Ранения сердца (Булынин В.И.) - часть 6

других видах кровотечения. Это бледность кожных покровов 

и слизистых, холодные на ощупь конечности, тахикардия, ве­

нозная и артериальная гипотония, олигурия и т. д. 

В диагностике характера кровотечения и величины кро-

вопотери необходимо учитывать выраженность наружного 

кровотечения, объем гемоторакса, дополнительную кровопо-

терю при сочетанных ранениях. 

Диагноз ранения с повреждением перегородок сердца, 

клапанов или коронарных артерий затруднен в связи с тем, 

что основные проявления травмы сердца — кровотечение, 

тампонада и т. д. маскируют симптомы таких повреждений. 

При исследовании гемодинамики в этих случаях могут опре­

деляться симптомы кардиогенного шока, связанные с нару­

шением сократительной функции миокарда, перегрузкой от­

делов сердца, приводящих к резкому снижению сердечного 

выброса. Нередко на фоне артериальной гипотонии и тахи­

кардии у больных с повреждением коронарных артерий и ин-

тракардиальных структур определяется повышение венозно­

го давления. Характерным для таких пострадавших является 

тяжелое общее состояние, нарушение жизненно важных 

функций даже при отсутствии признаков кровотечения или 

тампонады. 

При повреждении межжелудочковой перегородки серд­

ца аускультативно определяется грубый систолический шум 

по левому краю грудины с эпицентром в IV межреберье. Шум 

возникает при прохождении струи крови из левого желудочка 

в правый через дефект в перегородке. Интенсивность шума 

зависит от величины дефекта, объема шунтируемой слева на­

право крови, давления в левом и правом желудочках: чем 

выше градиент давления, тем интенсивнее шум. При артери­

альной гипотонии и снижении давления в полостях сердца 

интенсивность систолического шума значительно уменьшается, 

при тампонаде сердца он может вообще не выслушиваться, 

При повреждении митрального и трикуспидального кла­

панов может выслушиваться систолический шум в нижней 

трети грудины, точке Боткина и на верхушке сердца. Такой 

шум может также ослабевать в связи с уменьшением регур-

гитации крови через клапан при резком снижении артериаль­

ного давления. Топическая диагностика характера повреж­

дения внутрисердечных структур и коронарных артерий долж­

на продолжаться во время операции при ревизии сердца пос­

ле остановки кровотечения, а при необходимости и после опе­

рации. 

42 

Возможны случаи проникающего ранения груди у боль­

ных, страдавших ранее патологией сердца (миокардит, при­

обретенные и врожденные пороки сердца и т. п.), причем сам 

пострадавший не всегда может знать о ней. В этих случаях 

могут появляться такие симптомы, как шумы над областью 

сердца, изменение рентгенологических контуров сердца и 

электрокардиограммы. 

У больных с тяжелыми сочетанными ранениями диагнос­

тика также представляет известные трудности, поскольку со-

четанные повреждения других органов, торакоабдоминальные 

ранения усложняют клиническую картину, нередко затушевы­

вают непосредственные симптомы ранения сердца. Примером 

может служить следующее наблюдение. 

Больная А., 17 лет, история болезни 5925, 1968 г. Поступила через 

40 мин после травмы. Ей были нанесены множественные ножевые ранения. 

Сознание при поступлении у пациентки отсутствовало. На грудной клетке 

в V межреберье по парастернальной линии слева две рядом расположен­

ные колото-резаные раны 2,5X0,5 см, не кровоточат. Рана в мезогастраль-

ной области живота справа размером 2,5X0,8 см также не кровоточит. 

Общее состояние больной тяжелое. Пульс — 120 уд/мин, слабого напол­

нения, АД — 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, перкуторные 

границы сердца нормальные. Живот при пальпации умеренно напряжен 

во всех отделах, перистальтика кишечника не выслушивается. Обнаружен 

вдавленный перелом теменно-височней области черепа. При плевральной 

пункции слева жидкости и воздуха не получено. При транспортировке в 

операционную возникла остановка сердечной деятельности. Произведены 

закрытый массаж сердца в течение 3 мин, интубация, искусственная вен­

тиляция легких, торакотомня, внутриартериальное нагнетание крови, пря­

мой массаж сердца в течение 3 мин. Восстановились вялые сердечные со­

кращения. Ушита рана правого желудочка (2,5X0,5 см). Продолжены от­

крытый массаж сердца и другие реанимационные мероприятия. Восста-

новидись нормальные сердечные сокращения, АД поднялось до 90/40 мм 

рт. ст. Выполнена лапаротомия, ушиты раны желудка и печени. Произ­

ведены трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы (60 мл) и 

вдавленных костных отломков. Операция закончена при стабильных по­

казателях кровообращения. Послеоперационный период протекал тяже­

ло: развилась двустороняя плевропневмония, возникло нагноение после­

операционной раны на грудной клетке. После 2 месяцев лечения больная 

выписана в удовлетворительном состоянии. 

