Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 12

(непрямой) или открытый (прямой) массаж сердца, транс-

фузионную терапию, временное пережатие нисходящей груд­

ной аорты, внутрисердечное введение лекарственных веществ, 

электродефибрилляцию, электрокардиостимуляцию, коррек­

цию метаболических расстройств. Если остановка кровообра­

щения произошла до вскрытия грудной клетки, то в первую 

очередь незамедлительно должны быть начаты искусственная 

вентиляция легких и закрытый массаж сердца. 

X. Е. Стивенсон (1980), С. Carrasquilla et al. (1972) оце­

нивают закрытый массаж сердца при его ранении как мало­

эффективный в связи с большой кровопотерей, запустевани-

ем полостей сердца и указывают, что при этом могут уси­

литься кровотечение или явления тампонады сердца. Соглас­

но мнению М. П. Корнева и соавт. (1972), не следует терять 

времени на неэффективный массаж сдавленного гематомой 

сердца, необходимо срочно произвести торакотомию. Однако 

A. L. Maynard et al. (1965) считают, что при остановке серд­

ца до вскрытия грудной клетки восстановление сердечной дея­

тельности следует произвести в первую очередь, чтобы пре­

дотвратить повреждение мозга от гипоксии, и только после 

этого выполнять торакотомию. 

По нашему мнению, более целесообразно при первой же 

возможности экстренно произвести торакотомию, перикардио-

томию и приступить к открытому массажу сердца. Закрытый 

массаж сердца нами применен у 9 (6,21%) больных. Толь­

ко в одном случае сердечная деятельность восстановилась, в 

других — реанимационные мероприятия продолжались пос­

ле торакотомии (табл. 15). 

Открытый массаж — это основа восстановления работы 

остановившегося сердца. Об успешном применении открыто­

го массажа сердца при его ранении еще в 1904 г. сообщал 

П. А. Герцен, а в 1911 г. — В. А. Оппель. По данным С. В. 

Лобачева (1958), при применении открытого массажа сердца 

полный успех был достигнут в 26% случаев (сердечная дея­

тельность восстановилась), частичный — в 49% (кратковре­

менное восстановление), не было достигнуто успеха — в25% 
случаев. 

Открытый массаж сердца.среди наших больных применен 

в 45 (31,03%) случаях, из них в 31 — при фибрилляции и 

асистолии и в 14 случаях при неэффективных сердечных со­
кращениях. ... . 

Необходимость в проведении прямого массажа сердца не­

редко возникает у больных с тампонадой сердца, когда пос-

88

 " 

ле вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдавления 

все же наблюдается гипотония, связанная с неэффективными 

сердечными сокращениями. Прямой массаж сердца в течение 

нескольких минут в этих случаях позволяет повысить тонус 

миокарда, улучшает коронарный кровоток и способствует вос­

становлению нормальной сердечной деятельности. 

Для повышения эффективности закрытого и открытого 

массажа сердца следует использовать инфузии адреналина 

0,1%-ного—1 мл,алупента0,05%-ного —2 мл, хлорида каль­

ция 10%-ного — 10 мл, атропина 0,1%-ного — 1мл. Эти пре­

параты можно вводить непосредственно в полость сердца пу­

тем пункции через грудную клетку в IV межреберье, у края 

грудины, отступая от него на 1,5—2 см, или в полость лево­

го желудочка во время операции. Очень важно получить 

струю крови из иглы при обратном движении поршня шпри-

S9 

ца, для того чтобы убедиться, что игла находится в полости 

желудочка, после чего массаж сердца продолжают. 

