Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 5

и проводящей системы на фоне тампонады сердца или мас­

сивной кровопотери. 

Нарушения гемодинамики при ранениях сердца тесно 

связаны с нарушениями метаболических процессов в орга­

низме, которые проявляются в виде метаболического ацидо­

за, циркуляторной гипоксии, электролитных сдвигов, нару­

шений свертывающей и противосвертывающей системы. Все 

это в совокупности приводит к повреждению клеток и тка­

ней различных органов с нарушением их функций. 

Ранения сердца характеризуются быстрым шрогресси-

рованием шока и часто приводят к терминальному состоянию 

(предагония, агония, клиническая смерть), остановке крово­

обращения. В настоящее время под остановкой кровообраще­

ния понимают помимо асистолии неэффективную сердечную 

деятельность, проявляющуюся фибрилляцией желудочков, тя­

желыми формами атриовентрикулярной блокады сердца и 

другими видами неэффективных сердечных сокращений (Пер­

мяков Н. К-,.1985). 

По нашим данным, остановка кровообращения при там-

лонаде сердца происходит преимущественно в виде асистолии. 

Для массивной кровопотери и тяжелой травмы более харак­

терно развитие фибрилляции желудочков. 

Таким образом, с точки зрения патоморфологии ранения 

сердца характеризуются многообразием форм, что, в свою 

очередь, проявляется многообразием патофизиологических на­

рушений. 

III 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ СЕРДЦА 

Клинике и диагностике ранений сердца уделено достаточ­

но много внимания в работах Ю. Ю. Джанелидзе (1953 а, б, 

в), С. В. Лобачева (1958), Ю. С. Гилевича и соавт. (1973), 

Е. А. Вагнера (1975, 1981). Вместе с тем, по данным литера­

туры, ранения сердца диагностируются до операции только 

в 54—83% случаев (Виноградова О. И., Фидрус Е. И., 1972; 

Комахидзе М. Э., 1966; Королев Б. А. и соавт., 1976; Корот-

кевич Г. Е. и соавт., 1985), что обусловлено прежде всего от­

сутствием при ряде обстоятельств возможности осуществить 

34 

диагностику по определенному плану, включающему сумму 

известных диагностических мероприятий (Щербатенко М. К-, 

Фидрус Е. И., 1973). Это и понятно: нарастание явлений шо­

ка, развитие терминальных состояний и необходимость сроч­

ного проведения комплекса реанимационных мероприятий 

могут стать причиной недостаточного обследования больных, 

диагностических ошибок. Процент ошибок увеличивается при 

тяжелой сочетанной травме. 

Известно, что не все проникающие ранения груди требу­

ют экстренного оперативного лечения. Диагноз «ранение 

сердца» у больного с ранением груди является важным фак­

тором, позволяющим определить тактику лечения, высказать­

ся в пользу проведения срочной операции. В то же время 

данный диагноз как единственный является далеко не пол­

ным. Действительно, ведь кроме принятия решения о прове­

дении операции хирург и реаниматолог решает и ряд дру­

гих, не менее важных, вопросов: какова тяжесть состояния 

больного и чем она обусловлена; какой характер шока пре­

обладает и что является его первопричиной: кровопотеря, 

тампонада или тяжелые сочетанные ранения. Весьма важно 

установить уже до операции, какой отдел сердца поврежден, 

имеется ли травма крупных коронарных артерий, внутрисер-

дечных структур: перегородок, клапанов, проводящей систе­

мы. Не менее важной является также информация о харак­

тере и степени тяжести нарушений функции дыхания и кар-

диогемодинамики, о состоянии внутренней среды: кислотно-

щелочного баланса, обмена электролитов и т. п. 

Нужно признать, что дифференцированный диагноз до 

операции всегда труден, тем более что первичный осмотр 

больного с ранением сердца может проводить врач, недоста­

точно владеющий специальными методами кардиологическо­

го исследования. Но, несомненно, дифференцированный под­

ход к диагностике имеет исключительно важное значение, так 

как позволяет выбрать оптимальный комплекс интенсивной 

терапии, реанимации и хирургического лечения ранений 

сердца. 

Клинические варианты (формы) ранений сердца 

С учетом характера повреждений сердца и сочетанных 

ранений других органов, патофизиологической характеристики 

нарушений жизненно важных функций целесообразно выде­

лять клинические варианты (формы) ранений сердца (табл.7). 

