МАРШЕВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Маршевая гемоглобинурия является гемолитическим расстройством, при котором транзиторные гемоглобинемия и гемоглобинурия развивают у лиц, занимающихся физическими упражнениями, сопровождающимися силовым контактом тела с твердой поверхностью (длительный бег или ходьба по твердой поверхности).

ПАТОГЕНЕЗ

• Является комплексным и включает несколько звеньев:

• Гемоглобинурия может развиваться вследствие травмы, полученной циркулирующими эритроцитами в сосудистом русле у бегунов на длинные дистанции или в сосудистом русле рук у борцов каратэ, когда период тяжелой нагрузки составляет 20-30 минут.

• Имеет значение необычное расположение сосудов, близость капиллярной сети к поверхности стопы и кисти.

• Желудочно-кишечные кровотечения появляются у 20% бегунов на длинные дистанции, но обычно эти кровотечения не вызывают анемизации.

• Снижение концентрации сывороточного ферритина наблюдается у большинства атлетов при интенсивных тренировках, преимущественно в связи с потерей железа с потом, но эти потери не вызывают развития ЖДА

• Развивается повышение как объема плазмы, так и массы эритроцитов с преобладанием повышения объема плазмы.

• Повышенное потребление О₂ мышцами ведет к увеличению продукции 2,3-порфобилиногена эритроцитами со сдвигом кривой кислородной диссоциации вправо, повышая усвоение кислорода тканями, снижая выработку ЭПО.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

• Единственным симптомом является выделение темной мочи.

• Иногда появляется тошнота, неопределенные боли в животе, спине, ногах.

• Может наблюдаться умеренная транзиторная желтуха.

• Концентрация Hb и величина Ht обычно ниже нижней границы нормы; наблюдается тенденция к развитию макроцитоза, полихроматофилия эритроцитов, гистоцитоз, сфероцитоз.

• Количество ретикулоцитов может быть повышенным, особенно при активных беговых тренировках.

• Концентрация железа сыворотки крови, ферритина и гаптоглобина обычно умеренно снижены.

• Гемоглобинурия может быть обнаружена через 6-12 часов после быстрого бега.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Проводится с миоглобинурией, ПХГ и ПНГ.

• Гемоглобинурия появляется после физических упражнений раньше, чем озноб, тогда как при ПХГ или ПНТ озноб предшествует гемоглобинурии.

• Миоглобинурия дифференцируется от гемоглобинурии при проведении клинического исследования мочи.

• Атлеты с наличием оккультных кровотечений должны быть обследованы для обнаружения основных заболеваний, приводящих к кровотечениям.

ТЕРАПИЯ

• При маршевой гемоглобинурии специфического лечения нет. Эпизоды гемоглобинурии могут быть предотвращены использованием обуви с более устойчивыми прокладками и менее травматичного стиля бега.

30. СИНДРОМ ФРАГМЕНТАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ

Синдром фрагментации эритроцитов отражает преждевременную фрагментацию и лизис эритроцитов под воздействием механической травмы клеток.

• Заболевания, при которых возможна фрагментация эритроцитов, представлены в таблице 30.1.

Таблица 30.1

Причины фрагментации эритроцитов.

I. Патология сердца и больших сосудов

Искусственные клапаны сердца Аутологичная вальвулопластика Неоперированные пороки сердца Коарктация аорты

II. Патология мелких сосудов

Гемолитико-уремический синдром Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

III. Диссеминированная карцинома:

Желудка

Молочной железы

Легких

Поджелудочной железы

Муцин-продуцирующая аденокарцинома

IV. Воздействие химиотерапевтических препаратов

Митомицина С

Цисплатина

Блеомицина

Даунорубомицина в комбинации с цитозаром

V. Беременность и послеродовой период

Преэклампсия и эклампсия Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Послеродовый гемолитико-уремический синдром Отслойка плаценты

VI. Злокачественная гипертония

VII. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

VIII. Инфекции

IX. Генерализованные васкулиты, сочетающиеся с иммунными расстройствами:

Системная красная волчанка Острый гломерулонефрит Склеродермия Гранулематоз Вегенера Системный амилоидоз

X. Гемангиомы

Гигантская гемангиома (синдром Казабаха-Меритта) Гемангиома печени

XI. Трансплантация органов

Трансплантация почек и печени После аллогенной или аутологичной ТКМ

• Симптомы и объективные признаки зависят от локализации первичного процесса и поражений органов внутрисосудистыми отложениями фибрина и тромбоцитов.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ

• После операции на открытом сердце у некоторых больных развивается анемия различной степени тяжести. Наиболее часто фрагментация эритроцитов наблюдается у больных с тяжелыми аортальными пороками, однако иногда этот синдром развивается у пациентов с патологией митрального клапана.

