведен курс противовоспалительной терапии. Больная

выписана в удовлетворительном состоянии.

Пересечение перегородок и синехий в полости матки. Эту манипуляцию лучше всего

производить с 5-го по 10-й день менструального цикла. Оптимальной является газовая

гистероскопия, так как при пересечении синехий и перегородок может возникнуть

кровотечение и необходимость коагуляции кровоточащих сосудов. Возможно использование и

жидкостной гистероскопии.

После соответствующей подготовки через операционный канал эндоскопа вводят гибкие

ножницы в изолированном корпусе. Бранши ножниц во время выполнения манипуляций

должны находиться в поле зрения. С помощью специального контакта, расположенного в

ручке, ножницы подключают к источнику тока высокой частоты. В открытом состоянии их

подводят к синехий, бранши закрывают. В этот момент путем нажатия педали включают

электрокоагулятор и производят пересечение синехий или перегородки с одновременной

коагуляцией кровоточащих сосудов. Пересечение можно производить не только с помощью

ножниц, но и другими инструментами (зонд, биопсийные щипцы), используя их как

электронож. Электрокоагулятор должен при этом включаться на режим резанье". Мощность

коагулятора должна быть не менее 30-40 Вт.

Пересечение синехий и перегородок при жидкостной гистероскопии исключает

использование электрокоагуляции. Оно проводится следующим образом: через операционный

канал эндоскопа под контролем зрения вводят гибкие ножницы, которые подводят к

патологическому очагу в открытом состоянии, затем бранши закрывают и под контролем

зрения синехий или перегородки пересекают.

Нами методика гистероскопии применена с целью пересечения синехий у 18 больных,

пересечение перегородки в полости матки произведено у 5 больных. Осложнений во время

операции и в послеоперационном периоде не было. Приводим примеры.

Больная 3., 35 лет, поступила с диагнозом: перегородка в матке. В анамнезе 5 самопроизвольных

выкидышей. Произведена метрография. На рентгенограмме в матке определялась перегородка, которая исходила

из дна. Гистероскопия: на фоне тонкого эндометрия в верхней трети матки определялась перегородка толщиной

0,5 см, высотой 2 см, основание которой находилось в дне матки, она соединяла переднюю и заднюю стенки

матки. Перегородка иссечена с использованием операционного канала гистероскопа. Послеоперационный период

без осложнений. Через 8 мес наступила беременность, которая закончилась срочными родами.

Больная Н., 28 лет, поступила с диагнозом: синехий в матке, бесплодие. 4 года йазад произведено

искусственное прерывание беременности при сроке 9-10 нед. Послеабортный период осложнился воспалительным

процессом гениталий. С тех пор больная не беременеет. Произведена метросальпингография. На рентгенограмме -

трубы проходимы, в матке определялись сращения. Гистероскопия: в полости матки синехий различной длины и

толщины, соединяющие переднюю и заднюю стенки матки. Под контролем зрения, с использованием

операционного канала гистероскопа синехий пересечены. В послеоперационном периоде проведена

противовоспалительная терапия. Через 6 мес наступила беременность, которая закончилась срочными родами.

Бужирование маточных труб. Манипуляцию производят в условиях развернутой

операционной в связи с возможностью перфорации маточной трубы. Перед бужированием

должна быть проведена гистеросальпингография для получения данных об уровне окклюзии.

Бужирование может быть произведено в условиях как газовой, так и жидкостной

гистероскопии. Через операционный канал эндоскопа под контролем зрения вводят

специальный зонд или полый полиэтиленовый катетер диаметром 2 мм. Катетер или зонд

вводят под контролем зрения в устье маточной трубы и, избегая значительных усилий,

продвигают их в дистальном направлении до препятствия. Следить за продвижением катетера

в маточной трубе можно с помощью электронно-оптического преобразователя. Для этой цели

используют рентгеноконтрастный катетер или заполняют контрастным веществом обычный

катетер.

Целесообразно сочетать блокирование маточных труб с лапароскопией, так как при этом

можно установить не только уровень окклюзии, но и ее причину. Если причиной

непроходимости ма-точной трубы является спаечный процесс, то с помощью

лапароскопических манипуляторов (при возможности) производят рассечение спаек.

