Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 14

нической ошибки. Приведенное наблюдение показывает, что 

в подобных случаях недопустимо ограничиваться наложени­

ем циркулярной лигатуры. Необходимо было над циркуляр­

ной лигатурой наложить вторую лигатуру с прошиванием в 

виде П-образного шва или нескольких швов и последующим 

циркулярным лигированием этой же нитью вокруг ушка. 

Больной П., 30 лет, история болезни 834, 1984. г. Поступил в го­

родскую больницу в состоянии тяжелого шока с множественными колото-

резаными ранениями грудной клетки и брюшной полости. В срочном по­

рядке произведена торакотомия, ушиты рана правого предсердия и рана 

правого желудочка, после чего наглухо частыми швами ушит перикард. 

Лапаротомия повреждения органов брюшной полости не выявила. Общая 

кровопотеря за время операции — более 2 л. В связи с тяжелым общим 

состоянием больной транспортирован через сутки после операции в реа­

нимационное отделение областной клинической больницы. Состояние ге­

модинамики при поступлении: пульс — 100 уд/мин, АД — 90/50 мм рт. ст., 

ЦВД — 230 мм вод. ст. В легких — масса влажных хрипов. Несмотря на 

проводимую терапию, состояние больного не улучшалось. На электрокар­

диограмме — признаки тампонады. Сохранялись высокое венозное давле­

ние и гипотония. При радиокардиографии — минутный и ударный объе­

мы и сердечный индекс резко снижены. С подозрением на тампонаду 

сердца больной оперирован повторно. На операции обнаружено сдавле-

ние правых отделов сердца плотно ушитым перикардом, в полости пери­

карда находилось 100 мл серозно-геморрагической жидкости. После вскры­

тия перикарда улучшилось наполнение сердца, центральное венозное дав­

ление снизилось до нормы, постепенно стабилизировались другие показа­

тели гемодинамики. Перикард не ушивался. Выявлено, что правое легкое 

маловоздушное, пастозное при пальпации. В послеоперационном периоде 

тяжесть состояния больного определялась дыхательной недостаточностью. 

Несмотря на комплексную терапию, больной умер через сутки после пов­

торной операции. 

Данное наблюдение говорит о недопустимости глухого 

шва перикарда или даже наложения частых швов. В силу ря­

да причин после операции полости сердца иногда дилатиру-

ются, размеры его при этом существенно увеличиваются, что 

может создать условия для сдавления сердца в полости пе­

рикарда, тем более если выпот, который всегда в каком-то 

количестве накапливается в перикарде, не имеет выхода в 

плевральную полость. 

Таким образом, летальных исходов до операции в на­

шей клинике не было, так как все больные, в том числе и 

поступившие в состоянии клинической смерти, были опери­

рованы. На операции биологическая смерть констатирована 

в 5 (3,45%) случаях, в послеоперационном периоде — в 16 

(11,03%), причем в 5 из них — в первые часы, а в 8 случа­

ях — в первые 3 дня после операции. 

•

•

•

-

•

• 

•

.

'

.

:

.

.

. . 

,

.

)

•

•

.

. 

|04 

Среди умерших от ранений сердца в других больницах 

(25 человек) тампонада сердца была причиной смерти в 

9 случаях, 4 летальных исхода были связаны с ранением ко­

ронарных артерий (2) и перегородок сердца (2), 4 человека 

погибли от массивной кровопотери, 3 — от тяжелой сочетан-

ной травмы, 2 человека умерло от послеоперационных ослож­

нений (гнойный перикардит, эмпиема плевры, сепсис), и у 

3 пострадавших диагноз ранения сердца установлен только на 

аутопсии. При этом 12 больным операция не производилась 

(длительные наблюдения, отсутствие условий для проведе­

ния операции), 10 человек умерло во время операции и 3 — 

в послеоперационном периоде. 

Мы проанализировали лечебно-диагностические ошибки 

у 195 больных. Достаточно отметить, что на догоспитальном 

этапе транспортировка лишь в одном из десяти случаев, имев­

ших летальный исход, осуществлялась специальным меди­

цинским транспортом. Как мы уже указывали, из 145 боль­

ных, госпитализированных в клинику, только у 59 (40,69%) 

на догоспитальном этапе были применены обезболивающие 

средства, только в 40 (27,59%) случаях использовалась 

трансфузионная терапия. Из 39 раненых, находившихся в 

терминальных состояних, лишь 12 пострадавшим произведе­

на искусственная вентиляция легких, что составило 8,28% от 

общего числа пациентов, поступивших в клинику с ранения­

ми сердца. Можно предположить, что около 30% больных 

с тампонадой сердца нуждались в пункции перикарда на до­

госпитальном этапе, однако пункция была произведена толь­

ко в 2 случаях. 