• Клинически значимый гемолиз развивается у 5-25 % больных с различными типами протезирования клапанов сердца.

• Патогенез: фрагментация эритроцитов, сочетающаяся с внутрисердечной патологией, появляется в результате:

• прямой механической травмы эритроцитов при соприкосновении их с клапанным протезом

• депозиции фибрина в мелких сосудах

• гемодинамических дефектов: регургитация через или вокруг клапанного протеза.

• Клиника: развитие гемолиза происходит на фоне тяжелого нарушения сердечной функции, значительно усугубляя тяжесть состояния больного.

• Лабораторные тесты: изменения в крови зависят от тяжести гемолитического процесса; уровень Ив обычно нормальный при компенсированном гемолизе, но может быть и очень низким.

• Анемия обычно нормоцитарная и нормохромная, хотя могут наблюдаться макроцитоз и полихроматофилия на фоне ретикулоцитоза.

• Характерной находкой в мазках крови является выраженный пойкилоцитоз эритроцитов: наличие шистоцитов, триангулярных клеток, сфероцитов, эхиноцитов, «хвостатых» эритроцитов, количество которых коррелирует с тяжестью гемолитического процесса.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия. При продолжительном гемолизе наблюдается истощение запасов железа вследствие гемосидеринурии.

• Уровень сывороточного билирубина и плазменного Hb слегка или умеренно повышены.

• Уровень гаптоглобина уменьшен, в сыворотке обнаруживаются метгемоглобин, повышение активности ЛДГ и особенно ее изоэнзима ЛДГ,.

• Гемоглобинурия и гемосидеринурия обнаруживаются у больных с тяжелым вариантом гемолиза.

• Патология гемостаза вследствие коагулопатии потребления:

• очевидные признаки: снижение уровней факторов V, VIII, антитромбина III, фибриногена, повышение продуктов деградации фибрина;

• скрытые признаки: повышение концентрации плазменного фибринопептида А, димера фибрина Д;

• при преобладании отложений тромбоцитов наблюдается минимальная или внутрисосудистая коагуляция.

ДИАГНОЗ

• Основан на присутствии шистоцитов в мазках крови и наличии хронического гемолиза у больных с хронической патологией клапанов или у больных после замены клапанов сердца.

ЛЕЧЕНИЕ

• Анемия тяжелой степени и увеличение активности изоэнзима ЛДГ часто отражают нарушение функции клапана и являются показанием для повторной операции и замены клапана.

• При тяжелом гемолизе показано усиление симптоматической терапии.

• Гемолиз с наличием ПАТ является показанием к назначению ГК.

• Трансфузии эритроцитарной массы необходимы перед проведением операции и могут уменьшить интенсивность гемолиза.

• При умеренной анемии лечебные мероприятия направлены на обеспечение максимального эритроцитопоэза:

• восстановление потери железа с мочой корригируется применением препаратов железа,

• назначение фолиевой кислоты по 1 мг/сутки внутрь.

• При тяжелой анемии и невозможности проведения повторной замены клапанов сердца рекомендовано применение:

• анаприлина, который обеспечивает снижение прикрепления эритроцитов к поврежденной поверхности клапанов сердца;

• человеческого рекомбинантного ЭПО.

ПАТОЛОГИЯ МЕЛКИХ СОСУДОВ (МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ)

• Термин «микроангиопатическая гемолитическая анемия» (МАГА) был введен в 1952 году Симмерсом для описания такого клинического синдрома, как «тромботическая тромбоцитопеническая пурпура».

