Семейная средиземноморская лихорадка (дети 0-18 лет). Клинические рекомендации (2023 год)

Комментарии: ^#дексаметазон** (HO2AB) назначается по жизненным показаниям по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей

и детей в возрасте старше 15 лет.

• Рекомендуется назначение

^#канакинумаба**

(L04AC) подкожно в дозе

мг/кг/введение в раз в 4 недели с целью купирования ГФС[173].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

^#канакинумаб**(L04AC) назначается в сочетании с ГКС и

^#циклоспорином**(L04AD) в дозе 5 мг/кг/сут.

^#Канакинумаб**(L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению

врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в

возрасте старше 15 лет.

• Рекомендуется назначение ^#иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в

дозе 2 г/кг внутривенно с целью достижения иммуносупрессивного эффекта

[98,170,172,174-177].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: введение всей курсовой дозы иммуноглобулина осуществляется путем

непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-

рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т-

лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой

комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования

экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

^#Иммуноглобулин человека нормальный** назначается по жизненным показаниям, по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей

и детей в возрасте старше 15 лет.

• Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из

группы гепарина

(В01В), антиагрегантов кроме гепарина

(В01АС),

антифибринолитических средств

(В02А), прямых ингибиторов фактора Xа

(В01АF) при наличии гиперкоагуляции и поражения эндотелия сосудов по данным

коагулограммы и тромбоэластограммы, при развитии коагулопатии и

диссеминированного внутрисосудистого свертывания по данным коагулограммы

(ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии в

соответствии с международными рекомендациями [45,47,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний

назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного

согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

• Рекомендуется проведение трансфузий крови и препаратов крови (ВО5А) при

развитии коагулопатии потребления, кровотечения [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся трансфузии

эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и др. в

соответствии с показаниями.

• Рекомендуется назначение ^#ритуксимаба** (L01XC) в качестве ГИБП первого

выбора у пациентов с ГФС и активной Эпштейна-Барр вирусной инфекцией в дозе

375 мг/м² в неделю внутривенно 1 раз в нед в течение 4 последовательных недель

в сочетании с ^#циклоспорином** (L04AD) 5-7 мг/кг/сутки и ^#иммуноглобулином

человека нормальным** (J06BA) 1-2 г/кг с целью подавления репликации вируса

в В-лимфоцитах и купирования ГФС [42,98,168-172,178].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ^#ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия

родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.

^#Ритуксимаб**

(L01XC) назначается в сочетании с

^#циклоспориом** и

^#иммуноглобулином человека нормальным**(J06BA).

• Рекомендуется назначение

^#ритуксимаба**

(L01XC) в комбинации с

^#ко-

тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в

неделю или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в

соответствии с международными рекомендациями [179-187].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется при присоединении инфекции и развитии сепсиса,

сопровождающихся повышением уровня прокальцитонина крови, назначение

сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем

антибактериальных препаратов системного действия

(JO1), влияющих на

грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору

(комбинации

пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR);

цефалоспорины

4-го поколения

(JO1DE); карбапенемы

(JO1DH); другие

антибактериальные препараты (JO1XХ); антибиотики гликопептидных структур

(J01XA); другие аминогликозиды (J01GB); в сочетании с противогрибковыми

препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в

соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия

(JO1) вне

возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения

информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

• Рекомендуется через 2-4 недели оценить эффективность лечения ГФС с целью

решения вопроса о продолжении индукционной терапии или смены схемы

лечения [188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: критерии достижения ответа на терапию включают: купирование

лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥100

 10⁹/л, нормализацию уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина

сыворотки крови на 25%.

При достижении ответа целесообразно продолжить терапию до достижения

стадии неактивной болезни.

• Рекомендуется проводить лечение ГФС до достижения неактивной стадии [188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: критерии неактивной стадии ГФС включают: отсутствие лихорадки,

спленомегалии, цитопении (НB ≥90 г/л, тромбоциты ≥100  10⁹/л, нейтрофилы ≥0,5 

10⁹/л), снижение сывороточной концентрации триглицеридов <3 ммоль/л или <265

мг/дл, ферритина ≤500 µг/л, нормализацию показателей цереброспинальной жидкости

(при поражении ЦНС), снижение sCD25 в случае его выполнения.

После купирования ГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с

клиническими рекомендациями (см. выше).

3.2. Хирургическое лечение

• Рекомендуется эндопротезирование сустава с применением анестезиологического

пособия

(включая раннее послеоперационное ведение) детям с

3-4 стадией

вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений [30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3. Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется проведение заместительного гемодиализа пациентам с

амилоидозом и терминальной ХПН [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и

витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГКС

[30,42,113,114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуются шины, лонгеты, стельки и легкие съемные аппараты с целью

коррекции ортопедических нарушений пациентам с хроническим артритом,

деформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей [30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации

- их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня

обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических

упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в

грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор;

при поражении суставов шейного отдела позвоночника - головодержатель (мягкий,

жесткий).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение пациентов с

семейной средиземноморской лихорадкой, медицинские показания и

противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе

основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется проведение

(реализация услуг) медицинской реабилитации

пациентам с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными

артропатиями, спондилопатиями с целью восстановления их функциональной

способности [115,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится у всех пациентов с хроническим артритом;

