Диагностика гинекологических заболеваний - часть 8

Перитонит развивается либо в виде первичного поражения брюшины не генитального

происхождения, либо в результате распространения инфекции из половых органов. Особую форму

представляет собой п е р ф о р а т и в н ы й п е р и т о н и т , возникающий в результате разрыва гнойников

придатков матки, а иногда и кишечника. Перитонит, развивающийся вследствие заболеваний женских

половых органов, принято называть гинекологическим.

Диагностика пелъвиоперитонита

При пельвиоперитоните париетальная брюшина тусклая, гиперемирована, отечна, с множественными

мелкими кровоизлияниями. При гнойном пельвиоперитоните в маточно-прямокишечном

пространстве имеется мутное, гноевидное содержимое. Улътрасонография определяет наличие

жидкости в полости малого таза (рис. 5).

Перитонеальная жидкость определяется как в позадиматочном пространстве, так и в дугласовом

пространстве (рис. 6).

При формировании абсцесса в полости малого таза выявляются признаки отграничения жидкости,

иногда с формированием хорошо выраженной капсулы (рис. 7, а, б).

Рис. 5. Ультрасонография: скопление жидкости в

Рис. 6. Ультрасонография: пельвиоперитонит

полости малого таза при пельвиоперитоните

Рис. 7а,б. Ультрасонография: абсцесс малого таза

Спаечная болезнь

Диагностика

Лапароскопия при спаечном процессе в полости малого таза выявляет наличие разнообразных

соединительно-тканных перемычек между яичниками и трубами, маткой, стенками малого таза, в ряде

случаев с более или менее выраженной деформацией органов (рис. 8, 9а,б, 10).

Улътрасонографические признаки спаечного процесса в малом тазу в большинстве случаев

представлены гиперэхогенными образованиями (иногда дающими выраженную акустическую тень)

линейной или точечной формы, иногда в виде эхопозитивных скобок с заостренными концами,

направленными вниз. Располагаются эти образования в параметральных или параовариальных зонах.

При наличии свободной жидкости в полости таза, спайки визуализируются в виде тонких линейных

гиперэхогенных тяжей, тянущихся от матки или придатков к стенке малого таза (рис. 11 а,б).

Рис. 8. Лапароскопия: множественные спайки в

полости малого таза женщины

Рис. 9 а,б. Лапароскопия: признаки спаечной болезни в полости малого таза женщины

Рис. 10. Лапароскопия: деформация маточной

трубы при спаечном процессе в полости малого

таза

Рис. 11 а,б. Ультрасонография: спаечный процесс в малом тазу

Эндометриоз

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок относится

к н а р у ж н о й ф о р м е г е н и т а л ь н о г о э н д о м е т р и о з а и нередко сочетается с другими

локализациями процесса. Эндометриоидные гетеротопии в полости малого таза имеют форму узлов,

инфильтратов размером от 1 до 30-40 мм в диаметре. Консистенция плотная вследствие выраженных

рубцовых и рубцово-инфильтративных изменений вокруг очагов эндометриоза; на разрезе видны

множественные микрополости, заполненные геморрагической или коричневой жидкостью.

Эндометриоз обладает инфильтрирующим проникающим ростом и может врастать в любую ткань или

орган с деструкцией последних вследствие местнодеструирующего роста.

Гистологическая картина представляет собой сочетание в различных пропорциях железистого

эндометрио-подобного эпителия и характерной стромы с сопутствующей им рубцово-

лимфоплазмоцитарной реакцией. Вокруг часто обнаруживаются макрофаги, нагруженные

гемосидерином.

Диагностика эндометриоза

Эндометриоидное поражение круглых и широких связок матки, стенок малого таза недоступно

ультрасонографической визуализации. К ультрасонографическим признакам ретроцервикального

эндометриоза относят визуализацию позади шейки или перешейка образования размерами от 0,5 до

5см, с неровным контуром, нечеткими границами, неоднородной эхоструктуры. Эхоплотность

эндометриоидного очага может быть различной (рис. 12).