• I» 

3* 35 

Симптоматология, специальные методы исследования 

Важным как для уточнения диагноза, так и для выбора 

оптимальной тактики лечения является установление харак­

тера ранений (огнестрельное, колото-резаное, колотое), на­

правления раневого канала и его протяженности, времени 

происшествия. Эту информацию обычно удается получить из 

анамнеза. Однако при тяжелом шоке контакт с пострадав­

шим из-за нарушений сознания затруднен или невозможен. 

В этих случаях важными являются данные, установленные со 

слов сопровождающего медперсонала. 

Мы уже отмечали, что 34 (23,43%) пациента нанесли се­

бе ранения с целью самоубийства, 70 (48,28%) пострадавших 

поступили в состоянии алкогольного опьянения. Поведение 

таких больных бывает неадекватным, что в некоторых слу­

чаях изменяет клиническую картину, затрудняет обследова­

ние. 

Симптоматика при ранениях сердца довольно многооб-

36 

разна (табл. 8). Раненные в сердце обычно отмечают боли и 

другие субъективные ощущения в груди в области сердца, на­

ходятся в состоянии тревоги, испытывают чувство страха, бес­

покойство. Пострадавшие с явлениями тяжелого шока могут 

не предъявлять жалоб, а при сочетанной травме нередко об­

ращают внимание на другие повреждения. С другой стороны, 

больные с выраженной тампонадой сердца, как правило, от­

мечают чувство нехватки воздуха, а при повреждении коро­

нарных артерий и множественных ранениях — значительные 

боли в сердце. 

О возможности ранений сердца заставляет подумать на­

личие раны грудной клетки и локализация ее в области про­

екции сердца или в прекардиальной зоне. Атипичное располо­

жение ран затрудняет диагностику, может привести к диаг­

ностическим и тактическим ошибкам. Примером подобной 

ситуации служит следующее наше наблюдение. 

Больной С, 27 лет, история болезни 5592, 1965 г. Поступил через 

20 мин после ранения. Состояние удовлетворительное, алкогольное опья-

37 

нение. Возбужден, отказывается от диагностических и лечебных мероприя­

тий. Рана 0,7X0,4 см в эпигастральной области, не кровоточит. Пульс — 

88 уд/мин, удовлетворительных качеств, АД — '130/80 мм рт. ст. Живот 

умеренно напряжен в эпигастральной области, перистальтика кишечника 

выслушивается, Через 1,5 ч состояние больного ухудшилось: пульс — 

Мб уд/мин, АД — 90/50 мм рт. ст. Заподозрено ранение органов живо­

та с внутрибрюшным кровотечением. Больной срочно взят в операцион­

ную. Произведена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости 

обнаружено около '1500 мл крови. Повреждений органов брюшной полос­

ти не выявлено. При осмотре диафрагмы обнаружена рана 1',0Х0,4 см, 

с умеренным кровотечением. Сохранялась гипотония, несмотря на про­

водимую инфузионно-трансфузионную терапию. Срочно произведена ле­

восторонняя торакотомия с целью ревизии органов грудной клетки. В 

плевральной полости кровь отсутствовала. Вскрыт перикард, в полости 

его было 200 мл жидкой крови. Обнаружено проникающее ранение вер­

хушки левого желудочка (1,0X0,4 см). На рану сердца наложено 2 шва. 

Произведены ушивание раны диафрагмы, наложение редких швов на пе­

рикард, дренирование плевральной полости, послойное ушивание торако-

томной и лапаротомной ран. Операция закончена при стабильных пока­

зателях гемодинамики. Выздоровление. 

В данном случае имелось транедиафрагмальное ранение 

сердца с кровотечением в брюшную полость. 

Такие симптомы, как цианоз лица и шеи, набухшие по­

верхностные вены, служат признаком венозной гипертензии, 

связанной с тампонадой сердца. При геморрагическом шоке 

более характерны бледность кожных покровов и видимых сли­

зистых, «холодный» лот. 

У большинства больных с ранениями сердца наблюдается 

одышка, связанная с нарушением кровообращения (циркуля-

торная гипоксия), а также с нарушениями функции внешне­

го дыхания при гемопневмотораксе. 

Вероятным признаком ранения сердца может служить на­

ружное кровотечение, если оно достаточно выражено. При­

водим наблюдение. 

Больной П., 18 лет, история болезни 1919, 1975 г. Поступил в ал­

когольном опьянении через 15 мин после травмы. Повязка на грудной 

клетке пропитана кровью. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. 

