Диагностика гинекологических заболеваний - часть 7

Рис. 81. Ультрасонография: аденокарцинома

яичника солидный компонент опухоли занимает

весь объем кистозной полости

При развитии р а к а и з м у ц и н о з н о й ц и с т а д е н о м ы однозначных томографических

признаков ее озлокачествления определенное время может не наблюдаться. К косвенным признакам

рака в муцинозной цистаденоме относятся крайне большие размеры многокамерного кистозного

образования, форма которого не является округлой, папиллярные массы полностью заполняют просвет

одной из камер кисты или сливаются в единый солидный конгломерат (рис. 82, 83).

Рис. 83. Ультрасонография: многокамерное

Рис. 82. Компьютерная томография:

жидкостное образование яичника, содержащее

многокамерное кистозное образование при раке,

полиморфный солидный конгломерат — рак из

развившемся из муцинозной цистаденомы

муцинозной цистаденомы

Опухоли стромы полового тяжа

Опухоли стромы полового тяжа возникают из эмбриональной ткани половых желез или из овариальной

стромы.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) — доброкачественная опухоль, чаще

односторонняя. Представляет собой узел с бугристой поверхностью вследствие наличия

множественных некрупных кистозных полостей (рис. 84).

На разрезе ткань опухоли серо-желтая, с очагами кровоизлияний (рис. 85).

Источником опухолевого роста является гранулеза. Основным элементом опухоли являются мелкие

округлые клетки, имеющие базофильное ядро и тонкий ободок цитоплазмы и располагающиеся в виде

солидных гнезд, трабекулярных и аденоматозных структур (рис. 86, 87).

Опухоль гормонально-активна, что кроме клинических признаков высокого содержания эстрогенов,

проявляется железисто-кистозной гиперплазией эндометрия.

Рис. 84. Гранулезоклеточная опухоль:

Рис. 85. Гранулезоклеточная опухоль: поверхность

мультилакунарная поверхность среза;

среза, обнаруживающая кровоизлияния;

макропрепарат

макропрепарат

Рис. 86. Гранулезоклеточная опухоль: мелкие

Рис. 87. Гранулезоклеточная опухоль: клетки,

округлые клетки, образующие гнездные

образующие примитивные аденоматозные

структуры; микропрепарат

структуры; микропрепарат

Гранулезоклеточная опухоль злокачественная (рак) — сохраняет способность к

выработке эстрогенов, но клетки утрачивают свой мономорфизм, становятся полиморфными.

Текома — доброкачественная опухоль, нередко односторонняя, диаметр ее достигает 20-30 см,

плотная, желтого цвета (рис. 88).

Чаще наблюдается после 50 лет. Опухоль может быть г о р м о н а л ь н о - н е а к т и в н о й , тогда она по

строению напоминает фиброму (рис. 89, 90).

Состоит из переплетающихся пучков, веретенообразных клеток (рис. 91, 92).

Гормонально-активная текома продуцирует эстрогены. При этом иногда возникает гиперплазия

и децидуальное превращение слизистой оболочки матки, а клетки текомы накапливают липиды,

становятся округлыми, светлыми, напоминающими эпителий. Располагаются диффузно или гнездами, а

между ними появляется хорошо развитая сеть капилляров (рис. 93).

Текома злокачественная — редкая опухоль, характеризующаяся клеточным атипизмом, состоит

из круглых, веретенообразных и полиморфного вида клеток, напоминающих саркоматозные. Не всегда

гормонально-активна.

Встречаются комбинированные (диморфные) г р а н у л е з о - т е к а - к л е т о ч н ы е о п у х о л и ,

представленные различными вариантами процентного соотношения гранулезных и тека-клеток.

Рис. 88. Текома: вид поверхности разреза;

Рис. 89. Текома: внешний вид гормонально-

макропрепарат

неактивного варианта опухоли; макропрепарат

Рис. 90. Текома: вид поверхности разреза

Рис. 91. Текома: переплетающиеся пучки клеток;

гормонально-неактивного варианта опухоли;

микропрепарат

макропрепарат

Рис. 92. Текома: веретенообразные клетки;

Рис. 93. Текома: диффузное расположение

микропрепарат

эпителиоидных клеток; микропрепарат

Фибротекома — доброкачественная опухоль яичника, возникающая из овариальной стромы с

двусторонним поражением в 10% случаев (рис. 94, 95, 96).

