Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 10

зультате применения пункции перикарда с аспирацией крови 

без кардиоррафии. По мнению большинства авторов (Jones 

E. W., Helmsworht J., 1968; Ransdell Н. Т., Class H. J., 1960, 

и др.). этот метод приемлем в основном в отношении колото-

резаных ранений, огнестрельные же ранения сердца всегда 

требуют торакотомии и ушивания раны. 

В 50—60-е гг. среди сторонников преимущественно кон­

сервативного лечения ранений сердца были D. A. Cooley et 

al. (1955), D. С. Elkin, R. F. Campbell (1951), С. V. Menen-

des (1952), М. Pomerants, D. Hutchison (1969), H. P. Roys-

ter, L. H. Besher (1958), A. H. Wilkinson et al. (1958) и др. 

Эти хирурги производили пункции перикарда у большинст­

ва пострадавших с ранениями сердца. Они исходили из того, 

что (пострадавшие с тяжелыми ранениями преимущественно 

умирают на месте происшествия, а достигшие операционной 

имеют небольшие раны, в том числе и не проникающие в по­

лость сердца, и что при определенных условиях (образова­

ние сгустка, смещение слоев миокарда) может наблюдать­

ся заживление раны без ее ушивания. 

В то же время такие авторы, как С. Е. Anagnostpoulos, 

F, С. Kittle (1973), А. Н. Вайе (1968), P. J. P. Bolanowski 

et al. (1973), A. L. Maynard et al. (1965, 1956), J. Murgas 

(1981), J. CI. Patel (1965), H. T. Ransdell, H. J. Class (1960), 

P. F. Sauer, С E. Ir. Murdock (1967), W. С Shoemaker et al. 

(1966), отрицательно относятся к перикардиоцентезу, явля­

ются последовательными сторонниками торакотомии, а мно­

гие из них пункцию перикарда считают нецелесообразной и 

даже иногда опасной. 

Ряд авторов в этом вопросе придерживается дифферен­

цированного подхода и предлагает действовать в зависимос­

ти от наличия или отсутствия кровотечения и прогрессирова-

ния. тампонады (Yao S. Т. et al., 1968), размера раны (Bre­

wer L. А., Carter R., 1968), ее локализации и т. п. При этом 

дополнительными разграничительными факторами .призна­

ются некоторые клинические проявления: состояние сознания, 

глубина и выраженность шока, величина пульсового давле­

ния, венозное давление, что позволяет прогнозировать исход 

ранения. J. L. Lucido, R. J. Vorhecs (1965) при строго диффе­

ренцированном подходе к выбору тактики считают перикар-

диоцентез показанным только у больных с возросшим цент­

ральным венозным давлением и нормальным артериальным 

давлением. 

»(] F. M. Steichen et al. (1971) подразделяют больных с ра-

72 

нениями сердца на три группы: 1) в терминальных состоя­

ниях; 2) имеющих геморрагический шок, прогрессирующую 

тампонаду, но состояние которых не носит терминального ха­

рактера; 3) в удовлетворительном состоянии. В соответствии 

с этим авторы говорят о немедленных (экстренных) торако­

томии и кардиоррафии, производимых у больных первой 

группы, срочной кардиоррафии — для больных второй груп­

пы и только перикардиоцентезе — для больных третьей груп­

пы, причем во второй группе используются повторные пунк­

ции перикарда и лишь при их безуспешности — торакото-

мия. 

Ряд авторов приводит данные о низкой летальности при 

лечении перикардиоцентезом. Так, например, А. С. Beall et 

al. (1961) указывают 5,5% летальных исходов, D. С. Elkin, 

R. F. Campbell (1951) — 11,0%, J. P. Jsaacs (1959) — 10,0%, 

R. K. Riciks et al. (1965) — 9,0%, a H. P. Royster, L. H. 

Besher (1958) отмечают, что все больные после пункции пе­

рикарда выздоровели. Однако эти статистические данные не 

должны вводить в заблуждение, так как тяжесть состояния 

пострадавших при поступлении в стационар в различных кли­

нических группах, по-видимому, была неодинаковой, а те 

больные, у которых аспирация не давала желаемых резуль­

татов, были оперированы спустя некоторое время, вследствие 

чего благоприятные сроки для кардиоррафии были упущены. 

