Диагностика гинекологических заболеваний - часть 5

Рис. 26. Синевато-багровый расширенный участок

Рис. 27. Эктопированная беременность, свободно

трубы — область эктопированной беременности,

просматриваемая через фимбриальный конец

фимбриальный конец трубы обозначен стрелкой;

трубы; макропрепарат

макропрепарат

Рис. 28. Эпителий трубы с местом разрыва

Рис. 29. Прервавшаяся трубная беременность:

(справа), ворсины хориона (в левом нижнем углу);

плод, окруженный сгустками крови;

микропрепарат

макропрепарат

Рис. 30. Прервавшаяся трубная беременность:

Рис. 31. Прервавшаяся трубная беременность:

близнецы и прилежащий к ним крупный сгусток

плод; макропрепарат

крови; макропрепарат

О внутреннем разрыве плодовместилища говорят тогда, когда эрозия происходит в направлении

просвета трубы. В этом случае плодное яйцо пропитывается кровью, отслаивается и может

антиперистальтическими сокращениями быть изгнано через ампуллярную часть трубы в свободную

брюшную полость. Возникает так называемый т р у б н ы й а б о р т (рис. 32, 33).

Рис. 32. Гематосальпингс, развившийся вследствие

Рис. 33. Ворсины хориона и кровяные сгустки на

внутреннего разрыва плодовместилища при

наружной поверхности трубы вследствие трубного

трубной беременности; макропрепарат

аборта; микропрепарат

Рис. 34. Ультрасонография: плодное яйцо в

просвете маточной трубы (эктопированная

Рис. 35. Ультрасонография: жидкостные

беременность), второе плодное яйцо расположено

образования в просвете маточной трубы и матки

в полости матки (нормальная беременность)

Если яйцо или плод, попавшие в брюшную полость не рассасывается, возникает вторичная брюшная

беременность.

Диагностика трубной беременности

При т р у б н о й б е р е м е н н о с т и ультрасонография обнаруживает жидкостное образование с

эхопозитивным пристеночным включением (плодное яйцо) в одной из параметральной областей (рис.

34, 35).

Лапароскопия при внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта в

брюшной полости, обнаруживает темную кровь со сгустками (рис. 36, 37).

Рис. 37. Лапароскопия: сгустки крови при разрыве

Рис. 36. Лапароскопия: скопление крови в полости

маточной трубы в результате развития

малого таза в результате трубного аборта

эктопированной беременности

При прогрессирующей трубной беременности один из отделов маточной трубы значительно

увеличивается в размерах, приобретает синюшно-багровый цвет, (рис. 38).

Труба, содержащая плодное яйцо, выглядит неравномерно локально утолщенной, багрово-

цианотичного цвета с множественными кровоизлияниями на серозной оболочке. Фимбрии трубы

отечные, из ее просвета подтекает кровь (рис. 39, 40).

Рис. 38. Лапароскопия: значительное увеличение

Рис. 39. Лапароскопия: локальное утолщение

участка маточной трубы при трубной беременности

маточной трубы при трубной беременности

Рис.40. Лапароскопия: цианоз и кровоизлияния

стенки маточной трубы в месте развития трубной

беременности.

Эндометриоз

Красные или красно-бурые узелки небольшого размера в любом отделе трубы (чаще в истмической

части, а при эндометриозе матки — в интрамуральной части), на любой глубине (преимущественно в

серозном и субсерозном слое трубы), иногда со спайками в зоне узелков и свежими кровоизлияниями,

встречаются в детородном периоде и являются очагами эндометриоза (его «малой» формой), которые

часто сочетаются с наличием аналогичных узелков в других отделах таза: изолированное поражение

труб - редкое явление.

Диагностика эндометриоза

Одним из немногих диагностических средств, эффективных в распознавании эндометриоза маточных

труб, является рентгеноконтрастная сальпингография, при которой в месте расположения очагов

эндометриоза обнаруживается выраженная неровность контуров маточной трубы, ее деформация и, в

ряде случаев, неравномерное утолщение (рис. 41, 42).

