Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 7

ние было сохранено. Имелась умеренная одышка. В 37 слу­

чаях наблюдали 1-ю стадию тампонады сердца, у 9 пациентов 

была умеренная кровопотеря, у 1 — травматический дефект 

межпредсердной лерегородки, у 2 — ранение левой коронар­

ной артерии. 

При тяжелом шоке у 53 (36,55%) человек наблюдалось 

снижение артериального давления до 80—65 мм рт. ст., та­

хикардия — 110—130 уд/мин. У больных с преобладанием 

тампонады сердца определяли «парадоксальный» пульс. При 

тамлонаде сердца наблюдалась 2-я ее стадия, в группе боль­

ных с кровопотерей — большой и средний гемоторакс: у 5 че­

ловек имелись раны коронарных артерий, у 2 — тяжелые 

сочетанные ранения. 

В терминальном состоянии при поступлении находились 

39 (26,90%) больных. Из них 9 человек поступили в состоя­

нии клинической смерти. Другие 30 больных имели крайне 

тяжелое состояние: сопор, ступор, кома, низкое — 40—60 мм 

рт. ст. или неопределяемое артериальное давление, частый 

пульс или его отсутствие на периферических артериях, блед­

ность или цианоз кожных покровов, глубокие расстройства 

дыхания и т. п. Причиной терминального состояния у 13 боль­

ных явилась выраженная тампонада сердца, в 13 случаях — 

массивная кровопотеря, у 7 больных — повреждение внутри-

сердечных структур или коронарных артерий, а у 6 — тяже­

лые сочетанные ранения. 

Всегда следует помнить, что фактор времени при ране­

ниях сердца нередко имеет решающее значение. Диагности­

ка в первую очередь должна быть направлена на выявление 

наиболее достоверных симлтомов ранения сердца и основных 

расстройств жизненно важных функций, поскольку состояние 

раненых, как правило, стремительно ухудшается. Все вспо­

могательные методы исследования необходимо применять по 

строгим показаниям, с минимальной потерей времени. При яв­

лениях шока все диагностические мероприятия целесообраз­

но проводить непосредственно в операционной параллельно с 

элементами интенсивной терапии и реанимации. 

По мере накопления опыта в хирургии ранений сердца 

мы пришли к изложенной ниже последовательности диагнос­

тических мероприятий в зависимости от тяжести состояния 

раненых. 

При поступлении больного с подозрением на ранение 

сердца (наличие раны в проекции сердца на грудной клетке) 

обязательно производится общий осмотр и оценка состояния 

50 

жизненно важных функций, при этом следует учитывать со­

стояние сознания, краткий анамнез и жалобы, локализацию 

и характер раны, цвет кожных покровов (бледность, цианоз), 

состояние подкожных вен (спавшиеся, набухшие), частоту и 

характер пульса (тахикардия, «парадоксальный» пульс), ве­

личину артериального давления. При состоянии клинической 

смерти нужно немедленно начинать реанимационные меро­

приятия, включая торакотомию. 

У больных с тяжелым шоком непосредственно в опера­

ционной необходимо после снятия повязки и осмотра раны 

определить перкуторные границы сердца, произвести перкус­

сию легких, аускультацию сердца (тоны, патологические шу­

мы) и легких (характер дыхания). Незамедлительно следу­

ет сделать пункцию и катетеризацию подключичной вены, при 

этом оценить венозное давление, а также пунктировать или 

обнажить и катетеризировать лучевую артерию. Параллель­

но нужно сделать забор крови для лабораторных исследо­

ваний, подключить кардиомонитор и оценить электрокардио­

грамму. Не следует забывать о важности катетеризации мо­

чевого пузыря и лабораторного исследования мочи. При со-

четанных повреждениях необходимо произвести пункцию 

плевоальной полости, лалароцентез и т. п. 