В описанном случае диагноз ранения сердца был установ­

лен при торакотомии, произведенной с реанимационной целью. 

Следует иметь в виду, что проявления ранений сердца 

могут привести к недооценке тяжести и характера сочетанных 

повреждений и служить причиной диагностических и такти­

ческих ошибок, о чем свидетельствует одно из наших наблю­

дений. 

43 

Больной С, 21 года, история болезни 8004, 1976 г. Поступил с но­

жевым ранением грудной клетки и резаной раной верхней трети левого 

бедра. Состояние больного при поступлении было терминальным с крити­

ческой гипотонией. При этом раны на грудной клетке и левом бедре не 

кровоточили. При обследовании установлен диагноз ранения сердца. Про­

изведена срочная торакотомия в комплексе с реанимационными мероприя­

тиями. Ушиты раны левого желудочка и левого легкого. Показатели ге­

модинамики постепенно стабилизировались. После ушивания плевральной 

полости обнаружено сильное кровотечение из раны бедра. При ревизии 

раны обнаружено ранение бедренной артерии (0,4X0,2 см) и вены (0,ЗХ 

Х0,2 см). Наложены сосудистые швы. Послеоперационный период про­

текал гладко, в конечности восстановилось нормальное кровообращение. 

Таким образом, в данном случае наблюдалось возобнов­

ление кровотечения из поврежденных бедренных сосудов в 

связи с повышением артериального давления. 

При тяжелой сочетанной травме и наличии раны в об­

ласти сердца в первую очередь, не расширяя по возможнос­

ти комплекса диагностических мероприятий, следует исклю­

чить ранение сердца. В трудных случаях диагностики необ­

ходимо использовать пункцию плевральной полости, рент­

генологическое и электрокардиографическое исследования, 

лапароцентез, пункцию перикарда, а при достаточно компен­

сированном состоянии — эхо-кардиографию. При стабиль­

ном состоянии больных в случаях отсутствия клинических дан­

ных, позволяющих (поставить точный диагноз, комплекс диаг­

ностических мероприятий может быть расширен за счет ис­

пользования рентгенологических, функциональных, лабора­

торных и других методов исследования. 

В наблюдениях Б. А. Королева и соавт. (1976) рентгено­

логический метод, электрокардиография (ЭКГ) и пункция пе­

рикарда для диагностики ранений сердца, за редким исклю­

чением, не применялись. Как справедливо отмечают В. П. 

Веселов и соавт. (1978), рентгенологические и электрокар­

диографические исследования имеют большое диагностичес­

кое значение, но они не всегда могут быть использованы в 

связи с крайне тяжелым состоянием пострадавших, с необхо­

димостью экстренных реанимационных мероприятий и опе­

ративного вмешательства. К рентгенологическому обследова­

нию мы прибегли у 58 (40%) больных с ранениями сердца. 

При анализе рентгенологических данных, на наш взгляд, 

целесообразно выделять достоверные и вероятные симптомы 

ранения сердца. К достоверным симптомам повреждения 

сердца относятся достаточно выраженное расширение его 

границ, сглаженность дуг по правому и левому контурам серд­

ца, значительное ослабление пульсации контуров сердца 

44 

(признаки гемоперикарда). При этом следует учитывать, 

что быстрое скопление крови в полости перикарда может не 

сопровождаться значительным расширением его границ. В 

то же время рентгенограммы сердца в положении больного 

лежа на спине могут содержать ложнопозитивные данные о 

границах сердца. К вероятным признакам ранения сердца отно­

сятся средний и большой гемоторакс и гематома средостения. 

Рентгенологическое обследование пострадавших с явле­

ниями шока следует проводить с минимальной нагрузкой для 

больного в перевязочной или в операционной, с помощью пе­

редвижных рентгеновских аппаратов. 

