содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..

31. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ И ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Отдельные лекарственные препараты могут вызвать денатура­цию Hb кислородзависимыми механизмами, приводя к образо­ванию метгемоглобина, сульфгемоглобина и телец Гейнца.

Таблица 31.1

Лекарственные препараты и химические вещества, вызывающие гемолиз эритроцитов

Оксидантные лекарства и токсины

Ароматические / циклические составляющие)

Сульфаниламиды

Сульфоны

Фенацитин

Салицилаты

Фенол

Крезол

Нафталин

Нитробензол

Резорцин

Анилин

Фенилгидразин Хлораты Нитриты Кислород Гидроксиламин

Метиленовый синий (у новорожденных) Гематин

Неоксидантные химические вещества

Арсин (arcin) Свинец

КИСЛОРОД

• Патогенез: кислород вызывает перекисное окисление мембра­ны эритроцитов и укорачивает продолжительность жизни. Токсический эффект кислорода связан с образованием переки­си и пероксидации липидов мембраны эритроцитов.

• Гемолитическая анемия развивается у больных, которым про­водится гипербарическая оксигенация (обычно через 5-6 сеан­сов), а также у космонавтов, вдыхающих 100% кислород.

• Гемолитическая анемия обычно умеренная с ретикулоцитозом до 5 % и билирубинемией.

• В других случаях химические вещества взаимодействуют с кис­лородом, образуя свободные радикалы и перекиси. Эти кисло­родные радикалы и перекиси, при наличии качественных нару­шений детоксикации глютатион-зависимой системы, денатури­руют Hb и повреждают другие клеточные структуры.

• У лиц, дефицитных по Г-6-ФДГ или другим компонентам глю­татион-зависимой детоксикации, имеется повышенная чувстви­тельность к гемолитическому эффекту «оксидантных» компонен­тов.

• У здоровых лиц эти препараты вызывают гемолиз только в боль­ших дозах, либо при наличии почечной недостаточности, ког­да происходит повышение уровня этих препаратов в крови.

• Гемолитическая анемия, вызываемая оксидантами, варьирует по степени тяжести. Обычно анемия развивается через 1-2 недели после начала приема лекарств и сопровождается ретикулоцито­зом, снижением концентрации гаптоглобина, гипербилируби­немией, эритроидной гиперплазией КМ.

• Гемолитический процесс обычно исчезает через 1-3 недели после отмены препарата.

• Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии, вызванной воздействием оксидантов, являются настоль­ко необычными, что служат диагностическими критериями:

• Тельца Гейнца обнаруживаются обычно при тяжелых ане­миях.

• Появление в крови дегмацитов—эритроцитов, выглядящих как полукруглые клетки с отсутствием одного края. Такие эритроциты появляются вследствие частичного фагоцито­за, когда макрофаги селезенки отщепляют тельце Гейнца от клетки. Второй механизм образования подобных кле­ток — выталкивание тельца Гейнца без воздействия селе­зенки.

• Эссентроциты — эритроциты, которые содержат Hb толь­ко в одной части клетки, клетки могут содержать боль­шую вакуоль.

• Эритроциты: нормоциты, либо наблюдается легкая гипохромия; базофильная пунктация ярко выражена в полихроматофильных клетках. Ретикулоцитоз.

• Содержание лейкоцитов и тромбоцитов в норме и снижается при тяжелой анемии.

• В костном мозге — эритроидная гиперплазия, наличие кольце­вых сидеробластов.

• Биохимические изменения: увеличение концентрации сыворо­точного железа; в моче — резкое увеличение d-аминолевулиновой кислоты, увеличение концентрации порфобилиногена и копропорфирина.

МЕДЬ

• Гемолитическая анемия развивается вследствие прямого дей­ствия неорганической меди на эритроциты.

• Патогенез: нарушение метаболических функций; увеличение окисления Hb, инактивация ферментов пентозофосфатного и гликолитического путей, повреждение клеточной мембраны.