Электрокоагуляция эндометриоидных ходов. Известно, что при аденомиозе не всегда

удается остановить кровотечение, используя гормональные препараты, гемостатические и

сокращающие матку средства. В этих случаях с целью гемостаза может быть произведена

электрокоагуляция кровоточащих эндометриоидных ходов. Через операционный канал

гистероскопа электрод вводят в полость матки (на 1—2 см перед объективом эндоскопа).

Включают ток мощностью 40—60 Вт и в течение 4—5 с производят коагуляцию очага

эндометриоза. Размер коагуляционного некроза не превышает при этом 6 мм.

Таким образом, гистероскопия является технически простым, информативным методом

диагностики внутриматочной патолоп и. Преимущество визуального осмотра внутренней

поверхности по-лости матки позволяет выявить патологический процесс на ранних стадиях,

произвести биопсию, осуществить контроль за качеством диагностического выскабливания.

Использование гистероскопии одновременно с другими дополнительными методами

исследования (радиометрией, цитологическим исследованием аспиратов из полости матки)

является наиболее оптимальным при обследовании больных с гиперпластическими процессами

эндометрия, особенно при динамическом наблюдении за ними.

Не менее важным для практики гинеколога является использование гистероскопов для

осуществления внутриматочных манипуляций и операций: удаление крупных полипов и

миоматозных узлов, электрокоагуляцию эндометриоидных очагов, пересечение перегородок,

удаление ВМС.

Удаление крупных полипов эндометрия более чем у 600 больных периода менопаузы,

которые ранее не были удалены без эндоскопа и подслизистых узлов у 56 больных

репродуктивного возраста, позволило избежать у этих больных чревосечения.

Следовательно, гистероскопия должна найти широкое применение в гинекологической

практике.

12.

Эндоскопия и другие дополнительные методы

исследования

Для уточнения диагноза в гинекологии в настоящее время, помимо эндоскопии,

используют и другие дополнительные методы, большинство из которых неинвазивные:

рентгенография с введением контрастных веществ, биконтрастная рентгенография,

термография, радиометрия, ультразвуковой метод исследования. Из инвазив-ных методов

применяют ангио- и лимфографию. Многие из этих методов целесообразно использовать до

эндоскопии, некоторые — после визуализации.

Для определения места эндоскопии среди других методов исследования необходимо их

сопоставление по точности диагностики, что возможно при анализе результатов применения —

этих методов у больных с различными заболеваниями.

Наиболее широко в гинекологической практике используют рентгенологический метод

исследования, при котором вводят контрастные вещества либо в матку и трубы, нередко с

одновременным введением газа в брюшную полость (пневмоперитонеум), либо в кровеносные

сосуды или лимфатические пути.

12.1. Лапароскопия (кульдоскопия) в комплексе других дополнительных

методов исследования

Идея использовать р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е внутренних

органов с помощью пневмоперитонеума принадлежит Е. Веберу (1912). Впервые

рентгенопельвеографию с введением газа в брюшную полость применил Goetze (1918).

В 50-х годах появляется много работ, посвященных рентгенопельвеографии. Была

отработана техника, установлены показания и противопоказания к применению, проведена

сравнительная оценка Результатов рентгенопельвеографии данного метода и других

исследований [Abrams, 1955; Cornavali et al., 1957, и др.]. По данным J-Horsky и соавт. (1961),

пневмопельвеография имеет большую Диагностическую значимость у больных с пороками

развития гениталий и опухолями органов малого таза. На ценность рентгенопельвеографии для

дианостики опухолей матки и придатков указывали Я. Маршалек и Л.Женишек (1963). Авторы

отмечали возможность дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков с

помощью этого метода. В нашей стране газовая и би-контрастная пельвеография нашла

широкое применение в гинекологии благодаря работам Л.С.Персианинова, Л.П.Бакулевой,

И.М.Грязновой, Е.М.Волпина (1960), Н.Д.Селезневой и соавт. (1961). Газовая

рентгенопельвеография позволяет определить размеры, форму, контуры опухоли гениталий.