Рис. 12. Ультрасонография: ретроцервикальный

эндометриоз с распространением на брюшину

дугласова пространства

При лапароскопии эндометриоидные гетеротопии определяются в виде небольших очагов сине-

багрового, темно-синего, коричневатого цвета на поверхности яичников, маточных труб, крестцово-

маточных связок, на брюшине таза (часто на брюшине маточно-прямокишечного углубления)

(рис.13а,б, 14а,б).

Рис. 13 а,б. Лапароскопия: эндометриоидные гетеротопии на стенке малого таза

Рис. 14 а,б. Лапароскопия: эндометриоидные гетеротопии на брюшинном покрове малого таза

К.Semm была предложена следующая эндоскопическая классификация эндометриоза:

I группа: эндометриоз включает фокусы эндометриоза, не превышающие 5 мм в диаметре,

расположенные в малом тазу. Фаллопиевы трубы полностью проходимы (рис. 15).

II группа:

• фокусы эндометриоза в малом тазу превышают 5 мм, имеется свободная кровь в

дугласовом пространстве;

• очаги в дне мочевого пузыря;

• периовариальные или перитубарные спайки;

• при восходящей хромосальпингоскопии выявляется выраженная степень ампулярного

стеноза (рис.16).

III группа:

• аденомиоз, особенно при локализации в маточно-трубном соединении;

• очаги эндометриоза в фаллопиевых трубах;

• шоколадные кисты;

• имплантации в крестцово-маточные связки (рис. 17).

IV группа: экстрагенитальные эндометриоидные имплантаты в брюшной полости, в мочевом

пузыре, в органах дыхательной системы или на коже.

Рис. 15. Лапароскопия: небольшие фокусы

Рис. 16. Лапароскопия: свободная кровь в полости

эндометриоза на брюшине малого таза

малого таза при эндометриозе

Рис. 17. Лапароскопия: эндометриоидная киста

левого яичника

Канцероматоз брюшины

Диагностика

При лапароскопии на брюшине обнаруживаются множественные плотные белесовато-желтые

образования (рис. 18, а, б). В малом тазу выявляются папиллярные разрастания. В отлогих местах

имеются скопления жидкости.

Ультрасонографическими признаками канцероматоза брюшины малого таза являются

эхонеоднородные образования с бугристым контуром, как правило, находящиеся на широком

основании и окруженные эхонегативной жидкостью (рис. 19, а, б).

Рис. 18 а,б. Лапароскопия: канцероматоз брюшины малого таза

Рис. 19 а,б. Ультрасонография: канцероматоз брюшины малого таза

Варикозное расширение вен малого таза

Диагностика

При варикозном расширении вен малого таза в мезосальпинксе и в основании широких связок матки

видны расширенные до 1-1,5 см извитые вены, образующие «клубки» (рис. 20).

При расширении пристеночных вен париетальная брюшина неравномерно выбухает, через нее

просвечивают синюшного цвета пульсирующие сосуды (рис. 21).

При ультразвуковом исследовании может определяться изолированное расширение вен параметрия и

расширение вен параметрия в сочетании с варикозом яичниковых вен (рис. 22, 23).

Можно выделить рассыпной тип расширения вен и варикоз с выраженным расширением отдельных

венозных коллекторов (рис. 24, 25).

Рис. 20. Лапароскопия: варикозно расширенные

Рис. 21. Лапароскопия: варикозное расширение

вены в основании широкой связки матки

вен малого таза

Рис. 22. Ультрасонография: выраженное

Рис. 23. Ультрасонография: расширение вен

расширение вен параметрия

параметрия и яичниковых вен

Рис. 24. Ультрасонография: рассыпное

Рис. 25. Ультрасонография: выраженное

расширение яичникового сплетения

расширение вен яичникового сплетения