Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 9

Приводим пример, характеризующий тактику инфузион-

но-трансфузионной терапии при тампонаде сердца. 

Больной Е., 39 лет, история болезни 916, 1980 г. Поступил в крайне 

тяжелом состоянии с ножевым ранением сердца. При транспортировке 

перелито 800,0 мл полиглюкина, 4,0 мл 50%-ного анальгина, 2,0 мл 1%-

ного димедрола, 2,0 мл 0,05%-ного алупента. (Показатели гемодинамики 

представлены на рис, 10.) После поступления больной срочно взят в опе­

рационную, где продолжалась инфузионно-трансфузионная терапия и внут­

ривенно перелито 400 мл полиглюкина, 200 мл 5%-ной соды, 4,0 мл 0,05%-

ного алупента. Вводный наркоз — седуксен, оксибутират натрия — про­

текал без осложнений. После вскрытия перикарда и эвакуации 500,0 мл 

крови ушита рана правого желудочка 2,0X0,5 см. Послеоперационный 

период протекал гладко. Выздоровление. 

Рис. 10. Некоторые показатели гемодинамики больного Е., 39 лет. 

По осям абсцисс —• этапы: / — на месте происшествия, 2 — при поступ­

лении, 3 — интубация трахеи, 4 — торакотомия, 5 — перикардиотом'ия, 

6 — кардиоррафия, 7 — конец операции. По осям ординат — здесь и да­

лее: АД — систолическое артериальное давление, ЧСС — число сердеч­

ных сокращений, ЦВД — центральное венозное давление 

64 

Что касается внутриартериальных нагнетаний при там­

понаде сердца, то в клинических и экспериментальных наблю­

дениях не удалось получить убедительных данных, подтверж­

дающих эффективность этого метода. Подъема артериально­

го давления и увеличения сердечного выброса не было дос­

тигнуто, по нашему мнению, в связи с тем, что внутриарте-

риальное нагнетание при тампонаде сердца существенно по­

вышает общее периферическое сопротивление сосудов и уве­

личивает лостнагрузку на сдавленное гематомой сердце. 

В 1950—1970 гг. широкое распространение получил ме­

тод внутриартериального нагнетания крови и кровезамените­

лей при гиловолемическом шоке и кровопотере (Неговский 

В. А., 1960; Петров И. С, 1957; Радушкевич В. П., 1954; Пет­

ровский Б. В. и соавт., 1971, и др.). Положительный эффект 

внутриартериального нагнетания объясняли улучшением ко­

ронарного и мозгового кровотока, а также стимуляцией сер-' 

дечно-сосудистой системы путем воздействия на ангиорецеп-

торы. Б. А. Королев и соавт, в 1976 г. сообщали о внутриар­

териальных трансфузиях у 22 больных с ранениями сердца. 

В наши дни считается, что эффективность внутриартериаль­

ного нагнетания связана в основном с высокой объемной ско­

ростью вливания. Того же эффекта, по мнению В. В. Поля­

кова и Г. Н. Цыбуляка (1980), можно достичь трансфузией 

под давлением в одну или две вены. 

При терминальных состояниях и длительной гилотензии 

рекомендуется использовать внутриартериальное нагнетание 

под давлением 180—200 мм рт. ст. (Неговский В. А. и соавт., 

1977; Звягин А. А., 1984). 

Мы производили внутриартериальные трансфузии; у 54 

больных с ранениями сердца. Показанием для внутриартери;, 

ального нагнетания считали тяжелый шок и терминальные 

состояния с критическим снижением артериального давления 

(менее 70 мм рт. ст.), а также использовали этот метод в. 

комплексе мероприятий при остановке кровообращения. Сред

: 

ний объем нагнетаемой крови и кровезаменителей составил 

(267,12+19,30) мл (от 100 до 700 мл). 

В 25 случаях внутриартериальное нагнетание было эф-, 

фективным (табл. 14), что выражалось в повышении, арте­

риального давления, уменьшении тахикардии, улучшении сер­

дечной деятельности; операция заканчивалась при стабиль­

ных показателях гемодинамики. Временный эффект отмечен 

у 8 больных: вслед за кратковременной стабилизацией кро­

вообращения вновь появлялась гипотония или возникала ос-, 

5. Заказ 332 

65 

тановка сердца. В 21 случае внутриартериальное нагнетание 

было неэффективным, улучшения показателей гемодинамики 

и общего состояния не наступило. 

Т а б л и ц а 14 

Отмечено, что у пострадавших с тампонадой сердца и 

кардиогенным шоком при применении внутриартериального 

нагнетания улучшения со стороны гемодинамики и общего 

состояния в большинстве случаев не было. В случаях гипо-

волемического шока при массивной кровопотере и тяжелой 

сочетанной травме непосредственный положительный резуль­

тат отмечен у 20 из 24 человек. На рис. 11 представлены по­

казатели гемодинамики, изменение которых характеризует эф­

фективность внутриартериального нагнетания при гиповоле-

мическом шоке. 