Компонент, представленный текомой, придает опухоли желтоватый оттенок и обусловлен содержанием

липидов (рис. 97).

Так же, как и текома, опухоль может продуцировать эстрогены.

Рис. 94. Фибротекома: внешний вид;

Рис. 95. Фибротекома: стромальный компонент;

макропрепарат

микропрепарат

Рис. 96. Фибротекома: билатеральный вариант;

Рис. 97. Фибротекома: вид поверхности разреза;

макропрепарат

макропрепарат

Фиброма — одна из наиболее часто встречающихся опухолей яичника, обычно унилатеральная.

Макроскопически это хорошо отграниченное солидное новообразование значительной плотности,

белесовато-серого цвета с гладкой поверхностью (рис. 98).

Микроскопически представлена фибробластами (рис. 99).

Рис. 98. Фиброма яичника: внешний вид;

Рис. 99. Фиброма яичника; микропрепарат

макропрепарат

В 40% случаев опухоль ассоциирована с гидротораксом, обычно правосторонним, и асцитом (синдром

Meigs).

Сертоли—Лейдига-клеточная опухоль — обычно односторонняя опухоль яичника. Может

продуцировать мужские половые стероидные гормоны, приводя к дефеминизации и маскулинизации.

Случаи рецидивирования и метастазирования составляют менее 5%. Макроскопически это солидное

образование с хорошо обозначенной фиброзной капсулой, ограничивающей бело-желто-серую на

разрезе, микронодулярную ткань (рис. 100, 101).

Микроскопически опухоль состоит из клеток Сертоли и клеток Лейдига, которые в хорошо

дифференцированной опухоли формируют тубулярные структуры, окруженные соединительнотканной

фиброзной стромой (рис. 102, 103).

Рис. 100. Сертоли-Лейдига-клеточная опухоль:

Рис. 101. Сертоли-Лейдига-клеточная опухоль: вид

внешний вид; макропрепарат

поверхности разреза; макропрепарат

Рис. 103. Сертоли-Лейдига-клеточная опухоль:

Рис. 102. Сертоли-Лейдига-клеточная опухоль:

соединительнотканная строма, окружающая

тубуллярные структуры; микропрепарат

тубулярные структуры; микропрепарат

При низкодифференцированной форме хаотично расположенные эпителиальные клетки разбросаны в

саркоматозной строме. Опухоль может не содержать клетки Сертоли или, наоборот, состоять

исключительно из них. В последнем случае говорят о так называемой опухоли хилуса, которая

представлена крупными, нагруженными липидами клетками.

Диагностика опухолей стромы полового тяжа

При г р а н у л е з н о к л е т о ч н о й о п у х о л и в проекции одного из яичников выявляется солидно-

жидкостное образование, обычно, с преобладанием жидкостного компонента, схожего с

фолликулярными кистами. В целом эхографическая картина гранулезноклеточной опухоли

неспецифична.

При томографии текома выявляется как солидное однородное образование, расположенное в проекции

одного из яичников, с небольшими точечными или линейными включениями средней эхоплотности.

Фиброма (фибриноид, склерозирующаяся стромальная опухоль) яичников томографически

определяется как солидное образование относительно высокой плотности округлой формы с четким

ровным или волнистым контуром (рис. 104).

При однородной в целом структуре в ее изображении могут встречаться зоны кальцификации, дающие

выраженную акустическую тень, а также зоны относительно низкой плотности, соответствующие

участкам некроза, ослизнения и т.п. (рис. 105).

Рис. 104. Ультрасонография: фиброма яичника с

Рис. 105. Ультрасонография: фиброма яичника с

эхооднородной умеренно гиперэхогенной тканью

эхонеоднородной структурой

В случае небольшого размера фибромы рядом с ней может выявляться неизмененная ткань яичника.

При лапароскопии фиброма яичника выглядит как округлая опухоль плотной консистенции с гладкой

поверхностью, покрытой капсулой белого цвета с бедной васкуляризацией оболочки опухоли.

Тератодермоидные кисты

Тератома — герминогенно клеточная опухоль составляет 15-20% от всех опухолей яичников.

Кистозная тератома (дермоидная киста) относительно небольшая, состоит из кист,

выстланных эпидермисом и яичниковыми структурами (рис. 106).