Фибрилляция желудочков служит прямым показанием к 

проведению электродефибрилляции сердца. Для этой цели ис­

пользуют аппараты ИД № 1-ВЭИ, ДИ-03 (СССР) и др. по 

методике Н. Л. Гурвича (1957, 1975). Электродефибрилля­

цию необходимо производить после энергичного массажа серд­

ца на фоне искусственной вентиляции легких и инфузионно-

трансфузионной терапии. Если в случаях фибрилляции серд­

ца или асистолии после проведения массажа сердца в тече­

ние 1—3 мин сердечная деятельность не восстанавливается, 

тонус миокарда снижен или имеется мелковолновая фибрил­

ляция, необходимо в полость левого желудочка ввести 0,1%-

ный раствор адреналина в количестве 1 мл, 10%-ный раствор 

хлорида кальция — 5—10 мл, продолжить массаж и повто­

рить электродефибрилляцию. 

Важно отметить, что ацидоз при гиповолемии, тканевая 

гипоперфузия и гипоксия делают сердце рефрактерным в от­

ношении воздействия кардиотонических средств и электро­

дефибрилляции. В связи с этим указанные мероприятия не­

обходимо производить после коррекции ацидоза и нормали­

зации кислотности крови. 

Эффективность открытого массажа сердца можно повы­

сить применением наряду с внутрисердечным введением сти­

мулирующих средств внутриартериального и внутрижелудоч-

кого нагнетания крови и кровезаменителей, временным пере­

жатием нисходящей аорты, т. е. манипуляциями, которые 

преследуют цель повысить коронарный кровоток, рефлектор-

но стимулируют сердечную деятельность. 

В 1965 г. Б. А. Королев привел обзор литературы и соб­

ственные наблюдения по вопросу внутрисердечных нагнета­

ний крови. Данный метод автор применял при операциях по 

поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и сдав­

ливающего перикардита. На основании своих наблюдений он 

пришел к заключению, что абсолютным показанием к этому 

мероприятию следует считать острую массивную кровопотерю 

с запустеванием полостей сердца при вскрытой грудной клет­

ке. Дозировка определяется состоянием сердца, его наполне­

нием. Внутрисердечный метод трансфузии не мешает про­

ведению массажа сердца и является ценным его дополнением. 

Автор рекомендует проводить трансфузию крови, предвари­

тельно оксигенируя ее перекисью водорода. При левосторон­

нем доступе целесообразна трансфузия в левый желудочек, 

90 

а при доступе справа - - в левое предсердие через межпред-

сердную борозду. 

В нашей клинике в 1965 г. было предложено использовать 

нагнетание крови в левый желудочек в сочетании с массажем 

сердца при возникновении атонии миокарда и мелковолновой 

фибрилляции сердца как метод восстановления сердечной дея­

тельности шосле кардиоплегии лри искусственном кровообраще­

нии в эксперименте (Вульф Н. Н., 1966). При ранениях сердца 

нагнетание крови в левый желудочек производили у 8 больных 

при помощи обычной системы для нагнетания крови под дав­

лением 200—250 мм рт. ст., шприцем через иглу или катетер, 

введенный в полость сердца, продолжая при этом массаж 

сердца. Получены обнадеживающие результаты: в 3 случа­

ях при асистолии удалось восстановить сердечную деятель­

ность и в 3 случаях при мелковолновой фибрилляции желу­

дочков — повысить тонус миокарда, перевести мелковолно­

вую фибрилляцию в крупноволновую и последующей электро­

дефибрилляцией восстановить синусовый ритм. Эффект при 

внутрисердечном нагнетании крови, по-видимому, связан 

прежде всего с возможностью быстрого возвращения боль­

ших объемов крови. Не исключена возможность и рефлектор­

ного воздействия процедуры на тонус миокарда. Приводим 

наблюдение, характеризующее эффективность этого метода. 

Больной Д., 35 лет, история болезни 1499, 1969 г. На месте проис­

шествия состояние было тяжелым. При транспортировке проводилась ин­

тенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При поступлении установ­

лен диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева, 

ранение сердца, гемоторакс, геморрагический шок. Пострадавший срочно 

взят в операционную. В момент интубации трахеи зарегистрирована ос­

тановка сердца. Произведена экстренная торакотомия, в плевральной по­

лости обнаружено 1,5 л крови. Вскрыт перикард — сердечные сокращения 

отсутствуют. Из перикарда удалено около 200,0 мл крови со сгустками, 

начат прямой массаж сердца, ушита рана левого желудочка 1,5X0,5 см. 

