Диагностика гинекологических заболеваний - часть 6

Часто выявляются спайки эндометриоидной кисты с задней поверхностью матки, маточными трубами,

брюшиной малого таза. При проколе кисты изливается содержимое цвета шоколада или дегтя.

На поверхности эндометриоидной кисты, как правило, определяются эндометриоидные гетеротопии

(размером до 3-5 мм) (рис. 29).

Поликистоз

Поликистозные (склерокистозные) яичники — патология структуры и функции яичников на фоне

нейрообменных нарушений. Выделяют первичные («истинные», болезнь поликистозных яичников) и

вторичные поликистозные яичники, или синдром поликистозных яичников.

Болезнь поликистозных яичников: п е р в и ч н ы е п о л и к и с т о з н ы е я и ч н и к и ,

склерокистозные яичники, синдром Штейна-Левенталя. Основным

макроскопическим признаком является двустороннее увеличение яичников, в 2-6 раз превышающее их

нормальные размеры, с наличием множественных, кистозно-атрезирующихся фолликулов. Поверхность

яичника сглажена, без следов овуляции, капсула плотная, резко утолщенная (фолликулярные кисточки

сквозь нее иногда не просвечивают), белесоватая с перламутровым оттенком. На капсуле расположены

мелкие, древовидно ветвящиеся сосуды. На разрезе определяется плотная сероватая строма, в которой

ближе к периферии расположены в ряд многочисленные мелкие фолликулярные кисточки.

Для гистологической картины характерны: склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с

утолщением; гиперплазия стромы; кистозная атрезия фолликулов; гиперплазия (иногда с

лютеинизацией) тека-клеток кистозно-атрезирующихся фолликулов.

Синдром поликистозных яичников при вторичных поликистозных яичниках

(на фоне надпочечниковой гиперандрогении): размеры их, как правило, не достигают такой величины,

как при первичных, а само увеличение носит асимметричный характер. Капсула не столь резко

утолщена (о чем свидетельствуют просвечивающие сквозь нее фолликулярные кисточки) и, как видно,

при микроскопическом исследовании, неравномерно. Отмечается также нерезко выраженная

гиперплазия стромы, атрезирующиеся фолликулы, белые, иногда желтые тела. Возможность

наступления овуляции и беременности на фоне надпочечниковой гиперандрогении и чрезвычайная

редкость гиперпластических процессов в эндометрии, для которого характерны пролиферация или

черты нерезко выраженной атрофии, являются основным отличием первичных поликистозных

яичников от вторичных.

Диагностика поликистоза

При первой стадии склерокистоза яичников определяется лишь двустороннее утолщение их капсулы в

виде гиперэхогенного ободка по периферии овариальной ткани.

Во второй фазе склерокистоза яичников основными ультрасонографическими данными становятся

признаки поликистозных изменений на фоне увеличения мозгового вещества органа (рис. 30, 31).

Рис. 30. Ультрасонография: поликистозное

Рис. 31. Ультрасонография: диффузное увеличение

изменение яичника

яичника при поликистозе

Цистаденома

Серозная цистаденома — доброкачественная опухоль яичника, обычно односторонняя.

Представляет собой полупрозрачное кистозное образование, достигающее размера 20 см, гладкое с

поверхности (рис. 32).

На разрезе имеет белесоватый вид, состоит из одной или нескольких кист, содержащих серозную

жидкость (рис. 33, 34).

Кисты выстланы разнородным по виду эпителием, вероятно, герминативного происхождения, местами

напоминающим трубный и цервикальный эпителий (рис. 35).

Рис. 32. Серозная цистаденома яичника: внешний

Рис. 33. Серозная цистаденома яичника:

вид; макропрепарат

многокамерное образование; макропрепарат

Рис. 34. Серозная цистаденома яичника: вид на

Рис. 35. Серозная цистаденома яичника:

разрезе; макропрепарат

эпителиальная выстилка кисты; микропрепарат

При наличии сосочковых разрастаний эпителия говорят о п а п и л л я р н о й ц и с т а д е н о м е .

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома) — доброкачественная

эпителиальная опухоль, обычно односторонняя. Может достигать очень больших размеров и массы до

30 кг и бывает как однокамерная, так и многокамерная, со сглаженной наружной и внутренней

поверхностями (рис. 36, 37).

Микроскопически кисты выстланы высоким призматическим эпителием со слизистой

дифференциацией, напоминающим эпителий кишки и сецернирующим слизь (мукоид) (рис. 38, 39, 40).

Иногда образуются сосочковые выросты эпителия, выступающие в просвет кисты — сосочковая

муцинозная цистаденома (рис. 41).

В некоторых случаях стенка кисты разрывается, ее содержимое изливается в брюшную полость и

развивается п с е в д о м и к с о м а б р ю ш и н ы . При этом возможна имплантация клеток кисты по

брюшине, а большое количество выделяемой ими слизевидной массы накапливается в брюшной

полости.

Приблизительно 80% муцинозных опухолей доброкачественные и только 5-10% — злокачественные.