При удовлетворительном состоянии и состоянии средней 

тяжести в перевязочной или реанимационной палате объем 

диагностических мероприятий при необходимости может 

быть расширен и включать исследование в динамике артери­

ального и венозного давления, оценку электрокардиограммы, 

интерпретацию лабораторных данных, радиоизотопное (или 

другое) исследование кардиогемодинамики и т. п. 

В последние годы отмечено сокращение как периода ди­

агностики и подготовки к операции, так и количества диаг­

ностических ошибок. Так, если по данным до 1976 г. из 99 

больных через 20 мин и менее после поступления в стацио­

нар было оперировано 5 (58,58%) человек, то с 1976 г. из 

46 больных — 38 (82,61%) человек, т. е. количество больных, 

оперированных в ранние сроки, увеличилось в 1,4 раза. Ес­

ли до 1976 г. диагноз ранения сердца не был установлен до 

операции в 20,20% случаев (у 20 из 39 больных), то в по­

следующие годы — только в 10,87% случаев (у 5 из 46 боль­

ных), т. е. количество диагностических ошибок сократилось 

почти в два раза (1,86). 

Таким образом, анализ клинических и секционных дан­

ных показал, что тяжесть состояния пострадавших, течение 

4* 

51 

и исход ранения в каждом случае зависят как от характера 

повреждения самого сердца, так и от возникающих в ответ 

на это изменений со стороны других органов и систем. По 

полученным данным ранения сердца сопровождались, как 

правило, кардиогенным или гиповолемическим шоком различ­

ной степени выраженности, причем тяжелый шок и терми­

нальные состояния наблюдались более чем в половине слу­

чаев (63,45%). Тяжесть состояния пострадавших являлась 

основой для дифференцированного применения комплекса 

диагностических мероприятий. 

Выделяя клинические варианты (формы) ранений серд­

ца (с преобладанием кардиогенного шока, с преобладанием 

гиповолемического шока, сочетание кардиогенного и гипово-

лемического шока), мы руководствовались тем, что подобный 

дифференцированный подход к диагностике необходим для 

выявления основных патофизиологических нарушений со 

стороны жизненно важных функций, и прежде всего со сто­

роны системы кровообращения, — это наряду с оценкой тя­

жести состояния важно для выбора оптимального комплекса 

интенсивной терапии и реанимации в период подготовки и 

проведения оперативного лечения. 

IV 

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В СТАЦИОНАРЕ 

Сразу же после нанесения ранения сердца, как правило, 

включается целая гамма мощных патологических процес­

сов — травматический и геморрагический шок, нарушения 

гемодинамики, связанные с тампонадой сердца и поврежде­

нием внутрисердечных структур, дыхательная недостаточ­

ность на фоне гемопневмоторакса и т. д. Глубина этих изме­

нений может быть настолько велика, что около 2/3 раненных 

в сердце шогибают на месте происшествия вскоре после трав­

мы или при транспортировке в хирургический стационар. 

Между тем анализ причин смерти-показал, что почти у 32% 

умерших на догоспитальном этапе ранения сердца не носили 

абсолютно смертельного характера. Иными словами, своевре­

менный и в необходимом объеме проведенный комплекс ме­

роприятий первой помощи и интенсивной терапии у таких по-

52 

страдавших позволил бы избежать летальных исходов на до­

госпитальном этапе. Следует подчеркнуть, что оказание пер­

вой помощи, безусловно, нельзя сводить в основном к тради­

ционному применению обезболивающих средств и наложе­

нию повязки на рану. 

О явно недостаточном объеме мероприятий интенсив-

ной терапии на догоспитальном этапе свидетельствуют сле­

дующие данные. Среди 145 больных, госпитализированных в 

клинику, только 59 (40,69%) пострадавшим на догоспиталь­

ном этапе применялись обезболивающие средства, только в 

40 (27,59%) случаях использовалась трансфузионная тера­

пия. Из 39 раненых, находившихся в терминальном состоя­

нии, только 12 проводилась искусственная вентиляция легких, 

что составило 8,28% от общего числа поступивших в клини­

ку. За редким исключением при выраженной тампонаде серд­

ца не применялась пункция перикарда, не проводилась па­

тогенетическая терапия нарушений ритма сердца. 