• Эпизоды отравления медью могут наблюдаться у лиц, получа­ющих сульфат меди, либо у больных, находящихся на гемодиа­лизе: при прохождении крови через медные гемодиализные труб­ки происходит попадание меди в кровь.

• Выход неорганической меди в циркуляцию с развитием гемоли­тической анемии наблюдается при болезни Вильсона (гепато-лентикулярная дегенерация).

• Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, характеризу­ющееся тенденцией к аккумуляции меди, и проявляется обычно, когда концентрация меди в печени или нервной системе дости­гает токсического уровня.

• Гемолитическая анемия при болезни Вильсона обычно транзи­торная и не требует терапии, но может быть тяжелой и реци­дивирующей.

• Кровь: нормохромная анемия, ретикулоцитоз, билирубинемия.

ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ КИСЛОРОДНЕЗАВИСИМЫМИ МЕХАНИЗМАМИ

АРСИН

• Газ арсин образуется при многих промышленных процессах.

• Вдыхание арсина через 2-24 часа приводит к появлению болей в животе, тошноте и развитию тяжелой гемолитической анемии, билирубинемии, ОПН.

• Патогенез: арсин фиксирует Hb, после чего наблюдается гемо­лиз эритроцитов.

• Кровь: тяжелая нормоцитарная, нормохромная анемия, ретику­лоцитоз, лейкоцитоз, гемоглобинемия. Характерна гемоглоби­нурия.

• Летальные исходы наблюдаются в 20-25 % случаев.

• При хронических формах отравления наблюдается тяжелая ге­молитическая анемия, базофильная пунктация эритроцитов, эритробластоз.

• Терапия: обменные переливания крови для удаления эритроци­тов, содержащих арсин.

СВИНЕЦ

• Отравление свинцом у взрослых происходит, в основном, при больших промышленных авариях. Легкое отравление у детей наблюдается в тех случаях, когда они берут в рот окрашенные свинцовыми красками предметы, газеты, глиняную посуду кус­тарного производства, если она покрыта глазурью со свинцо­вым суриком. Органические кислоты пищевых продуктов обра­зуют со свинцом растворимые соли, вследствие чего развивает­ся свинцовое отравление.

• Патогенез: главным патогенетическим звеном возникновения анемии при свинцовом отравлении является угнетение синтеза гема и укорочение срока жизни эритроцитов.

• Свинец также ингибирует пиримидин-5-нуклеотидазу, в резуль­тате чего развивается базофильная пунктация эритроцитов.

Клиника

• Характерными симптомами являются бледность кожи с легким цианотическим оттенком, иктеричность склер. Типичным про­явлением является "свинцовая" кайма дёсен, которую обычно обнаруживают у взрослых.

• Наиболее частыми клиническими проявлениями являются по­ражение центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и кроветворной системы, повышение артериального дав­ления.

• Анемия обычно умеренная гипо-, нормо-или гиперхромного характера; ретикулоцитоз, анизо-, пойкилоцитоз и базофильная пунктация эритроцитов.

• Костный мозг: эритробластическая реакция, увеличение коли­чества базофильных эритроцитов.

ХЛОРАТЫ

• Гемолиз эритроцитов наблюдается при всасывании хлоратов на­трия или калия при внутривенном введении большого количе­ства инфузионных растворов.

• Патогенез гемолиза состоит в повреждении мембраны эритро­цитов производными активированного кислорода, с формиро­ванием телец Гейнца и метгемоглобина.

• Гемодиализ может сопровождаться развитием гемолитической анемии в результате воздействия хлораминов (оксидантные со­ставляющие, используемые как бактериальные агенты в город­ской воде), формальдегида, находящегося в воде фильтрацион­ной системы и меди.

УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЖИВОТНЫХ

• Укусы пауков, змей, пчел могут сопровождаться развитием ге­молитической анемии, патогенез которой состоит в прямом ток­сическом эффекте яда на мембрану эритроцитов, а также вслед­ствие активации системы комплемента.

• Кровь: острый внутрисосудистый гемолиз развивается через не­сколько часов или в течение нескольких дней после укуса.

