содержание .. 1 2 3 ..

Диагностика гинекологических заболеваний - часть 2

Рис. 38. Кольпоскопия: картина острого кольпита Рис. 39. Кольпоскопия: Nabothian follicles шейки

матки при выраженном кольпите

Синехии

Синехии или спайки в полости матки представлены соединительнотканными или фибромышечными

волокнами, прикрепленными с стенке органа. Выделяют посткюретажные, послеоперационные,

постменопазуальные синехии. В редких случаях синехии возникают в результате хронического

воспаления, вызванного туберкулезом матки.

Диагностика синехии

При улътрасонографии синехии матки определяются в виде изо- или гиперэхогенных столбиков в ее

полости (рис. 40, а, б).

Рис. 40а. Ультрасонография: синехия в полости

Рис. 40б. Ультрасонография: синехия в полости

матки на фоне хронического эндометрита

Ультразвуковая картина может напоминать двурогую матку, поэтому необходимо получение

изображения как при поперечном, так и при продольном сканировании (рис. 41, а, б).

Рентгенологическими особенностями синехий матки являются максимальная четкость контуров при

крайнем разнообразии формы дефектов наполнения полости (рис. 42, а, б).

Рис. 41а. Ультрасонография: вид синехии в

Рис. 41б. Ультрасонография: вид синехии в

полости матки при продольном и поперечном

сечении

Рис. 42а. Гистерография: четкие неровные

Рис. 42б. Гистерография: четкие неровные

контуры дефектов наполнения полости матки при

синехиях

Рис. 43а. Гистерография: дефект наполнения

Рис. 43б. Гистерография: дефект наполнения

полости матки при синехиях

В большинстве случаев, при синехиях дефекты наполнения матки имеют неправильную линейную

форму и располагаются вдоль продольной оси органа (рис. 43, а, б).

При гистероскопии синехии матки выглядят как тяжи бледно-розового или серовато-белого цвета

(рис. 44, а, б).

Рис. 44а. Гистероскопия: синехии в матке

Рис. 44б. Гистероскопия: синехии в матке

Гиперплазия эндометрия

Эндометриальная гиперплазия обусловлена как физиологическими, так и патологическими

гормональными влияниями и может быть диффузной, равномерной с утолщением эндометрия до 4-5 мм

и более и неравномерной с полиповидными выбуханиями (полиповидная железистая гиперплазия)

(рис.45).

Характеризуется пролиферацией и расширением просвета желез (железистая гиперплазия) вплоть до

кистозообразования (железисто-кистозная гиперплазия), редким вариантом которой является

стромальная гиперплазия с крупными полиморфными ядрами клеток стромы (рис. 46, 47).

Простая эндометриальная гиперплазия не является истинным предраковым состоянием в отличие от

аденоматозной гиперплазии.

Рис. 45. Эндометриальная гиперплазия: полость

матки выстлана пышным, подобным пальмовым

листьям, гиперпластическим эндометрием;

макропрепарат

Рис. 46. Эндометриальная железистая гиперплазия:

вся масса эндометрия ненормально увеличена,

Рис. 47. Эндометриальная железисто-кистозная

железы увеличены и деформированы, несколько

гиперплазия: железы увеличены, деформированы

атипичны с высоким призматическим эпителием;

и кистозно расширены; микропрепарат

микропрепарат

Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз) характеризуется структурной

перестройкой и интенсивной пролиферацией желез с различной степенью выраженности. При не резко

выраженной форме аденоматоза крупные и мелкие железы отделены друг от друга относительно

тонкими прослойками стромы, многорядный цилиндрический эпителий с укрупненными ядрами

нередко образует выросты в просвет желез. При выраженной форме обильно разросшиеся железы

плотно соприкасаются друг с другом, строма между ними практически отсутствует, в многорядном

эпителии отмечается полиморфизм, а в крупных ядрах - ядрышки.

Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия, часто возникают из

гиперплазированного базального слоя эндометрия и состоят из стромы и желез, просвет которых может

быть расширен — так называемые железистые и железисто-кистозные полипы. Фиброзные полипы —

соединительно-тканные образования, нередко коллагенизированные, без или с очень малым

количеством желез. Кроме того, существует «смешанная» железисто-фиброзная форма полипов,

состоящая из соединительнотканной стромы и небольшого количества желез. Макроскопически

представлены мягкими серо-розовыми одиночными или немногочисленными образованиями, обычно

имеющими ножку, иногда такую длинную, что могут спускаться в цервикальный канал и через

наружный зев - во влагалище (рис. 48).

При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных. Иногда в

полипах возникают расстройства кровообращения, кровоизлияния, некротические и воспалительные

процессы (рис. 49).

Рис. 48. Гиперплазия эндометрия: небольшой

Рис. 49. Гиперплазия эндометрия: железистый

эндометриальный доброкачественный полип;

полип с очагами геморрагий; макропрепарат

макропрепарат

Диагностика железистой гиперплазии

Активная форма железистой гиперплазии эндометрия ультрасонографически проявляется

увеличением еженедельного прироста толщины слизистой оболочки до 5-12 мм за одну неделю, с

максимальной высотой до 16-30 мм перед началом менструального кровотечения (рис. 50).

