Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 13

периоде (пневмония, гнойный перикардит, плеврит, нагное­

ние ран, сепсис) мы наблюдали у 13 (8,97%) пациентов. 

Диагностика и терапия перечисленных осложнений дос­

таточно хорошо освещены в многочисленных руководствах по 

реанимации и интенсивной терапии, торакальной хирургии. 

Мы остановимся несколько подробнее на диагностике и тера­

пии кровотечений в раннем послеоперационном периоде. 

Внутриплевральное кровотечение в послеоперационном 

периоде может быть связано с различными причинами. Преж­

де всего, это дефекты хирургической техники и гемостаза 

(прорезывание швов на сердце, кровотечение из тканей по 

ходу торакотомной раны или из мест прокола межреберий 

при наложении сближающих швов, кровотечение из повреж­

денной межреберной артерии в месте дренирования плевраль­

ной полости и др.). Развитию кровотечения способствуют низ­

кий гематокрит (менее 30) вследствие недовосполненной кро-

вопотери, дефекты свертывающей системы (фибринолиз ч 

т. п.), чрезмерное введение в организм веществ, усиливающих 

наклонность к геморрагии (полиглюкин, реополиглюкин и 
т. п.) и др. 

С момента окончания операции производится оценка ве­

личины и темпа кровотечения, которая включает в себя конт­

роль отделяемого по дренажу из плевральной полости, про­

верку надежности функционирования дренажа, исследования 

содержания гемоглобина в отделяемой жидкости. 

Известно, что даже при тщательном гемостазе в раннем 

послеоперационном периоде из плевральной полости может 

выделяться жидкость, которая в течение первых суток посте­

пенно изменяет свой характер, превращаясь из геморрагичес­

кой в серозную. Гемоглобин в этой жидкости должен состав­

лять не более 30—40% от гемоглобина циркулирующей кро­

ви, а количество ее в первые сутки не должно превышать 

300—600 мл. 

Если в первые 3—6 ч темп кровопотери существенно не 

снижается и суммарная кровопотеря за этот период превы­

шает 1000 мл (для взрослого больного), то показана срочная 

операция — реторакотомия с ревизией плевральной полости 

и тщательным гемостазом. Параллельно выполняются меро­

приятия по возмещению кровопотери. При меньшем темпе 

и количестве кровопотери необходимы консервативная гемо-

статическая терапия и возмещение кровопотери. 

При нарушениях свертываемости крови следует руковод­

ствоваться выявленным дефектом свертывания и корригиро-

96 

вать этот дефект (Константинов Б.'А., 1981).

!

 Так, наличие 

свободного гепарина в крови корригируется' • прот'аминсуль-

фатом, тромбоцитопения — прямым переливанием'крови" или 

тромбоплазмомассы, введением дицинона; гипофйбриногёнё-

мия — переливанием фибриногена; повышение фибринОли-

тической активности — введением эпсилон-аминокапроново-й 

кислоты, дицинона, трасилола (контрикала, гордокса); сни­

жение гематокрита — переливанием эритроцитарнои

 ;

 мас­

сы или свежей донорской крови; снижение иротромбиновогр 

индекса — внутривенным введением 10%-ного хлорида каль­

ция, витамина К (викасола), прочие нарушения — прямым 

переливанием крови от донора. '•

 ,к 

При оценке состояния больного и характера послеопера­

ционного кровотечения следует помнить о возможности заку­

порки дренажа сгустком или его перегибе, вследствие чего 

возникает скопление крови в плевральной полости. 

При быстром темпе внутриплеврального кровотечения 

существует угроза образования свернувшегося гемоторакса, 

и в дальнейшем может потребоваться повторная операция 

для удаления сгустков. Для диагностики внутриплеврально­

го кровотечения необходимо постоянное физикальное иссле­

дование грудной клетки и периодический рентгенологический 

контроль. 

По существующим канонам длительность стояния дре­

нажа в плевральной полости должна быть в среднем 24— 

48 ч. Если после удаления дренажа у больных отмечаются 

явления экссудативного плеврита, то им проводится лечение 

плевральными пункциями. • 

По вопросу летальности при ранениях сердца в литера­

туре имеются разноречивые данные, что, по-видимому, зави­

сит от следующих факторов: числа наблюдений; анализируе­

мого периода; уровня организации помощи пострадавшим на 

догоспитальном этапе; возможности различных хирургичес­

ких стационаров по обеспечению лечебно-диагностической по­

мощью; хирургической тактики и активности службы реани­

мации и др. 