Электрокардиографические исследования (запись элек­

трокардиограммы и мониторное наблюдение) при ранениях 

сердца важны для диагностики и выбора лечебной тактики 

на всех этапах лечебно-диагностической помощи, позволяют 

диагностировать ранение сердца, исследовать его функцию, 

корригировать лечебные мероприятия. 

Работы многих авторов по электрокардиографическим ис­

следованиям пострадавших с ранениями сердца посвящены 

диагностике различных патологических состояний и измене­

ний в миокарде в основном в послеоперационном периоде и 

касаются небольшого количества наблюдений. 

О. И. Виноградова и Е. И. Фидрус (1972) провели элек­

трокардиографические исследования до операции у 12 боль­

ных. Очаговые изменения различной локализации, признаки 

гипоксии, по данным авторов, позволяли подозревать ране­

ние сердца. Г. Г. Гельштейн (1954), анализируя электрокар­

диографические данные у 8 раненых, отмечает, что при ра­

нениях мышцы сердца вследствие возникновения «тока пов­

реждения» наблюдаются типичные изменения, позволяющие 

заподозрить ранение сердца даже при отсутствии клиничес­

ких данных: смещение интервалов S—Т в I и V

4

 отведениях 

при ранении левого желудочка, снижение S—Т во II и III от­

ведениях при ранении правого желудочка. По данным W. L. 

Sugg et al. (1968), электрокардиографические исследования 

до операции проводили у 34 больных. Из них у 21 наблюда­

лись изменения S—Т и Т волн; признаки острого инфаркта 

миокарда были у 3 больных, желудочковые или предсердные 

экстрасистолы — у 4, и у 5 человек имелись нарушения про­

водимости. 

Ю. С. Гилевич и соавт. (1973) относят изменения ЭКГ 

по типу инфаркта миокарда к достоверным признакам ра­

нений сердца. По мнению L. M. A. Shaw et al. (1981), ин-

15 

фарктоподобные изменения ЭКГ могут возникать при спазме 

коронарных артерий в ответ на травму миокарда и без пов­

реждения коронарных артерий. 

Изучение В. А. Павлишиным (1970) 76 электрокардио­

грамм после операции у 19 больных показывает, что в после­

операционном периоде нередко обнаруживаются значитель­

ные изменения, возникшие в результате оперативного вме­

шательства, а также вследствие различных осложнений. Бо­

лее четкими изменения ЭКГ бывают у больных, перенесших 

перевязку поврежденных при ранении коронарных сосудов 

(Андросова Т. П., Грач 3. Я., 1973; Лунин М. М. и соавт., 

1972; Jones E. W., Helmsworht J., 1968, и др.). Однако ряд 

авторов (Дорогань Д. А., Коновский А. Д., 1969; Эпштейн 

Я. С. и соавт., 1974, и др.) не отмечает каких-либо характер­

ных изменений ЭКГ при ранениях сердца. 

Расстройства сердечного ритма, различного рода блока­

ды могут свидетельствовать о повреждении проводящей си­

стемы при ранениях сердца (Смирницкий В. В., 1971; Тома-

шевский А. А., 1967; Ricks R. К. et al., 1965; Veyre В. et al., 

1975). 

А. Д. Федорова и В. Г. Чистякова (1953) пришли к выво­

ду, что систематическое электрокардиографическое исследо­

вание в сочетании с клиническими данными позволяет более 

полно судить об анатомо-функциональных изменениях в серд­

це после операции по поводу его ранения. 

Мы располагаем результатами анализа электрокардио­

графических исследований у 113 (77,93%) больных с ране­

ниями сердца, из них у 59 больных они начаты с момента 

поступления в клинику, еще до операции. Анализ этих дан­

ных позволил сделать ряд заключений. 

Так, при ранениях сердца, сопровождающихся гемопе-

рикардом (более 150—200 мл), на ЭКГ наблюдается низкий 

вольтаж желудочковых комплексов QRS, особенно зубца R, 

возможно конкордантное смещение интервала S—Т выше изо-

электрической линии в нескольких отведениях электрокардио­

граммы (рис. 7). Эти электрокардиографические данные 

обусловлены изменением электропроводности окружающей 

сердце среды в связи с наличием крови в перикарде, а такж* 

ишемией субэпикардиальных слоев миокарда вследствие сдав-

ления сердца при тампонаде. 