• Гемоглобинемия, тяжелая анемия, сфероцитоз, анизо-, пойкилоцитоз, базофильная пунктация, лейкоцитоз, тром­боцитопения, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

• Лечение: симптоматическое, умеренно большие дозы ГК (100 мг/сутки).

ФИЗИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

ОЖОГИ

• Острая гемолитическая анемия обусловлена внутрисосудистым гемолизом. Характерны шистоцитоз, сфероцитоз, эхиноцитоз со снижением осмотической и механической резистентности эрит­роцитов.

• Гемолиз развивается через 24-48 часов после ожога.

• Патогенез гемолитической анемии связан с прямым температур­ным воздействием на эритроциты. При повышении температу­ры выше 47°С развиваются необратимые морфологические и функциональные нарушения эритроцитов.

ГИПОФОСФАТЕМИЯ

• Тяжелая гипофосфатемия может развиться:

• у больных, подвергающихся длительной терапии антацид­ными препаратами;

• при парентеральном питании, но без добавок фосфора;

• у ослабленных и голодающих больных;

• при злоупотреблении алкоголем.

• У таких лиц на фоне слабости, анорексии, недомогания, парестезий, электроэнцефалографических и электрокардиографичес­ких изменений наблюдается гемолитическая анемия.

• Патогенез гемолитической анемии: при снижении уровня фос­фора в сыворотке крови менее 0,6 мг/л наблюдается глубокое угнетение гликолиза.

• Развивается дефицит АТФ и 2,3-дифосфоглицерата, вследствие чего наступает снижение механической резистентности эритро­цитов и повышение аффинности к кислороду.

• Лечение: парентеральное введение фосфатов.

32. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ

Как постоянная часть клинической картины при многих инфек­циях наблюдается гемолиз эритроцитов.

• Гемолиз может быть вызван повышением выработки микроб­ных токсинов или образованием ауто-АТ против эритроцитар­ных антигенов (вирусные инфекции) и прямой инвазией микро­организмов (малярия) в эритроциты.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

• Аутоиммунный гемолиз может быть вызван вирусами. Механизм гемолиза: абсорбция иммунных комплексов, перекрестное реа­гирование AT и потеря иммунологической толерантности.

• При ВИЧ-инфекции у детей наблюдается гемолитическая ане­мия и лимфаденопатия.

• Анемия при ВИЧ инфекции встречается у 80% взрослых боль­ных при различных стадиях заболевания.

• Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная, с нарушенным ответом на ЭПО и со сниженным уровнем ретикулоцитов.

• При исследовании сыворотки обнаруживают снижение концент­рации сывороточного железа, общей железосвязывающей спо­собности и высокий уровень ферритина.

• Иногда у больных со СПИДом отмечается макроцитарная ане­мия и диспластический КМ, мегалобластоидность которого не исчезает при введении витамина В12 и применении фолатов.

• При инфицировании Mycoplasma pneunoniae могут образовы­ваться холодовые агглютинины в высоком титре, которые яв­ляются причиной развития гемолитической анемии.

Развитие внутрисосудистого гемолиза может также наблюдать­ся при тифе, грамотрицательных и грамположительных инфек­циях, холере, туберкулезе, лептоспирозе.

СЕПСИС

• Тяжелая гемолитическая анемия развивается при сепсисе, выз­ванном Clostridium perfrinqens (Welchii), который наиболее час­то наблюдается у больных с септическим абортом, после остро­го холецистита, травмы, при злокачественных новообразованиях и лейкемиях.

• При инфицировании С. Welchii a-токсин (лецитиназа) реагиру­ет с поверхностью эритроцита с развитием тяжелого гемолиза, часто фатального с выраженной гемоглобинемией и гемогло­бинурией. Сыворотка крови этих больных может быть бриллиантово-красной, а окраска мочи — от темно-коричневой до махогонового цвета.

• Обычно развивается острая печеночная и почечная недостаточ­ность.

• Кровь: тяжелая анемия вследствие внутрисосудистого гемоли­за, микросфероцитоз, лейкоцитоз, со сдвигом влево и тромбо­цитопения.