Поскольку повреждения сердца приводят к развитию тер­

минальных состояний нередко уже в первые минуты после 

ранения, многие пострадавшие умирают на месте происшест­

вия или при транспортировке в хирургические стационары. 

Летальность на догоспитальном этапе представляется высо­

кой и колеблется, по данным разных авторов, от 57,5% до 

7. Заказ 332 97 

81%, средняя — 67,71% (Корнев М. П. и соавт., 1972, 

57,5%; Магамедов А. 3. и соавт., 1977, — 65,7%; Манукян 

Р. С, 1963, — 67,8%; Cooley D. А. et al, 1955, — 60,0%; 

Isaacs J. P., 1959, — 80%; Boyd T. F. et al., 1965,-62%; 

Sugg W. L. et al., 1968, — 81%). В связи с этим A. S. Ger-

vin, К- P. Fisher (1982) придают быстрой транспортировке 

раненых решающее значение. 

Госпитальная летальность, по данным отечественных ав­

торов, имеющих большое количество наблюдений, составляет 

8,3—26,9%, средняя — 18,39% (Бугулов Г. К., 1985, — 23,8%; 

Вагнер Е. А., 1975, — 8,3%; Гилевич Ю. С. и соавт., 1973,— 

26,9%: Комаров Б. Д. и соавт., 1972, — 21%; Комахидзе 

М. Э., 1966, — 17%; Королев Б. А. и соавт., 1976, — 18,7%; 

Павлишин В. А., 1968, — 12,9%), а по данным иностранных 

авторов — 8,6 — 28,5%, средняя — 19,24% (Asfaw I., Arbu-

lu A., 1977, — 19,5%; Beall А. С. et al., 1965,-25,4%; Ching 

Е. С, 1976, — 14%; Maynard A. L. et al., 1965, — 8,6%; 

Naclerio Е. А., 1964, — 9,4%; Sugg W. L. et al., 1968, — 25%; 

Synbas P. N. et al., 1973, — 28,5%;Szentretery J., Lower R. R., 

1977, — 13%; Trinkle J. K- et al., 1974, — 15,5%; Wilson R. F., 

Bassett S. S., 1966,-19,5%; Lemos P. С. Р. et al., 1976,— 

26,4%; Logan W. D. et al., 1964, — 26%). 

По единодушному мнению большинства авторов, огне­

стрельные ранения представляют наибольшую угрозу для 

жизни пострадавших. В наблюдениях R. F. Wilson, S. S. Bas­

sett (1966) летальность при колото-резаных ранениях соста­

вила 6%, при огнестрельных — 33%. Высокую летальность 

при огнестрельных ранениях Е. W. Jones, J. Helmsworht 

(1968) объясняют обширными повреждениями сердца раня­

щим снарядом, наличием сквозных ранений, быстрым и мас­

сивным обескровливанием организма, повреждением интра-

кардиальных структур, сочетанными ранениями. 

Вполне вероятно, что в значительной мере на исход опе­

рации влияет тяжесть состояния больного. Так, по данным 

Б. А. Королева и соавт. (1976), среди больных, поступивших 

в терминальном состоянии, летальность составила 29,8%, в 

остальной группе — 8%. 

Первые трое суток после операции считаются критичес­

ким сроком для раненных в сердце, на этот период приходит­

ся большая часть летальных исходов, и, следовательно, этим 

временем в основном определяется период наиболее интенсив­

ной терапии и реанимации (Королев Б. А. и соавт., 1976). 