Естественно стремление бригады скорой помощи или спе­

циализированной реанимационной бригады доставить постра­

давшего в стационар в кратчайший срок, ибо фактор време­

ни лри ранениях сердца нередко имеет решающее значение. 

Но не только быстрая транспортировка решает судьбу ранен­

ного в сердце. В настоящее время следует считать оправдан­

ным некоторое расширение объема интенсивной терапии на 

догоспитальном этапе с включением в него мероприятий по 

временной остановке кровотечения, борьбе с дыхательной не­

достаточностью, обезболиванию, возмещению дефицита объе­

ма циркулирующей крови, коррекции сосудистого тонуса и 

медикаментозной стимуляции сердечной деятельности, пато­

генетической инфузионно-трансфузионной терапии и пункции 

перикарда при тампонаде сердца и т. п. Во всяком случае, 

на догоспитальном этапе эти мероприятия должны быть на­

чаты, а затем продолжены в стационаре в период подготов­

ки пострадавшего к операции. 

Больной с ранением средца, поступивший в стационар, 

должен быть немедленно оперирован. Однако на практике не­

редко проходят десятки минут, а иногда и более до момента 

торакотомии: производится регистрация пациента, ряд диаг­

ностических мероприятий, раздевание и транспортировка его 

в операционную, осмотр анестезиолога, подготовка операци­

онной, персонала и т. п. Это время обязательно должно быть 

использовано на комплекс лечебных мероприятий. Отступ­

ление от данного правила нередко чревато фатальными ос-

53 

ложнениями. В те несколько минут, которые, как правило, 

отделяют раненого от операционного стола, могут произойти 

необратимые изменения в его организме, не оставив шансов 

на спасение пострадавшего. 

Каким же должен быть комплекс первой помощи и ин­

тенсивной терапии на догоспитальном этапе и в стационаре? 

Что включает в себя предоперационная подготовка и анесте-

зиолого-реанимационное обеспечение операции? Опыт по­

казывает, что в основе эффективности такой терапии при ра­

нениях сердца лежит строго дифференцированное примене­

ние ее методов с учетом характера травмы и клинико-пато-

физиологических проявлений. 

Общие мероприятия первой помощи и интенсивной тера­

пии при ранениях сердца сходны с таковыми при проникаю­

щих ранениях груди. Вместе с тем при некоторых клиничес­

ких формах ранений сердца целесообразно использовать ряд 

рекомендаций. 

На месте происшествия на рану грудной клетки необхо­

димо наложить герметическую асептическую повязку так, 

как это обычно делается при проникающих ранениях груди в 

мирное или военное время. 

Обеспечение проходимости дыхательных путей у постра­

давших с тяжелым шоком и терминальным состоянием явля­

ется важным условием в борьбе с недостаточностью внешне­

го дыхания. Следует запрокинуть голову раненого, очистить 

ротовую полость и глотку, используя для этого отсосы. При 

необходимости у больных в бессознательном состоянии мож­

но ввести воздуховод или удерживать нижнюю челюсть, что 

предотвращает западание языка. Важное значение имеет ин-

суфляция кислорода, а у больных с критическими расстройст­

вами кровообращения и дыхания — интубация трахеи и ис­

кусственная вентиляция легких. При вспомогательной и ис­

кусственной вентиляции легких у больных с подозрением на 

тампонаду сердца следует избегать форсированного «вдоха», 

так как при этом повышается внутригрудное давление, сни­

жаются минутный объем сердца и артериальное давление, 

может возникнуть остановка кровообращения. 

При повреждениях легкого нужно помнить о возможнос­

ти нарастания на фоне искусственной вентиляции легких на­

пряженного пневмоторакса, что может потребовать экстрен­

ного дренирования плевральной полости (торакоцентеза). 

Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии 

предпочтительно производить пункцию и катетеризацию ма-

54 

гистральных вен. Такая необходимость возникает в связи с 

тем, что периферические вены у больных с шоком обычно на­

ходятся в спавшемся состоянии, а внутримышечными инъек­

циями нельзя ограничиваться, тем более что они малоэффек­

тивны при расстройствах микроциркуляции. Наиболее час­

то используется катетеризация подключичной вены. В этом 

случае имеется возможность оценки венозного давления с по­

следующим определением темпа трансфузий. 

Для трансфузионной терапии в стационаре до и во вре­

мя операции необходимо использовать несколько вен: напри­

мер, катетеризировать подключичную вену и пунктировать 

или катетеризировать вены локтевого сгиба, большую под-

коЖную вену на ноге у внутренней лодыжки, бедренную ве­

ну у паховой складки. 

С целью обезболивания при травме сердца на догоспи­

тальном этапе можно использовать различные анальгетики, 

закись азота, нейролептанальгсзию. Быстрое достижение се-

дативного и. анальгетичсского эффекта, сохранение спонтан­

ной вентиляции легких, умеренная стимуляция сердечно-со­

судистой системы позволяют рекомендовать применение ма­

лых доз кетамина (Дарбинян Т. М., Звягин А. А., 1984; 

Дарбинян Т. М. и соавт., 1973). 

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у 

пострадавших с травмой сердца решается ряд задач: норма­

лизация центральной гемодинамики, нормализация реологи­

ческих свойств крови и восстановление микроциркуляции, 

нормализация транскапиллярного обмена, восстановление 

кислородотранспортной функции крови и т. п. 

^Первейшая задача инфузионно-трансфузионной терапии 

при геморрагическом и травматическом шоке — в наикрат­

чайший срок ликвидировать острую клиническую гиповоле-

мию (Поляков В. В., Цыбуляк Г. Н., 1980; Рябов Г. А., 1983). 

Главным средством решения этой задачи является высокая 

объемная скорость трансфузий (Звягин А. А., 1984; Рябов 

Г. А., 1983). 

Общеизвестно, что своевременное возмещение кровоно-

тери при геморрагическом шоке имеет решающее значение. 

Однако при ранениях сердца на догоспитальном этапе, а не­

редко ив стационаре использование донорской крови затруд­

нительно по многим причинам, среди них — потеря времени на 

определение совместимости, отсутствие достаточных запасов 

крови и т. п. В связи с этим во время операции большое зна­

чение приобретает реинфузия крови, излившейся в серозные 

55 

полости. Использование реинфузионной терапии при тяжелых 

повреждениях груди получило единодушное признание. Техни­

ка реинфузии крови предельно проста (Вагнер Е. А., 1981). 

Для проведения реинфузии крови в операционной всегда должнь-

быть в готовности (лучше в виде отдельного стерильного набора): 

1) ложка, черпак, мензурка или стеклянная баночка для собирания кро­

ви; 2) градуированный сосуд емкостью 200—800 мл, в который налива­

ют 4%-ный раствор цитрата натрия в количестве, зависящем от предпо 

лагаемого объема собираемой крови и от срока пребывания крови в се­

розной полости. При свежих кровотечениях расчетная дозировка раство­

ра цитрата натрия составляет 10 мл на 100 мл крови. Если с момента 

травмы прошло более 2—3 ч, количество цитрата можно уменьшить вдвое, 

так как кровь уже достаточно дефибринирована; 3) воронка с марлевые 

фильтром в 8 слоев. Все, что имеет соприкосновение с аутокровью, долж­

но промываться указанным раствором. 

Сбор крови производит хирург или ассистент. Кровь осторожно со 

бирают в градуированные флаконы, в которые налит раствор цитрата 

натрия, или в стандартный флакон для консервирования крови, содержа­

щий 50 мл раствора ЦОЛИПК-76. Флакон, наполненный кровью, пере 

дают лицу, осуществляющему ее фильтрацию через 8 слоев марли н° 

посредственно в ампулу ЦИПК, нз которой кровь переливают больном\ 

С кровью, предназначенной для переливания, нужно обращаться бе­

режно. До взятия ее из плевральных полостей или перикарда туда нель­

зя вводить марлевые салфетки. Нельзя также собирать кровь губками, 

салфетками путем выжимания. 