Рис. 106. Дермоидная киста: вид на разрезе;

Рис. 107. Дермоидная киста: полость кисты,

макропрепарат

содержащей волосы; макропрепарат

Киста может быть заполнена волосами, жировой тканью и зубами (рис. 107, 108, 109).

Рис. 108. Дермоидная киста: полость кисты,

Рис. 109. Дермоидная киста: полость кисты,

содержащей жировую ткань; макропрепарат

содержащей волосы и зубы; макропрепарат

Рис. 110. Дермоидная киста; структуры,

Рис. 111. Тератома: отмечается зрелая хрящевая,

напоминающие тиреоидные фолликулы;

жировая ткань, интестинальные железы — справа

микропрепарат

и тиреоидная ткань — слева; микропрепрепарат

Кистозная стенка может содержать дифференцированные ткани, в том числе кости, хряща, мышц,

тиреоидные фолликулы, выстилку гастроинтестинального тракта, респираторного тракта и другие ткани

(рис. 110).

Злокачественная тератома (незрелый тип) — редко встречающаяся опухоль. Наблюдается

в основном у девушек и молодых женщин. Обладает быстрым ростом и широким метастазированием.

Макроскопически проявляется большими солидными опухолями с очагами некроза и геморрагиями.

Микроскопически определяется от 1 до 3 слоев эмбриональных герминативных клеток. Может

содержать незрелые элементы, дифференцирующиеся в кости, хрящ, эпителий, мышцы, нервы или

другие ткани.

Монодермальная или специализированная тератома. Клетки этой опухоли растут

вдоль герминативно-клеточного слоя. Примерами этой опухоли могут служить овариальная струма,

которая содержит зрелую тиреоидную ткань и овариальный карциноид (рис. 111).

Диагностика тератодермоидных кист

Тератодермоидные кисты чаще лоцируются с одной стороны и имеют одну камеру (рис. 112).

Для п е р в о г о из вариантов тератодермоидных кист характерно наличие выраженного солидного

компонента, расположенного чаще всего в нижних отделах кисты (рис. 113).

Солидный компонент, как правило, составляет от 50 до 90% объема кисты (рис. 114).

Структура солидного компонента всегда неоднородная с включениями высокой плотности при

визуализации зубов, костных фрагментов и участков обызвествления (рис. 115, 116, а, б).

Рис. 113. Компьютерная томография:

Рис. 112. ЯМТ: однокамерная тератодермоидная

тератодермоидная киста с выраженным солидным

киста

компонентом

Рис. 114. Компьютерная томография:

преобладание солидного компонента над

Рис. 115. Компьютерная томография: включения

жидкостным содержимым в тератодермоидной

высокой плотности в тератодермоидной кисте

кисте

Рис. 116 а,б. Рентгенография: включения высокой плотности в тератодермоидной кисте

При наличии в составе кисты кожи, фиброзной и нервной ткани определяются участки средней

плотности (рис. 117).

В участках ослизнения, кровоизлияний и некрозов выявляются негативные зоны (рис. 118).

Рис. 117. Ультрасонография: зоны средней

Рис. 118. Компьютерная томография: зоны низкой

плотности в тератодермоидной кисте

плотности в тератодермоидной кисте

Рис. 119. Компьютерная томография:

Рис. 120. ЯМТ: тератодермоидная киста с

тератодермоидная киста с преобладанием

однородной структурой солидного компонента

жидкостного компонента

Рис. 122. Компьютерная томография:

Рис. 121. Ультрасонография: изображение пучков

тератодермоидная киста с неоднородным

волос в тератодермоидной кисте

содержимым

Второй вариант тератодермоидных кист характеризуется меньшей выраженностью солидного

компонента, объем которого не превышает 20-25 % (рис. 119).

Структура солидного образования в этом случае однородная со средней и высокой плотностью

(рис.120).

Полость кисты может быть заполнена эхопозитивными включениями вытянутой формы (волосы),

разделенных участками низкой плотности (сало, жидкость) (рис. 121, 122).

При т р е т ь е м в а р и а н т е зрелых кистозных тератом киста представляет собой жидкостное

образование с гиперэхогенным включением, ее стенкой может служить кожа с потовыми, сальными

железами, волосяными фолликулами (рис. 123).