Следует, однако, отметить, что перикардиоцентез — не 

безопасная процедура. J. L. Farringer, D. Carr (1955) сооб­

щают о двух внезапных летальных исходах во время лери-

кардиоцентеза. Особенно он опасен в тех случаях, когда в 

сердечной сорочке находится небольшое количество крови: 

может быть поврежден миокард (Smyth H. P. D. et al., 1966) 

или возникнуть остановка сердца (Farringer J. L., Carr D., 

1955). При наличии сгустков и сращений в полости перикар­

да крови можно и не получить, к тому же имеются условия 

для повреждения сердца или коронарных артерий (Borja 

A. R. et al., 1970; De Gennaro V. А. et al., 1980, и т. д.). 

При консервативном лечении возможно повторное кро­

вотечение, которое способно привести к летальному исходу 

(Cosman В. et al., 1958; Gerami S. et al., 1968). Возможно 

также образование аневризм при неушитой ране (Naclerio 

Е. .А., 1964). Имеются данные, что в среднем у 5—10% боль­

ных при консервативном лечении ран сердца развивается кон-

стриктивный перикардит как по'зднее осложнение {Фирсов 

73 

В. Д., 1985; Ada A. F. W. et al., 1950; Barker D. S., Johnston 

F. D., 1950; Bland E. F., Beebe G. W., 1966; Mc Kusick A. et 

al., 1955; Glenn E. E., 1940; Isaacs J. P., 1959; Cooley D. A. 

et al., 1955; Warburg E., 1955). 

В настоящее время общепринятым методом обезболива­

ния при экстренных операциях на сердце признана общая 

анестезия. Местная анестезия может быть использована толь­

ко в крайних случаях, когда необходимость в экстренной то-

ракотомии очевидна, а условий для проведения общей анес­

тезии нет. 

Введение в наркоз при ранениях сердца является ответ­

ственным моментом, так как общая анестезия приводит к сни­

жению общего периферического сопротивления сосудов, мно­

гие препараты обладают тем или иным кардиодепрессивным 

действием, а искусственная вентиляция легких под повышен­

ным давлением опасна при неустраненной тампонаде серд­

ца. Эти факторы могут явиться причиной внезапной останов­

ки сердца или критической гипотонии. 

При компенсированных состояниях можно использовать 

для вводного наркоза тиопентал натрия или гексенал в дозе 

150—200 мг. При декомпенсированных состояниях целесооб­

разно введение 10—15 мг седуксена после инъекции 2—4 мл 

фентанила или введение 50—100 мг/кг оксибутирата натрия. 

Необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. 

Оптимальным является применение тех или иных форм ней-

ролептанальгезии или атаральгезии в сочетании с закисью 

азота и кислородом (2:1, 1:1), при которых обеспечивается 

стабильный уровень анестезии без значительного угнетения 

сердечно-сосудистой системы. Для миорелаксации обычно 

пользуются стандартной методикой: листенон — для инту­

бации, тубарин — для поддержания релаксации. Больных в 

бессознательном состоянии можно в некоторых случаях инту-

бировать без вводного наркоза, а при отсутствии рефлексов 

с гортани и без релаксантов. Хорошие результаты получены 

в последнее время в случаях применения наркоза кетамином, 

так как при этом быстро достигается седативный и анальге-

тический эффект, наблюдается умеренная стимуляция сер­

дечно-сосудистой системы. 

При выраженной тампонаде сердца, когда не удается де­

компрессировать его пункцией перикарда, введение в наркоз 

и интубация, а также искусственная вентиляция легких до 

момента вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдав-

ления должна производиться без высокого положительного 

74 

давления на «вдохе», чтобы избежать остановки кровообра­

щения. 

Исключительно важное значение для успеха всей опера­

ции имеет правильно выбранный доступ к сердцу. Доступ 

прежде всего должен обеспечивать хороший подход к зоне 

повреждения, быть минимально травматичным, его выполне­

ние не должно занимать много времени. 

Мы, как и большинство хирургов (Вагнер Е. А., 1975, 

1981; Гилевич Ю. С. и соавт., 1973; Никитенко Н. К- и соавт., 

1985; Шорлуян П. М., Багдыков М. Г., 1974; Reece I. J. et 

al., 1983, и др.), для доступа к сердцу при его ранении ис­

пользуем преимущественно левостороннюю переднебоковую 

торакотомию в IV—V межреберье (рис. 14). Доступ при не­

обходимости легко может быть расширен путем пересечения 

выше или ниже расположенных реберных хрящей. Для раз­

ведения краев раны и реберного промежутка используем ра-

норасширители различных конструкций. 

