Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 1

В монографии обобщены собственный опыт авторов и данные ли­

тературы по патоморфологии, патофизиологии, диагностике и лечению ра­

нений сердца. Цель книги — помочь практическому врачу в оказании ле­

чебно-диагностической помощи при ранениях сердца на догоспитальном 

этапе и в стационаре. Проблема освещена с позиций современных дости­

жений кардиохирургии, реаниматологии и анестезиологии. Пропаганди­

руется дифференцированный подход к диагностике и лечению, в зависи­

мости от характера травмы и клинико-патофизиологических проявлений 

ранений сердца. 

Для хирургов, анестезиологов и реаниматологов, врачей скорой по­

мощи, кардиологов. 

 

П Р Е Д И С Л О В И Е 

Истекает вековой период с момента первых операций при ранениях 

сердца. Однако до настоящего времени, несмотря на большие достиже­

ния торакальной хирургии, развитие методов интенсивной терапии, ле­

тальность при этой тяжелой травме продолжает оставаться высокой. 

Следует отметить, что опыт, накопленный в кардиохирургии, реани­

мации больных с сердечной патологией, значительно расширяет возмож­

ности лечения при ранениях сердца. Этот опыт в какой-то мере должен 
стать достоянием также общих хирургов, которые в основном и опреде­
ляют состояние проблемы лечения травмы сердца в нашей стране. 

Монография В. И. Булыннна, Л. Ф. Косоногова, В. Н. Вульфа вы­

годно отличается от предыдущих изданий, посвященных ранениям сердца, 
прежде всего тем, что эта проблема впервые освещена комплексно. Авторы 
монографии располагают большим практическим опытом не только в груд­

ной хирургии, но и в анестезиологии, реаниматологии, а также в совре­

менной кардиохирургии. 

Важно, что представленный в монографии обширный клинический 

материал накоплен в основном в одной клинике. Это обеспечило авторам 

возможность более глубокого его анализа, позволило по мере накопления 
опыта выработать определенные подходы в плане диагностики и. лечения 

больных с ранениями сердца. 

В книге приведены реальные для общехирургического отделения схе­

мы лечения раненных в сердце с учетом особенностей травмы и характе­

ра ее патофизиологических проявлений. Впервые освещен вопрос об объе­

ме помощи на догоспитальном этапе. Именно до поступления в стацио­

нар продолжает умирать большая часть раненных в сердце, и расшире­

ние объема реанимационных мероприятий на этом этапе, несомненно, от­
крывает дополнительные резервы снижения летальности. 

Практически важна рекомендация о двухэтапном лечении ранений 

сердца при повреждении внутрисердечных структур, где второй этап тре­

бует проведения операции в условиях кардиохирургического стационара. 
Приведен опыт хирургической коррекции травматических дефектов пере­

городок сердца с применением аппарата искусственного кровообращения. 

Новым в книге является освещение вопроса ятрогенных повреждений 

сердца при катетеризации его полостей, внутрисердечном введении элек­
тродов и т. д. 

Книга несомненно будет полезна хирургам, а также анестезиологам 

и реаниматологам, призванным оказывать помощь при ранениях сердца. 

Академик АМН СССР В. С.  С а в е л ь е в 

В в е д е н и е 

Со времени первого успешного ушивания раны сердца у 

человека (Rehn L., 1896) прошло более девяти десятилетий. 

Благодаря развитию грудной хирургии, анестезиологии и реа­

ниматологии к настоящему времени общие вопросы диагнос­

тики и хирургического лечения травмы груди достаточно хо­

рошо изучены, а результаты лечения следует признать отно­

сительно удовлетворительными. На современном этапе воз­

можности кардиохирургии и реаниматологии позволяют обес­

печить специализированную помощь пострадавшим с травмой 

сердца. При ранениях сердца важно своевременно проводить 

диагностику и хирургическое лечение повреждений интра-

кардиальных структур (перегородок, клапанного аппарата, 

проводящей системы) и коронарных сосудов. Иными словами, 

хирургия ранений сердца перестает быть разделом только 

травматологии. 

Общие результаты лечения и летальность в группе боль­

ных с ранениями сердца в равной степени зависят как от 

правильно выполненной операции ушивания раны сердца 

(кардиоррафии) и остановки кровотечения, так и от рацио­

нального использования современных методов коррекции ге-

модинамических, дыхательных и метаболических расстройств. 