При состояниях выраженной кровопотери могут отме­

чаться признаки гипоксии миокарда, преимущественно диф­

фузного характера (инверсия зубца Т и смещение сегмен-

46 

Рис. 7. ЭКГ при тампонаде сердца (1,„

и

=1 см, V= 

= 50 мм-с—

1

). Больной К., 25 лет 

Весьма информативно электрокардиографическое иссле­

дование при осложненных ранениях сердца (повреждение 

внутрисердечных структур и коронарных артерий). Так, при 

повреждении крупных коронарных артерий наблюдается из­

менение кардиограммы, характерное для острой стадии ин­

фаркта миокарда с типичной динамикой этих изменений в 

дальнейшем (рис. 8). У больных с повреждением проводящей 

системы сердца, перегородок и клапанов отмечается наруше­

ние ритма и проводимости (блокады проведения импульсов, 

диссоциация ритма, идеовентрикулярный ритм и т. п.), при­

знаки перегрузки отделов сердца. 

Однако анализ электрокардиограммы у больного с ране­

нием сердца, как правило, не позволяет точно определить ло­

кализацию раны. Это, по-видимому, связано с тем, что ко­

лото-резаные раны, не травмирующие крупных стволов ко­

ронарных артерий, сами по себе не вызывают значительных 

изменений в миокарде. 

Как показали наши наблюдения, с высокой точностью 

диагностировать гемоперикард позволяет одно- и двухкамер­

ная эхокардиография. Наличие разрыва эхо-сигнала между 

стенками сердца и перикардом служит достаточно достовер­

ным признаком наличия содержимого в перикарде, позволя­

ет ориентировочно определять его величину (рис. 9). 

Рис. 8. ЭКГ при ранении передней нисходящей ветви 

левой коронарной артерии  ( l

m

„ = i см, V = 50 мм-с-') 

Больной П., 28 лет 

I 

Рис. 9. Эхокардиограмма при гемоперикарде (М — ре­

жим). Больной М, 22 лет 

Исследование кардиогемодинамики (радиоизотопное, 

реография, метод «плавающего» катетера Шван — Ганса и 

др.) в экстренных случаях применяется пока ограниченно, так 

как требует определенной затраты времени. Между тем ре­

зультаты такого исследования важны и для диагностики, и для 

дифференцированного проведения комплекса лечебных ме­

роприятий. 

По нашим данным, полученным при исследовании кар­

диогемодинамики радиоизотопным методом с использовани­

ем альбумина, меченного радиоактивным I

1 3 1

 на радиоцирку-

лографе НШ110 И (Венгрия), при ранениях сердца отмечено 

снижение сердечного индекса, минутного и ударного объемов 

сердца в среднем соответственно до (1,9+0,11) л-мин

_ 1

-м

- 2

; 

(2,01+0,18) л-мин-

1

 и (21,3+1,2) мл. 

В связи со срочностью интенсивной терапии, реанима­

ции и хирургического лечения диагностика при ранениях 

сердца, как правило, первоначально производится без лабо­

раторных данных. Однако в дальнейшем показатели кислотно-

щелочного состояния и электролитного состава крови, свер­

тывающей и противосвертывающей системы крови и такие 

показатели, как уровень гематокрита, гемоглобина, удельный 

вес крови, имеют большое значение для патогенетической те­

рапии выявленных нарушений. 

Как в случаях гиповолемического шока, так и при там­

понаде сердца отмечается развитие метаболического ацидо­

за, тканевой гипоксии, гипокалиемии. Так, при исследовании 

кислотно-щелочного состояния при ранении сердца получены 

следующие средние данные: кислотность равна (7,33+ 

+0,01) ед., парциальное давление углекислого газа — (34,2+ 

+0^9) мм рт. ст., дефицит оснований составляет (—6,5+ 

+0,5) м'моль-л-

1

. В 2—3 раза по сравнению с нормой умень­

шается артерио-венозная разница насыщения крови кисло­

родом. 

В удовлетворительном состоянии с полной компенсацией 

жизненно важных функций поступило лишь 4 пациента 

(2,76%), У которых наблюдалась умеренная кровопотеря С 

легким или среднетяжелым шоком было 49 больных (33,79 /о). 

Гемодинамика характеризовалась гипотонией со снижением 

систолического артериального давления до 100—80 мм рт. ст., 

умеренным снижением пульсового давления при нормальном 

центральном венозном давлении или умеренной венозной ги-

по- или гипертензии. Пульс достигал 90—100 уд/мин. Созна-

4. Заказ 332 

49