Диагноз опухоли матки можно точно установить только в том случае, если рядом с тенью

увеличенной матки определяются тени яичников.

Ретенционные кисты на рентгенопельвеограммах имеют овальную или округлую форму.

Их тень расположена рядом с тенью матки [Грязнова И.М., 1965, 1972]. По результатам

исследований И. М. Грязновой (1972), дермоидные кисты, содержащие плотные включения,

вплоть до костных образований, можно заподозрить при наличии на рентгенограмме

неоднородных теней: более интенсивные тени чередуются с участками просветления. Автор

установил, что если на рентгенограмме контурируются тени яичников и матки, то

пальпируемое в малом тазу опухолевое образование, по-видимому, является либо

параовариальными кистами, либо субсерозным узлом, расположенным интралигаментарно.

Отличаются они только интенсивностью теней на рентгенограмме, что не всегда легко

выявить.

Диагностика кистом основывается на определении характера и интенсивности их теней,

при этом контуры могут быть неровными, интенсивность теней неоднородная. Папиллярную

кистому от вторичного рака яичников отличить практически невозможно.

По данным И. М. Грязновой (1972), при сопоставлении результатов

рентгенопельвеографии с данными, полученными во время операции, совпадение диагноза

отмечено у 28 из 34 больных. По нашим данным, при обнаружении на рентгенограммах теней,

напоминающих опухоли яичника, у 3 больных во время лапароскопии обнаружены

субсерозные узлы на тонком основании, у 1 — спаечный процесс.

Томография несколько расширяет диагностические возможности рентгенологических

методов исследования при выявлении опухолей матки и придатков, но работы в этом

направлении единичны [Цэцулеску А., 1959]. Газовая пельвиография позволяет установить

наличие или отсутствие опухоли, но судить о ее характере по результатам исследования

довольно трудно.

Провести дифференциальную диагностику воспалительных ту боовариальных и

истинных опухолей с помощью рентгенопельвеографии трудно, особенно при наличии у

больных спаечного процесса после перенесенных в прошлом оперативных вмешательств до

поводу гинекологических заболеваний. Рентгенодиагностика с контрастированием при острых

воспалительных процессах, по лнению всех авторов, противопоказана.

Диагноз склерокистозных поражений яичников до настоящего времени в большей мере

основывается на данных рентгенологических исследований. Увеличение на рентгенограмме

тени обоих яичников на 3/4 величины матки, по мнению J. Horsky и соавт. (1961) и других

авторов, считается абсолютным доказательством наличия склерокистозных поражений

яичников. Наши данные свитедельствуют о недостаточной информативности рентгенографии

для уточнения наличия склерокистозных яичников. Из 10 больных, у которых выявлено

увеличение размеров яичников, склерокистозный характер изменений при визуализации и

гистологическом исследовании выявлен только у 2. В качестве примера приводим

рентгенограмму (рис.84) больной Л., 22 лет. На рентгенограмме видны тени увеличенных

яичников, размеры которых составляют 3/4 тени матки. При лапароскопии установлено, что

яичники значительно увеличены в размерах, но капсула тонкая, мягкая, просвечивают мелкие

кисты размером от 0,5 до 1,0 см. По данным гистологического исследования ткани яичников,

полученной при биопсии, патологии белочной оболочки не выявлено, примордиальные

фолликулы редкие, яйцеклетки с выраженными дегенеративными изменениями.

Большую ценность при ряде патологических изменений женских половых органов имеет

биконтрастная рентгенопельвеография. Так, она позволяет получить ценную информацию об

изменениях матки при пороках ее развития. Однако состояние яичников при этом определить

чрезвычайно сложно. На рентгенограмме (рис.85) больной Л., 18 лет, видна двойная матка без

теней яичников. При лапароскопии вместо яичников просматривались небольшие скопления

желтоватой ткани. При гистологическом исследовании яичниковая ткань не обнаружена.