Пульс — 120 уд/ мин, АД — 80/40 мм рт. ст., ЦВД при пункции и ка­

тетеризации подключичной вены — 40 мм рт. ст. При аускультации в 

легких дыхание слева ослаблено, тоны сердца приглушены. Больной сроч­

но взят в операционную. При снятии повязки выявлено при кашле и вы­

дохе массивное кровотечение из двух колото-резаных ран 2,5x1,0 см в 

области соска слева. При торакотомии в плевральной полости обнаруже­

но 1800 мл крови, з перикарде — около 50 мл. Ушиты две проникающие 

раны левого желудочка 2,0X0,3 см. Послеоперационный период протекал 

гладко. Выздоровление. 

При дифференцированном подходе к диагностике важ­

ное значение имеет оценка гемодинамических показателей, 

причем особенно информативными являются данные динами­

ческого наблюдения. 

При исследовании частоты пульса на периферических ар­

териях, а в терминальных состояниях на сонных и бедренных 

артериях почти у всех больных с ранениями сердца наблю­

дается тахикардия. В наших наблюдениях у 26 (17,93%) боль­

ных при терминальном состоянии и в случаях выраженной 

тампонады сердца отмечалась брадикардия, а также «пара­

доксальный» пульс — исчезновение или уменьшение пульсо­

вой волны на вдохе. Последний симптом является одним из 

наиболее характерных признаков тампонады сердца. 

При ранениях сердца, как правило, наблюдается арте­

риальная гипотония со снижением систолического, диастоли-

ческого и уменьшением пульсового давления. При исследова­

нии центрального венозного давления, которое определяется 

при пункции и катетеризации подключичной вены, у больных 

с тампонадой сердца отмечается венозная гипертензия (140 мм 

вод. ст. и более). В группе больных с преобладанием крово-

еотери и при тяжелой сочетанной травме центральное венозное 

давление обычно снижено. Повышение венозного давления и 

его нарастание в динамике нередко являются решающим при­

знаком ранения сердца с развитием тампонады, чт^ позволя­

ет правильно определить тактику лечения. 

Больная Ю., 31 года, история болезни 4551, 1975 г. Доставлена в от­

деление реанимации через 40 мин после происшествия. При поступлении 

жалобы на боли за грудиной и в животе. На грудной клетке слева две 

раны: 1,5X0,5 см в V межреберье по .среднеключичной линии и 3,0X0,3см 

в подключичной области. В левом подреберье рана 2,0X0,5 см. Пульс,— 

124 уд/мин, АД — 60/0 мм рт. ст. В брюшной .полости перкуторно опре­

деляется наличие свободной жидкости; отсутствие печеночной тупости, пе­

ристальтика кишечника не выслушивается. При пункции и катетеризации 

подключичной вены венозное давление — 200 мм вод. ст., непосредствен­

но" перед операцией оно возросло до 300 мм вод. ст. Заподозрено прони­

кающее ранение брюшной и грудной полостей, ранение сердца с его там­

понадой. Произведена срочная операция — левосторонняя переднебоко-

в'ая торакотомия. В плевральной полости обнаружено не более 100 мл 

крови. Перикард синюшного цвета, при вскрытии его выделилось около 

300,0 мл крови. Рана левого желудочка 2,0X0,5 см с пульсирующим кро­

вотечением, сердечные сокращения вялые, брадикардия. На.рану сердца 

наложены швы. После массажа сердца в.-течение 2 мин появились^ нор­

мальные сердечные сокращения. Произведены лапаротом'ия,; ушивание ран 

желудочка и тонкого кишечника. Операция закончена при. Стабильном со­

стоянии больной. Выздоровление. 

Таким образом, уровень венозного давления и его дина­

мика могут служить важным критерием в дифференцировании 

нарушений гемодинамики при ранениях сердца. 

Ю 

Отмечено, что у больных с тампонадой сердца артери­

альное давление в начале появления гемоперикарда может 

быть умеренно сниженным, но оставаться некоторое время 

стабильным, а при нарастании гемоперикарда резко снижает­

ся, венозное же давление повышается постепенно. Эти данные 

отражают стадийность развития тампонады сердца. При пре­

обладании экстраперикардиального кровотечения наблюда-

• ется постепенное снижение как артериального, так и веноз­

ного давления. 