Рис. 42. Гистеросальпингография:

Рис. 41. Гистеросальпингография: эндометриоз

рентенографические признаки эндометриоза

истмического отдела правой маточной трубы

матки, правой и левой маточных труб. Киста

правого яичника

Туберкулез

Диагностика туберкулеза

При туберкулезе маточных труб при обзорной рентгенографии органов малого таза в проекции труб

выявляются мелкие участки уплотнений зернистого характера высокой и средней интенсивности —

группы кальцификатов различной формы (рис. 43).

Вследствие развития туберкулезного воспаления при гистеросальпингографии маточные трубы, как

правило, не контрастируются вследствие их полной непроходимости (рис. 44).

При применении маслянистых рентгеноконтрастных веществ в полости маточных труб, пораженных

туберкулезом, определяются тени в виде конгломерата, напоминающего гроздья винограда или

лягушачью икру.

Рис. 43. Рентгенография: две группы

Рис. 44. Гистеросальпингография: синехия в

кальцификатов средней плотности по обеим

цервико-истмическом отделе. Обтурация правой

сторонам от центральной линии малого таза

маточной трубы. Расширение ампулярной части

(указаны стрелками)

левой маточной трубы

Кисты

На наружной поверхности труб довольно часто встречаются мелкие (диаметром до нескольких

миллиметров) тонкостенные кисточки, заполненные прозрачным содержимым. Это мюллеровы кисты,

остатки парамезонефротического протока. Ближе к фимбриям и на них самих отмечаются единичные

или множественные подобные кисточки, гладкие, овальные или шаровидные, до 1,5-2 см в диаметре,

часто напряженные и висящие на ножке (морганиевы гидатиды), которые иногда перекручиваются.

Подобные кисты, иногда довольно крупные, называемые перитубарными серозными кистами,

располагаются иногда на связочном аппарате придатков матки, деформируя связки (рис. 45).

Рис. 45. Перитубарная серозная киста,

макропрепарат

Диагностика кист

Киста маточной трубы при улътрасонографии выявляется в виде однородного жидкостного

образования с ровными, четкими контурами (рис. 46).

Гистеросалъпингография может свидетельствовать о полной или частичной непроходимости

маточной трубы.

При лапароскопии обнаруживается подвижная, деформированная, расширенная маточная труба с

гладкими стенками (рис. 47).

Рис. 47. Лапароскопия: левый яичник (белого

Рис. 46. Ультрасонография: киста маточной трубы

цвета) расположен за маткой. В стенке левой

(указана стрелкой), жидкость в полости малого таза

маточной трубы имеется киста (удерживается

зажимом)

Яичники

КЛИНИЧЕСКАЯ НОРМА

При ультразвуковом исследовании яичники визуализируются слева и справа от матки, иногда

вплотную прилегая к ней. Форма неизмененных яичников овальная, контуры четкие, ровные, капсула

не определяется, размеры колеблются от 25 до 40 мм (по длинной оси) и от 15 до 25 мм (по короткой

оси) (рис. 1).

В норме эхоплотность яичников низкая, эхоструктура неоднородна за счет множества жидкостных

включений (антральные фолликулы) размерами от 2 до 8 мм (рис. 2).

В п е р в о й ф а з е менструального цикла в одном из яичников определяется зреющий или доминантный

фолликул (рис. 3).

Для ф а з ы р а н н е й с е к р е ц и и или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни цикла) характерно

появление в месте овуляции желтого тела диаметром до 20 мм, имеющего правильную форму,

неровные контуры и гетерогенную эхоструктуру, что связано с тем, что ядро желтого тела представляет

собой кровяной сгусток различной степени тромбообразования и лизиса (рис. 4).

Рис. 1. Ультрасонография: вариант расположения

Рис. 2. Ультрасонография: неизмененные яичники,

неизмененных яичников

содержащие антральные фолликулы

Рис. 3. Ультрасонография: доминантный фолликул

Рис. 4. Ультрасонография: вид желтого тела в

в середине первой фазы менструального цикла

раннюю лютеиновую фазу

В ф а з у с р е д н е й с е к р е ц и и или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для «цветущего» желтого

тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно

утолщенного эхопозитивного ободка. Эхогенность содержимого может постепенно понижаться вплоть

до формирования «кистозного» желтого тела (рис. 5, а, б).