При 'проведении трансфузионной терапии у больных с 

различными клиническими формами ранений сердца важно 

стараться не достигать высоких цифр артериального давле­

ния до момента кардиоррафии, так как при этом может уве­

личиться кровопотеря из раны сердца или возрасти сдавле-

ние сердца при тамшонаде. 

У больных с кардиогенным шоком и подозрением на по-, 

вреждение внутрисердечных структур могут быть использова­

ны сердечные гликозиды, а при развитии сердечной слабос­

т и — кардиотоники, например допамин. При повреждении ко­

ронарных артерий можно применять коронаролитики, а при 

явлениях кардиогенного шока использовать симпатомимети-

ки в зависимости от величины венозного и артериального дав­

ления. Однако эти препараты играют лишь вспомогательную 

роль. 

66 

Рис. 11. Некоторые показатели гемодинамики больной А., 

17 лет. Этапы: / — на месте происшествия, 2 — при поступлении, . 

3 — интубация трахеи, 4 — торакотомия, 5 — ушивание ран серд­

ца, легкого, диафрагмы, 6 — лапаротомия, ушивание ран печени, 

желудка, 7 — конец операции , 

Нарушения ритма и проводимости при ранениях сердца 

корригируются по общим правилам. Например, при возник­

новении блокады проведения импульсов и брадикардии над-

желудочкового характера можно применять атропин, а в слу­

чаях блокады в атриовентрикулярном узле для учащения же­

лудочкового ритма использовать изадрин и алулент. При 

частой желудочковой экстрасистолии целесообразно вводить 

лидокаин. 

При тяжелом шоке обоснованным является применение 

глюкокортикоидов (Дарбинян Т. М., Звягин А. А., 1984; Ми­

хайлович В. А., 1986). Эти препараты суживают емкостные 

сосуды(венулы, вены), усиливая тем самым венозный возврат 

крови. Кроме этого они стабилизируют проницаемость всех 

5* 

67 

тканевых барьеров — клеточных мембран, сосудистой стен­
ки, гемато-энцефалического барьера и способствуют профи­
лактике и устранению органных нарушений. 

Преднизолон рекомендуется использовать в дозировке 

200—400 мг (30 мг преднизолона по активности соответству­
ют 125 мг гидрокортизона и 4 мг дексаметазона). 

Неотделимой составной частью программы инфузионно-

трансфузионной терапии является нормализация кислотно-

щелочного состояния. Для коррекции метаболического аци­

доза следует применять общепринятую методику, используя 

существующие формулы для расчета необходимого количест­
ва бикарбоната натрия в зависимости от массы тела и дефи­
цита оснований  ( B E ) : 

BE-масса тела _„, 

= х мл 5°/о-ного раствора бикарбоната натрия; 

0,3-BE-масса тела = х ммоль бикарбоната натрия. 

На догоспитальном этапе и в тех случаях, когда опреде­

лить показатели кислотно-щелочного состояния не представ­

ляется возможным, можно использовать так называемую «сле­

пую» коррекцию и вводить в зависимости от тяжести шока 

150—300 мл 5%-ного раствора соды (расчет на BE = 

= —6,5  м м о л ь - л "

1

) . В то же время следует помнить, что 

бесконтрольное применение бикарбоната натрия, часто прак­

тикуемое врачами, недопустимо, так как может привести к 

избыточной ретенции натрия в организме (угроза отека лег­
ких и мозга) и способствовать развитию метаболического ал­
калоза в условиях гиповолемии (Золотокрылина  Е . С , 1976). 

В последние годы мы широко используем пункцию пе­

рикарда с аспирацией крови при выраженной тампонаде 
сердца, считаем ее показанной на догоспитальном этапе и в 

стационаре при 2-й стадии тампонады сердца (при  Ц В Д бо­

лее 200 мм вод. ст. и АД менее 80 мм рт. ст.) как первое ле­

чебное мероприятие. 

' Пункцию перикарда целесообразно осуществлять под 

контролем электрокардиографии. При наблюдении за элек­

трокардиограммой экстрасистолия и нарушения ритма сви­

детельствовали о контакте с миокардом, а увеличение воль­

тажа желудочковых комплексов — об эффективной деком­

прессии сердца. После декомпрессии сердца наблюдашпсь 

подъем артериального давления, снижение центрального ве­
нозного давления, уменьшение тахикардии; больные в даль­
нейшем оперированы с благоприятным исходом. 

68 

^-.Приводим наблюдение пункции перикарда на догоспи- '•' 

тальном этапе; сл'к мин- - У.ЫН vr» •>' V 

и ^Больной С.,' 31 года, историй болезни 295, 1983 г. При осмотре брига-'' 

дои реанимации на месте происшествия установлено ранение сердца"'

1 

Пульс — 130 уд/мин, АД — 70/40 мм рт. ст., ЦВД  — 2 0 0 Ш вод" ст ' 

Произведена пункция перикарда у ..мечевидного отростка трудины 

(рис. 12). Удалено 200,0 мл крови. Показатели гемодинамики и общее' со* ' 

стояние больного улучшились, он транспортирован в стационар. " В срочт 

ном : порядке произведена левосторонняя торакотомия, перикардцотомия '

; 

В перикарде около 100,0 мл крови, Рана левого желудочка 10X0 3" ем ' 

умеренно ^кровоточит, ушита двумя ,швами. Произведено ушивание'  т ш ш '

: 

левого'легкого. Выздоровление, .. , ... ., ', •••.-.. 

