Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 2

вые, осколочные). При огнестрельных ранениях могут наб­

людаться массивные разрушения сердца: разрывы полостей, 

грубые анатомические повреждения интракардиальных 

структур, часто несовместимые с жизнью. Большинство пов­

реждений сердца мирного времени — это колото-резаные ра­

нения, которые составляют 81,1—97,6% (Комаров Б. Д. и 

соавт., 1972; Павлишин В. А., 1968; Isaacs J. P., 1959). 

Анализ причин ранений сердца показал, что в основном 

пострадавшие получают ранения при умышленном нападении. 

Частота суицидальных попыток невелика, еще реже встреча­

ются случайные ранения сердца и производственные травмы. 

Так, по нашим данным, из 285 случаев ранений сердца в 165 

(57,89%) пострадавшие получили ранения в результате умыш­

ленного нападения, у 22 (7,72%) человек ранения были ре­

зультатом несчастных случаев, 56 (19,65%) больных нанесли 

себе ранения с суицидальной целью, в 42 (14,74%) случаях 

точная причина ранений не установлена. 

Рис. 1. Распределение больных по возрасту 

Раненные в сердце в основном люди молодого возраста, 

преимущественно мужчины. По данным В. А. Павлишина 

(1968), мужчины в возрасте 20—30 лет составляли 82,6%. 

А. Ф. Клишин и А. А. Пономарев (1978) сообщают о 18 слу­

чаях ранения сердца у детей, что, по их данным, составило 

4,3% от общего числа ранений сердца. Распределение боль-

ю 

ных с ранениями сердца по возрасту в наших наблюдениях 

представлено на рис. 1. Среди 285 раненных в сердце, госпи­

тализированных в клинику и умерших на догоспитальном 

этапе, большинство были в возрасте до 30 лет — 205 (71,93%) 

человек. 

Входные отверстия раневых каналов на грудной клетке 

располагаются преимущественно в области проекции сердца 

или в прекардиальной зоне. По И. И. Грекову, «область воз­

можного ранения сердца»: сверху — II ребро, снизу — левое 

подреберье и подложечная область, слева — средняя подмы­

шечная и справа — парастернальная линия. Ю. Ю. Джане­

лидзе приводит несколько другие границы «опасной зоны»: 

сверху — II ребро, снизу — VIII ребро, слева — левая иод-

мышечная и справа — среднеключичная линия. 

По нашим данным, входные отверстия раневых каналов 

располагались в области проекции сердца на грудной клетке 

или в прекардиальной зоне в 88% случаев. Лишь у 11 из 285 

человек раны располагались на задней поверхности грудной 

клетки, а в 14 случаях — в эпигастральной области. 

Обычно раневой канал''При ранениях сердца проходит 

через плевральную полость, но могут быть и внеплевральиые 

ранения, так как часть передней поверхности сердца непо­

средственно прилегает к грудной стенке. Такие ранения чаще 

встречаются в случаях, когда раневой канал проходит через 

грудину. 

Размеры ран на грудной клетке зависят от характера 

ранящего оружия и направления его действия. Длина коло­

то-резаных ран сердца и перикарда в среднем колеблется от 

0,5 до 4,0 см. Динамичностью ранящего предмета и тела че­

ловека в момент ранения можно легко объяснить частое не­

соответствие, особенно при ножевых ранениях, размеров на­

ружного отверстия раневого канала обширности внутреннего 

повреждения. При небольших размерах входного отверстия, 

нанесенного режущим предметом, могут иметься обширные 

ранения сердца, и наоборот. Следует иметь в виду, что при 

одной входной ране на грудной клетке ранение сердца мо­

жет быть множественным. 

Раневые каналы, как правило, проникают в полость серд­

ца, но встречаются и непроникающие, сквозные, касательные 

ранения миокарда, а при огнестрельных ранениях — контузи-

онные повреждения. Так, в наблюдениях Ю. С. Гилевича и 

соавторов (1973) на 115 ранений сердца непроникающие ра­

ны миокарда были обнаружены у 10, касательные — у 7, 

контузионные — у 9, раны перикарда — у 5 человек. 

И 

Ряд авторов указывает на преимущественное ранение 

правых отделов сердца (Лобачев С. В., 1958; Steichen F. М. 

et al., 1971; Naclerio E. А.. 1964); другие отмечают более 

частое повреждение левых отделов (Комахидзе М. Э., 1966; 

Лунин М. М. и соавт., 1972; Магамедов А. 3. и соавт., 1977; 

Мельникова В. П. и соавт., 1971; Павлишин В. А., 1968). 