В наших наблюдениях реинфузия крови использовалась 

практически во всех случаях, когда для этого были условия. 

Средний объем реинфузированной крови составил около 

600 мл: (589,55+23,30) мл. Ни в одном случае осложнений 

при применении этого метода мы не наблюдали. 

В настоящее время широкое использование получили 

плазмозаменители, и в частности декстраны (полиглюкин, рео-

полиглюкин), устойчиво повышающие объем циркулирующей 

плазмы, артериальное давление, минутный и ударный объе­

мы сердца. Эти свойства полиглюкина и реополиглюкина по 

сравнению со всеми известными кровезаменителями наибо­

лее выражены (Климанский В. А., Рудаев Я. А., 1984; Ми-

хсльсон В. А., 1982). 

Время пребывания декстранов в сосудистом русле со­

ставляет 4—6 ч. Однако следует учитывать, что использование 

более 1200 мл декстранов (более 1 г декстрана на 1 кг мас­

сы тела больного) может привести к нарушению свертывае­

мости крови в связи с дезагрегирующим действием на тром­

боциты. Вместе с тем дезагрегирующее действие на эритро­

циты положительно сказывается на микроциркуляции, нару­

шенной при шоке. Переливание больших доз декст,-анов мо-

56 

жет затруднять последующее определение групповой и резус-

совместимости крови в связи с выраженной антигенной актив­

ностью (Цыбуляк Г. Н., 1976). 

Кроме декстранов или в комбинации с ними можно ис­

пользовать другие коллоидные кровезаменители: желатиноль, 

гемодез, альбумин и т. п. В комплексе с коллоидами, как пра­

вило, используются кристаллоидные растворы: изотонический 

раствор хлорида натрия (физиологический раствор), раствор 

Рингера — Локка, другие растворы электролитов. Рекомен­

дуемое соотношение коллоидных и кристаллоидных раство­

ров — 1:1. При массивной кровопотере это соотношение 

должно быть 1 : 2 и более. 

Возможность переливания цельной крови донора появля­

ется обычно только на госпитальном этапе. 

Для определения объема трансфузий при геморрагичес­

ком шоке целесообразно пользоваться программой (Климан­

ский В. А., Рудаев Я. А., 1984), приведенной в табл. 10. 

Переливание крови абсолютно показано при снижении 

гематокрита ниже 0,30. 

Как на догоспитальном этапе, так и в стационаре важное 

значение имеет правильный выбор темпа трансфузий. Так, 

в соответствии с последними рекомендациями (Цыбуляк Г. Н., 

1976; Михайлович В. А., 1986) при тяжелом шоке объемная 

скорость трансфузий должна достигать 200—300 мл в 1 мин 

до стабилизации артериального давления на относительно 

безопасном уровне (систолическое артериальное давление — 

75—80 мм рт. ст.). 

В наших наблюдениях средний объем трансфузий до мо­

мента остановки кровотечения из раны средца у больных 

при среднетяжелом гиповолемическом шоке составил (1412,1 + 

±28,91) мл, а при тяжелом шоке — (2071,70+21,17) мл. 

При определении объема и темпа трансфузий следует ори­

ентироваться на величину центрального венозного давления 

и скорость его динамики. Быстрое повышение центрального 

венозного давления до 140—160 мм вод. ст. и более может 

свидетельствовать о прегрузке правых отделов сердца. 

В случаях геморрагического шока с высоким веноз­

ным давлением, указывающим на правожелудочковую не­

достаточность, лечебные -,'ероприятия рекомендуется начи­

нать с лекарственной терапии сердечной недостаточности и 

вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин, адре­

налин и др. (Дарбинян Г. М., Звягин А. А., 1984). 

Применение сосудосуживающих средств (норадреналин, 

57