Рис. 36. Муцинозная цистаденома яичника:

Рис. 37. Муцинозная цистаденома яичника:

внешний вид; макропрепарат

внешний вид внутренней поверхности;

макропрепарат

Рис. 38. Муцинозная цистаденома яичника:

Рис. 39. Муцинозная цистаденома яичника:

высокий призматический эпителий выстилки

высокий призматический эпителий выстилки

кистозной полости; микропрепарат

кистозной полости напоминает кишечный;

микропрепарат

Рис. 40. Муцинозная цистаденома яичника:

Рис. 41. Муцинозная цистаденома яичника:

значительное количество слизи в просвете

сосочковая пролиферация эпителия;

кистозной полости; микропрепарат

микропрепарат

Диагностика цистаденомы

Цистаденома при лапароскопии определяется в виде одностороннего округлого однокамерного

образования яичника, расположенного позади и сбоку от матки (рис. 42).

Образование имеет тугоэластичную консистенцию, подвижно. Стенка может быть полупрозрачной, с

голубоватым оттенком, с просвечивающей сосудистой сетью (рис. 43, а, б).

Наиболее распространенным вариантом с е р о з н о й ц и с т а д е н о м ы является однокамерная киста

(рис. 44).

Жидкостное образование может располагаться довольно высоко от уровня дна матки, отдельно от

других анатомических структур малого таза. В более чем половине случаев простые серозные кисты

смещаются при локальной компрессии или перемене положения тела.

Рис. 42. Лапароскопия: цистаденома яичника

Рис. 43 а,б. Лапароскопия: цистаденома яичника

Рис. 44. Ультрасонография: серозная цистаденома

яичника в одной из параметральных областей

Форма такой кисты, как правило, округлая, стенки утолщены от 1 до 4-5 мм, их толщина одинакова на

всем протяжении, наружные и внутренние контуры четкие, ровные (рис. 45, а, б, в).

Рис. 45а,б,в. Компьютерная томография:

массивное жидкостное образование в полости

малого таза — серозная цистоаденома яичника

Яичник на стороне поражения, как правило, не определяется. При больших размерах киста может

деформироваться или смещать матку или мочевой пузырь (рис. 46, а, б).

Размеры «простых» серозных кист не зависят от фазы менструального цикла.

Рис. 46а,б. ЯМТ: смещение матки и мочевого пузыря массивной серозной цистаденомой яичника

Локализация, форма и размеры п а п и л л я р н ы х ц и с т а д е н о м яичников аналогичны таковым при

серозных цистаденомах. Отличительным признаком папиллярных цистаденом является неодинаковая

толщина стенки кисты в различных отделах. Наружный контур жидкостного образования при этом

остается четким и ровным (рис. 47).

Характерным признаком папиллярных кист является также наличие рентгено- или эхо-позитивных

включений в полости жидкостного образования, которые определяются на одной из стенок кисты,

выступают в ее просвет и на фоне жидкостного содержимого отчетливо визуализируются (рис.48,а,б;

49).

Рис. 47. Ультрасонография: неравномерная

толщина стенки папиллярной цистаденомы

яичника

Рис. 48а,б. Ядерно-магнитная томография: пристеночные позитивные включения в просвете

папиллярной цистоаденомы яичника

Рис. 49. Ультрасонография: папиллярная

цистоаденома яичника, содержащая внутри

папиллярные разрастания

При лапароскопии папиллярная цистаденома имеет различную окраску от голубоватого до

белесовато-серого. Стенки тонкие, нормальная ткань яичника отсутствует, сосудистый рисунок

значительно выражен, имеются локальные расширения сосудов (рис. 50).

Типичным признаком м у ц и н о з н ы х ц и с т а д е н о м является их многокамерный характер (рис. 51).

Множественные, относительно небольшие кисты располагаются внутри более крупных кистозных

образований (рис. 52, а, б).

Рис. 50. Лапароскопия: папиллярная цистаденома Рис. 51. Ультрасонография: многокамерная киста

яичника (муцинозная цистаденома)

Рис. 52а,б. Ультрасонография: крупная муцинозная цистаденома, содержащая многочисленные

«дочерние» кисты и перегородки

Кистозные полости содержат многочисленные перегородки различной толщины (рис. 53).

В одном кистозном образовании яичника могут встречаться элементы как муцинозной, так и

папиллярной цистаденомы (рис. 54).

Рис. 53. Компьютерная томография: муцинозная

Рис. 54. Ультрасонография: многокамерная киста

цистаденома яичника, содержащая множество

яичника с папилломатозным разрастанием на

перегородок различной толщины

медиальной стенке

Аденокарцинома

Серозная цистаденокарцинома — эпителиальная злокачественная опухоль, одна из частых

форм рака яичника. Макроскопически представлена многоузловым мультилакунарным образованием с

коричневато-желтой или бронзово-белой пестрой поверхностью среза (рис. 55, 56).

Размеры ее узлов варьируют от мелких до более крупных (рис. 57, 58).