Рис. 14. Хирургические доступы при ранениях сердца: а •-

левосторонняя торакотомия, б — чрездвухплевральный доступ с по­

перечным пересечением грудины, в — продольная срединная стерно-

томия 

При выборе доступа в определенной степени необходимо 

принимать во внимание локализацию входного отверстия ра­

невого канала, его предполагаемое направление, а также ха­

рактер ранящего оружия. Так, если рана располагается в 

нижних отделах грудной клетки, целесообразно предпочесть 

V межреберье, если в верхних отделах — IV. Расширение ра­

ны или разрез через раневой канал применять не следует. 

75 

Трудно выбрать правильный доступ в тех .случаях, когда 

у больного имеется ранение правой"половины грудной клет­

ки с повреждением сердца. Правосторонняя торакотомия"поз­

воляет произвести ревизию правой плевральной полости, обес­

печивает хороший доступ при ранении полых вен, правого, 

предсердия и в какой-то мере правого желудочка и восходя­

щего отдела аорты. Однако этот доступ не позволяет произ­

вести полноценную ревизию левых отделов сердца, а вероят­

ность их повреждения при травме правой половины грудной 

клетки высока. Из правосторонней торакотомии трудно, обес­

печить эффективный открытый массаж сердца, который час­

то необходим при ранениях сердца. Поэтому мы считаем,.что 

при диагнозе ранения сердца правосторонняя торакотомия 

показана лишь в тех случаях, когда имеются данные, свиде­

тельствующие о правостороннем гемопневмотораксе,. призна­

ки повреждения пищевода. Если первоначальная левосторон-

няя^торакотомия не обеспечивает хорошего доступа, что быва­

ет при повреждении правых отделов сердца, ранении круп­

ных сосудов или сквозных ранениях сердца, целесообразно 

использовать чрездвухплевральный доступ с поперечным пере­

сечением грудины. 

При повторных операциях по поводу травматических внут-

рисердечных дефектов с использованием искусственного-кро­

вообращения предпочтительна продольная серединная; стер-

нотомия. 

Плохие исходы в момент операции при ранениях сердца, 

как правило, связаны не с травм этичностью доступа, а с по­

терей времени и, следовательно, дополнительной кровопоте-

рей, когда хирург пытается завершить гемостаз в труднодос­

тупной зоне. 

Приводим случай, когда был необходим чрездвухплев­

ральный доступ к сердцу при экстренной операции. 

Больной Н., 26 лет, доставлен в клинику 01.10.1957 г. через 40 мин 

после ножевого ранения груди. При поступлении пульс и давление не оп­

ределяются, сознание отсутствует. В области IV ребра, слева на 3 см от 

края грудины, резаная рана длиной 4 см (удар кинжалом). Под интуба-

ционным наркозом срочно произведена левосторонняя торакотомия в 

IV межреберье с пересечением выше и ниже расположенных реберных 

хрящей. Перикард перерастянут кровью. Раны в перикарде нет. Широко 

вскрыт перикард продольным разрезом кпереди от диафрагмального нер­

ва. Из полости перикарда удалено много крсви со сгустками. Сердце вы­

вихнуто в рану, но в доступной ревизии его зоне ранения не обнаружено. 

Из глубины полости перикарда продолжало поступать большое количест­

во венозной крови. 

Быстро выполнена торакотомия в IV межреберье справа и пересе-

76 

чена грудина (без гемостаза). Перикард рассечен поперечно. Обнаруже­

на бурно кровоточащая рана с просветом около 2 см вблизи' основания 

правого ушка. Рана затампонирована пальцем. Наложен зажим Сатин-

ского на основание ушка. Произведен гемостаз в рассеченных тканях груд­

ной стенки с перевязкой внутренних грудных артерий. Ушко перевязано у 

основания лигатурой, наложенной в виде кисета под зажимом Сатинско-

го, редкие швы на перикард. Выполнено послойное ушивание торакотом-

ной раны с наложением двух проволочных швов на грудину. Выздоров­

ление. 

В описанном случае, по-видимому, было бы более пра­

вильно пропунктировать перикард толстой иглой, уменьшив 

компрессию сердечной мышцы, и расширить рану на правую 

половину грудной клетки, а потом уже широко вскрыть пе­

рикард и сразу выйти на источник кровотечения. 

Двухсторонняя торакотомия с пересечением грудины мо­

жет оказаться необходимой при ранении магистральных сосу­

дов: восходящей аорты, ствола легочной артерии. 

