Диагностика гинекологических заболеваний - часть 4

Рис. 126д. Аденокарцинома эндометрия:

железистое строение практически утрачено;

микропрепарат

Мезенхимальные опухоли

Лейомиосаркома матки — злокачественная опухоль, развивающаяся в миометрии или в гладкой

мускулатуре стенки артериальных сосудов матки, иногда на фоне лейомиомы (фибромиомы).

Развивается как в шейке, так и в теле матки, причем может исходить из толщи матки, а также слизистой

оболочки (реже) путем диффузного роста.

Макроскопически опухоль на разрезе имеет вид вареного мяса, часто с большим количеством полостей,

придающих опухоли подобие альвеолярного строения (рис. 127).

Рис. 127. Лейомиосаркома: неправильная форма

Рис. 128а. Лейомиосаркома: полиморфизм и

новообразования, выступающего в просвет

гиперхроматизм клеток, патологический митоз (в

эндометриальной полости, отличает его от

центре); микропрепарат

обычной лейомиомы; макропрепарат

Рис. 128в. Лейомиосаркома: наряду с

Рис. 128б. Лейомиасаркома: веретеновидные

веретеновидными клетками в саркомах часто

клетки с патологическими митозами;

встречаются очень большие клетки причудливой

микропрепарат

формы; микропрепарат

Гистологически лейомиосаркома чаще всего представлена веретеновидно-клеточной опухолью, богатой

кровеносными и лимфатическими сосудами, вследствие чего имеет мягкую консистенцию, быстро

растет, инфильтрируя соседние органы и рано метастазирует в легкие (рис. 128а, 128б, 128в).

Стромальная саркома эндометрия — другая злокачественная мезенхимальная опухоль,

состоящая из стромальных зародышевых клеток, происходящих из мюллеровой мезодермы

(рис.129,а,б).

Эти клетки проявляют явную атипию со множеством митозов (рис. 130).

Саркоматозная строма может окружать канцероматозные железы: такой тип опухоли носит название

карциносаркомы или гомологичной смешанной мезодермальной опухоли (рис. 131а, б).

Рис. 129а. Эндометриальная стромальная саркома:

Рис. 129б. Эндометриальная стромальная саркома:

внешний вид

вид на разрезе; макропрепарат

Рис. 130. Эндометриальная стромальная саркома:

полиморфизм и гиперхроматизм клеток;

микропрепарат

Рис. 131а. Смешанная мезодермальная опухоль

Рис. 131б. Смешанная мезодермальная опухоль

эндометрия (гомологичный тип); макропрепарат

эндометрия (гомологичный тип); микропрепарат

В некоторых случаях таких новообразований мезенхимальные клетки могут дифференцироваться в

другие типы мезенхимальных клеток, такие как гладкие или исчерченные мышечные, жировую ткань,

хрящ или кость.

Диагностика злокачественных опухолей

Опухоль при р а к е э н д о м е т р и я томографически проявляется позитивным образованием,

находящимся в полости матки (рис. 132, а, б).

Рис. 132а. Ядерно-магнитная томография: рак

Рис. 132б. Ядерно-магнитная томография: рак

матки

матки

Экзофитный компонент рака эндометрия при гистерографии почти всегда представлен

образованием с четким бугристым контуром на всех участках опухоли за исключением места ее

соединения со стенкой матки, где наблюдается выраженная нечеткость контура (рис. 133).

Считается, что узлы раковой опухоли, размер которых менее 8 мм, при ультрасонографии

неотличимы от железисто-фиброзных полипов. При более крупных размерах опухоли различия

касаются в основном характеристик ее контура, описанных выше (рис. 134).

Рис. 133. Гистерография: четкий неровный контур

Рис. 134. Ультрасонография: полиповидная форма

дефекта наполнения полости матки при раке

рака матки — опухоль, имеющая четкие неровные

эндометрия

контуры, за исключением зоны своего основания

Кроме этого, при раке эндометрия отмечается прерывистость его изображения на участке

произрастания опухоли (рис. 135).