Содержимое кисты неоднородно вследствие многочисленных эхопозитивных включений линейной и

овальной формы низкой и средней плотности (рис. 124).

Рис. 124. Ультрасонография: тератодермоидная

Рис. 123. Ультрасонография: тератодермоидная

киста с многочисленными гиперэхогенными

киста

включениями и акустическими тенями

Рис. 125 а,б. Лапароскопия: дермоидная киста

При лапароскопии дермоидные кисты часто не обладают характерными отличительными признаками,

обычно имеют желтовато-белесоватую окраску, при инструментальной пальпации такой кисты

выявляется ее высокая плотность (рис. 125, а, б).

Метастазы

Метастатические опухоли яичников наиболее часто представлены метастатической аденокарциномой,

крупным новообразованием, схожим с первичной опухолью — так называемая опухоль Крукенберга

(рис. 126).

Гистологически отмечается присутствие перстневидных клеток и является метастазом из первичной

опухоли желудочно-кишечного тракта.

Другой, наиболее часто встречаемой вторичной опухолью яичника является метастаз меланомы.

Диагностика метастатических опухолей

При подозрении на вторичную злокачественную опухоль яичников целесообразно выполнение

компьютерной томографии, которая позволяет наилучшим образом определить топографическую

ситуацию (рис. 127, 128).

Рис. 126. Метастаз аденокарциномы в яичник;

макропрепарат

Рис. 127. Компьютерная томография: после

внутривенного контрастирования выявляется

Рис. 128. Компьютерная томография органов таза

гетерогенное образование с гиподенсной зоной

после внутривенного контрастирования: асцит в

между внутренними и наружными подвздошными

Дугласовом пространстве

сосудами слева - опухоль Крукенберга

Полость малого таза

КЛИНИЧЕСКАЯ НОРМА

Полость малого таза у женщин легко доступна осмотру, спаечный процесс отсутствует, все органы,

включая матку, яичники, трубы, мочевой пузырь и прямая кишка покрыты прозрачной, гладкой,

блестящей, хорошо визуализирующейся брюшиной с хорошо выраженным сосудистым рисунком

(рис.1).

Через блестящий покров брюшины просвечивают крупные пульсирующие сосуды (подвздошная

артерия и вены). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, имеет желтоватый оттенок

за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью (рис.2).

При улътрасонографии позадиматочное пространство повторяет контуры задней стенки матки, его

ширина составляет от 10 до 40 мм, в зависимости от объема жировой клетчатки, заполняющей эту

область (рис.3).

Эхоплотность этой зоны, как правило, относительно низкая, структура однородная или

мелковолокнистая с многочисленными тонкими эхопозитивными прослойками (рис. 4).

Рис. 2. Лапароскопия: различный цвет

Рис. 1. Лапароскопия: неизмененные органы

брюшинного покрова малого таза над маткой и

малого таза женщины

мочевым пузырем

Рис. 3. Ультрасонография: характерный вид

Рис. 4. Ультрасонография: мелковолокнистая

позадиматочного и позадишеечного пространств в

однородная эхоструктура неизменного

норме

позадиматочного пространства

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Пельвиоперитонит

Воспаление тазовой брюшины ( о г р а н и ч е н н ы й т а з о в ы й п е р и т о н и т ) чаще всего возникает

вторично при воспалительных заболеваниях матки, придатков, параметральной клетчатки, при

нагноительных процессах смежных органов малого таза. По мере распространения инфекции возникает

воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-фибринозного, серозно-гнойного

или гнойного выпотов. Прилегающие к париетальной брюшине малого таза кишечные петли и сальник

окружаются спайками и тем самым полость малого таза постепенно изолируется от общей брюшной

полости. При с л и п ч и в о й ф о р м е тазового перитонита образования значительного количества

выпота не происходит, вследствие чего экссудат быстро рассасывается, однако на его месте часто

остаются спайки, склеивающие петли кишок с органами малого таза, что приводит к смещению

кишечника и нарушению его функций.

Особую форму тазового септического перитонита представляет собой а б с ц е с с д у г л а с о в а

кармана, который возникает при прорыве гнойника трубы или яичника (пиосальпинкс, пиовариум),

инфицированием позадиматочного кровоизлияния в связи с перфорацией матки.