При ранениях сердца, несомненно, заслуживает внима­

ния продольная стернотомия, которую применяет ряд зару­

бежных хирургов (Knott-Craig С. J., 1982; Marshall W. G. 

et al., 1984). Такой разрез дает хороший доступ к передне-

боковым отделам сердца, магистральным сосудам, при выви­

хивании сердца в рану позволяет произвести ревизию задней 

поверхности желудочков; из него трудно, а часто и невозмож­

но подойти лишь к левому предсердию. Этот доступ мы при­

меняли только при операциях в условиях искусственного кро­

вообращения. Продольная стернотомия, являясь в большин­

стве случаев оптимальным доступом при ранении сердца, не 

может быть нами рекомендована для широкого применения, 

так как даже при наличии у хирурга достаточного опыта 

требует больше времени, чем торакотомия. Однако хирурга­

ми, хорошо владеющими этим доступом, он может быть с ус­

пехом применен, особенно при расположении наружного от­

верстия раневого канала в зоне грудины. 

Успех зашивания раны сердца чаще определяется в боль­

шей мере срочностью выполненной операции, нежели про­

фессиональным уровнем хирурга. Поэтому зашить ранусред-

ца должен уметь каждый дежурящий по срочной помощи хи­

рург. Приводим подробное описание техники операции. 

После вскрытия плевральной полости и достаточно ши­

рокого разведения краев раны ранорасширителем необходи­

мо быстро освободить полость от сгустков и жидкой крови. 

Собранную кровь целесообразно использовать для реинфузии 

по ходу операции,. ' < 

Легкое покрывают большой салфеткой, крючками сме-

77 

щают кнаружи. Перикард широко вскрывается продольно 

кпереди от диафрагмального нерва независимо от расположе­

ния раны. На края перикарда следует наложить 2—4 шва-

держалки. Затем производится эвакуация из перикарда кро­

ви и сгустков. Важно обратить внимание на расположение 

участка повреждения перикарда. Локализация раны пери­

карда помогает предварительно предположить зону ранения 

сердца. Это позволяет хирургу после вскрытия перикарда, 

когда, особенно при повреждении предсердий, усиливается 

кровотечение, быстро обнаружить рану сердца. 

Рис. 15. Способы ушивания ран сердца 

/8 

При определении повреждения той или другой камеры 

сердца во время операции следует учитывать характер кро­

вотечения. При проникающих ранах левых отделов цвет кро­

ви алый, кровотечение из желудочков может быть пульсиру­

ющим. Однако необходимо иметь в виду, что при гипоксии 

и в связи с низким насыщением кислородом гемоглобина 

цвет крови из левых отделов может быть темным. 

Для временной остановки кровотечения рана сердца при­

жимается пальцем (рис. 15, а). 

Чтобы произвести осмотр сердца и фиксировать его при 

наложении швов рекомендуется ввести в перикард четыре 

пальца левой руки, как бы положив сердце на ладонь. При 

этом первый палец используется для прижатия кровоточащей 

раны сердца. 

Ответственным и часто наиболее трудным этапом опера­

ции является наложение швов на кровоточащую рану серд­

ца. Прорезывание швов сердца — одно из наиболее опасных 

осложнений. Даже при определенном опыте хирург может 

не справиться с этим этапом операции. 

При зашивании ран желудочков целесообразно исполь­

зовать обычные узловые или П-образные швы на синтетичес­

ких прокладках (рис. 15, б). Лучше применять атравматичес-

кие иглы с прочной нитью. При этом проколы нужно делать 

через всю толщу миокарда, отступя от края раны не менее 

сантиметра (рис. 15, в). Если одного шва недостаточно,то, не 

убирая тампонирующий рану палец, накладывают второй шов. 

При расположении ран вблизи коронарных сосудов сле­

дует использовать П-образные швы с подведением их под 

сосудистый пучок (рис. 15, г) с целью избежать перевязки 

крупных коронарных сосудов, которая может привести к воз­

никновению ишемии хмиокарда и остановке сердца. При 

больших размерах ран стенки желудочка необходимо перво­

начально наложить широкие П-образные швы, сближающие 

края раны (рис. 15, д). 

Желательно, чтобы завязывание швов выполнял опери­

рующий хирург, поручив помощнику тампонировать рану. 

При затягивании лигатур нужно учитывать толщину и тонус 

миокарда; достаточно сблизить края раны до плотного со­

прикосновения. Оставшиеся незначительные просачивания 

крови останавливают дополнительными швами. При относи­

тельно глубокой, но не проникающей ране желудочков, если 

даже она уже не кровоточит, необходимо сблизить ее края 

П-образными швами на прокладках. Оставление таких ран 

79