В литературе приведены лишь общие сведения о причи-

.96 

нах смерти на месте происшествия при ранениях сердца. По 

данным М. П. Корнева и соавт. (1972), структура причйй' 

смерти выглядит следующим образом; повреждения, несов­

местимые с жизнью (размозжения, сквозные ранения, мно­

жественные ранения и т. п.) — 21,7%, массивная кровопо-

теря — 73,9%, тампонада сердца — 4,4%. Д. Е. Джеймс/Ле-' 

ви (1963), анализируя 137 случаев колото-резаных ран «ерд-

ца по секционным данным, указывает, что тампонада серд-' 

ца как единственная причина смерти отмечалась в 20 (14,6% У' 

случаях, в комплексе с малокровием — в 9 (6,6%); ранения' 

сердца- с кровотечением в плевральную полость и полость се

;

р-' 

дечной сорочки учитывались как момент, играющие роль "в' 

механизме смерти, в 43,8% наблюдений, в остальных: случа­

ях, несмотря на значительное скопление крови в перикарде,' 

этот факт не был принят во внимание и причиной смерти счи­

талось острое малокровие. По данным Р. С. Манукяна 

(1963), тампонада сердца как причина смерти отмечалась в 

30% случаев. . . 

С. П. Вилесов (1970), анализируя летальность при хи­

рургическом лечении ранений сердца, указывает на то, что 

основными ее причинами являются нераспознанные ранения, 

незашитые раны при множественных ранениях, двухсторон­

ний пневмоторакс при операции, массивная кровопотеря,про-

фузное кровотечение на операционном столе из раны сердца

: 

и других органов, паралич сердца после ранения нисходящей 

ветви левой коронарной артерии или сдавлё'ние ее швом. По 

мнению О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус (1972), у 17 из 

31 умершего больного причиной смерти служило острое мало­

кровие. Среди доставленных в больницу, по данным М. П. Кор­

нева и соавт. (1972), 26,4% раненых погибли от массивной 

кровопотери, у 70,6% больных причиной смерти являлась там­

понада. J. P. Isaacs (1959) напротив, считает, что раненые 

чаще умирали от экстраперикардиального кровотечения, не­

жели от тампонады. 

По мнению Н. Н. Малиновского и соавт. (1984), глав­

ными причинами высокой летальности при ранениях сердца 

являются трудность распознавания характера повреждения, 

отсутствие информативных методов определения тяжести раз­

личных осложнений, а также оказание не в полном объеме 

медицинской помощи на догоспитальном этапе. 

Мы проанализировали причины смерти у 186 постра­

давших (140 — умершие на догоспитальном этапе, 21 — в 

клинике, 25 — летальные исходы в других лечебных учреж-

7* 

99 

дениях) по материалам судебно-медицинского вскрытия тру­

пов. Изучение секционных данных дает основание считать, 

что у 32% умерших на догоспитальном этапе ранения не но­

сили характер абсолютно смертельных. Это подтверждает 

важность раннего применения интенсивной терапии и быст­

рейшей транспортировки пострадавших в стационар. 

В табл. 16 представлены 5 основных групп предполагае­

мых нами причин смерти на догоспитальном этапе. Наиболь­

шее количество пострадавших — 46 (32,86%) — погибло от 

массивной кровопотери при экстраперикардиальном кровоте­

чении. Частой причиной смерти было сочетание кровопоте­

ри и тампонады — 37 (26,43%) случаев. Относительно ред­

кой причиной смерти можно считать тампонаду сердца, она 

отмечена лишь у 18 (12,86%) раненых. 

Т а б л и ц а 16 

В нашей клинике умер 21 больной с ранением сердца, что 

составило 14,48% от общего числа госпитализированных в 

экстренном порядке. В других лечебных учреждениях умер­

ло 25 пострадавших (табл. 17). 

Среди госпитализированных в клинику с явлениями там­

понады сердца умерло 2 человека, у которых имелся выра­

женный гемоперикард (2-я стадия тампонады сердца) и оста­

новка сердца произошла на этапе вводного наркоза. Реани­

мационные мероприятия оказались неэффективными. Четве­

ро пострадавших умерло от массивной кровопотери, несмот­

ря на инфузионно-трансфузионную терапию. С повреждени­

ем перегородок сердца или коронарных артерий умерло 5 че­

ловек в период, когда клиника еще не имела опыта диагнос­

тики и коррекции травматических внутрисердечных дефектов 

и повреждений коронарных артерий в условиях искусствен­

ного кровообращения (до 1976 г.). Из них один больной умер 

в первые сутки после операции от острого инфаркта миокар­

да и кардиогенного шока на почве ранения нисходящей вет­

ви левой коронарной артерии и перевязки ее при кардиорра-

фии. 