Ранения сердца и перикарда в мирное время встречают­

ся у 7—11% пострадавших с проникающими ранениями гру­

ди. Этот вид травмы сопровождается более чем в половине 

случаев тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 

2/3 раненных в сердце не достигают лечебных учреждений, 

умирая на догоспитальном этапе, а госпитальная летальность 

остается еще высокой. 

Относительно небольшая частота данного вида травмы 

затрудняет накопление большого опыта в пределах одного 

клинического учреждения, а следовательно, оценку методов 

диагностики и принципов лечения. Многие вопросы диагнос­

тики и лечения при ранениях сердца остаются еще недоста­

точно изученными, а в ряде случаев спорными. 

Терминальные состояния при ранениях сердца развива­

ются достаточно быстро. Тампонада сердца, кровотечение, 

повреждение коронарных артерий и интракардиальных струк­

тур, тяжелые сочетанные ранения несут непосредственную уг-

4 

розу жизни пострадавшего с ранением сердца, а стремитель­

ное нарастание явлений шока и терминальных состояний не­

редко служат одной из причин лечебно-диагностических оши­

бок. 

В настоящее время лечебно-диагностическая помощь при 

травме сердца оказывается как в специализированных кар-

диохирургических и торакальных отделениях, так и в обще-

хирургических стационарах. В связи с этим практическому 

хирургу для того, чтобы в предельно сжатые сроки распознать 

наиболее важные анатомические и функциональные наруше­

ния, определить оптимальный комплекс мероприятий по реа­

нимации, интенсивной терапии и избежать при этом лечеб­

но-диагностических ошибок, требуются знания не только то­

ракальной хирургии вообще, но и особенностей течения и 

хирургической тактики при различных клинических формах 

ранений сердца. 

Развитие в последнее время ряда диагностических и ле­

чебных методов, связанных с введением в полость сердца ка­

тетеров, электродов, зондов, привело к появлению различных 

ятрогенных ранений сердца. Особенности диагностики и ле­

чения таких повреждений еще не нашли достаточного осве­

щения в литературе. 

Клиника госпитальной хирургии Воронежского медицин­

ского института, реанимационный центр областной клиничес­

кой больницы к настоящему времени располагают более чем 

35-летним опытом активного хирургического лечения прони­

кающих ранений груди и ранений сердца. Общий материал 

наших исследований составили 339 случаев ранений сердца 

и перикарда: 174 случая — больные с колото-резаными, ог­

нестрельными и ятрогенными ранениями, находившиеся на 

лечении в клинике; 140 — умершие на догоспитальном этапе 

и 25 случаев — умершие в других лечебных учреждениях го­

рода и области (по материалам областного бюро судебно-ме­

дицинской экспертизы). В монографии кроме этого анали­

зируются результаты экспериментальных исследований на 

собаках по изучению патофизиологии и терапии тампонады 

сердца, приводятся отдельные наблюдения операций по по­

воду ранений сердца, выполненных авторами в других ле­

чебных учреждениях. 

Изучение и анализ этого материала, а также данных ли­

тературы позволили нам сделать определенные обобщения и 

предложить дифференцированный подход к диагностике н 

лечению ранений сердца с учетом характера травмы и клини-

ко-латофнзиологических проявлений. 

I 

ИЗ ИСТОРИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 

РАНЕНИЙ СЕРДЦА 

Тяжелый прогноз проникающих ранений сердца отмеча­

ли в древности. На их фатальный характер указывали Гип­

пократ и Гален. Н. Boerhaave в 1790 г. утверждал, что все 

раны сердца являются смертельными. Однако еще в 1649 г. 

J. Riolanus указал на возможность лечения ранений сердца 

аспирацией крови из лерикардиального мешка, а в 1829 г. 

A. Larrey, хирург Наполеона, впервые декомпрессировал ра­

неное сердце с помощью дренажа и высказал мысль о том, 

что сердечные раны не следует считать неизбежно фаталь­

ными *. 

Н. И. Пирогов (1865 г.) признавал, что «раны сердца так 

отличны опасностью припадков, трудностью диагноза и ред­

костью излечения от других ран, что их, по справедливости, 

можно рассматривать как «curiosa»». 