• Лечение: высокие дозы антибиотиков и при необходимости хи­рургическое вмешательство.

• Смертность составляет более 50 % даже при проведении адекват­ной терапии.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

• Гемолитическая анемия с эритробластозом и ретикулоцитозом может наблюдаться при врожденном токсоплазмозе.

• Анемия обычно нормоцитарная, возможно, за счет аутоиммун­ного механизма. Лечение основного заболевания.

ТРИПАНОСОМОЗ

• Вызывается T.brucii gambiense или T.brucu rhodesiense.

При инфицировании развивается гемолитическая анемия с ре­тикулоцитозом, повышенным содержанием гамма-глобулинов в сыворотке крови, наличием положительной прямой пробы Кумбса. Лечение инфекции, вызвавшей развитие анемии.

МАЛЯРИЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Наиболее широко распространены случаи возникновения гемоли­тической анемии вследствие инфицирования микроорганизмами.

• Чаще всего вызывается укусом и инфицированием самкой Plasmodium falciparum.

• Паразиты растут внутриклеточно, а зараженные клетки разруша­ются в селезенке.

• Незараженные эритроциты разрушаются, вероятно, за счет актива­ции перекисного окисления липидов.

КЛИНИКА

• Фебрильные пароксизмы характеризуются различной циклич­ностью:

• Р. vivax-каждые 48 часов

• P.malariae-каждые 72 часа

• P.falciparum-каждые 24 часа

• Спленомегалия развивается при хроническом инфицировании.

• Кровь: нормоцитарная анемия, анизо-, пойкилоцитоз, ретикулоци­тоз, количество лейкоцитов обычно нормальное, но может быть сни­женным. У 2/3 больных наблюдается тромбоцитопения.

• Диагноз основывается на обнаружении паразитов в мазках крови или обнаружении в крови соответствующей ДНК.

• Лечение: кровяные формы малярии лечат хинином или сульфанил­амидными препаратами вместе с триметамином.

• Тканевые стадии эффективно лечатся хинином (примахином). Од­нако примахин может индуцировать тяжелый гемолиз у больных с дефицитом Г-6-ФДГ.

• При развитии почечной недостаточности применяется гемодиализ.

• Прогноз является неблагоприятным при несвоевременно начатой терапии, либо при наличии у больного резистентности к лекарствен­ным препаратам.

БАРТОНЕЛЛЕЗ

• Вызывается Bartonella bacffliformis, микроорганизм фиксируется на поверхности эритроцитов, которые при прохождении через крово­ток селезенки и печени фагоцитируются макрофагами.

• У большинства больных клиническая симптоматика не появляется, однако у них может развиться анемия, сопровождающаяся анорек­сией, жаждой, потливостью и генерализованной лимфаденопатией.

• Кровь: большое количество ядросодержащих эритроцитов, ретику­лоцитоз.

• Диагноз основывается на обнаружении микроорганизмов в мазках крови при окраске по методу Гимза (красно-фиолетовые тельца дли­ной 1-2 мм).

• Высокая смертность у нелеченных больных. При выздоровлении наблюдается увеличение количества эритроцитов и изменение фор­мы микроорганизмов — от удлиненной до кокковой.

• При острой фазе заболевания наблюдается хороший эффект при приеме пенициллина, стрептомицина, левомицетина или тетра­циклина.

БАБИЦИОЗ

• Вызывается внутриэритроцитарными простейшими, передает­ся клещами многих диких и домашних животных (грызуны и крупный рогатый скот).

• Люди инфицируются редко, обычно через клещей, но имеются сообщения о передаче этих простейших при трансфузиях ком­понентов крови.

• Начало постепенное с появлением недомогания, анорексии, тошноты, обычно возникающей после лихорадки, потливости; затем возникают миалгии и артралгии.

• Протекает более тяжело у спленэктомированных больных.

• Диагноз: паразиты видны в эритроцитах при окраске по методу Гимза.

• Лечение: клиндамицин, хинин.

• Для быстрого улучшения состояния используют заменные пе­реливания крови.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..