Появилась мелковолновая фибрилляция желудочков, произведена электро­

фибрилляция 2,5 кВт, затем 3,5 кВт — без эффекта. В результате нагне­

тания 200,0 мл крови в левый желудочек в сочетании с массажем сердца 

тонус миокарда повысился. После повторной дефибрилляции восстановил­

ся синусовый ритм, гемодинамика стабилизировалась (рис. 18). Послеопе­

рационный период протекал гладко. Больной выписан в удовлетворитель­

ном состоянии на 20-е сутки. 

В 8 случаях эффективность массажа сердца мы связыва­

ем с одновременным внутриартериальным нагнетанием и у 

3 больных — с применением временного пережатия нисходя­

щей аорты. Пережатие аорты в этих случаях производилось 

91 

сосудистым зажимом или путем прижатия плотным тупфе-
ром к позвоночнику. 

: 

Рис. 18. Некоторые показатели гемодинамики больно^ 

:•• го Д., 35 лет. Этапы: / — при поступлении, -2 — интубация 

трахеи, 3 — торакотомия, 4 — пункция левого желудочка! 

5, — восстановление синусового ритма, 6. — ушивание раны 

сердца, гемостаз,, 7 — конец операции i 

В процессе реанимации у больных с ранениями сердца 

могут возникать, нарушения ритма и проводимости с разви­

тием брадиаритмии. Если такие нарушения значительны и 

сопровождаются нарушением , кардиогемодинамики, возника­

ет необходимость временной, или постоянной электрокардио-, 

стимуляции. 

Для временной электрокардиостимуляции мы использо-. 

вали наружные электрокардиостимуляторы ЭКСН-01 и 

92 

ЭК.СП-15-3 (СССР). Электроды накладывали контактно на 

поверхность желудочков через стерильные проводники (в 

экстренных ситуациях использовали обычные зажимы Биль-

рота). Применяли ток 2—4 мА в зависимости от порога воз­

буждения, частоту импульсов 60—90 в 1 мин. Среди 6 боль­

ных, которым была произведена электрокардиостимуляция 

сердца в связи с развитием брадиаритмий, у 3 вскоре после 

ее начала гемодинамика стабилизировалась, а через 5— 

10 мин восстановился синусовый ритм с достаточной часто­

той сокращений сердца (рис. 19). 

Рис. 19. ЭКГ больного С, 54 лет, 1983 г. Этапы электро­

импульсной терапии: а — фибрилляция желудочков (l

mv

 = 

= 1 см,  V = 5 0 мм-с—

1

), б — полная атриовентрикулярная 

блокада, возникшая после электродефибрилляции (1

т

ц=»=1 см, 

V = 2 5 мм-с—

1

), в — временная электрокардиостимуляция 

( l m r = l см,  V = 2 5 мм-с—

1

), г — восстановление синусового 

ритма (1тч=1 см,  V = 5 0 мм-с—

1

) 

У части больных после восстановления сердечной дея­

тельности могут наблюдаться явления артериальной гипото­

нии, связанной с сердечной слабостью. О сердечной слабос­

ти следует думать в тех случаях, когда после ликвидации ги-

поволемии, коррекции ацидоза и электролитного дисбаланса 

сохраняется низкое АД (ниже 90—80 мм рт. ст.) на фоне вы­

сокого ЦВД (более 120—140 мм рт. ст.). Терапию этого со­

стояния можно проводить симпатомиметическими аминами. 

Целесообразно использовать адреналин в растворе (1 мг в 

93 

250 мл), начиная с 0,5—1 мкг/кг/мин и регулируя темп ин-

фузии соответственно реакции артериального давления, или 

доламин (250 мг в 250 мл) в дозе 2—5 мкг/кг/мин. 