Следовательно, метод рентгенопельвеографии в диагностике опухолей матки и образований

придатков уступает эндоскопическому.

Гистеросальпингография в течение многих лет является одним из ведущих методов

диагностики трубного бесплодия. Метод, предложенный М. Н. Неменовым (1909), получил

дальнейшее развитие и широкое распространение в гинекологической практике с открытием

масляных, а затем водорастворимых контрастных ве-ществ, содержащих йод и бром

[Архангельский Б. А., 1928; Побе динский М. Н., 1949; Маршалек Я., Женишек Л., 1963;

Reinberg S. A., Armstam Q. J., 1926; Samardan et al., 1966]. С помощью контрастной

гистеросалышнгографии определяют проходимость труб их форму, зачастую удается

предположительно определить уровень окклюзии.

Рис.84.

Пневмограмма. Подозрение на склерокистозные яичники.

1 — тень матки; 2 — тень увеличенных яичников.

Рис. 85.

Гистерограмма. Удвоение матки. Контуры яичников и маточных труб не определяются.

При наличии перитубарных спаек диагностическая ценность рентгенологического метода

исследования снижается [Бакулева Л. П., 1961]. Недостаточна информативность

гистеросалышнгографии также при кажущейся непроходимости маточных труб (см. главу 5),

что подтверждает приводимое ниже сопоставление результатов рентгенографии и

лапароскопии.

На рентгенограмме больной 3. (рис.86) создается впечатление перитубарных спаек. При

осмотре органов брюшной полости установлено, что трубы свободно проходимы для красителя

на 1-й ми нуте, спаечный процесс не обнаружен. На рентгенограмме больной Л., 28 лет (рис.

87), видно, что маточные трубы непроходимы в истмических отделах. Во время лапароскопии с

хромосалышнгоскопией анатомической патологии труб не выявлено.

На рентгенограмме больной Н., 27 лет (рис.88), проходимость маточных труб

сомнительна. По данным лапароскопии, трубы непроходимы, в брюшной полости выраженный

спаечный процесс. при гистеросальпингографии, проведенной больной А., 23 лет, установлено,

что трубы непроходимы, а при лапароскопии выявлена их проходимость (рис. 89).

Рис.86.

Гистерограмма. Подозрение на перитубарные спайки.

Рис.87.

На гистерограмме маточные трубы непроходимы в истмических отделах.

Судить о возможности реконструктивной операции по данным гистеросальпингографии у

больных Н., 24 лет (рис.90), и О., 22 лет (рис. 91), нельзя. По данным лапароскопии, у больной

Н. трубы непроходимы, но в брюшной полости спаечный процесс выражен незначительно,

спайки плотные, с сосудами. В последующем ей произведена операция: фимбриолизис слева,

рассечение перитубарных спаек. У больной О. при лапароскопии обнаружены рыхлые,

плоскостные спайки, которые рассечены и коагулированы с помощью манипуляторов.

Рис.88.

Гистерограмма.

Проходимость маточных труб сомнительна.

Рис.89.

Гистерограмма. Подозрение на окклюзию маточных труб.

Рис.90.

Гистерограмма. Маточные трубы непроходимы. Перитубарные спайки.

Гистеросальпингографию применяют не только при подозрении на трубное бесплодие, но

и для контроля за состоянием маточных труб после лечения, реконструктивно-пластических

операций на трубах и операций по поводу трубной беременности [Силаева Н Л., 1974; Espin В.

А., 1975]. Авторы подчеркивают целесообразность применения в этих случаях водных

контрастных веществ.

Рис.91.

Гистерограмма. Спаечный процесс в малом тазе. Маточные трубы непроходимы.

Дальнейшее развитие рентгенологических методов исследования маточных труб было

связано с развитием и усовершенствованием рентгеновской техники. Были предложены

рентгенотелевидение и рентгенокимография [Фрадков Г.Ф., 1970; Якубович Д. В., 1974].

Появились сообщения об использовании предложенных усовершенствованных рентгеновских

установок для диагностики анатомических и функциональных изменений маточных труб

[Вихляева Е. М. и др., 1973; Денисов П. И., 1979]. Однако немногочисленность работ,

противоречивость выводов, сложность техники исследования не позволяют пока широко

применять эти методы в клинике.

