Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 8

мезатон) при гиповолемическом шоке считается нежелатель­

ным, так как кратковременный подъем артериального давле­

ния в ответ на действие альфа-адреномиметиков приводит к 

дополнительному угнетению периферических вазоконстрикто-

ров и, следовательно, ухудшает микроциркуляторные измене­

ния (Рябов Г. А., 1983).' 

Разноречивы данные литературы по вопросу о характере 

инфузионно-трансфузионной терапии при тампонаде сердца. 

Так, исследованиями ряда иностранных авторов (Carey J. S. 

et al., 1967; Cooper F. W. et al., 1944; Isaacs J. P. et al., 1954, 

и др.) установлено, что при умеренной тампонаде сердца до­

биться .повышения артериального давления и возрастания сер­

дечного выброса можно внутривенным повышением объема 

циркулирующей крови. 

Г. К. Бугулов (1985) рекомендует для сохранения арте­

риального давления на безопасном уровне производить транс­

фузию плазмозаменителей в 1—2 вены, полагая, что при там­

понаде сердца это способствует усилению притока крови в 

правое предсердие в связи с повышением венозного давления 

и поддержанию гемодинамики на субнормальном уровне до 

доставки больного в операционную. Напротив, Ю. Е. Березов 

и соавт. (1968) на основании экспериментальных исследова­

ний и клинических наблюдений считают, что внутривенное пе­

реливание крови при тампонаде ведет к повышению венозного 

давления, попаданию крови в полость сердца и нарастанию 

его дилатации. В их сообщении отмечается положительный 

эффект от внутриартериального нагнетания крови, который 

они объясняют восстановлением периферического и мозгово­

го кровотока в результате воздействия на сердечно-сосудис­

тую систему. Следует, однако, отметить, что внутриартери-

альное нагнетание в этих наблюдениях проводилось при вы­

раженной тампонаде и терминальных состояниях с останов­

кой кровообращения. 

Струйное внутривенное переливание, как отмечают О. И. 

Виноградова и Е. И. Фидрус (1972), L. Podhragyay (1964), 

небезопасно из-за перегрузки сердца и возможного нараста­

ния гемоперикарда. О. Ц. Алексис и А. А. Никитин (1972), 

С. П. Вилесов (1970) также считают, что внутривенные транс­

фузии до вскрытия гематомы перикарда не имеют смысла на 

фоне повышенного венозного давления. Допустимо начать ка­

пельное переливание, с тем чтобы в нужный момент перейти 

на струйное. В. Ф. Егизарян и соавт. (1983), L. Podhragyay 

(1964) ограничивают инфузию растворов до вскрытия перч-

59 

карда при высоком центральном венозном давлении. 

Однако в сообщении 1983 г. О. Ц. Алексис высказывает 

уже иное мнение и утверждает, что внутривенные перелива­

ния до устранения тампонады сердца повышают центральное 

венозное давление, увеличивают градиент давления между по­

лыми венами и правым желудочком в фазе диастолы, улуч­

шают приток крови, увеличивают ударный объем; он реко­

мендует также производить внутриартериальное нагнетание. 

А. С. Ермолов (1965), А. С. Ермолов, Е. Е. Удовский 

(1985), изучая угасание и восстановление жизненных функ­

ций организма при острой тампонаде сердца в эксперименте, 

приходят к выводу об эффективности внутриартериального 

нагнетания крови с адреналином и открытого массажа серд­

ца в период клинической смерти. В. П. Золин и соавт. (1981) 

также отдают предпочтение внутриартериальному нагнета­

нию, особенно при выраженной тампонаде сердца, одновре­

менно с внутривенным переливанием начиная е момента 

вскрытия перикарда. 

Ранее было установлено, что артериальное давление в 

случаях тампонады может быть повышено при применении 

симпатомиметических аминов, действующих на альфа-рецеп­

торы (Binion J. Т. et al., 1956; Cooley D. A. et al., 1955). Од­

нако, как показали дальнейшие экспериментальные исследо­

вания, адреномиметики этого типа значительно повышают пе­

риферическое сопротивление и уменьшают минутный объем 

сердца. Применение сердечных гликозидов при острой тампо­

наде сердца считается также необоснованным, так как, по­

вышая общее периферическое сопротивление сосудов, они 

увеличивают постнагрузку на миокард (Finegan R. Е. et al., 

1971; Treister B. L. et al., 1969). 

R. E. Finegan et al. (1971), N. О. Fowler et al. (1969), 

N. О. Fowler (1978), В. L. Treister et al. (1969) отмечают эффек­

тивность при острой экспериментальной тампонаде изопроте-

ренола (изадрина), который B

J

 случаях умеренной тампонады, 

по данным этих авторов, повышает ударный и минутный объе­

мы сердца. 

В доступной нам литературе мы не нашли сведений об 

эффективности применения бета-адреномиметиков типа изад­

рина (новодрин, алупент) в сочетании с внутривенными транс­

фузиями. Между тем подобная методика представляется це­

лесообразной ввиду возможности одновременного улучшения 

диастолического наполнения и контрактильной способности 

сердца при его тампонаде. 

60 

». 