а о 

Рис. 2. Локализация ран сердца (с учетом множественных 

ранений): о — умершие на догоспитальном этапе; б — госпитали­

зированные. Цифры на рисунке соответствуют частоте повреждений 

различных отделов сердца 

Желудочки сердца в наших наблюдениях повреждались 

чаще, чем (Предсердия, левый желудочек — чаще, чем правый 

(рис. 2). У 13 человек госпитализированных в клинику, име­

лось изолированное ранение перикарда, у 3 — непроникаю­

щее ранение верхушки сердца. Известно, что к передней по­

верхности грудной клетки прилежат преимущественно пра­

вые отделы сердца (правое предсердие с ушком, правый же­

лудочек), левые его отделы (желудочек и предсердие) рас­

положены несколько кзади. Преимущественное ранение ле­

вых отделов сердца мы связываем с тем, что нападающий, 

как правило, держит оружие в правой руке и направление 

раневого канала идет чаще спереди назад, слева направо. 

Защищающийся же, выдвигая обычно левое плечо с вытяну­

той рукой вперед, разворачивает грудную клетку, открывая 

левые отделы сердца удару. 

Кроме повреждения стенок сердца могут наблюдаться ра-

12 

нения внутрииерикардиальнои порции крупных сосудов — 

аорты, легочной артерии, полых и легочных вен. 

Характер кровотечения из ран сердца зависит от многих 

причин. Раны тонкостенных предсердий и вен, как правило, 

длительно кровоточат, раны желудочков могут гакрываться 

сгустком крови. Этому способствует смещение слоев миокар­

да" по ходу раневого канала. Темп кровотечения в полость пе­

рикарда зависит от размеров, локализации раны, от давления 

внутри поврежденной полости. Наиболее сильное кровотече­

ние наблюдается из аорты, легочной артерии и левого же­

лудочка. 

Одновременно с проникающим ранением стенки сердца 

могут быть тяжелые дополнительные повреждения, такие, как 

ранения крупных коронарных артерий и повреждения интра-

кардиальных структур — перегородок, клапанного аппарата, 

проводящей системы сердца и др. По топографическим при­

чинам поражается почти исключительно нисходящая ветвь 

левой коронарной артерии и большая вена сердца (Чудинов 

В. С, 1966; Asfaw I., Arbulu A., 1977; Shmitt H. W., Kudas J., 

1961). По данным А. А. Пономарева и А. Ф. Клишина (1979), 

раны сердца с повреждением основных стволов коронарных 

сосудов отмечаются у 8% больных. 

Травматический дефект межжелудочковой перегородки 

впервые описал в 1847 г. P. Hewett. По данным Ю. Ю. Джа­

нелидзе (1953), травматический дефект межжелудочковой 

перегородки у раненных в сердце был обнаружен в 13 слу­

чаях. 

О повреждении перегородок сердца имеются сообщения 

В. И. Васильева (1966), О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус 

(1972), Н. И. Парфенова (1965, 1966), М. С. Савичевского и 

соавторов (1986), В. С. Сергиевского и М. Б. Рыскельдиева 

(1971) и ряда иностранных авторов (Deal С. et al., 1971; 

Jones E. W., Helmsworht J., 1968; Lui A. H. F. et al., 1965; 

Whiseunand H. H., 1979, и др.). 

Изолированно или одновременно с ранениями перегоро­

док могут наблюдаться повреждения клапанов и клапанного 

аппарата (Богницкая Т. Н., Пахомова Г. В., 1972; Царев 

Н. И. и соавт., 1982; De Gennaro V. А. et al., 1980; Pate J., 

Richardson L., 1969). Существуют и более сложные интра-

кардиальные дефекты — это сочетание ранений перегоро­

док и клапанов с возникновением сообщений между сосуда­

ми и камерами сердца (Зубарев Р. П., Мелехов В. В., 1976; 

13 

Зубарев Р. П. и соавт., 1982; Hines С. L. et al., 1977; Rayner 

V. S. et al., 1977). 

После проникающих ранений сердца в отдаленном пе­

риоде могут образовываться аневризмы стенок сердца (Ас­

тафьев В. И., Желтковский Ю. В., 1983; Желтковский Ю. В., 

1984; Ушмаров А. К- и соавт., 1978; Fallahnejad M. et al., 

1980; Kakos G. S. et al., 1971). R. A. Morales et al. (1973) 

приводят по данным литературы 12 случаев аневризм серд­

ца, развившихся после проникающих ранений. 

Ранения сердца могут быть причиной нарушений ритма 

и проводимости в результате повреждения проводящей си­

стемы (Поляков В. П., Каганов И. Ю., 1981; Knott-Craig 

С. J., 1982). На большую частоту остаточных явлений после 

ранения сердца указывает Р. N. Synbas (1974): из 59 боль­

ных травматические внутрисердечные шунты обнаружены у 

5 человек, в 3 случаях наблюдались клапанные дефекты, а 

в 5 — желудочковые аневризмы. 

