Главная Учебники - Медицина Ранения сердца (Булынин В.И.) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 2 3 4 5 ..
рия, прогрессивно снижается температура тела, появляются гипостатические изменения на коже и углубляется ацидоз, то шок следует считать необратимым. Сложным с точки зрения патофизиологии и клиники яв ляется синдром т а м п о н а д ы с е р д ц а , который возника ет в тех случаях, когда кровь, поступающая из раны сердца, скапливается в сердечной сорочке, вызывая сдавление серд ца. В перикарде в норме может содержаться 20—50 см 3 се розной жидкости, ее количество редко достигает 80—100 см 3 . Но при быстром накоплении более 150 мл жидкости повыша ется внутриперикардиальное давление и возникает компрес сия сердца. Проблема тампонады сердца интересовала эксперимента торов и хирургов с давних пор. Еще в 1862 г. Morgagni ука зывал, что скопление крови в перикарде служит основной причиной смерти при ранениях сердца. Термин «тампонада» сердца впервые Евел Rose (1884 г.). В 1889 г. J. Cohnheim в эксперименте на животных пока зал, что быстрое введение жидкости в полость перикарда при водит к подъему периферического венозного давления и сни жению артериального давления. Несколько позже на раз личных экспериментальных моделях тампонады подобный ге- модинамический эффект наблюдали и другие авторы (Гонча ров П. П., 1936; Kuno Y., 1917; Lewis Т., 1908; Starling E. H., 1897). На такие же изменения гемодинамики в клинических условиях указывали D. H. Spodick (1967), R. F. Wilson и S. S. Bassett (1966), P. H. Wood (1956), S. T. Yao et al. (1968) и др. При острой тампонаде кроме характерных изменений ар териального давления при исследовании кзрдиогемодинами- ки отмечается снижение сердечного и ударного индексов, по вышение общего периферического сопротивления сосудов, на что указывают многие авторы (Lange R. L. et al., 1966; War den J. V. et al., 1946; Shoemaker W. С et al., 1966; Shoe maker W. С et al., 1970, и др.). J. Cohnheim (1889) объяснял эти изменения снижением венозного возврата в результате сдавления устьев полых вен на фоне повышения внутрипери- кардиального давления. L. N. Katz и Н. W. Gauchat (1924), J. Metcalfe et al. (1952) считали, что при тампонаде сущест вует градиент давления между полыми венами и празым предсердием, a R. J. Golinko et al. (1963) указывали на су ществование градиента давления между левым предсерди ем и легочными венами. 25 J. P. Isaacs et al. (1954) в эксперименте на собаках и изолированных сердцах животных установили, что градиент давления между правым предсердием и полыми венами не превышает 0,2 мм рт. ст. как в контрольной серии опытов, так и в период создания тампонады сердца и, следователь но, гемодинамические изменения нельзя объяснить затруд нением венозного возврата при 'входе в правое предсердие. Более детальные исследования выявили повышение при тампонаде сердца давления в правом и левом предсердиях, снижение давления в бедренной и легочной артериях и уменьшение сердечного выброса (Martin J. W., Schenk W. G. Ir., 1960; Metcalfe J. et al., 4952; Sharp J. T. et al., 1960). Установлено, что при тампонаде сердца, несмотря на абсолютное повышение давления в предсердиях, разность между давлением в предсердиях и перикарде (эффективное давление наполнения) уменьшается (Isaacs J. P. el al., - Основными причинами снижения минутного объема сердца J. W. Martin и W. G. Ir. Schenk (I960), J. P. Isaacs et al. (1954) считают уменьшение эффективного давления наполнения правого желудочка за счет сдавления правого предсердия, а также механическое ограничение деятельности правого желудочка. R. A. O'Rourke et al. (1967) сделали попытку в экспери менте изучить влияние острой тампонады сердца на кровоток в коронарных сосудах. Так же, как и другие авторы в более ранних исследованиях (Nerlick W. Е., 1951; Wood P. H., 1956), они получили в большинстве случаев снижение коронарного кровотока. Однако авторам не удалось установить, является ли это следствием уменьшения механической работы серд ца, или это результат- снижения сердечного выброса. Найден ное ими значительное падение содержания кислорода в коро нарном синусе во время тампонады сердца указывает на то, что коронарный кровоток может быть недостаточным для ме таболических потребностей миокарда. Развитие тампонады сердца находится в прямой зависи мости от внутриперикардиального давления. В эксперименте с нанесением ран сердца и ушибом миокарда Н. Н. Малинов ский и соавт. (1979) установили, что при ранении желудоч ков, особенно левого, темп нарастания тампонады сердца дос таточно велик, при ранении предсердий — более медленный. При быстро развивающейся тампонаде вследствие массивно го кровотечения из венечных артерий сердца, правого и лево- 27 |