• С недавнего времени термин «тромботическая микроангиопатия» используется для описания синдрома, характеризующегося гемолитической анемией (вследствие фрагментации эритроцитов), тромбоцитопенией и тромботическими отложениями в мелких сосудах, включая синдром тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС) и причинные условия, наблюдаемые при беременности, опухолях и лекарственном токсикозе (таблица 30.1).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Характерным предшествующим состоянием при МАГА является внутрисосудистая коагуляция с отложением депозитов в мелких артериолах тромбоцитов и фибрина.

• Фрагментация эритроцитов происходит после окутывания эритроцитов нитями фибрина под действием силы кровотока. Эти причины приводят к развитию как внутрисосудистого, так и внесосудистого гемолиза.

ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Термин «гемолитико-уремический синдром» (ГУС) был впервые использован в 1955 году Гассером для описания фатального сочетания внутрисосудистого гемолиза и почечной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста.

• Особенностью синдрома является почечная микроангиопатия (с вовлечением в процесс небольших артериол, гломерулярных капилляров), МАГА и деструкция тромбоцитов, приводящая к развитию тромбоцитопении различной степени.

• Различают несколько форм ГУС:

• классическая форма,

• постинфекционная форма,

• наследуемые формы.

КЛАССИЧЕСКАЯ ФОРМА

• Этот тип встречается у 1-10 % новорожденных, инфицированных энтеропатогенным штаммом E.coli 0157:H7. Характерно полисистемное поражение организма: центральной нервной системы, миокарда, легких.

• Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой; чаще болеют дети в возрасте от 6 месяцев до 4-х лет.

• Наиболее часто из крови высевается E.coli 0157:Н7, продуцирующая веротоксин, который оказывает цитотоксический эффект против большинства клеток организма, способствует агрегации тромбоцитов вследствие активации плазменных факторов, взаимодействующих с гликопротеиновыми рецепторами Ив и Ilia на мембране тромбоцитов.

• Примерно у 5% детей заболевание принимает атипичное, рецидивирующее течение, часто заканчивающееся смертью.

ПОСТИНФЕКЦИОННАЯ ФОРМА

• Этот тип обусловлен инфицированием: Shigella dysenteria, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhy и другими бактериями.

• Токсины, выделяемые этими микроорганизмами, действуют аналогично веротоксину, а также вызывают развитие синдрома ДВС, сосудистое повреждение, нарушение функции эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток и вещества мозга.

НАСЛЕДУЕМЫЕ ФОРМЫ

• Аутосомно-рецессивное или доминантное наследование.

• Если ГУС развивается в пределах короткого после рождения времени, то прогноз является благоприятным; появление симптомов заболевания через 1 год и более является неблагоприятным прогностическим фактором.

• Встречаются спорадические формы ГУС у взрослых. Обычно этот тип развивается при беременности, использовании оральных контрацептивов и цитостатических препаратов.

• Существует зависимость развития ГУС от наличия аутоиммунных расстройств и иммунодефицита.

• Начало гемолиза и повреждения почек может быть острым с появлением внезапной бледности, болей в животе, рвоты, темной мочи, олигурии и затем анурии.

• При осмотре больных отмечается: бледность, желтушность, расчесы на коже, экхимозы, кровоизлияния на слизистых оболочках; наблюдаются ректальные кровотечения.

• При объективном исследовании выявляют умеренную гепатомегалию, увеличение размеров и болезненность при пальпации почек, симптомы перитонита.

• Неврологическая симптоматика: проявляется головокружением, судорогами, транзиторными парезами, подъемом артериального давления.

• Обострение заболевания обычно продолжается в течение нескольких дней и может быть обусловлено гипонатриемией или поражением центральной нервной системы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

• Кровь: умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз. В мазках крови — шистоцитоз, «репейниковые» эритроциты, микросфероциты. Умеренная или тяжелая тромбоцитопения.

• Биохимические изменения: свободный Hb, содержание которого коррелирует с тяжестью анемии и глубиной морфологических изменений эритроцитов, МАГА и тромбоцитопения.

• Уровень гаптоглобина низкий или не определяется. Концентрация билирубина умеренно повышена.

• Моча содержит гемоглобин и гемосидерин.

• Повышение уровня сывороточного креатинина, гематурия, метаболические изменения характерные для ОПН.