Рис. 55. Серозная цистаденокарцинома яичника:

Рис. 56. Папиллярная серозная цистаденокарцинома

вид на разрезе; макропрепарат

яичника: вид на разрезе; макропрепарат

Рис. 57. Серозная цистаденокарцинома яичника:

Рис. 58. Папиллярная серозная цистаденокарцинома

внешний вид; макропрепарат

яичника: внешний вид; макропрепарат

При гистологическом исследовании преобладающими являются сосочковые разрастания, покрытые

анаплазированным эпителием (рис. 59, 60).

Нередко возникают очаги солидного или аденоматозного строения (рис. 61).

Папиллярная серозная цистаденокарцинома может содержать маленькие округлые слоистые

минеральные включения — псаммомные тельца, наличие которых свидетельствует о дистрофической

кальцификации опухоли (рис. 62).

Опухолевые клетки нередко прорастают стенку кисты и распространяются по ее поверхности, переходя

на брюшину.

Рис. 60. Серозная цистаденокарцинома яичника:

Рис. 59. Серозная цистаденокарцинома яичника:

гиперхромные клетки, выстилающие сосочковые

сосочковые разрастания; микропрепарат

структуры; микропрепарат

Рис. 61. Серозная цистаденокарцинома яичника:

Рис. 62. Папиллярная серозная цистаденокарцинома

участок солидного строения; микропрепарат

яичника: псаммомные тельца; микропрепарат

Псевдомуцинозная цисткарцинома (рак из псевдомуцинозной кисты) — злокачественная

муцинозная опухоль яичников (рис. 63, 64).

Рис. 63. Псевдомуцинозная цисткарцинома

Рис. 64. Псевдомуцинозная цисткарцинома

яичника: внешний вид; макропрепарат

яичника: вид поверхности среза; макропрепарат

Она состоит из многослойных пластов атипичных клеток, слизеобразующая функция которых

снижается (рис. 65).

Гиперхромные клетки образуют железистые, солидные, криброзные структуры; характерен некроз

ткани опухоли (рис. 66).

Рис. 65. Псевдомуцинозная цисткарцинома

Рис. 66. Псевдомуцинозная цисткарцинома

яичника: слизеобразующие атипичные

яичника: атипичный гиперхромный эпителий;

эпителиальные клетки; микропрепарат

микропрепарат

Эндометриоидная аденокарцинома — солидное, узловатое, разделенное перегородками

новообразование на разрезе — бронзово-белого цвета (рис. 67, 68, 69, 70).

Рис. 67. Аденокарцинома яичника

Рис. 68. Аденокарцинома яичника

(эндометриоидного типа): внешний вид;

(эндометриоидного типа): вид поверхности

макропрепарат

разреза; макропрепарат

Рис. 69. Аденокарцинома яичника

Рис. 70. Аденокарцинома яичника

(эндометриоидного типа): клетки эпителия

(эндометриоидного типа): пролиферация

формируют структуры, напоминающие железы

гиперхромного эпителия; микропрепарат

эндометрия; микропрепарат

Светлоклеточная аденокарцинома — многокамерное кистозное образование от

коричневатого до серо-голубого цвета, обычно содержащее прозрачную или слегка мутноватую вязкую

жидкость (рис. 71, 72).

Иногда, в случаях опухоли смешанного типа гистологически представлена как областями

светлоклеточной карциномы, так и областями папиллярной серозной цистаденокарциномы (рис. 73, 74).

Рис. 71. Светлоклеточная аденокарцинома яичника:

Рис. 72. Светлоклеточная аденокарцинома

внешний вид; макропрепарат

яичника: вид на разрезе; макропрепарат

Рис. 73. Светлоклеточная аденокарцинома яичника

Рис. 74. Светлоклеточная аденокарцинома

с областями папиллярной серозной

яичника; микропрепарат

цистоаденокарциномы; макропрепарат

Диагностика аденокарциномы

При ц и с т а д е н о к а р ц и н о м е яичника томография выявляет признаки мультицентрического роста

опухоли: относительно крупные размеры солидного компонента кисты, неправильную форму

опухолевого узла, его выраженную бугристость, неровность контуров, неоднородную структуру с

преобладанием участков низкой плотности (рис. 75-79).

В отдельных случаях определяется экстракистозный компонент опухоли с нечетким неровным

контуром (рис. 80).

Злокачественные папиллярные разрастания могут занимать почти весь объем кистозной полости, при

этом солидный компонент такой цистоаденокарциномы, как правило, крупнобугристый, с нечеткими

контурами (рис. 81).

Рис. 75. Компьютерная томография: крупные

Рис. 76. Компьютерная томография: крупные

размеры солидного компонента кисты при

размеры солидного компонента кисты при

цистоаденокарциноме яичника

цистоаденокарциноме яичника

Рис. 78. Ультрасонография: выраженная

Рис. 77. Ультрасонография: внутрикистозное

неровность контуров солидного компонента

солидное образование с крупнобугристым

кистозной полости при цистоаденокарциноме

контуром — цистоаденокарцинома яичника

яичника

Рис. 79. Компьютерная томография: выраженная

Рис. 80. Компьютерная томография:

неоднородность структуры цистоаденокарциномы

цистаденокарционома яичника с экстракистозным

яичника

компонентом опухоли