поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 1 2 3 ..
Предисловие
В последние годы диагностика гинекологических заболеваний существенно изменилась. Новые
технологии находят широкое распространение не только в лечении, но и в диагностике.
Трудно себе представить современную гинекологию без ультразвука, эндоскопии, компьютерной и
магнито-резонансной томографии. В то же время не утратили диагностической значимости
рентгенологические, цитологические, морфологические методы исследования.
В целом диагностика гинекологических заболеваний хорошо отражена в руководствах, монографиях и
пособиях для врачей. Однако чаще всего подробно рассматриваются отдельные методы исследования.
В пособии для врачей «Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологии» проводится
сопоставление различных методов исследования.
Наибольший интерес представляют данные по ультразвуковой диагностике, лапароскопии,
гистероскопии, магниторезонансной томографии. В сопоставлении с морфологическими данными
создается цельная картина, позволяющая решить проблему диагностики в полном объеме. Мы
надеемся, что пособие поможет врачу в его сложной работе.
Матка
КЛИНИЧЕСКАЯ НОРМА
При гистероскопии в первой половине фазы пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий бледный,
тонкий, с мелкими кровоизлияниями и единичными бледно-розовыми участками не отторгнутого
эндометрия. Устья маточных труб хорошо различимы (рис. 1).
Рис. 1. Гистероскопия: эндометрий в
фазе ранней пролиферации
Во второй половине фазы пролиферации (с 9-го дня цикла) эндометрий бледно-розового цвета,
утолщен, сосуды не выражены. Позднее на отдельных участках различаются утолщенные продольные
или поперечные складки (рис. 2).
В фазе секреции эндометрий желтоватого цвета, утолщен. Определяются особенно хорошо выраженные
в верхней трети тела матки складки. За 2-3 дня до менструации эндометрий красного цвета с участками
отторжения темно-багрового цвета. Устья маточных труб могут быть скрыты складками эндометрия
(рис. 3).
Первые 2-3 дня во время менструации полость матки заполнена отторгшимися пластами эндометрия: в
верхней трети темно-багрового цвета, в нижней и средней — бледно-розового.
Рис. 2. Гистероскопия: эндометрий в
конце фазы пролиферации
Рис. 3. Гистероскопия: эндометрий в
фазе секреции
В период постменопаузы при гистероскопии обнаруживается картина атрофии эндометрия. При этом
эндометрий истончен, имеет бледную окраску (рис. 4, а, б).
При колъпоскопии слизистая оболочка шейки матки гладкая, блестящая, розового цвета (рис. 5).
У женщин в постменопаузальном периоде в норме определяется истончение эпителия, через который
просвечивают сосуды (рис. 6).
Рис. 4. Гистероскопия: эндометрий в период постменопаузы
Рис. 5. Кольпоскопия: неизмененная слизистая
Рис. 6. Кольпоскопия: нормальная слизистая
оболочка шейки матки
оболочка в постменопаузальном периоде
При лапароскопии неизмененная матка покрыта блестящей брюшиной, имеет ровную поверхность и
характерную форму с симметрией относительно продольной плоскости (рис. 7).
При гистеросалъпингографии тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми
сторонами и четкими ровными контурами. Основание треугольника обращено вверх, а вершина — вниз.
Рис. 8. Гистеросальпингография: тень полости
Рис. 7. Лапароскопия: вид неизмененной матки у
неизмененной матки при ее заполнении
женщины 32 лет
рентгеноконтрастным веществом
Верхние углы соответствуют отверстиям маточных труб, нижний угол — внутреннему отверстию
канала шейки матки. Полость матки вмещает от 4 до 6 мл контрастной жидкости (рис. 8).
При ультрасонографии контуры нормальной матки четкие и ровные, форма овальная или
грушевидная. Эхоплотность эндометрия выше эхоплотности миометрия, которая не изменяется в
зависимости от фазы менструального цикла. Эхоструктура неизмененного миометрия является
мелкодисперсной за счет множества точечных и линейных эхосигналов.
Эндометрий определяется как эхопозитивное образование линейной (после окончания менструального
кровотечения), овальной или каплеобразной формы. Сразу после окончания менструального цикла
эндометрий прослеживается в виде эхопозитивной полоски толщиной 1-2 мм (рис. 9).
На 8-10 дни цикла (середина фазы пролиферации) эндометрий несколько утолщается, в среднем до 8 мм
(от 5 до 10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис.10).
Рис. 9. Ультрасонография: вид эндометрия сразу
Рис. 10. Ультрасонография: вид эндометрия в
после окончания менструации
середине фазы пролиферации
В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (от 7 до
14 мм), эхогенность эндометрия начинает несколько повышаться и становится близкой к средней
(рис.11).