При этом на всех стадиях цикла слизистая оболочка матки может сохранять трехслойное строение,

присущее в норме поздней стадии первой фазы цикла с преобладанием эхонегативных участков

избыточно развитого функционального эпителия (рис. 51).

Рис. 50. Ультрасонография: повышение плотности

Рис. 51. Ультрасонография: избыточная

функционального слоя, не соответствующее

выраженность эндометрия в конце ранней стадии

средней стадии фазы секреции при активной

фазы пролиферации

форме железистой гиперплазии

При неактивной форме железистой гиперплазии эндометрия в полости матки определяется однородная

ткань средней или высокой плотности, повторяющая очертания полости (рис. 52).

Ультрасонографическое разделение на базальный и функциональный слои, центральная эхопозитивная

линия отсутствуют. Вокруг интенсивного изображения слизистой часто виден неширокий

эхонегативный ободок (рис. 53).

Рис. 52. Ультрасонография: однородный

Рис. 53. Ультрасонография: фестончатый контур

эндометрий средней плотности с четкими

эндометрия, окруженного эхонегативной полоской

ровными контурами при неактивной форме

при неактивной железистой гиперплазии

железистой гиперплазии эндометрия

Эта картина существенно не изменяется в течение длительного времени, даже после меноррагии.

Железистая гиперплазия приводит к появлению при гистерографии волнистых, бахромчатых контуров

полости матки (рис. 54, а, б).

Рис. 54а. Гистерография: характерные изменения

Рис. 54б. Гистерография: характерные изменения

контуров полости матки при железистой

гиперплазии эндометрия

При проникновении контрастного вещества между глубокими складками слизистой оболочки контур

становится пилообразным (рис. 55).

При железисто-кистозной гиперплазии выявляются дефекты наполнения, при этом изменения формы и

размеров полости матки может не происходить (рис. 56).

Рис. 55. Гистерография: проникновение

Рис. 56. Гистерография: дефект наполнения

рентгеноконтрастного вещества между глубокими

полости матки при железисто-кистозной

складками слизистой оболочки при железистой

гиперплазии эндометрия

Полипозные формы гиперплазии характеризуются наличием волнообразного и мелкофестончатого

контура боковых стенок матки с наличием краевых дефектов наполнения.

При гистероскопии в случае гиперплазии эндометрия определяется утолщение и неравномерная

складчатость поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета. В целом

гистероскопическая картина напоминает фазу ранней пролиферации (рис. 57).

При полиповидной гиперплазии полость матки заполнена выступами утолщенного эпителия бледно-

розового или розового цвета. Изменения в эндометрии имеют визуальное сходство с фазой секреции

(рис. 58).

Рис. 58. Гистероскопия: полиповидная

Рис. 57. Гистероскопия: гиперплазия эндометрия

гиперплазия эндометрия

Диагностика полипов эндометрия

При гистероскопии полипы эндометрия определяются как исходящие из слизистой оболочки

образования округлой или продолговатой формы желтоватой или бледно-розовой окраски. При

нарушении кровообращения полипы приобретают темно-багровый цвет. При прохождении струи

промывной жидкости полипы, в отличие от неподвижных миоматозных узлов, колеблются (рис. 59 а,б).

Рис. 59а. Гистероскопия: полип эндометрия

Рис. 59б. Гистероскопия: полип эндометрия

Фибринозные полипы определяются в виде округлых образований, имеющих бледную окраску

(рис.60а,б).

Рис. 60а. Гистероскопия: фибринозный полип

Рис. 60б. Гистероскопия: фибринозный полип

эндометрия

При гистерографии полип эндометрия выявляется в виде дефекта наполнения полости матки округлой

формы, иногда с четким, но неровным контуром (рис. 61).

При ультразвуковом исследовании железистый полип полости матки определяется как относительно

гипоэхогенное образование на фоне эхопозитивного изображения слизистой оболочки (рис. 62).

Рис. 62. Ультрасонография: гипоэхогенная зона

Рис. 61. Гистерография: дефекты наполнения

округлой формы в эхоизображении эндометрия -

полости матки при полипе эндометрия

железистый полип

Оптимальные акустические условия для выявления железистых полипов отмечаются во второй фазе

цикла, когда на фоне эхопозитивного изображения эндометрия отчетливо видно эхонегативное

образование в полости матки (рис. 63).

Рис. 64. Ультрасонография: эхоплотность

Рис. 63. Ультрасонография: железистый полип

пролиферирующего эндометрия близка к

эндометрия в виде эхонегативного образования

эхоплотности железистых полипов

В первую половину цикла мелкие железистые полипы, как правило, менее различимы, так как их

эхоплотность может быть близка к эхоплотности пролиферирующего эндометрия (рис. 64).