• Длительно сохраняющийся уровень нейтрофилов выше 15000 в 1 мкл свидетельствует о плохом прогнозе.

ЛЕЧЕНИЕ, ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОГНОЗ

• В течение первых 2 недель от момента появления первых симптомов заболевания половина больных нуждается в проведении гемодиализа.

• У 20-40 % пациентов наблюдается хроническая протеинурия, снижение клубочковой фильтрации и повышение артериального давления.

• Заменные переливания плазмы мало эффективны.

• Смертность составляет 3-5 %. Пик смертности регистрируется в первую неделю с момента появления первых признаков заболевания, и обычно наступает вследствие поражения центральной нервной системы, септических осложнений, острой сердечной недостаточности.

• Существует высокая опасность развития необратимых нарушений функции почек, в таких ситуациях рекомендована трансплантация почек.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (СИНДРОМ МОШКОВИЦА)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является нечастым, но серьезным расстройством, поражающим молодых людей.

• Характеризуется гемолитической анемией вследствие фрагментации эритроцитов, тромбоцитопенией и различными клиническими находками, включая дисфункцию центральной нервной системы, почечную недостаточность и лихорадку.

ДИССЕМИНИРОВАННАЯ КАРЦИНОМА

Микроангиопатическая гемолитическая анемия наблюдается у 5 % больных с диссеминированными формами злокачественных опухолей, вследствие распространенного поражения микрососудов.

• В развитии синдрома фрагментации эритроцитов принимают участие несколько механизмов:

• У большинства больных фрагментация эритроцитов вызвана повреждением клеток на нитях фибрина, образование которого наблюдается при внутрисосудистой коагуляции (при опухолевых заболеваниях у половины больных развивается ДВС), особенно при раке поджелудочной железы, легких и простаты.

• Микроскопические опухолевые эмболы у 1/3 больных ведут к нарушению микроциркуляции в сосудистом русле легких. Пролиферация злокачественных клеток (метастазы) способствует увеличению давления в артериолах легких, которое оказывает повреждающее действие на эритроциты и тромбоциты, циркулирующие через эти патологически измененные легочные сосуды, таким образом вызывая фрагментацию эритроцитов.

• Муцин, выделяемый при аденокарциноме, непосредственно ответственен за индукцию внутрисосудистой коагуляции.

• Начало гемолиза внезапное и тяжелое, часто требующее ежедневных трансфузий для поднятия жизнеобеспечивающего уровня Hb.

• Ретикулоцитоз различной степени интенсивности не отражает степени гемолиза, так как у многих больных наблюдается супрессия КМ вследствие опухолевого процесса; у 1/3 больных наблюдается лейкоэритробластические реакции, свидетельствующие о метастатическом поражении.

• Очевидность гемолиза подтверждает повышение концентрации непрямого билирубина, повышенный уровень изоэнзимов ЛДГ, и ЛДГ₂ — и сниженный уровень гаптоглобина.

• В 50 % случаев имеется лабораторно подтвержденный ДВС-синдром.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия и нормальное, либо повышенное количество мегакариоцитов.

• Клиника: доминируют проявления основного заболевания, часто наблюдаются клинические проявления метастатического поражения печени, легких и других органов.

• Геморрагический синдром: кровотечения чаще всего наблюдаются в желудочно-кишечном тракте.

• Неврологическая симптоматика сходна с клиническими проявлениями ТТП и включает: головную боль, спутанность сознания, заторможенность, гемиплегии, гемипарезы, а в терминальной стадии — кому.

• Прогноз: зависит от эффективности терапии злокачественных новообразований. Медиана выживаемости с момента диагностики составляет 3-8 недель.

ФРАГМЕНТАЦИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

• Патогенез фрагментации эритроцитов полностью не установлен. Предполагают несколько механизмов: прямое повреждение эндотелия сосудов (митомицин С), повышение продукции простагландинов, стимуляция выделения E.coli токсинов, повреждающих сосудистый эндотелий.

• Клинический синдром характеризуется триадой: МАГА, тромбоцитопенией и почечной недостаточностью.

• У большинства больных развивается системная гипертензия, которая может быть усугублена трансфузиями крови или прогрессированием почечной недостаточности.