Таким образом, гистеросальпингография имеет большую диагностическую ценность при

подозрении на трубное бесплодие. Од-нако этот метод не позволяет судить о выраженности

спаечного процесса в малом тазу, а следовательно, и решить вопрос о возможности и

перспективности реконструктивно-пластических операций на трубах. Гистеросальпингография

сопряжена в какой-то мере с рентгеновским облучением гонад обследуемой женщины.

Следует отметить диагностическую ценность гистеросальпингографии при подозрении на

туберкулез маточных труб. В большинстве случаев при туберкулезном поражении маточные

трубы контрасти-руются в виде прямых теней с булавовидным расширением в ампулярном

отделе или в виде четок, сегментов. Однако такие перетяжки, которые по форме напоминают

четки, по нашим данным, могут быть и при банальном воспалительном процессе. Наличие

туберкулезных бугорков, рассеянных по мезосальпинксу, подтверждает диагноз. На

рентгенограмме больной Р., 24 лет (рис. 92), определяется картина, напоминающая туберкулез,

при лапароскопии же установлено, что правая труба совершенно не изменена (левая удалена

при операции по поводу трубной беременности). В то же время при отсутствии четких

изменений на рентгенограмме больной А., 23 лет (рис. 93), при лапароскопии на серозном

покрове труб и брюшине малого таза обнаружены желтовато-белые высыпания, характерные

для туберкулеза.

Следует остановиться также на применении рентгенодиагностики при трубной

беременности. На диагностическую ценность гистеросальпингографии при неубедительных

данных других клинико-лабораторных исследований указывают румынские авторы П.

Констан-тинеску и В.Морариу (1973). Характерными рентгенологическими признаками

трубной беременности, по их мнению, являются: неоднородное затемнение в просвете трубы

(картина „малых пятен"), утолщение неправильной формы на протяжении трубы и дефект

наполнения, вогнутым краем обращенный наружу. Авторы считают применение этого метода

завершающим этапом клинико-лабораторного обследования больных с подозрением на

трубную беременность.

Е. М. Альтовский (1979) описывает два варианта рентгенодиагностики этой патологии

при прогрессировании беременности или при трубном аборте: обзорная рентгенография

брюшной полости и гистеросалышнгография. При этом, по его даннным, диагноз трубной

беременности подтвердился у 48 больных из 54. Автор указывает на возможность применения

гистеросалышнгографии при подозрении на нарушение трубной беременности по типу

трубного аборта в условиях крупного стационара. Однако возможность рентгенодиагностики

трубной беременности вызывает большие сомнения.

Рис.92.

Гистерограмма. Подозрение на ТВС маточной трубы.

1 - четкообразная форма маточной трубы.

В литературе имеются единичные работы по рентгенодиагностике наружного

эндометриоза. Описаны рентгенологические картины труб при наличии эндометриоза.

Согласно данным П. Константи-неску и В.Морариу (1973), на уровне истмической части труб

могут определяться ячеистые тени, напоминающие пчелиные соты, фейерверки. В то же время

эти авторы отмечают, что диагностика эндометриоза с помощью гистеросальпингографии

вызывает значительные трудности. Правильный диагноз может быть установлен только при

обширном распространении процесса. Следует подчеркнуть, что по данным эндоскопии

диагноз „наружный эндометриоз" может быть установлен на самых ранних стадиях

заболевания, когда имеются единичные очаги эндометриоидного поражения.

В течение последних 20 лет в гинекологии с диагностической целью применяют

ультразвук. Метод основан на способности органов и тканей с различной плотностью по-

разному отражать ультразвуковые волны. Отраженный от тканей ультразвук воспроизводится в

виде эхограммы [Персианинов Л. С, 1971; Демидов В.Н., 1978, и др.]. Путем ультразвукового

сложного сканирования можно определить локализацию, размеры и, ориентировочно,

внутреннюю структуру опухолевых и других патологических изменений в органах малого таза.