Диагностика гинекологических заболеваний - часть 3

Кроме этого, вне контуров полости матки могут наблюдаться затеки рентгеноконтрастного вещества

различной формы и размеров (рис. 80).

При эндометриозе шейки матки в миометрии на ультрасонограммах могут определяться единичные или

множественные мелкие эндометриодные кисты с однородным содержимым (рис. 81).

При этом пораженный участок шейки матки утолщен вследствие компенсаторной гипертрофии

миометрия, плотность которого в зонах, свободных от кист, в отличие от эндометриоза тела матки, не

повышается.

Рис. 80. Гистерография: затек

Рис. 81. Ультрасонография: эндометриодные

рентгеноконтрастного вещества в правом углу

кисты в шейке матки

матки при эндометриозе

При гистероскопии на фоне бледно-розовой слизистой оболочки видны устья эндометриоидных ходов,

открывающихся в полость матки в виде темно-красных точечных отверстий - «глазков», из которых

изливается кровь, внутренняя поверхность матки при этом напоминает соты (рис. 82, а, б).

Рис. 82а,б Гистероскопия: аденомиоз — в слизистой оболочке матки видны эндометриальные ходы

Лейомиома

Лейомиома миометрия наиболее частое опухолевое поражение у женщин, обычно репродуктивного

возраста, при котором матка приобретает шаровидную форму, либо деформируется асимметрично,

иногда довольно резко.

Макроскопически лейомиомы определяются как округлые единичные или множественные образования

размером от нескольких миллиметров до 8-10 см и редко более, четко отграниченные от окружающего

миометрия ложной капсулой, представляющей собой сдавленные элементы самого миометрия

(рис.83,84).

Рис. 83. Субмукозная лейомиома: образование в

Рис. 84. Множественные лейомиомы матки: видны

области дна, выступающее в полость матки;

субсерозные, субмукозные и интрамуральные

макропрепарат

узлы; макропрепарат

Лейомиомы могут располагаться внутри толщи миометрия (интрамуральный тип); находиться в

миометрии под поверхностью эндометрия и с прогрессией роста вызывать полиповидное разрастание

внутри эндометриальной полости (субмукозный тип) или под поверхностью серозной оболочки

(субсерозный тип). В последнем случае могут иметь ножку, иногда довольно длинную и узкую, что

позволяет узлу располагаться далеко от матки, иногда в ее связках. Субсерозная миома

отшнуровавшись может свободно лежать в брюшной полости, субмукозные узлы, «рождаясь»,

выпадают в цервикальный канал и во влагалище.

На разрезе ткань узла серо-белая с выраженной волокнистостью. Если в миоме большое количество

фиброзной ткани, часто гиалинизированной, то она приобретает большую плотность и цвет ее на

разрезе может быть почти белым с нежными прослойками сероватой мышечной ткани (фибромиома)

(рис. 85).

При наличии некрозов имеются четко отграниченные желтоватые участки, а в зависимости от

кровенаполнения ткань приобретает розоватый до синюшно-красного оттенок. Если расстройство

кровообращения носит диффузный характер, консистенция опухоли становится более мягкой,

мясистой, цвет - грязновато-красным (рис. 86).

Рис. 86. Большая лейомиома матки, подвергшаяся

Рис. 85. Фибромиома матки: поверхность среза;

дегенеративным изменениям («красная

макропрепарат

дегенерация»); макропрепарат

При беременности миома сочная, синевато-красная. Изредка в опухоли видны локальные

кровоизлияния (рис. 87).

В части случаев имеется резкое диффузное расширение лимфатических путей в опухоли, так что она

принимает губчатый и полупрозрачный вид на разрезе (лимфангиэктатическая миома). Миомы могут

подвергаться кальцификации, особенно к старости, и кистозной дегенерации. Злокачественная

трансформация наблюдается крайне редко.

Микроскопически миомы представлены веретеновидными гладкими мышечными волокнами с

нечастыми фигурами митозов (рис. 88, 89).

Рис. 87. Лейомиома матки: очаги кровоизлияний;

макропрепарат

Рис. 88. Лейомиома: новообразование настолько

Рис. 89. Лейомиома: соотношение клеточных

хорошо дифференцировано, что с трудом

элементов, стромы и степень развития сосудов

определяется справа как узел из переплетенных

определяют консистенцию опухоли;

гладкомышечных волокон; микропрепарат

микропрепарат

Диагностика лейомиом

При гистероскопии миома матки определяется как узлы различной формы и величины (рис. 90).

При развитии фиброза узлы приобретают неоднородную эхографическую структуру с чередованием

плотных включений линейной формы (рис. 91).

В отдельных случаях в узлах фибромиомы могут выявляться зоны кальцификации, дающие

выраженную акустическую тень (рис. 92, 93, а, б).

Интрамуральный узел фибромиомы матки расположен в толще стенки матки и почти на всем

протяжении окружен неизмененным миометрием (рис. 94).