Больной К., 18 лет, история болезни 6199, 1959 г. Доставлен сани­

тарной авиацией через 20 ч после ножевого ранения грудной клетки. При 

поступлении состояние средней тяжести. Больной в сознании, отмечает 

боли в области сердца. АД — 120/80 мм рт. ст., пульс — 90 уд/мин. Во 

II межреберье слева по средней ключичной линии рана 2,2X1,0 см, уме­

ренно кровоточащая. Клинико-рентгенологически явления левостороннего 

гемоторакса. На операции в плевральной полости обнаружено 600,0 мл 

жидкой крови. Ушито сквозное ранение верхней доли левого легкого. При 

дальнейшей ревизии выявлена рана перикарда, после его вскрытия — ра­

на левого желудочка 0,5X0,3 см с кровотечением из пересеченной в сред­

ней трети передней межжелудочковой артерии. На рану наложено два 

шва с перевязкой коронарной артерии. Кровотечение остановлено. В пос­

леоперационном периоде по данным электрокардиограммы у больного был 

крупноочаговый инфаркт передней стенки миокарда. Через 7 ч после опе­

рации состояние больного резко ухудшилось, появилась гипотония и, не­

смотря на интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, еще 

через 3 ч возникла фибрилляция сердца, реанимационные мероприятия 

успеха не имели. Патолого-анатомический диагноз: ранение левого же­

лудочка, обширный инфаркт миокарда вследствие перевязки передней 

межжелудочковой артерии. 

У 4 человек летальный исход наступил в раннем после­

операционном периоде при явлениях острой сердечной недёё-

таточности на почве некорригированных септальных дефектов. 

.101 

Больная К.., 29 лет, история болезни 921, 1964 г. Доставлена брига­

дой скорой помощи через 35 мин после ранения: с целью самоубийства но­

жом нанесла себе ранение грудной клетки в области сердца. При поступ­

лении в клинику сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкие 

дыхательные экскурсии грудной клетки. Пульс на сонных артериях едва 

ощутим, более 130 уд/мин, АД — 40/0 мм рт. ст. В области II межре-

берья у края грудины рана 2,5X1,0, не кровоточит. Перкуторно границы 

сердца расширены, аускультативно тоны сердца не определяются. Срочно 

произведена интубация, начаты искусственная вентиляция легких, внутри-

артериальное и внутривенное нагнетание крови и кровезаменителей. Вы­

полнена торакотомия. При вскрытии перикарда возникла остановка серд­

ца. Рана правого желудочка 2,0X0,5 см ушита тремя швами. После пря­

мого массажа сердца в течение 3 мин появилась фибрилляция. Произве­

дена дефибрилляция — восстановлен синусовый ритм. При зашивании 

грудной клетки возникла повторная фибрилляция. Вновь производился 

прямой массаж, электродефибрилляция. Сердечная деятельность вновь 

была восстановлена. В послеоперационном периоде наблюдалась стойкая 

гипотония и через 40 мин -г- остановка сердца, реанимационные мероприя­

тия эффекта не дали. Патолого-анатомический диагноз: ранение передней 

стенки правого желудочка. Посттравматический дефект межжелудочко­

вой перегородки 2,5X1 >0 см. 

Причиной смерти 4 пострадавших явилась тяжелая со-

четанная травма (геморрагический и травматический шок). 
Приводим два случая. 

Больной С, 28 лет, история болезни 48/123. Поступил 23.01.1955 г. 

Доставлен попутной машиной через 20 мин после множественных ножевых 

ранений. При поступлении: сознание отсутствует, зрачки расширены, одеж­

да обильно пропитана кровью. Лицо землистого цвета, артериальное дав­

ление не определяется, пульс на магистральных артериях не определяется, 

дыхание поверхностное, тоны сердца не выслушиваются. На передней 

брюшной стенке справа от пупка рана 2X3 см с выпавшим сальником. 

На грудной клетке слева от соска рана 2X3 см, не кровоточит; 4 раны в 

•поясничной области, множественные раны правого плеча и обоих надпле-

чий. После нагнетания 200,0 мл крови и 400,0 мл плазмы появился пульс 

на сонных артериях. Под местной анестезией произведена лапаротомия — 

обнаружены и ушиты 2 раны толстого кишечника и рана брыжейки, ре­

зецирована часть сальника. При обработке раны грудной клетки обнару­

жено, что она проникает в плевральную полость. Произведена торакото­

мия. Обнаружены раны левого легкого и перикарда. После вскрытия пе­

рикарда установлено ранение сердца — левого предсердия. Раны легкого 

и- сердца ушиты. По ходу операции производилась постоянная трансфузия 

жидкости и крови внутривенно и внутриартериально, однако гипотония 

сохранялась. Через 30 мин после операции наступила остановка кровооб­

ращения и дыхания. 