Рис. 12. Некоторые, показатели, гемодинамики больно, о,,.

t 

'. С, 31 года. Этапы; 1 — на месте происшествия, 2 —

;

. после. "'. 

пункции перикарда, 3 — .при поступлении, 4 — интубация".. 

. трахеи,'5 — торакотомия. и кардцоррафия, 6 — конец..опера-.

1

. 

ции 

Пункцию перикарда можно производить •". различными•••;•_ 

способами из. разных точек (рис. 13). Наиболее удобным, на';

f 

69...-

наш взгляд, является пункция перикарда из точки Ларрея. 

У части больных при определенных условиях, когда есть уве­

ренность в том, что кровотечение из раны сердца останови­

лось, пункция перикарда с удалением крови из его полости 

может быть окончательным лечебным мероприятием. Такая 

ситуация может возникнуть у больных, поступивших спустя 

12-—24 ч и более после ранения в сравнительно удовлетвори­

тельном состоянии со стабильными показателями гемодина­

мики (Вульф В. Н., 1984, 1986; Косоногое Л. Ф. и соавт., 

1987). Однако данная тактика может быть применена в по­

рядке исключения, и мы не можем рекомендовать ее для ши­

рокого применения. 

Рис. 13. Способы пункции перикарда: / — по Марфану; 2 — 

по Ларрею; 3 — по Пирогову — Делорму; 4 — по Куршману 

У двоих пострадавших с 1-й стадией тампонады, которые 

поступили позже 12 ч после ранения, пункция перикарда и 

аопирация крови из перикарда были основным лечебным ме­

роприятием, кардиоррафия не производилась, повторного кро­

вотечения не наблюдали. 

Больной М., 22 лет, история болезни 7811, 1981 г. Доставлен сани­

тарной авиацией через 12 ч после нанесения ножевого ранения в эпигаст-

ральную область у мечевидного отростка грудины. В районной больнице 

была произведена лапаротомия в связи с подозрением на проникающее 

ранение брюшной полости, но повреждений органов брюшной полости вы­

явлено не было, раневой канал уходил за мечевидный отросток грудины. 

При рентгенологическом исследовании определялось расширение границ 

сердечной тени. При поступлении в клинику состояние больного средней 

70 

тяжести, ЦВД — 200 мм вод. ст., АД — 100/60 мм рт. ст., пульс — 

110 уд/мин. При эхокардиографическом исследовании выявлено наличие 

жидкости в перикарде. Произведена пункция перикарда; удалено 300,0 мл 

крови. После пункции состояние больного улучшилось, пульс — 90 уд/ 

мин, АД — 140/80 мм рт. ст., ЦВД -— 90 мм вод. ст. В дальнейшем при 

рентгенологическом и эхокардиографическом контроле признаков повтори 

ного накопления крови в перикарде не было выявлено. Больной выписан 

через 2 недели в удовлетворительном состоянии. 

у 

. . ~ 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ СЕРДЦА. 

ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА, 

ОСЛОЖНЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ 

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ 

Раненный в сердце должен быть срочно оперирован. 

Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое со­

стояние не должно служить поводом для отказа от срочного 

оперативного вмешательства. Эти положения были подтверж­

дены на Уральской конференции хирургов в 1972 г. и конфе­

ренции по травме груди в 1985 г. в г. Перми. 

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вы­

зывает сомнение, а состояние больного с проникающей раной 

грудной клетки относительно удовлетворительное и нет зна­

чительных расстройств гемодинамики, возможна так назы­

ваемая выжидательно-паллиативная тактика (Вагнер Е. А.., 

1975, 1981): динамическое наблюдение за больным, исполь­

зование гемостатической и гемотрансфузионной терапии, 

пункций плевральной полости и т. п. 

Между тем в последние десятилетия особенно на страни­

цах зарубежной печати происходит оживленная дискуссия 

по вопросу о целесообразности применения консервативной 

тактики при ранениях сердца. 

Экспериментальные исследования на собаках по изуче^ 

нию острой гемоперикардиальной тампонады (Cohnheim J., 

1889; Kuno Y., 1917) показали, что повышение давления в 

перикарде до 12—22 см вод. ст. служит одной из основных 

причин гибели при ранениях сердца и что животное может 

быть спасено с помощью извлечения даже части крови из 

перикарда. Дальнейшие экспериментальные исследования и 

клинические наблюдения ряда зарубежных хирургов под­

твердили возможность выздоровления части больных в ре-

7)