Железисто-фибринозный полип полости матки отличается как правило более крупными размерами,

неровностью контура, неоднородностью структуры и более высокой (относительно железистых

полипов) эхоплотностью. Ультразвуковая структура таких полипов зависит от выраженности

соединительнотканной части опухоли. Железисто-фиброзный полип отчетливо визуализируется на

эхопозитивном фоне постовуляторной слизистой (рис. 65).

Фибринозный полип ультрасонографически определяется как относительно небольшое эхооднородное

гиперэхогенное образование округлой формы, расположенное в полости матки и наилучшим образом

визуализируется в первую фазу менструального цикла (рис. 66).

Рис. 65. Ультрасонография: железисто-

Рис. 66. Ультрасонография: фибринозный

фибринозный эндометриальный полип

эндометриальный полип

Общим для всех вариантов множественных полипов эндометрия является сходство диагностических

признаков с картиной, наблюдаемой при одиночных полипах (рис. 67).

Рис. 67. Гистерография: множественные

дефекты наполнения полости матки при

полипах эндометрия

Эндометриоз

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) тела матки наиболее часто имеет характер диффузного процесса,

редко наблюдаются очаговая или узловая форма. Конфигурация матки нередко приближается к

шаровидной. На разрезе определяются слегка выбухающие, плохо очерченные, без капсулы островки

волокнистой белесоватой ткани со спиралевидно закрученными волокнами, между которыми находятся

узкие пучки серовато-коричневой мышечной ткани (рис. 68).

Среди этих узлов могут определяться мягкие и слегка западающие очажки полупрозрачной серовато-

бурой или красно-коричневой ткани и мелкие кисточки с жидким содержимым, представляющие собой

участки вторичных изменений (рис. 69).

Размер матки зависит от выраженности гиперплазии мышечных волокон, от числа и величины

кистозных полостей эндометриоидной ткани. При аденомиозе тяжелой степени выявляются

полиповидные разрастания эндометрия желтоватого или сероватого цвета, имеющие тусклую окраску.

Микроскопически в толще миометрия определяется наличие желез и цитогенной стромы разной

степени выраженности, идентичных эндометрию (рис. 70).

Рис. 68. Аденомиоз матки: утолщение и рыхлость

Рис. 69. Фокус эндометриоза: небольшое

миометрия (отмечается также маленькая беловатая

скопление эндометриоидных желез и стромы, в

лейомиома вверху слева); макропрепарат

которой видны геморрагии; микропрепарат

Рис. 70. Аденомиоз матки:

эндометриоидные железы и строма в

миометрии; микропрепарат

Рис. 71а. Эндометриоз матки: Пять маленьких

Рис. 71б. Эндометриоз матки: Пять маленьких

очажков эндометриоза красно-коричневого цвета

по задней поверхности матки; макропрепарат

Узелки эндометриоза как части тазового, брюшинного наружного эндометриоза можно обнаружить на

поверхности матки, при этом на серозной оболочке видны мелкие, от булавочной головки до

нескольких сантиметров, губчатые или кистозные узелки синеватого, красного или бурого цвета

(рис.71,а,б).

Старые очажки выглядят как рубчики. Наружный эндометриоз матки часто сочетается с ее

аденомиозом.

Диагностика эндометриоза

Предположительным эхографическим признаком эндометриоза тела матки можно считать диффузное

увеличение органа, в особенности непосредственно перед менструальным кровотечением и во время

его, при отсутствии миоматозных узлов (рис. 72).

Одним из признаком эндометриоза тела матки является также изменение ее формы, которая становится

близкой к сферической (рис. 73).

Рис. 72. Ультрасонография: диффузное увеличение

Рис. 73. Ультрасонография: изменение формы тела

матки при внутреннем эндометриозе

Контуры матки остаются относительно ровными, эхо-структура миометрия приблизительно в половине

случаев становится неоднородной (рис. 74).

При внутреннем эндометриозе эхогенность миометрия диффузно повышается за счет появления

множественных эхопозитивных включений, соответствующих эндометриодным гетеротопиям и зонам

локального фиброза (рис. 75).

Рис. 74. Ультрасонография: диффузная

Рис. 75. Ультрасонография: диффузная

неоднородность миометрия при внутреннем

эхонеоднородность миометрия при внутреннем

эндометриозе

Наличие внутреннего эндометриоза заставляет предположить и наличие мелких кист миометрия

(рис.76).

Иногда, за счет выраженного диффузного процесса матка в целом может выглядеть гипоэхогенной

(рис.77).

Рис. 76. Ультрасонография: киста миометрия как

Рис. 77. Ультрасонография: определяются

практически единственный эхопризнак

эхопризнаки эндометриоза матки, а также спайки

внутреннего эндометриоза

и эхогенные гетеротопии по стенкам малого таза

Характерным рентгенологическим признаком эндометриоза является зубчатость контура

контрастированной полости матки или наличие контрастированных канальцев, расположенных

перпендикулярно контурам полости (рис. 78, а,б; 79, а,б).

Рис. 78а,б Гистерография: изменение формы и зубчатость контуров полости матки при эндометриозе

Рис. 79а,б Гистерография: направленные перпендикулярно к контурам полости матки

контрастированные канальцы

содержание .. 1 2 3 ..