При больших размерах интрамуральный узел может оттеснять серозную оболочку и выступать за

пределы контура матки или деформировать полость матки, распластывая эндометрий (рис. 95, 96).

Томография выявляет увеличение полости матки, которая имеет неправильную форму, асимметрична.

В большинстве случаев плотность интрамуральных узлов выше плотности окружающего его миометрия

(рис. 97).

Рис. 91. Ультрасонография: интрамуральный узел

Рис. 90. Гистероскопия: узел фибромиомы

фибромиомы матки

Рис. 92. Рентгенография: признаки кальцификации

фибромиоматозного узла матки

Рис. 93а,б Ультрасонография: гиперэхогенные включения в узле фибромиомы матки, дающие

выраженную акустическую тень

При с у б с е р о з н ы х у з л а х фибромиомы матки опухолевидное образование выступает за общий

контур органа более чем на две трети своего объема и лоцируется в одной из параметральной областей,

в позадиматочном пространстве, над маткой (рис. 98, 99).

Структура таких узлов даже при небольших размерах неоднородная. На рентгенограммах рядом с

маткой обнаруживают округлые образования, делающие ее края бугристыми (рис.100).

Лапароскопический вид субсерозных узлов матки сравнивают с видом «картофельных клубней»

(рис.101).

Рис. 94. Ультрасонография: гипоэхогенный

Рис. 95. Ультрасонография: интрамуральный узел

интрамуральный узел фибромиомы матки

фибромиомы, деформирующий контуры органа

Рис. 96. Ультрасонография: интрамуральный узел

Рис. 97. ЯМТ: интрамуральный узел фибромиомы

фибромиомы, деформирующий полость матки и

по задней поверхности матки

смещающий эндометрий книзу

Рис. 98. Ультрасонография: субсерозный узел

фибромиомы матки с эхопризнаками нарушения

питания

Рис. 99. Ультрасонография: субсерозный узел

фибромиомы матки «на ножке»

Миоматозные узлы ярко-красной или «мраморной» окраски с выраженным сосудистым рисунком

(рис.102, а, б).

Рис. 101. Лапароскопия: субсерозная фибромиома

Рис. 100. ЯМТ: субсерозный узел миомы матки

матки

Рис. 102 а, б. Лапароскопия: выраженный сосудистый рисунок на поверхности субсерозной

фибромиомы матки

Узлы с преобладанием фиброзного компонента имеют белесоватый цвет с невыраженным сосудистым

рисунком, при инструментальной пальпации плотные.

При нарушении кровоснабжения миоматозного узла, последний приобретает синюшно-багровый цвет,

слизистая оболочка при этом тускнеет, под серозной оболочкой определяются многочисленные

кровоизлияния.

Субмукозные узлы рентгенографически определяются как дефект наполнения полости матки или

занимают всю полость матки (рис. 103).

Улыпрасонографически форма субмукозных узлов как правило округлая, контур ровный и четкий,

эхоплотность низкая (рис. 104, 105).

Если опухоль локализуется в стенке матки, ее полость смещается в сторону противоположную опухоли

и имеет форму серпа (рис. 106).

Рис. 103. Гистерография: субмукозная

Рис. 104. Ультрасонография: субмукозная

фибромиома матки, занимающая больший объем

фибромиома матки

полости органа

Рис. 105. Ультрасонография: гипоэхогенное

Рис. 106. Гистерография: серповидная форма

образование овальной формы в проекции полости

полости матки при субмукозной фибромиоме

матки — субмукозный узел фибромиомы

При гистеросокопии субмукозная миома матки определяется как образование с четкими контурами,

деформирующее полость матки. Поверхность узла лишена видимых сосудов, однако на ней могут быть

видны кровоизлияния. Размер и форма узлов не зависят от давления и объема промывной жидкости

(рис. 107).

При расположении узла фибромиомы в шейке матки гистерография выявляет дефект наполнения

округлой формы с четкими ровными контурами (рис.108).

При крупной лейомиоме при ультрасонографии отмечается значительная деформация шейки матки

(рис.109).

При м н о г о у з л о в о й ф о р м е фибромиомы матки определяются несколько фибромиоматозных узлов,

томографические особенности которых соответствуют одноузловому варианту заболевания

(рис.110,111).

В начальных стадиях нарушения кровоснабжения узла лейомиомы возникает отек, который при

ультрасонографии проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной

эхоструктурой узла (рис. 112).

Рис. 108. Гистерография: дефект наполнения

Рис. 107. Гистероскопия: подслизистый узел

округлой формы тени полости шейки матки при

фибромиомы

фибромиоме

Рис. 109. Ультрасонография: деформация шейки

Рис. 110. Гистерография: множественные узлы

матки узлом лейомиомы

фибромиомы матки

Рис. 112. Ультрасонография: выраженное

Рис. 111. Ультрасонография: три интрамуральных-

снижение эхоплотности лейомиомы матки при

субсерозных фибромиоматозных узла

нарушении кровоснабжения узла

При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения,

визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную

форму (рис. 113).