В фазу ранней секреции (15-18 дни) темпы увеличения эндометрия снижаются, он достигает толщины
12 мм. Эхогенность эндометрия продолжает повышаться от периферии к центру, в результате чего
гипоэхогенный центральный фрагмент принимает каплевидную форму (широкая часть в области дна
матки сужается по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется
уже нечетко (рис. 12).
Рис. 11. Ультрасонография: вид эндометрия в
Рис. 12. Ультрасонография: вид эндометрия в фазу
конце фазы пролиферации
ранней секреции
В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины — в среднем 14 мм
(от 12 до 18 мм). Эхогенность эндометрия повышается еще больше, гиперэхогенная линия в центре
отчетливо не визуализируется (рис. 13).
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия несколько уменьшается - в среднем до 12
мм (от 10 до 17 мм). Особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в
сочетании с его неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания перестает
визуализироваться (рис. 14).
Рис. 13. Ультрасонография: вид эндометрия в
Рис. 14. Ультрасонография: вид эндометрия в фазу
середине фазы секреции
поздней секреции
Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо
гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной
за счет эхонегативного содержимого (рис. 15).
Полость матки в постменопаузе представляет собой М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии обычно
1-2 мм (не более 4-5 мм) толщиной (рис. 16).
Рис. 15. Ультрасонография: вид эндометрия во
Рис. 16. Ультрасонография: вид эндометрия в
время менструации)
постменопаузе
При ядерно-магнитной томографии (ЯМТ) в первой половине цикла эндометрий на срединном
сагиттальном срезе определяется как тонкая линия (до 3 мм), миометрий выглядит как однородная
структура с ровными контурами (рис. 17).
Во второй половине цикла эндометрий визуализируется как достаточно однородная структура
толщиной в среднем 7 мм, более интенсивная чем миометрий (рис. 18).
В периоде постменопаузы на томограммах определяется уменьшение объема матки со снижением
интенсивности изображения миометрия, при этом эндометрий, как правило, не визуализируется
(рис.19).
Шейка матки на томограммах определяется как неинтенсивная зона цилиндрической формы с четким
ровным контуром, структура и полость которой соответствуют телу матки. При ультрасонографии
шеечный канал, как правило, не визуализируется.
Рис. 18. ЯМТ: матка во второй половине цикла
Рис. 17. ЯМТ: матка в первой половине цикла
(парасагиттальная проекция с отклонением
(срединная сагиттальная проекция)
вправо)
Рис. 19. ЯМТ: матка в периоде постменопаузы
(срединная сагиттальная проекция)
АНОМАЛИИ
Крайне редко матка может отсутствовать совсем, может иметь место маленькая инфантильная матка,
обычно с выраженным передним загибом.
Другая относительно редкая аномалия — неполное спаяние эмбриональных зачатков матки в различных
вариантах, приводящее к наличию в матке перегородки — «двурогой» матке с хорошо заметным
сагиттальным углублением на дне или «седловидной» матке без перегородки в полости, но с выемкой
на дне. При двурогой матке один из рогов может быть очень маленьким, рудиментарным, а иногда и
отшнурованным (рис. 20).
Если слияние зачатков не произошло почти на всем протяжении, то образуется удвоенная матка, как
правило, с двумя влагалищами (рис. 21).
Рис. 20. Двурогая, двуполостная
матка: два отдельных тела имеют
общую шейку; макропрепарат
Рис. 21. Матка, удвоенная на всем
протяжении; макропрепарат
Рис. 22. Ультрасонография: выраженная
Рис. 23. Ультрасонография: визуализация двух М-эхо
гипоплазия матки
в области дна матки при седловидной форме органа
Гипоплазированная матка при ультразвуковом исследовании определяется в виде изоэхогенного тяжа
длиной до 3-х см (рис. 22).
При седловидной форме матки с врожденным углублением в области дна особенностью эхокартины
является визуализация двух М-эхо только в области дна. По всем остальным параметрам
ультразвуковое изображение не отличается от нормы (рис. 23).
При лапароскопии седловидная матка также имеет характерный вид — выемку с плавными краями в
центральной части дна (рис. 24).
Ультрасонографически о двурогой матке говорят в случае, если глубина вырезки превышает 12 мм,
при этом визуализация двух М-эхо достигается уже в области тела матки: чем выраженнее порок, тем
ближе к внутреннему зеву появляется эта эхокартина (рис. 25).
Рис. 25. Ультрасонография: визуализация двух М-
Рис. 24. Лапароскопия: седловидная матка
эхо в области тела органа при двурогой матке
Ширина полости двурогой матки, определяющаяся при гистерографии, часто превышает ее длину
(рис.26).