В ф а з у п о з д н е й с е к р е ц и и или в позднюю лютеиновую фазу «угасающее» желтое тело

уменьшается в размерах до 10-15 мм, его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура

становится более однородной. При этом желтое тело эхографически может визуализироваться

недостаточно отчетливо (рис. 6).

Рис. 5а. Ультрасонография: вид желтого тела в

Рис. 5б. Ультрасонография: вид желтого тела в

среднюю лютеиновую фазу

среднюю лютеиновую фазу

Рис. 6. Ультрасонография: вид желтого тела в

Рис. 7. ЯМТ: фронтальный срез: неизменная матка

позднюю лютеиновую фазу

и яичники

При ядерно-магнитной томографии интенсивность сигнала правого и левого яичников в целом

соответствует интенсивности сигнала от миометрия. Фолликулы определяются в виде небольших

гипоинтенсивных образований (рис. 7).

При лапароскопии неизменные яичники имеют белесоватую блестящую поверхность с характерным

рисунком и невыраженной бугристостью (рис. 8, 9).

В соответствующей фазе менструального цикла на поверхности неизменного яичника может

визуализироваться фолликул (рис. 10).

В течение нормального п о с т м е н о п а у з а л ь н о г о п е р и о д а при ультразвуковом исследовании

могут визуализироваться единичные фолликулы диаметром до 10 мм. В последующем яичники

выглядят как образования овальной формы, эхоструктура которых характеризуется достаточно

однородной средней эхогенностью (рис. 11).

Рис. 8. Лапароскопия: неизмененные яичники

Рис. 9. Лапароскопия: левый яичник неизменен,

имеет нормальные размеры и поверхность, в

правом яичнике содержится кистозная полость

Рис. 10. Лапароскопия: фолликул на поверхности

Рис. 11. Ультрасонография: яичник в

яичника

постменопаузальном периоде

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Фолликулярные кисты и кисты желтого тела

Фолликулярные кисты, которые можно встретить почти в каждом яичнике, часто

множественные, расположены в коре и редко превышают 10-15 мм. Внутренняя их поверхность

гладкая, содержимое — прозрачное, водянистое. Изредка более крупная киста может выбухать над

поверхностью и даже иметь ножку (рис. 12).

Диагностика фолликулярных кист

При наличии фолликулярной кисты в области яичника выявляется чаще однокамерное жидкостное

образование округлой формы, рядом с которым обычно определяется неизмененная ткань органа, а при

улътрасонографии позади кисты определяется характерный эффект дорсального усиления

ультразвука (рис. 13).

В отдельных случаях в яичнике может определяться несколько фолликулярных кист, или же

двухкамерная фолликулярная киста (рис. 14).

Размеры фолликулярных кист варьируют в пределах 30-100 мм. Стенки их тонкие, наружные и

внутренние контуры ровные.

При лапароскопии фолликулярная киста яичника определяется в виде опухолевидного жидкостного

образования яичника размером до 10 см, округлой или овальной формы, тугоэластической

консистенции, с гладкой поверхностью и тонкой стенкой (рис. 15).

Рис. 12. Фолликулярная киста яичника;

Рис. 13. Ультрасонография: жидкостное

макропрепарат

образование (фолликулярная киста) в

параметральной области, однородное, с четкими

ровными контурами, кверху и сбоку от кисты

определяется ткань неизмененного яичника

Рис. 14. Ультрасонография: двухкамерная

Рис. 15. Лапароскопия: фолликулярная киста

фолликулярная киста

яичника

Рис. 17. Ультрасонография: киста желтого тела с

Рис. 16. Ультрасонография: киста желтого тела

диффузно неоднородным содержимым средней

эхоплотности

Кисты желтого тела по эхоструктуре сходны с самим желтым телом, обычно не

превышают 7-8 см в диаметре, имеют толстые стенки и гипоэхогенное содержимое (рис. 16).

В целом кисты желтого тела, в отличие от фолликулярных кист, могут иметь чрезвычайно

полиморфную эхоструктуру от мелкосетчатого образования средней эхогенности до кисты с

однородным и анэхогенным содержимым в сочетании с множественными или единичными

неправильной формы перегородками (рис. 17, 18).