В эксперименте на собаках мы исследовали некоторые 

методы инфузионно-трансфузионной терапии при тампонаде 

сердца: переливания декстранов (полиглюкина) внутривен­

но, инфузий бета-адреномиметиков (алупента), переливания 

декстранов в сочетании с бета-адреномиметиками и внутри-

артериального переливания декстранов. При этом отмечена 

наибольшая эффективность комбинированного использования 

декстранов и бета-адреномиметиков, что является патогене­

тически обоснованным при тампонаде сердца (Вульф В. Н., 

1986; Косоногов А. Ф. и соавт., 1987). 

Т а б л и ц а 11 

Изменение показателей гемодинамики, газового состава и кислотно-

щелочного состояния крови у собак при переливании полиглюкина 

внутривенно (М±ш) 

По данным наших экспериментальных исследований 

(табл. 11) внутривенное переливание полиглюкина при там­

понаде сердца, произведенное с целью увеличения предна-

грузки на сердце, повышает минутный объем и сердечный ин­

декс в среднем соответственно на 72,37 и 73,33% (Р соответ­

ственно <С0,001 и -<0,01). При этом имеется тенденция к уме­

ренному подъему артериального давления и уменьшению чис­

ла сердечных сокращений. Кроме этого артерио-венозная 

61 

разница по оксигемоглобину уменьшается на 54,21%  ( Р < 

<0,001). Однако отмечается незначительный подъем внутри-

перикардиального и венозного давления (Р-<0,05). 

Т а б л и ц а 12 

Изменение показателей гемодинамики, газового состава и кислотно-

щелочного состояния крови у собак после инфузии 

Показатели 

впд 

БД 

АД 

чес 

МО 

УО 

СИ 

one 

р0

2

а 

р0

2

в 

НЬ0

2

а 

НЬ0

2

в 

АВР 

рН 

рС0

2 

БЕ 

Изменение при 

тампонаде 

! 1.74:1.4 

10,74=0,8 

64,1 ±5,6 

186±9 

0,89±0,П 

5,2±0,7 

1,3±0,1 

5446±1105 

87,4+18,3 

29,5±6,4 

96,6±0,8 

44,7±2,2 

51,5±3.2 

7,30±0,02 

29,6±3.0 

— П,0±0,7 

Изменение после 

инфузии алупента 

Ю,1±1,2 

9,4±0,7 

63,0±5,5 

203±8 

1,67±0,21 

6,3±1,4 

2,5±0,3 

2843±561 

109,2±25,6 

54,0±7,9 

97,0±1,4 

77,2±2,7 • 

18,1±2,8 

7,26±0,02 

28,7+2,4 

—13,3±0,8 

алупента (М+т) 

Р 

>0,05 
>0,05 

>0,05 

>0,05 

<0,01 

>0,05 

52-21 

<0,05 

>0,05 

<0,05 

>0,05 

<0,001 

<0,001 

>0,05 

>0,05 

<0,05 

При инфузиях алупента (табл. 12) на фоне тампонады 

сердца наблюдается также отчетливое улучшение основных 

гемодинамических показателей. Минутный объем и сердечный 

индекс увеличиваются в среднем соответственно на 87,64 и 

92,31% (Р<0,01), общее периферическое сопротивление со­

судов снижается на 47,80% (Р<0,05), артерио-венозная раз­

ница по оксигемоглобину уменьшается на 64,85% (Р<0,001). 

Однако имеется тенденция к возрастанию числа сердечных 

сокращений, а артериальное давление существенно не изме­

няется. 

При комбинированном использовании трансфузий поли­

глюкина с алупентом (табл. 13) минутный объем и сердечный 

индекс возрастали соответственно с (0,84+0,10) л-мин

- 1

 п 

(1,4+0,2) л-минт

1

-м-

2

 до (1,95+0,22) л-мин-

1

 и (3,2+ 

+0,3) Л-МИН-+М-

2

 (Р<0,001), т. е. в среднем более чем в 

2 раза. При этом увеличивался и ударный объем с (4,6+. 

+0,8) до (11,5+2,0) мл (Р<0,01) и уменьшалось общее 

62 

периферическое сопротивление сосудов с (5673+454) до 

(3004+257) дин-с-см

- 5

 (Р<0,001). Между тем внутрипери-

кардиальное и венозное давление практически оставалось ста­

бильным, тахикардия не усиливалась, а артериальное давле­

ние имело тенденцию к умеренному подъему с (67,7+5,1) до 

(79,1+2,7) мм рт. ст. (Р;>0,05). Артерио-венозная разница 

по оксигемоглобину достоверно уменьшалась с (57,4+1,9) до 

(30,8±4,2)% (Р<0,001). 

Т а б л и ц а 13 

Улучшение показателей гемодинамики и кислородотран-

спортной функции крови мы связываем с увеличением веноз­

ного возврата к сердцу и повышением силы сердечных сокра­

щений, а также со снижением периферического сопротивле­

ния сосудов и улучшением перфузии тканей. 

В клинических условиях мы также отметили эффектив­

ность применения трансфузионной терапии декстранами и бе-

та-адреномиметиками (Вульф В. Н., 1984, 1986; Косоногое 

Л. Ф. и соавт., 1987). Средний объем трансфузий в наших 

наблюдениях составлял (1187,12+24,03) мл. Алупент0,05%-

ный применяли дробно по 2—4 мл или добавляли в транс-

фузионные среды в соотношении 1 :200. 

63