Приведенные данные свидетельствуют о явно недостаточ­

ном объеме мероприятий интенсивной терапии на догоспиталь­

ном этапе, в то время как в последних нуждались как мини­

мум 60% больных (тяжелый шок и терминальное состояние). 

На госпитальном этапе ошибки диагностики, по нашим 

данным, были связаны, прежде всего, с объективными труд­

ностями распознавания ранений сердца и их непосредствен­

ных осложнений, тяжестью состояния пострадавших, лими­

том времени, а также недостаточным опытом хирургов в пе­

риод освоения торакальной хирургии и реанимации. Так, точ­

ный диагноз до операции установлен у 120 (82,76%) боль­

ных из числа поступивших в клинику и только у 7 из 25 умер­

ших в других лечебных учреждениях. 

Ошибки в тактике лечения сводились в основном к не­

своевременному или не в полном объеме проведенному комп-

105 

лексу интенсивной терапии и реанимации, необоснованному 

отказу от пункции и трансфузионной терапии при тампона­

де, неиспользованию реинфузии крови и некоторым ошибкам 

в технике операции (недиагностированное сквозное ранение, 

прорезывание швов миокарда, соскальзывание лигатуры г 

ушка предсердия, плотное ушивание перикарда и др.). 

За последние 8 лет в клинике летальность при ранениях 

сердца снижена по сравнению с предыдущим периодом с 
20,10 до 10,8% (рис. 20). 

'0*2 - 1959ГГ i960 - т/гс 1968 - 1975гг 1976 - (983 гг. 

Рис. 20. Количество госпитализированных больных и 

летальность при ранениях сердца в различные годы: а — 

госпитализировано больных, б — летальность (%) 

Главными путями снижения летальности и улучшения ре­

зультатов лечения при ранениях сердца, на наш взгляд, долж­

ны явиться: а) расширение объема помощи бригадой реани­

мации на догоспитальном этапе и организация более быстрой 

транспортировки раненых в стационар; б) активная хирур­

гическая тактика, предусматривающая экстренную торакото-

мию и кардиоррафию в комплексе с рациональным использо­

ванием методов реанимации и интенсивной терапии; в) даль­

ше 

нейшее внедрение в практику методов диагностики и хирурги­

ческого лечения травматических повреждений интракардиаль-

ных структур и коронарных артерий. 

VIII 

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 

ЯТРОГЕННЫХ РАНЕНИЙ СЕРДЦА 

В последние годы в связи с широким внедрением в прак­

тику внутрисердечных методов исследования больных с па­

тологией сердца, различных методик электрокардиостимуля­

ции, а также методов катетеризации магистральных сосудов 

возникла возможность ятрогенных повреждений сердца в про­

цессе этих манипуляций. 

Редким, но опасным осложнением при катетеризации 

подключичной вены является перфорация правого предсер­

дия или желудочка (Аверин В. И. и соавт., 1982; Атабаев 

М. М. и соавт., 1976; Белявский А. Д., 1980; Магомедов А. Г. 

и соавт., 1981; Смирнов Г. А., 1982, и др.), интраперикарди-

альная перфорация стенки верхней полой вены (Ененко 

Ю. А., Денисенко А. П., 1980). Нагнетание при этом в пери­

кард через катетер растворов приводит к сдавлению сердца 

(Ross S., 1974; Defalque R. J., Campbell С, 1979; Walter H. F. et 

al., 1981). Ранения сердца в ходе катетеризационного иссле­

дования его камер иногда возникают при транссептальной 

пункции левого предсердия (Силин В. А. и соавт., 1972). В 

процессе временной или постоянной электростимуляции серд­

ца может произойти перфорация правого желудочка (Б.реди-

кис Ю. Ю., Думчус А. С, 1979; Власов Г. П., 1980; Kalmar P. 

et al., 1975; Hurwith В. J., Obel J. W. P., 1973, и др.), в связи 

с чем нередко возникает тампонада сердца (Bassan М. М., 

Merin G., 1977; Kalloor С. J., 1974). 

В литературе малочисленны сообщения с приведением 

частоты ятрогенных повреждений сердца. Перфорация мио­

карда правого желудочка при временной эндокардиальной 

стимуляции наблюдается в 2,1% случаев (Вульф В. Н. и со­

авт., 1985); повреждение сердца при пункции и катетеризации 

1ПОДКЛЮЧИЧНОЙ вены А. Г. Магомедов и соавт. (1981) выяви­

ли у 0,05% больных, а осложнения при транссептальной пунк­

ции левого предсердия в виде перфорации стенки сердца, по 

107 

данным В. А. Силина и соавт. (1978), были у 0,66% боль­

ных. 