В отличие от удвоения при двурогой матке имеется одна шейка и одно влагалище, что отчетливо
определяется при томографии. Получение гиперсигнала от эндометрия делает этот диагноз
очевидным (рис. 27, а, б).
Рис. 26. Гистерография: разделение тени полости
матки выемкой, расположенной в области дна
Характерным признаком гистерографической картины удвоения матки является визуализация ее
двух полостей, каждая из которых содержит неизмененный эндометрий (рис. 28).
Лапароскопические признаки удвоения матки также очевидны (рис. 29).
Перегородка полости матки чаще всего располагается в поперечной плоскости, при этом, в отличие от
удвоения матки, признаков двух полностью разделенных полостей не определяется (рис. 30).
Рис. 27а. Ядерно-магнитная томография:
Рис. 27б. Ядерно-магнитная томография:
определяется одно влагалище, одна шейка матки,
эндометрий определяется в обеих полостях
однако полости матки — две
Рис. 28. Гистерография: две не связанные между
Рис. 29. Лапароскопия: удвоение матки
собой тени полостей матки при ее удвоении
Рис. 30. Гистероскопия: поперечная перегородка
полости матки
ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ
Эндометрит
Отек, гиперемия эндометрия, характеризующие острый эндометрит, в равной степени бывают связаны с
циклическими изменениями в матке, что затрудняет оценку состояния эндометрия. Лишь при наличии
обильного гнойного экссудата на эндометрии и в полости матки можно предположить острый
эндометрит, который чаще всего имеет гонорейную этиологию и сочетается с воспалением других
отделов полового тракта.
Остатки рыхлой губчатой ткани, пропитанные кровью на внутренней поверхности расширенной матки
(плацентарный полип); мягкий, сочный и полнокровный миометрий; тромбированные вены в плотно
инфильтрированной клетчатке параметрия характерны для острого послеродового или постабортного
эндометрита (рис. 31).
Хронический эндометрит может наблюдаться у больных с хроническим воспалительным процессом в
полости малого таза как послеродовое и постабортное осложнение, при применении внутриматочных
противозачаточных средств или при туберкулезе. Приблизительно в каждом шестом случае причина
эндометрита не устанавливается.
Диагностика эндометрита
Во многих клинически выраженных случаях улътрасонографические проявления острого
эндометрита могут отсутствовать.
Прогрессирование инфекционного процесса приводит к увеличению тела матки и некоторому
утолщению эндометрия (>12 мм). При послеабортном остром эндометрите определяется умеренное
расширение полости матки с небольшим объемом жидкости и гиперэхогенным налетом фибрина
(рис.32).
Рис. 32 Ультрасонография: послеабортный
Рис. 31. Острый эндометрит; микропрепарат
острый эндометрит
Ультрасонографическая картина хронического эндометрита характеризуется неоднородностью
структуры и неровностью контуров эндометрия (рис. 33).
В базальном слое могут определяться единичные, множественные или сливающиеся в ободок
гиперэхогенные включения (рис. 34).
Рис. 33. Ультрасонография: выраженная
Рис. 34. Ультрасонография: значительное
неровность внутреннего и наружного контуров
повышение эхогенности базального слоя
эндометрия при хроническом эндометрите
эндометрия при хроническом эндометрите
Эхоструктура субэндометриальной зоны миометрия при хроническом эндометрите может утрачивать
свою однородность (рис. 35).
При длительно текущем эндометрите возникают атрофические изменения эндометрия, проявляющиеся
при ультразвуковом исследовании уменьшением площади его изображения и снижением выраженности
циклических изменений (рис. 36-а, рис. 36-б).
Рис. 36-б. Ультрасонография: атрофия эндометрия
Рис. 36-а. Гистероскопия: атрофия эндометрия
(резкое истончение эндометриального слоя)
Рис. 35. Ультрасонография: диффузно-очаговые
Рис. 37. ЯМТ: неровность контуром эндометрия,
изменения в субэндометриальной зоне миометрия
жидкость в полости матки при эндометрите
при хроническом эндометрите
ЯМТ при эндометрите также выявляет скопление жидкости в эндометриальном канале и неровность
контуров эндометрия. При хроническом эндометрите выявляется деформация полости матки, на
контурах ее стенок появляются дефекты наполнения (рис. 37).
В случае кольпита при простой колъпоскопии слизистая оболочка гиперемирована, покрыта серозным
или гнойным налетом, видны мелкие красные точки. При тяжелом течении обнаруживают дефекты
эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы, (рис. 38).
При проведении расширенной кольпоскопии на окрашенном раствором Люголя коричневом фоне
определяется белая крапчатость. При хроническом течении выявляются Nabothian follicles (рис. 39).
содержание .. 1 2 3 ..
|
|
|