Во второй половине XIX в. хирурги вплотную лодошли к 

возможности наложения шва на рану сердца. Но даже такой 

•прогрессивный и известный хирург, как Бильрот (1883 г.), 

категорично заявлял: «...хирург, который попытался ;бы сде­

лать такую операцию, потерял бы всякое уважение со сторо­

ны своих коллег». 

Между тем в 1882 г. Block удачно зашил рану сердца у 

кролика, а в 1895 г. Del Vechio демонстрировал благоприят­

ное течение после ушивания раны сердца у собак. 

Ушивание раны сердца открывает первую страницу ис­

тории сердечной хирургии. В недалеком будущем этот, не­

сомненно самый трудный, полный радужных надежд и тра­

гических разочарований, раздел хирургии подведет итог свое-

* Данные из исторических источников частично цитируются по Джа­

нелидзе Ю. Ю. (19536). 

го векового развития. И в те далекие времена первых карт 

диоррафий, и в эру реконструктивных операций на сердцем 

даже его пересадки прогресс в кардиохирургии обязан не 

только самым талантливым, но и, самым решительным и сме­

лым хирургам. Нужно; думать, что особенным мужеством 

должны были обладать те, кто первыми, часто рискуя своей 

репутацией, все же предпринимали попытки спасти,раненно­

го в сердце. 

В 18.93 г. Marks, определив через отверстие в. перикарде 

рану сердца, тампонирует ее и добивается выздоровления 

больного. В начале 1896 г. Ferraresi оперирует больную, у ко­

торой он обнаруживает рану миокарда длиной 1/2 см. «Об­

щее состояние больной внушало рласенйя, чтобы попытка на­

ложения шва не вызвала смертельного обморока,.а поэтому 

рана была придавлена тампоном», — отмечает он.

г

•; 

Первые операции ушивания ран сердца у человека вы­

полнили Cappelen в 1895 г. в Норвегии и Farina в. 1896 г. в 

Италии, хотя окончательные их результаты были неудачны­

ми. Впервые ушил активно кровоточащую рану сердца с выз,-

доровлением больного Rehn в Германии в сентябре 1896 г. 

Во Франции впервые кардиоррафию с удачным исходом лро-

извел Fontein (1900 г.), в США — Nicnert (1901 г.), в Анг­

лии — Somervill (1901 г.). В то время Paget заявлял,- что 

хирургия сердца достигла предела своих возможностей и что 

никакое новое открытие не повлечет за собой прогресса в 

этой области хирургии. 

Удачные попытки зашивания огнестрельных ран сердца 

в дальнейшем произвели P. Launay (1902 г.), И. И. Греков, 

Н. И. Шаховский и Г. Ф. Цейдлер (1903 г.), Цеге-Мантей-

фель (1905 г.). Но еще долгое время активность хирургов 

сдерживали страх перед раневой инфекцией, опасность опера­

ционного пневмоторакса, Отсутствие методов восполнения кро-

вопотери, несовершенство способов обезболивания и т. л. .•• 

Особая роль в развитии хирургии ранений сердца в на­

шей стране принадлежит Ю. Ю. Джанелидзе; его моногра­

фия «Раны сердца и их хирургическое лечение» (1927 г.) и 

другие работы составили огромный теоретический и практи­

ческий вклад в учение о ранах сердца. К 1927 г. он собрал 

данные о 535 операциях по поводу ранений сердца. Леталь­

ность при лечении ранений сердца, которая в 1890 г. дости­

гала 70%, к 1927 г. была снижена до 49,2%. 

Большое практическое значение имеет богатейший опыт 

многочисленных коллективов военных хирургов .в. лечении 

:i 

боевых ранений груди в период Великой Отечественной вой­

ны. В это время и в послевоенные годы подробно был разра­

ботан также вопрос о показаниях к удалению инородных 

тел из сердца (П. А. Куприянов и И. С. Колесников, Н. И. 

Григорьев, А. К. Шипов). По данным Н. И. Григорьева, к 

1953 г. в литературе были опубликованы сведения о 309 опе­

рациях удаления инородных тел из сердца и перикарда. 