• Для ГУС, вызванного химиотерапией, характерно тяжелое нарушение дыхания и гипоксемия вследствие некардиального легочного отека.

• Начало ГУС регистрируется обычно через 4-8 недель после приема последней дозы химиопрепаратов, среднее время от начала терапии составляет 12 месяцев. Большинство больных с опухолевыми заболеваниями в момент развития ГУС находятся в стадии ремиссии, либо клинической компенсации основного процесса.

• Гемолитико-уремический синдром развивается также после хирургического удаления опухоли, но никогда не возникает в стадии прогрессирования заболевания.

• Лабораторные признаки, типичные для МАГА.

• Иммунологические признаки:

• повышение количества ЦИК

• агрегация IgG на тромбоцитах

• Циркулирующие иммунные комплексы состоят из IgG, комплемента и гликопротеинового антигена. Эти комплексы in vitro вызывают агрегацию нормальных тромбоцитов.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия.

ХИМИОТЕРАПИЯ

• Гемолитико-уремический синдром наиболее часто осложняется терапией с применением производных нитрозомочевины, блеомицина, цисплатины.

• Значительные нарушения функции почек, неврологическая симптоматика наблюдаются редко.

• Поражение печени идентично таковому при идиопатическом ТТП-ГУС. В легких на фоне химиотерапии может развиваться фиброзирующий альвеолит, поражение межальвеолярных перегородок.

• Заменные трансфузии плазмы при ГУС на фоне химиотерапии менее эффективны, чем при идиопатическом ТТП-ГУС.

• Смерть в большинстве случаев наступает вследствие прогрессирующей почечной или легочной недостаточности.

Циклоспорин

• Циклоспорин — иммуносупрессивный агент, применяемый при трансплантации органов, может индуцировать дозозависимую почечную недостаточность и гипертензию, а также приводить к развитию ГУС.

• Циклоспорин вызывает повреждение клеток эндотелия, усиливает агрегацию тромбоцитов и образование фибрина.

• При снижении дозы препарата или его отмене симптомы заболевания претерпевают обратное развитие. В тяжелых случаях эффективен плазмаферез.

Другие лекарственные препараты

• Антитромбоцитарные AT, образующиеся после приема хинин-содержащих препаратов, могут приводить к развитию классических признаков ТТП-ГУС. Основные симптомы-боли в животе, тошнота, рвота; у некоторых пациентов развивается тяжелая нейтропения.

• Потенциально опасным в плане развития ТТП-ГУС является метронидазол.

• Эффективными методами лечения являются плазмаферез и гемодиализ.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

• Гемолитико-уремический синдром может развиваться после аутологичной или аллогенной ТКМ.

• Первые признаки синдрома появляются через несколько месяцев после трансплантации.

• Заменные переливания плазмы используются редко; прогноз неопределен.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

С беременностью и родами связаны три главных микроангиопатических синдрома: преэклапсия (эклапсия), ТТП беременности и послеродовой ГУС.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

• Повышение артериального давления и преэклампсия отмечаются в 5-10 % всех беременностей (чаще у нерожавших женщин) и являются распространенной причиной материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

• Диагноз преэклампсии устанавливают при артериальном давлении, превышающем 140/90 мм.рт.ст. после 20-ой недели беременности на фоне отеков, протеинурии и наличии субъективных симптомов, характеризующих гипертензивную энцефалопатию.

• Под эклампсией понимают клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям.

• Гематологические осложнения включают МАГА, с характерным фрагментированием эритроцитов крови, тромбоцитопению и патологию коагуляционной системы.

• Преэклампсия характеризуется хроническим внутрисосудистым коагуляционным синдромом с увеличенной агрегацией тромбоцитов, укорочением времени жизни тромбоцитов.

• Повышение уровня потребления VIII фактора свертывания крови и значительное снижение активности антитромбина III в плазме. У беременных, страдающих преэклампсией, определяется выраженное снижение фибринолитической активности по сравнению с женщинами, у которых беременность протекает без осложнений. Наблюдается дисбаланс между содержанием плацентарного простациклина и образованием тромбоксана.

• Наиболее важным звеном в патогенезе является депонирование фибрина в почках и печени. Эти депозиты играют значительную роль в фрагментации эритроцитов.