Мы наблюдали 29 пациентов с ятрогенными ранениями 

сердца. В отличие от пострадавших, поступивших в ургент-

ном порядке, это были преимущественно больные старше 40 

лет, которые находились в клинике с различными заболева­

ниями. В 14 случаях перфорация миокарда явилась ослож­

нением временной эндокардиальной стимуляции у больных 

с полной атриовентрикулярной блокадой; у 5 больных ране­

ние сердца возникло при пункции и катетеризации подклю­

чичной вены с целью проведения инфузионно-трансфузион-

ной терапии, а в 10 случаях (более чем на 1000 больных) наб­

людали перфорацию миокарда как осложнение в ходе кате-

теризационного исследования у больных с приобретенными 

и врожденными пороками сердца: 

Характер ятрогенных ранений сердца Число случаев 

Перфорация правого желудочка электродом 14 

Перфорация полой вены, правого предсердия 

или желудочка при катетеризации подключич­

ной вены 5 

Перфорация стенки сердца при транссепталь-

ной пункции левого предсердия 10 

Итого 29 

Анализ причин подобных осложнений позволил предпо­

ложить, что перфорация миокарда электродом может быть 

связана с несовершенством конструкции его контактной час­

ти (электрод ЭПВП-1), имеющей малый диаметр, а также 

с изменениями стенки правого желудочка (постинфарктный 

кардиосклероз, дистрофия миокарда и т. п.). Причинами пер­

форации сердца при катетеризации подключичной вены явля­

ются использование жестких проводников, форсированное их 

введение, несоблюдение существующих правил катетериза­

ции. Ранения сердца при катетеризационном исследовании 

связаны преимущественно с особенностями топографии внут-

рисердечных структур у больных со сложными пороками 
сердца. 

Как видно из приводимых ниже данных, больные с ятро­

генными ранениями могут отмечать боли в области сердца, 
одышку. У части больных выявляются тахикардия, наруше­

ния ритма и проводимости, снижение артериального давле­

ния. 

108 

Основные признаки ятрогенных ранений сердца 

Боли за грудиной и в области сердца 12 

Одышка (более 30 дыханий в 1 мин) 11 

Набухшие поверхностные вены 7 

Снижение артериального давления (на 

20 мм рт. ст. и более от исходного) 14 

Нарушение ритма сердца (тахикардия, 

экстрасистолия) 15 

Рентгенологическое расширение границ 

сердечной ткани 8 

Повышение венозного давления (ЦВД 

более 140 мм вод. ст.) 17 

Эхокардиографические признаки гемоперикарда 10 

Однако эти симптомы не являются строго специфичны­

ми. Наиболее достоверными признаками гемоперикарда, воз­

никающего при ятрогенных ранениях, следует считать появ­

ление венозной гипертензии (набухание поверхностных вен, 

повышение центрального венозного давления), а также соот­

ветствующие электро- и эхокардиографические данные. 

Электрокардиографическая картина при тампонаде серд­

ца характеризуется снижением вольтажа желудочковых комп­

лексов, конкордантным подъемом интервала S—Т. При эхо-

кардиографии о наличии жидкости в перикарде свидетель­

ствует разрыв эхо-сигнала между стенками сердца и пери­

кардом. 

Течение и исход ятрогенных ранений сердца находятся в 

прямой зависимости от величины гемоперикарда и быстроты 

его нарастания. Почти у 1/3 больных (9 человек) кровотече­

ние в полость перикарда было незначительным, и такие ране­

ния протекали практически бессимптомно. Так, например, пер­

форация миокарда электродом при электростимуляции в не­

которых случаях была диагностирована только при рентгено­

логическом исследовании, когда за рентгенологическим кон­

туром сердца обнаруживался электрод (рис. 21). После ре-

имплантации электрода признаков гемоперикарда и тампо­

нады сердца у этих больных не отмечалось. 

У 20 больных ятрогенные ранения сопровождались кро­

вотечением в полость перикарда и возникновением тампона­

ды сердца. Тактика лечения этих больных зависела от ста­

дии тампонады сердца. Так, при 1-й стадии — стадии отно­

сительной компенсации, при которой наблюдаются умеренная 

артериальная гипотония и венозная гипертензия, у 15 боль­

ных производилась пункция перикарда с аспирацией крови. 