В 1958 г. С. В. Лобачев отмечал, что к тому времени в 

мировой литературе имелось уже около 3000 случаев опера­

тивного лечения ран сердца. В своей монографии он обоб­

щил опыт хирургического лечения ранений сердца за 27 лег 

(1929—1956 гг.) в хирургических клиниках института имени 

Н. В. Склифосовского. Так, летальность снизилась с 72,4% 

(1929—1944 гг.) до 22% (1951 — 1956 гг.), что объяснялось, 

кроме быстрой доставки раненых в лечебные учреждения, 

улучшением диагностики и качества хирургической помощи, 

а также широким применением новых методов лечения опе­

рированных раненых, в частности использованием антибиоти­

ков и сульфаниламидных препаратов. 

Массивные кровотечения, проявления тампонады сердца, 

быстрое развитие терминальных состояний требовали эф­

фективных методов борьбы с ними. Улучшение результатов 

лечения ранений сердца было немыслимо без становления и 

развития анестезиологии и реаниматологии как науки и прак­

тического применения ее достижений. Большой вклад в изу­

чение терминальных состояний и их терапию внесли наши 

отечественные ученые А. Н. Бакулев, Б. А. Королев, П. А. 

Куприянов, В. А. Неговский, И. Р. Петров, Б. В. Петровский, 

В. П. Радушкевич, Ф. Г. Углов и др. 

Возможность активного хирургического лечения ранений 

сердца привлекла внимание хирургов всего мира, число кар-

диоррафий возрастало с каждым годом. Примечательно, что 

в последнее время операции по поводу ранений сердца про­

изводятся с успехом не только в крупных хирургических ста­

ционарах, но и в условиях районных больниц, о чем свиде­

тельствуют сообщения многих авторов (БелОзеров В. В. и 

соавт., 1983; Волобуев Н. Н. и. соавт., 1985; Минков С. Н., 

Удальцов К. Н., 1970; Тимохов С. А., 1972; Трусь И. В., 1974, 

и др.). 

Еще в 1960 г. В. С. Левит писал, что у нас нет ни одной 

•больницы, в которой хирург не считал бы себя обязанным при 

ранениях сердца накладывать швы. 

Большое значение для широкого круга практических хи-

е 

рургов имели работы Е. А. Вагнера и соавт. (1975, 1981), 

посвященные диагностике и лечению травм груди, включая и 

повреждения сердца. Вопросы об открытых повреждениях 

груди и ранениях сердца рассматривались на научно-практи­

ческих конференциях по травме груди в г. Перми (1972, 

1985 гг.). 

В связи с развитием кардиохирургии значительно расши­

рились возможности оказания специализированной помощи 

при травме сердца. Так, например, при ранениях, осложнен­

ных повреждением интракардиальных структур, коронарных 

артерий, производятся операции в условиях искусственного 

кровообращения с целью закрытия дефектов перегородок, 

-пластики и протезирования клапанов, реваскуляризации мио­

карда и др. (Астафьев В. И., Желтовский Ю. В., 1983; Бу-

лынин В. И., Вульф В. Н., 1985; Королев Б. А. и соавт., 1980; 

Мешалкин Е. Н. и соавт., 1980; Савичевский М. С. и соавт., 

1986; Rayner V. S. et al., 1977; Whiseunand Н. Н., 1979, и др.). 

II 

ЧАСТОТА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ, 

ВАРИАНТЫ РАНЕНИЙ СЕРДЦА. 

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 

Ранения сердца у госпитализированных с проникающими 

ранениями груди составляют 10,8—16,1% (Аскерханов Р. П., 

Шахшаев М. Р., 1972; Бертысканов Т. Т., 1971; Волошин В. Д. 

и соавт., 1985; Картавенко А. Н. и соавт., 1973; Рожкова 

А. Г., 1980; Шапкин В. С, Глазунов А. Н., 1979). Некоторые 

авторы приводят несколько меньшую частоту ранений серд­

ца — 7,7—1,6% (Андросова Т. П., Грач 3. Я-, 1973; Анишин 

Н. С. и соавт., 1973; Геворкян И. X., Татевосян Г. Г., 1972). 

По данным Е. А. Вагнера (1972), повреждения сердца у 

умерших на догоспитальном этапе наблюдаются в 44,7% слу­

чаев проникающих ранений груди. J. Gielchinsky и J. J. 

McNamara (1970) во время войны во Вьетнаме отмечали 

ранения сердца у 2,8% раненных в грудь. 

В зависимости от характера ранящего предмета разли­

чают колотые (игла, шило и т. п.), колото-резаные (нож, 

ножницы и т. п.) и огнестрельные ранения (пулевые, дробо-

.9