• Нарастание симптомов преэклампсии и эклампсии является показанием к досрочному родоразрешению.

• Самый низкий уровень тромбоцитов обычно отмечается в первый день после родов (до 5 суток). Содержание тромбоцитов, как правило, нормализуется в течение одной недели.

• Артериальное давление возвращается к нормальным показателям обычно через 2 недели после родов.

• Пациентам со значительной тромбоцитопенией и МАГА при невозможности родоразрешения или отсутствии положительной динамики после него показано проведение заменных трансфузий плазмы.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ТТП)

• В большинстве случаев ТТП при беременности диагностируется в дородовом периоде.

• Гематологические изменения включают тромбоцитопению, укорочение времени жизни тромбоцитов, дисфункцию тромбоцитов, гемолиз вследствие фрагментации эритроцитов.

• Другие коагуляционные тесты обычно нормальны.

• Лечение: более эффективны обменные переливания плазмы, чем инфузии плазмы.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПГУС)

• Сходен с ТТП, но протекает с поражением почек.

• Возникает через некоторое время после нормальных родов и характеризуется острым началом с почечной недостаточностью, МАГА, гипертензией.

• Лабораторные изменения: гемолитическая анемия с большим количеством шистоцитов, тромбоцитопения, азотемия.

• Повышение продуктов деградации фибриногена.

• Терапия ПГУС такая же как и ТТП.

• Диализ.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТОНИЯ

• Патогенез МАГА при злокачественной гипертонии до настоящего времени остается невыясненным, однако предполагает наличие нескольких причин возникновения гемолиза:

• фибриноидный некроз артериол, степень которого зависит от проявления гипертензии;

• повреждение артериол может быть вследствие развития внутрисосудистой коагуляции.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС)

• Микроангиопатическая гемолитическая анемия возникает при различных патологических состояниях, вызывающих развитие ДВС синдрома.

• При всех этих случаях, фрагментация эритроцитов появляется в результате отложения фибрина в микроциркуляции.

ИНФЕКЦИИ

• Во многих случаях развитие МАГА и фрагментация эритроцитов происходят при инфекциях.

• В развитии гемолитического синдрома причинную роль играют эндотоксины вследствие их способности вызывать повреждение эндотелия и агрегацию тромбоцитов.

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ

• Микроангиопатическая гемолитическая анемия может возникать при заболеваниях, сопровождающихся повреждением сосудов с помощью иммунных механизмов (таблица 30.1).

• Циркулирующие иммунные комплексы активируют коагуляционный каскад, возможно, через воздействие на тромбоциты.

• Депозиты фибрина вызывают пролиферацию эндотелиальных клеток. Депозиты фибрина и эндотелиальные изменения, в том числе, иммунозависимое повреждение эндотелия играют роль в возникновении фрагментации эритроцитов, которая встречается при заболеваниях с присутствием ЦИК: ТТП, подострый бактериальный эндокардит, гломерулонефриты и опухоли.

ГЕМАНГИОМЫ

• Главную роль в патогенезе МАГА играет патология сосудов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Дифференциальная диагностика МАГА проводится с другими типами внутрисосудистого гемолиза: ПНГ, ПХГ, некоторые случаи АИГА.

• Различия: в мазках крови наличие шистоцитов, тромбоцитопения, негативный ПАТ, очевидность внутрисосудистой коагуляции, наличие заболевания, провоцирующего гемолиз.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

• Диагностика и лечение основного заболевания, приводящего к развитию микроангиопатии.

• Ликвидация внутрисосудистого свертывания.

• Гепарин.

• Свежезамороженная плазма: 1-й день 30-40 мл/кг, затем в течение нескольких дней по 15-20 мл/кг.

• Плазмаферез.

• При наличии ГУС вследствие приема митомицина положительный эффект вызывает иммуноадсорбция плазмы больного стафилококком А.

• Трансфузии тромбоцитарной массы при кровотечениях вследствие тромбоцитопении.

• Трансфузии эритроцитарной массы по показаниям.

содержание .. 20 21 22 23 24 25 ..

29. МАРШЕВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

30. СИНДРОМ ФРАГМЕНТАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