При гистероскопии в случае экзофитного рака эндометрия в полости матки видны папилломатозные

разрастания серого или грязно-серого цвета, часто с зонами кровоизлияний и некроза. При

прохождении струи промывной жидкости ткань легко распадается, отторгается и кровоточит (рис. 136).

При изъязвлении опухоли гистерографически определяется депо контрастного вещества, вокруг

которого имеется полоска просветления, отображающая приподнятый край слизистой оболочки (рис.

137, 138).

При преобладании так называемого «диффузно-инфильтративного» компонента рака матки эндометрий

поражается на всем его протяжении.

Томографическими проявлениями такого типа роста является зона инфильтрации относительно

высокой плотности без четких контуров, овальной формы, нередко распространяющаяся через весь

миометрий (рис. 139, 140,а,б).

Рис. 135. Ультрасонография: отчетливая

визуализация зоны инфильтративного роста рака

Рис. 136. Гистероскопия: рак эндометрия

матки

Рис. 137. Гистерография: неровность

Рис. 138. Гистерография: выраженная неровность

множественных дефектов наполнения полости

дефектов наполнения полости матки при

матки при изъязвлении раковой опухоли

распространенном раке эндометрия

Рис. 139. Ультрасонография: преобладание

диффузно-инфильтративного роста рака

эндометрия — опухоль распространяется глубоко

в миометрий, эндометрий не определяется ни на

одном из участков

При гистероскопии при прорастании в ткань миометрия определяется разволокнение мышечной

ткани — «изъеденность стенки».

При э н д о ф и т н о й ф о р м е рака матки при гистерографии контуры стенок ее полости неровные

мелкозубчатые, канал шейки циркулярно суживается, его контуры мелкозубчатые, имеется

супрастенотическое расширение канала (рис. 141, 142).

Рис. 140 а,б. Гистерография: характерные признаки диффузно-инфильтративнного типа роста рака

матки

Рис. 141. Гистерография: изменения

Рис. 142. Гистерография: изменения наполнения и

контрастирования стенки шейки матки при

контуров полостей шейки и тела матки при

эндофитной форме рака эндометрия

распространенном раке эндометрия

Одним из возможных сопутствующих признаков рака эндометрия является скопление однородной

жидкости в полости матки (рис. 143).

Поскольку патогномоничные томографические признаки л е й о м и о с а р к о м ы матки отсутствуют,

основное значение в распознавании этого заболевания имеет совокупность косвенных признаков. Для

лейомиосаркомы характерна относительно равномерная томографическая структура всей массы

новообразования (рис. 144).

При этом на общем гипоэхогенном фоне определяются множественные слабоинтенсивные включения,

равномерно распределенные даже в крупном опухолевом узле. Вследствие инфильтративного роста

лейомиосаркомы контур новообразования на границе с миометрием является нечетким и зазубренным

(рис. 145).

Саркома матки, развившаяся в фибромиоме, на сонограммах представлена опухолевидным

образованием с зонами неравномерного снижения эхоплотности (рис. 146).

Рис. 144. Ультрасонография: солидное

Рис. 143. Ультрасонография: скопление жидкости

гипоэхогенное образование в проекции дна матки

в полости матки при раке эндометрия

без четкого отграничения от неизмененного

миометрия — лейомиосаркома

Рис. 145. Гистерография: нечеткий и неровный

Рис. 146. Ультрасонография: гипоэхогенная зона

контур дефекта наполнения полости матки на

без четких контуров по периферии

границе лейомиосаркомы и неизмененного

фибромиоматозного узла с развившейся на его

миометрия

фоне саркомой

Маточные трубы

КЛИНИЧЕСКАЯ НОРМА

В норме при рентгеноконтрастной сальпингографии маточные трубы определяются в виде

тонких, плавно извитых, равномерно заполненных контрастным веществом тубулярных структур с

четкими и ровными контурами, отходящих от углов матки. В дистальных отделах труб

рентгеноконтрастное вещество заполняет их воронку и компактно выходит в брюшную полость (рис. 1).