Общие результаты применения открытого массажа серд­

ца в комплексе с другими реанимационными мероприятиями 

были следующими. В 35 случаях массаж был эффективен, с 

его помощью удалось восстановить нормальную сердечную 

деятельность или поддерживать кровообращение (при фиб­

рилляции, неэффективных сокращениях), а в дальнейшем дру­

гими методами — восстановить синусовый ритм и нормаль­

ную гемодинамику. В 10 случаях массаж сердца, как и весь 

комплекс реанимационных мероприятий, считали неэффек­

тивным, из них в 5 случаях констатирована биологическая 

смерть во время операции, в 2 случаях, несмотря на восста­

новление у больных сердечных сокращений, отмечена стой­

кая гипотония с последующей повторной остановкой сердца 

в раннем послеоперационном периоде, а у 3 пострадавших 

в послеоперационном периоде наблюдалась тяжелая постги-

поксическая энцефалопатия. 

Таким образом, непосредственный положительный ре­

зультат реанимационных мероприятий с восстановлением сер­

дечной деятельности мы наблюдали в 40 (88,89%) случаях, 

из них в 35 (77,78%) •— достигнут полный успех с благопри­

ятным послеоперационным течением. Непосредственной при­

чиной неудовлетворительных результатов реанимации во 

время операции были в 5 случаях массивная кровопотеря, в 

3 — выраженная тампонада сердца, в 1 случае — тяжелая 

сочетанная травма и в 1 — ранение интракардиальныхструк­

тур. 

Опыт современной реанимации остановленного сердца, 

накопленный прежде всего в кардиохирургии, позволяет су­

щественно улучшить результаты терапии остановки кровооб­

ращения у больных с ранениями сердца. Каждому хирурги­

ческому отделению, куда возможно поступление таких постра­

давших, следует быть готовым применить .должный комплекс 

реанимационных мероприятий на современном уровне. 

[ 

:: 

94 

VII 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. 

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА 

Послеоперационный период у больных с травмой сердца 

нередко протекает тяжело и требует внимательного наблю­

дения с целью своевременной диагностики нарушений функ­

ции дыхания, кровообращения, свертывающей системы кро­

ви, печеночно-почечнои недостаточности и т. д. В связи с этим 

после кардиоррафии больные в среднем в первые 3—4 суток 

должны находиться в специальных палатах интенсивной те­

рапии. Мероприятия по интенсивной терапии в пос­

леоперационном периоде должны быть направлены на даль­

нейшую коррекцию гемодинамических, дыхательных и мета­

болических расстройств, профилактику и лечение возможных 

осложнений. 

Основными осложнениями послеоперационного периода 

у больных, перенесших кардиоррафию, являются послеопе­

рационное кровотечение, сердечная и сосудистая слабость, 

постгипоксическая энцефалопатия, дыхательная недостаточ­

ность, связанная с синдромом «шокового легкого», бронхопнев­

монией, ателектазами легких, экссудативным плевритом, пе-

ченочно-почечная недостаточность. Возможно развитие гной­

но-септических осложнений: нагноение послеоперационной 

раны, эмпиема плевры, перикардит, сепсис и т. п. 

По нашим данным, в структуре послеоперационных ос­

ложнений наибольшую опасность представляли осложнения, 

возникшие в первые часы или сутки после операции. Так, сер­

дечная слабость наблюдалась у 9 (6,21 %) больных в связи с 

некорригированными травматическими дефектами перегоро­

док сердца, ишемией миокарда и острой коронарной недоста­

точностью при повреждении или перевязке крупных коронар­

ных артерий, гипоксией миокарда при длительной тамшонаде 

сердца, нарушениями ритма и проводимости. У 6 (4,14%) 

больных имелись послеоперационные кровотечения (недиаг-

ностированное сквозное ранение сердца, несостоятельность 

швов миокарда, гипо- и афибриногенемическое кровотече­

ние). Гнойно-септические осложнения в послеоперационном 

95