Рис. 18. Ультрасонография: киста желтого тела с

Рис. 19. Ультрасонография: киста желтого тела с

множественными перегородками

пристеночным гиперэхогенным включением

Нередко в полости кисты желтого тела определяются пристеночные включения высокой эхогенности,

имеющие неправильную форму (рис. 19).

Обратное развитие кисты желтого тела до полного исчезновения продолжается 2-3 месяца.

Эндометриоз и эндометриоидные кисты

Эндометриоз яичников (эндометриоидная гетеротопия) относится к генитальному эндометриозу,

к его наружной форме. Макроскопически эндометриоз яичников имеет вид изолированных или

сливающихся с окружающей тканью очагов (узлов, гнезд) округлой, удлиненной или неправильной

формы, полости которых содержат темную густую или стекловидную жидкость.

Эндометриоз яичников может иметь вид:

• мелких, точечных очагов эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине маточно-

прямокишечного углубления;

• односторонней эндометриоидной кисты диаметром не более 5-6 см;

• мелких очагов эндометриоза на брюшине малого таза и спаечного процесса вокруг

придатков;

• эндометриоидных кист обоих яичников (диаметр более 5-6 см) и/или очагов эндометриоза

на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженного спаечного

процесса;

• двусторонних кист больших размеров с переходом процесса на соседние органы.

Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающими тканями, плотная капсула,

геморрагическое содержимое цвета дёгтя или шоколада (рис. 20).

В процессе накопления содержимого возможно возникновение перфораций стенки кисты (рис. 21).

Микроскопически определяются все детали и особенности строения гетеротопий, основными из

которых являются наличие однослойного цилиндрического эпителия (с ресничками на поверхности

некоторых клеток) и цитогенной стромы разной степени выраженности, идентичных эндометрию.

Трубчатые железы эндометриоидных гетеротопий в предменструальном периоде хотя и становятся

извитыми, секреторная деятельность их незначительна, а количество гликогена в железистом эпителии

весьма ограничено.

Рис. 20. Большая эндометриоидная шоколадная

Рис. 21. Перфорации стенки эндометриоидной

киста яичника; макропрепарат

кисты яичника; макропрепарат

Диагностика эндометриоидных кист

При томографии эндометриоидная киста определяется как однокамерное образование с жидкостным

содержимым (рис. 22).

Форма таких кист округлая, толщина стенки неодинакова в различных участках (рис. 23).

Толщина стенки зависит от длительности существования кисты и определяется объемом пристеночных

сгустков крови.

Рис. 22. ЯМТ: срединный сагиттальный срез:

Рис. 23. ЯМТ: сагиттальный срез справа: объемная

эндометриодная киста левого яичника, дающая

эндометриодная киста правого яичника, дающая

гетерогенный гиперсигнал

гетерогенный сигнал

Ультрасонографически в полости кисты определяется неоднородная жидкость с множественными

гиперэхогенными включениями (рис. 24).

Сливаясь друг с другом эти включения формируют мелкоячеистую структуру жидкостного

образования, что обусловлено организацией тромботических масс и скоплением отторгнутого при

менструации эпителия (рис. 25).

Нередко встречаются эндометриодные кисты, при ультразвуковом исследовании которых определяются

неровные контуры и внутренние перегородки, а также гипоэхогенное содержимое (рис. 26).

В трети всех случаев у девушек и молодых женщин с недавно сформированной патологической

полостью эхопозитивных элементов в просвете эндометриоидной кисты не обнаруживается (рис. 27).

Рис. 24. Ультрасонография: гиперэхогенное

Рис. 25. Ультрасонография: эндометриоидная

содержимое эндометриоидной кисты яичника

киста яичника

Рис. 26. Ультрасонография: эндометриоидная

Рис. 27. Ультрасонография: эндометриоидная

киста яичника с перегородками

киста яичника с эхооднородным анэхогенным

содержимым

Рис. 28. Лапароскопия: эндометриоидная киста

Рис. 29. Лапароскопия: эндометриоидные

яичника

гетеротопии на поверхности эндометриоидной

кисты яичника

При лапароскопии эндометриоидная киста яичника выглядит как опухолевидное образование, с

плотной белесоватой или синеватой капсулой, сквозь нее просвечивают участки сине-багрового цвета

(рис. 28).