Рентгенографически при некрозе опухоли определяется дефект наполнения, который имеет

нечеткий контур (рис. 114, а, б).

Рис. 113. Ультрасонография: преобладание в

изображении узла лейомиомы полиморфных

гипоэхогенных зон при развитии в нем

некротических изменений

Рис. 114 а, б. Гистерография: нечеткие контуры узла фибромиомы при некротических изменениях

опухоли

Рис. 115. Ультрасонография: вид

постнекротических изменений миоматозного узла

при развитии гиалиноза

При замещении некротических масс гиалиновым содержимым при ультрасонографии возникает

гипоэхогенное образование с четкими контурами, эхоструктура которого напоминает мелкодисперсную

взвесь (рис. 115).

Рак матки

Рак шейки матки может быть неинвазивным (дисплазия, рак in situ) и инвазивным, причем рак

влагалищной порции шейки матки растет, как правило, экзофитно в полость влагалища и рано

изъязвляется. Реже инвазия происходит в стенку шейки и окружающие ее ткани (рис. 116, 117).

Рис. 116. Плоскоклеточная карцинома,

Рис. 117. Большая цервикальная плоскоклеточная

ограниченная шейкой: грибовидная опухоль от

карцинома, которая простирается до влагалища;

красновато-бронзового до желтоватого цвета;

макропрепарат

макропрепарат

Рак цервикального канала растет эндофитно, прорастает шейку, окружающую клетчатку и врастает в

стенки мочевого пузыря и прямой кишки, в результате чего образуются влагалищно-пузырные или

влагалищно-прямокишечные свищи (рис. 118, 119).

Рис. 119. Цервикальная карцинома IV стадии:

Рис. 118. Цервикальная карцинома: бесформенная

бесформенное новообразование инфильтрирует

серо-коричневая опухоль, простирающаяся до

мочевой пузырь, сигмовидная и прямая кишка

мочевого пузыря и вверх в матку; макропрепарат

простираются направо книзу; макропрепарат

Гистологически различают плоскоклеточный рак; аденогенный (железистый) рак, развивающийся из

мюллерова эпителия; железисто-плоскоклеточный рак и эндометриоидную аденокарциному шейки

матки (рис. 120).

Метастазы возникают рано, распространяются по лимфатическим путям в лимфоузлы малого таза,

паховые и забрюшинные; позднее наблюдаются и гематогенные метастазы.

Рак тела матки макроскопически проявляется как полиповидное образование, иногда

напоминающее цветную капусту (экзофитный рост) (рис. 121, 122).

В некоторых случаях экзофитные опухолевые разрастания занимают всю полость матки, подвергаются

распаду и изъязвляются (рис. 123).

Рис. 120. Высокодифференцированный

Рис. 121. Аденокарцинома эндометрия: образование

плоскоклеточный рак: кератиновые жемчужины

неправильной формы в дне не увеличенной матки;

— гнезда неопластических клеток — в

макропрепарат

хронически воспаленной строме; микропрепарат

Рис. 123. Аденокарцинома эндометрия:

Рис. 122. Аденокарцинома эндометрия:

бесформенная масса белой опухоли видна по всей

экзофитные разрастания в полости матки;

поверхности эндометрия матки, вскрытой по

макропрепарат

передней поверхности, шейка — внизу;

макропрепарат

В других случаях опухоль широко инфильтрирует эндометрий (эндофитный рост) (рис. 124, 125).

Микроскопически рак тела матки представлен карциномой с различной степенью дифференциации —

от железисто-папиллярной до медуллярной и солидного рака с потерей железистых структур (рис.126а.-

126 д.)

В некоторых случаях обнаруживаются островки метапластического плоского эпителия (аденоакантома).

Значительно реже встречается светлоклеточный рак. Метастазирует в лимфатические узлы малого таза,

гематогенные метастазы встречаются редко.

Рис. 124. Аденокарцинома эндометрия: на

Рис. 125. Аденокарцинома эндометрия: инвазия

поверхности среза со стороны просвета матки

между пучками гладких мышц миометрия;

отмечается новообразование с неглубокой

микропрепарат

инвазией, шейка — справа; макропрепарат

Рис. 126а. Аденокарцинома эндометрия: умеренно

дифференцированная, так как железы все еще

Рис. 126б. Аденокарцинома эндометрия:

различимы, отмечаются гиперхроматизм и

патологические железистые структуры;

плеоморфизм клеток по сравнению с основным

микропрепарат

эндометрием при кистозной атрофии справа;

микропрепарат

Рис. 126в. Аденокарцинома эндометрия:

Рис. 126г. Аденокарцинома эндометрия:

псевдососочковые разрастания эпителия;

патологические железистоподобные структуры;

микропрепарат

микропрепарат