При трансвагинальном ультразвуковом исследовании в отдельных случаях удается визуализировать

интерстициальный, истмический и ампулярный отделы маточной трубы (рис. 2, 3).

При лапароскопии неизменные маточные трубы извитые, бледно-розового цвета, с блестящим

гладким покровом, легко смещаются, а при инструментальной пальпации имеют мягко-эластическую

консистенцию (рис. 4).

Фимбриальные отделы ярко-розового цвета; они также легко смещаются (рис. 5).

Рис. 1. Рентгеноконтрастная сальпингография:

Рис. 2. Ультрасонография: интерстициальный и

нормальное наполнение и проходимость обеих

истмический отделы маточной трубы

маточных труб

Рис. 3. Ультрасонография: истмический и

Рис. 4. Лапароскопия: неизмененная правая

ампулярный отделы маточной трубы

маточная труба

Рис. 5. Лапароскопия: фимбриальный отдел

неизмененной маточной трубы

ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ

Гидросальпинкс

При остром сальпингите стенка маточной трубы становится утолщенной и полнокровной. Признаки

выраженного отека определяются в фимбриях и складках слизистой оболочки, на серозной оболочке

формируется фибринозное воспаление. В просвете трубы скапливается гной, который выделяется из

ампулы. Под эпителием определяется скопление лейкоцитов, сосуды стромы расширяются (рис. 6, 7, 8).

Путь инфекции проходит из влагалища и цервикального канала через полость матки. В редких случаях

наблюдается лимфо- и гематогенный сальпингит (стрептококковый, туберкулезный сальпингит).

Рис. 6. Сальпингит: субмукозная лимфоцитарная

Рис. 7. Сальпингит: стромальная реакция;

инфильтрация; микропрепарат

микропрепарат

Рис. 8. Гонококковый сальпингит: эпителий трубы

Рис. 9. Билатеральный пиосальпинкс:

окружен и инфильтрирован множеством

значительное утолщение стенки трубы;

нейтрофилов; микропрепарат

макропрепарат

При х р о н и ч е с к о м с а л ь п и н г и т е труба довольно быстро утолщается как за счет утолщения

стенки, так и за счет расширения просвета, особенно если склеиваются фимбрии и запаивается

маточное отверстие трубы (рис. 9, 10).

Просвет трубы заполняется гноем, развивается пиосальпинкс (рис. 11).

Позднее, при стихании воспаления, гной может рассосаться, а полость еще больше расширяется, стенка

истончается, иногда становится полупрозрачной, содержимое делается водянистым, образуется

мешотчатая опухоль — г и д р о с а л ь п и н к с (рис. 12).

Сальпингит любой этиологии чаще бывает двусторонним (односторонний сальпингит более характерен

для перехода воспаления с соседних органов, при ограниченном перитоните он другого происхождения)

и нередко осложняется переходом воспаления на яичник и связки с образованием тубоовариального

инфильтрата и абсцесса, а также на другие, соседние с ним органы, в частности, на червеобразный

отросток, с которым у трубы есть непосредственная лимфатическая связь через часто имеющуюся

связку между этими органами (рис. 13).

Рис. 10. Билатеральный пиосальпинкс:

Рис. 11. Билатеральный пиосальпинкс;

значительное расширение просвета трубы;

макропрепарат

макропрепарат

Рис. 12. Сальпингит: труба, заполненная

Рис. 13. Тубоовариальный абсцесс при гонорее;

прозрачной жидкостью; макропрепарат

макропрепарат

Диагностика гидросальпинкса

Основные томографические признаки гидросальпинкса обусловливает скопление воспалительного

экссудата в просвете маточной трубы (рис. 14).

При о д н о к а м е р н о м варианте гидросальпинкса в параметральной области выявляется жидкостное

образование с двух- трехкратным преобладанием продольного размера над поперечным (рис. 15).