Осложнений при пункции перикарда не наблюдалось. При 

109 

2-й стадии тампонады сердца с явлениями декомпенсации 

кардиогемодинамики — наличием «парадоксального» пульса, 

критической артериальной гипотонией и высокой венозной ги-

пертензией, изменениями на электрокардиограмме — у 5 боль­

ных возникла необходимость в торакотомии с ушиванием ра­

ны сердца. 

: . .  - •

 ' ' 

' . . • : - • 

- • 

- ' 

• 

• 

Рис. 21. Выход элек­

трода за рентгенологи­

ческий контур сердца 

при временной электро­

кардиостимуляции. Боль­

ной К., 75 лет 

Из 29 больных с ятрогенными ранениями умерло 4. У 

2 больных с полной атриовентрикулярной блокадой острая 

тампонада сердца в короткий срок привела к остановке серд­

ца и реанимационные мероприятия не дали эффекта. В 2 слу­

чаях при перфорации миокарда подключичным катетером ле­

тальный исход был связан с поздним распознаванием этого 

осложнения и неоправданно длительным консервативным ле­

чением с использованием пункций перикарда. 

ПО 

Приводим наши наблюдения, характеризующие особен­

ности диагностики и лечения ятрогенных ранений сердца. 

Больной К-, 58 лет, история болезни 8724, 1980 г. Поступил в кар-

диохирургический центр с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеро-

склеротический кардиосклероз. Полная атриовентрикулярная блокада. 

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Была произведена временная 

эндокардиальная стимуляция сердца, через 20 мин после нее состояние 

больного ухудшилось. Появился цианоз лица и шеи. Тоны сердца при аус-

культации не выслушивались. Пульс — 34—40 уд/мин, АД — 100/80 мм 

рт. ст., ЦВД — 220 мм вод. ст. На электрокардиограмме — отказ стиму­

ляции. При эхокардиографии выявлено наличие жидкости в перикарде. 

Состояние больного продолжало ухудшаться. В срочном порядке произ­

ведена торакотомия слева в V межреберье. Перикард напряжен, пульса­

ция сердца вялая, аритмичная. При вскрытии перикарда удалено 300 мл 

крови — жидкой и в сгустках. Обнаружен выход электрода через стенку 

правого желудочка в его выходном отделе и кровотечение из места пер­

форации. Электрод извлечен, рана желудочка 0,3X0,2 см ушита на син­

тетических прокладках. К левому желудочку подшиты постоянные мно-

кардиальные электроды, подключен ЭКС-2, который помещен в ложе под 

большой грудной мышцей. Навязан ритм с частотой 70 уд/мин. Произве­

дена пластика пищеводного отверстия диафрагмы — по Аллисону. После­

операционный период протекал гладко. Больной выписан на 21-й день 

после операции. 

В данном случае ранение правого желудочка электродом 

привело к развитию тампонады сердца. Экстренная операция 

помогла успешно справиться с этим осложнением. 

Больной Р., 43 лет, история болезни 97, 1980 г. Клинический диагноз: 

сотрясение головного мозга; флегмона правой ягодичной области; сепсис; 

острая печеночно-почечная недостаточность. В районной больнице боль­

ному произведена пункция и катетеризация подключичной вены, после че­

го состояние его ухудшилось. Больной переведен в реанимационное отде­

ление областной больницы. При поступлении состояние тяжелое, сознание 

отсутствует. Вены шеи набухшие, частота дыханий — 60 в 1 мин, пульс — 

120 уд/мин, АД — 90/60 мм рт. ст., ЦВД — 180 мм вод. ст. На рент­

генограмме — расширение границ сердечной тени. Высказано подозрение 

на наличие гемоперикарда. Подключичный катетер удален; произведена 

пункция перикарда — получено 80,0 мл крови. Через 5 мин состояние боль­

ного ухудшилось, артериальное давление критически снизилось, а через 

10 мин возникла остановка сердца. Произведена экстренная торакотомия, 

перикардиотомия. Из перикарда удалено 200,0 мл жидкой крови и 200,0 мл 

сгустков. Выполнен прямой массаж сердца в комплексе с другими реани­

мационными мероприятиями, сердечную деятельность удалось восстановить. 

При ревизии сердца из левостороннего доступа раны сердца не 

выявлено, кровотечение продолжалось. В послеоперационном периоде наб­

людались явления постгипоксической энцефалопатии, гипотонии, и через 

6 ч после операции возникла повторная остановка сердца, реанимацион­

ные мероприятия не дали эффекта, констатирована биологическая смерть. 

На вскрытии при паталогоанатомическом исследовании выявлено перфо­

рационное отверстие в верхней полой вене, прикрытое сгустком крови. 

111