Т а б л и ц а 1 

Осложненные ранения сердца 

Левая коронарная артерия 

Правая коронарная артерия 

Межжелудочковая перегородка 

Межпредсердная перегородка 

Межжелудочковая и межпред­

сердная перегородки 

Митральный клапан 

Трикуспидальный клапан 

Межжелудочковая перегород­

ка и митральный клапан 

В табл. 1 представлены локализация и частота ослож­

ненных ранений сердца по нашим данным. Ранение крупных 

коронарных артерий было у 11 человек, погибших на догос­

питальном этапе, и в 7 случаях клинических наблюдений. 

Преимущественно поражалась левая коронарная артерия, ее 

передняя межжелудочковая ветвь. Ранение перегородок серд­

ца и клапанного аппарата наблюдали у 18 раненых, умер-

14 

ших на догоспитальном этапе, и у 9 госпитализированных 

больных. 

Схематично анатомия коронарных артерий, перегородок 

и клапанов сердца, проводящей системы сердца представле­
ны на рис. 3—5. 

Сочетанные ранения сердца и других органов в клинике 

наблюдались у 56 (38,62%) больных, а по данньш судебно-

медицинского исследования трупов лиц, умерших на догос­

питальном этапе, сочетанные ранения встретились в 81 

Рис. 3. Коронарные со­

суды: / — левая коро­

нарная артерия; 2 — 

ющая ветвь; 3 --

передняя межжелудоч­

ковая ветвь; 4 — ди­

агональная ветвь; 5 • — 

правая коронарная ар­

терия; 6 — ветвь остро­

го края; 7 — задняя 

межжелудочковая ветвь 

Рис. 4. Перегородки 

и клапаны сердца: / — 

межпредсердная пере­

городка; 2 — межжелу­

дочковая перегородка; 

3 — трикуспидальный 

клапан; 4 — митраль­

ный клапан; 5 — кла­

пан легочной артерии; 

6' — аортальный клапан 

(57,86%) случае. Данные о сочетанных ранениях представ­

лены в табл. 2. И в той и в другой группе раненых наиболее 

часто отмечалось ранение легких (28,96% и 44,28%). 

В зависимости от характера кровотечения различают ра­

нения сердца с наружным кровотечением, с гемоперикардо:.*!, 

15 

гемотораксом, гемопневмотораксом, гематомой средостения. 

Источником кровотечения, кроме самого сердца, могут быть 

коронарные сосуды, сосуды перикарда, а также межребер­

ные и внутригрудные сосуды, сосуды других поврежденных 

органов при сочетанных ранениях. Известны случаи, когда 

при трансдиафрагмальном (торакоабдоминальном) ранении 

сердца кровотечение наблюдается в брюшную полость при 

отсутствии такового в полость плевры. 

Рис. 5. Проводящая 

система сердца: / — 

синусовый узел; 2 — 

передний межузловой 

путь; 3 — атриовентри-

кулярный узел; 4 — 

правая ножка пучка Ги-

са; 5 — пучок Гиса; 6 — 

передняя ветвь левой 

ножки пучка Гиса; 7 — 

задняя ветвь левой нож­

ки пучка Гиса; 8 — 

сеть волокон Пуркинье; 

9 — средний межузло­

вой путь; 10 — задний 

межузловой путь 

По количеству излившейся в плевральную полость кро­

ви раличают малый, средний и большой (тотальный) гемо­

торакс (Комаров Б. Д., Кузмичев И. П., 1979; Куприянов 

П. А., 1958). При малом гемотораксе кровь в количестве око­

ло 500 мл находится в синусах плевральной полости, на рент­

генограммах отмечается затемнение ниже угла лопатки; при 

среднем количестве крови, от 500 до 1000 мл, на рентгенограм­

мах уровень жидкости достигает угла лопатки; при большом 

гемотораксе количество крови превышает 1000 мл и она за­

полняет всю или почти всю плевральную область, на рент­

генограммах наблюдается затемнение выше лопатки, ко­

торое может достигать купола плевры. 

Данные о количестве крови, обнаруженной в перикарде 

и плевральной полости, представлены в табл. 3, 4. Как видно 

из таблиц, у умерших на догоспитальном этапе преобладал 

умеренный гемоперикард (до 250 мл), который отмечен в 

93,23% случаев, средний и большой гемоторакс (более 

500 мл) — у 85,29% умерших. Среди госпитализированных 

в 65,65% случаев наблюдался умеренный и в 34,35% случа­

ев — выраженный гемоперикард и лишь у 53,54% больных — 

средний и большой гемоторакс, а у 16,54% раненых крово­

течение в плевральную полость практически отсутствовало. 

У 6 пациентов (4,14%) при внеплевральных ранениях серд­

ца обнаружена гематома переднего средостения.