. В данном случае допущена тактическая ошибка: пере­

оценена тяжесть повреждения живота и операция начата с 

лапаротомии, что привело к неоправданной потере времени. 

Ошибка была, связана с крайне тяжелым состоянием больно­

го, обусловленным множественными ранениями. 

102 

Больной К., 20 лет, история болезни 1701, 1972 г. Доставлен попут-' 

ным транспортом в состоянии клинической смерти через 10 мин после 

случайного огнестрельного ранения в спину. При поступлении: отсутствие 

дыхания, кровообращения на периферических артериях, широкие зрачки. 

Входное отверстие на уровне 5—6-го позвонка, выходное — в области 

соска. Произведены интубация, искусственная вентиляция легких с пе-

: 

реходом на закисно-кислородный эндотрахеальный наркоз, внутриартери-

альное нагнетание крови в плечевую артерию. Выполнен закрытый мас­

саж сердца, затем торакотомия, открытый массаж сердца. Сердечные 

сокращения восстановились после ушивания ран передней и задней сте-' 

нок левого желудочка сердца и открытого массажа. Ушито сквозное ра­

нение легкого. Всего по ходу операции перелито донорской крови 400,0 мл

: 

и 600,0 мл крови реинфузировано; введено полиглюкнна — 400,0, бикар­

боната натрия — 250,0, раствора электролитов — 400,0 мл. Операция за­

кончена при стабильных показателях гемодинамики. Смерть наступила на' 

40-й день после операции вследствие сочетанного тяжелого осложнения 

в связи с повреждением спинного мозга на уровне Тш—TV с последую­

щим развитием двухсторонней пневмонии, эмпиемы плевры, пролежней,' 

сепсиса. 

В клинике в различные сроки после операции 6 больных 

с ранениями сердца умерло от осложнений, к которым мы 

отнесли: кровотечение — у 4 пострадавших (недиагностиро-

ванное сквозное ранение, острый фибринолиз, прорезывание, 

швов, соскальзывание лигатуры с ушка левого предсердия при

: 

его ранении); послеоперационная тампонада сердца ^- у \; 

дыхательная недостаточность в связи с двухсторонней пневмо­

нией — у 1 больного. Значительная часть этих осложнений, 

была связана с техническими ошибками. Приводим некото-, 

рые из наблюдений. . • ' \ 

Больной К., 13 лет, история болезни 3014, 1959 г. Диагноз при пос­

туплении: проникающее ножевое ранение левой половины грудной клет­

ки, ранение сердца, тампонада, шок II—III степени. Через 40 мин после! 

происшествия произведена операция — торакотомия в IV межреберье еле-, 

ва с пересечением хрящей соседних ребер. Обнаружена гематома передне-' 

го средостения. Перикард напряжен, пульсация вялая, в полости егоболь-' 

шое количество крови со сгустками. Обнаружена рана ушка правого пред-

: 

сердия 0,5X0,3 см. Наложены зажим на ушко правого предсердия, два? 

шелковых шва и лигатура на основание ушка, редкие швы на перикард.; 

Ушита рана грудной клетки. После наложения швов на кожу внезапно 

резко снизилось артериальное давление, наступила остановка' сердца. Вы-' 

полнены непрямой массаж, реторакотомия. В левой плевральной полости 

обнаружено много крови. Сняты швы с перикарда. Кровотечение, из^ осно-

: 

вания ушка возникло в результате соскальзывания лигатуры. Вновь.надо-, 

жено 4 шелковых шва. Прямой массаж, внутрисердечное и •нутр'йарте-

риальное нагнетание крови, внутрисердечная медикаментозная терапия —! 

без эффекта. Констатирована биологическая смерть. [."•'' '.':'•) •'• ' 

Хотя к этому времени (1959 г.) в клинике уже выполня­

лись операции по поводу пороков сердца, однако ещё не бы­

ло достаточного опыта, что и явилось причиной грубой тех-

т