Клиника тампонады сердца зависит от величины гемо­

перикарда и быстроты его нарастания, в связи с чем пред­

ставляется возможность выделять стадии тампонады (табл.9). 

Так, при скоплении менее 100 мл крови в перикарде харак­

терных симптомов тампонады обычно еще не наблюдается. 

При наличии до 250 мл крови в перикарде (1-я стадия там­

понады) имеется венозная гипертензия (ЦВД — до 180— 

200 мм вод. ст.), тахикардия; систолическое артериальное 

давление нормальное или умеренно снижено (до 100—80 мм 

рт. ст.). Во время операции в большинстве случаев обнару­

живается ранение предсердий или остановившееся кровоте­

чение при ранении желудочков. Приводим пример 1-й стадии 

тампонады сердца. 

Т а б л и ц а 9 

Стадии острой тампонады сердца 

Больная С, 62 года, история болезни 6229, 1972 г. Доставлена 

бригадой реанимации через 3 ч после ранения грудной клетки. На месте 

40 

происшествия перед транспортировкой: пульс -- 98 уд/мин; АД -- 100/ 

60 мм рт- ст. При поступлении в клинику: пульс — 100 уд/мин, АД — 

90/60 мм рт. ст., ЦВД — 180 мм вод. ст. Рана 2,0X0,3 см у левого края 

грудины в IV межреберье, не кровоточит. Тоны сердца при аускульта-

ции приглушены. При плевральной пункции слева удалено 200 мл крови. 

На электрокардиограмме — умеренное снижение вольтажа желудочковых 

комплексов. Выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия. В 

плевральной полости обнаружено около 2U0 мл жидкой крови, ^ана пе­

рикарда — 1,5 см. После вскрытия перикарда из его полости эвакуиро­

вано 200 мл крови, обнаружена умеренно кровоточащая рана правого 

предсердия длиной 1.6 см. После бокового отжатия стенки предсердия 

зажимом рана ушита непрерывным обвивным швом. Наложены редкие 

швы на перикард, произведено дренирование плевральной полости, уши­

вание тсракотомной раны. Выздоровление. 

Если кровотечение в полость перикарда продолжается и 

скапливается более 250 мл крови, наблюдается 2-я стадия 

тампонады сердца. При исследовании ЦВД определяется зна­

чительное его повышение (200 мм рт. ст. и более), появляется 

«парадоксальный» пульс, цианоз лица и шеи, отмечается на­

бухание поверхностных вен. Систолическое артериальное дав­

ление снижается (менее 80 мм рт. ст.). При аускультациито­

ны сердца практически не выслушиваются. У таких больных 

на операции обнаруживаются обычно активно кровоточащие 

раны желудочков. Приводим следующее наблюдение. 

Больной 3., 23 лет, история болезни 8800, 1981 г. Поступил через 

СО мин после нанесения ему ножевого ранения грудной клетки. При по­

ступлении был в сознании, заторможен. Отмечался цианоз лица и шеи. 

Рака с ровными краями 2,0X1.0 см в области соска на грудкой клетке 

слева. Пульс — 130 уд/мин на сонных артериях, АД — 40/0 мм рт. ст., 

ЦВД — 240 мм вод. ст. Тоны сердца не выслушиваются. Электрокардио­

грамма: синусовая тахикардия, снижение вольтажа желудочковых комп­

лексов. Срочно произведена левосторонняя торакотомия. В плевральной 

полостя находилось 100 мл крови. Рана перикарда 2,0X0,3 см. Перикард 

вскрыт впереди от диафрагмального нерва, удалено 350 мл крови, жид­

кой и в сгустках. АД после декомпрессии сердца повысилось до 100/50 мм 

рт. ст., ЦВД нормализовалось. Кровоточащая рана правого желудочка 

1,8 см длиной < коло передней межжелудочковой ветви левой коронарной 

артерии ушита П-ебразным швом с подведением его под артерию с целью 

избежания ее перевязки или деформации. Выздоровление. 

С точки зрения тяжести состояния больного 1-я стадия 

тампонады сердца, как правило, сопровождается легким и 

среднетяжелым шоком; при 2-й стадии развивается тяжелый 

шок и терминальное состояние. 

При экстраперикардиальном кровотечении преобладают 

явления кровопотери. приводящие к развитию геморрагичес­

кого (гиповолемического) шока. Симптомы геморрагического 

шока при ранениях сердца мало отличаются от таковых при 

41