Форма такого образования может быть веретенообразной, овальной или S-образной, наружные и

внутренние контуры его четкие, ровные. Жидкостное содержимое выглядит однородным, на стороне

поражения почти всегда выявляется неизмененный яичник (рис. 16).

При м н о г о к а м е р н о м варианте гидросальпинкса в одной из параметральных областей определяется

многокамерное жидкостное образование, составляющие камеры которого расположены друг за другом

в виде цепочки (рис. 17).

Число камер образования колеблется от 2 до 8 (рис. 18).

Рис.14. Компьютерная томография: скопление

Рис.15. Ультрасонография: жидкостное

гиподенсной жидкости в просвете правой

образование продолговатой формы в

маточной трубы при гидросальпинксе

параметральной области при гидросальпинксе

Рис. 16. Ультрасонография: жидкостное

Рис. 17. Компьютерная томография:

образование в просвете маточной трубы S-

многокамерное жидкостное образование в

образной формы

проекции маточной трубы при гидросальпинксе

Третий томографический вариант гидросальпинкса возникает при а б с ц е с с е м а т о ч н о й

трубы. При этом в параметральной области определяется однокамерное жидкостное образование

округлой формы, с плотными утолщенными до 8-10 мм стенками, контуры которых ровные, в

отдельных зонах нечеткие (рис. 19, 20).

Содержимое такого образования неоднородное, представлено множественными точечно-линейными

включениями (рис. 21).

Рис. 19. Ультрасонография: утолщение стенок

Рис. 18. Ультрасонография: многокамерная форма

параметрального жидкостного образования при

сальпингита

абсцессе маточной трубы

Рис. 20. Ультрасонография: нечеткость

Рис. 21. Ультрасонография: эхопозитивные

внутреннего контура стенок абсцесса маточной

включения в камере с жидкостью в маточной

трубы

трубе при гнойном сальпингите

Лапароскопическое исследование при наличии гидросальпинкса выявляет относительно

равномерное утолщение одной из маточных труб, с признаками ее гиперемии, цианоза при более или

менее выраженной инъекции сосудов (рис. 22, 23, 24).

После завершения воспалительного процесса маточные трубы могут оставаться неравномерно

расширенными, деформироваться (рис. 25, а, б).

Рис. 22. Лапароскопия: относительно равномерное

Рис. 23. Лапароскопия: вид маточной трубы при

утолщение маточной трубы при гидросальпинксе

гидросальпинксе

Рис. 24. Лапароскопия: инъекции сосудов

маточной трубы при гидросальпинксе

Рис. 25а. Гистеросальпингография:

Рис. 25б. Гистеросальпингография:

неравномерное расширение и деформация

неравномерное расширение и деформация

маточных труб

маточных труб

Трубная беременность

Утолщение в каком-либо отрезке трубы, иногда до 3-4 см, может быть обусловлено э к т о п и ч е с к о й

беременностью. Стенка в зоне утолщения истончена, в просвете определяется губчатая

полнокровная ткань и плодное яйцо. В зависимости от места внедрения яйца в фаллопиевой трубе

различают беременность интерстициалъную, или межуточную (в части трубы, проходящей в толще

маточной стенки), истмическую (с прикреплением яйца на участке между интерстициальной и

ампуллярной частями трубы) и трубно-яичниковую (в пространстве между фимбриями и яичником,

особенно при срастании фимбрий) (рис. 26, 27).

Прерыванию внематочной беременности способствует рост плодного яйца и анатомическое строение

фаллопиевой трубы: тонкая слизистая оболочка и отсутствие подслизистого слоя, благодаря чему

ворсины хориона проникают непосредственно в мышечный слой трубы, прорастают его, разъедая

кровеносные сосуды и вызывают кровотечение (рис. 28, 29, 30).

Если проедание ворсинками стенки трубы происходит в направлении свободной брюшной полости, а

плодное яйцо, или плод, отслоившееся от своего места прикрепления, изгоняется в брюшную полость,

возникает так называемый наружный разрыв плодовместилища или трубы (рис. 31).