разрабатывается индивидуальная программа реабилитации; формулируются цели и

задачи проведения реабилитационных мероприятий на основе реабилитационного

диагноза и реабилитационного потенциала на день, на неделю, на весь период

реабилитации; определяются двигательный режим, индивидуальные границы

интенсивности применяемых воздействий на пациента, имеющего нарушения

функций; разрабатывается индивидуальная программы ЛФК; определяются методы

реабилитации: медикаментозные средства, кинезитерапия, механотерапия, в том

числе лечебная механотерапия в воде, физиотерапия, робототехника, экзоскелеты,

информационные технологии, психологическая коррекция, эрготерапия,; выбираются

формы медицинской реабилитации на различных этапах ее применения, в различные

периоды течения заболевания

(индивидуальное, групповое занятие, занятие с

применением телемедицинских технологий); осуществляется консультирование

законных представителей детей, нуждающихся в медицинской реабилитации, и

обучение их реабилитационным методикам, разрешенным к применению в домашних

условиях, и навыкам ухода за тяжелобольными детьми

• Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов,

мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении ремиссии [115,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения

физиотерапии у пациента с ССЛ при реализации индивидуальной программы

реабилитации; методы физиотерапии: воздействие электрическим полем высокой

частоты, магнитотерапия, воздействие поляризованным светом, механотерапия,

термовоздействие и санаторно-курортного лечения

(климато-, бальнео-

пелоидотерапия) выбираются в зависимости от различных периодов течения

заболевания.

• Рекомендуется проведение школы психологической реабилитации для пациентов

с ССЛ и их родственников [95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: медицинская реабилитация обязательно сочетается с

психологической реабилитацией детей и их родителей; разрабатывается

индивидуальная программа психологической реабилитации и психотерапевтической

программы с учетом клинической картины заболевания, выявленных психологических

и психосоциальных механизмов психического расстройства, с учетом клинической

картины,

особенностей

личности,

психотерапевтической

гипотезы,

психотерапевтических мишеней, выбираются методы психологической интервенции

(психотерапии, психологического консультирования, психологической коррекции и

психологической реабилитации); виды психотерапии

(динамическая, когнитивно-

поведенческая, экзистенциально-гуманистическая, психотерапии с помощью

неосновных ее направлений - арт-терапия, телесноориентированная психотерапия,

психодрама, суггестивная психотерапия и т.п.); формы психотерапии

(индивидуальная, семейно-супружеская, групповая, психотерапии в условиях

естественной среды, средовой психотерапии).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение пациентов с семейной

средиземноморской лихорадкой, медицинские показания и противопоказания к

применению методов профилактики

5.1. Профилактика

Первичная профилактика заключается в проведении генетического прогнозирования

рождения ребенка с ССЛ.

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-генетика повторный

родителям после установления диагноза ребенку с целью медико-генетического

консультирования по вопросу генетического риска рождения в этой семье детей с

ССЛ [2,3,5,11,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: ССЛ обычно наследуется по аутосомно-рецессивному типу, при

котором оба родителя больного человека с двумя патогенными вариантами MEFV

являются здоровыми гетерозиготными носителями. Однако в популяциях с высоким

уровнем носительства и /или высоким уровнем кровнородственных браков возможно,

что один или оба родителя имеют два патогенных варианта и болеют.

Сообщалось также об аутосомно-доминантном типе наследования ССЛ, когда

гетерозиготные носители патогенных вариантов в гене MEFV имели как мягкое

течение заболевания, так и тяжелое.

Таким образом, целесообразно рассмотреть вопрос о молекулярно-генетическом

тестировании родителей пробанда для установления их генетического статуса. Если

оба родителя являются гетерозиготами, риск у братьев и сестер унаследовать два

патогенных варианта составляет 25%.

В семьях, где есть пациенты с ССЛ, возможно проведение пренатальной и

преимплантационной диагностики. Для этого родителям необходимо обратиться в

специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры.

Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими или

биохимическими методами, путем исследования ДНК, выделенной из биоптата ворсин

хориона на 9-11 неделе беременности.

Первичная профилактика также включает наблюдение за членами семей больных

подтвержденной CСЛ c тщательным контролем за появлением симптомов,

динамикой лабораторных показателей активности (СОЭ, СРБ, САА) у асимптомных

индивидуумов с выполнением, при необходимости, генетического тестирования на

мутации гена MEFV.

• Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений ССЛ,

побочных эффектов патогенетической терапии [11,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для профилактики обострений и осложнений ССЛ под постоянным

контролем клинических и лабораторных показателей активности заболевания

проводится длительная поддерживающая терапия, разработанная с учетом

индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни, а при необходимости ее

коррекция; обеспечивается охранительный режим

(ограничиваются психо-

эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому

и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются

контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний;

исключается применение живых вакцин и иммуномодуляторов.

Для снижения риска развития побочных эффектов патогенетических препаратов

проводится регулярный мониторинг клинических и лабораторных показателей

безопасности; исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих

токсичность ГКС,

^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина,

иммунодепрессантов и ГИБП.

• Не рекомендуется пациентам, получающим ГИБП, проводить иммунизацию

живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с терапией

^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом [30,189].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: безопасность подобного сочетания не установлена. Может

развиться обострение ССЛ. Отсутствуют данные о вторичной передаче инфекции

от пациентов, иммунизированных живыми вакцинами, к пациентам, получающим

ГИБП.

5.2. Диспансерное наблюдение пациентов с семейной средиземноморской

лихорадкой

условиях

стационара/дневного

стационара,

инициировавшего назначение патогенетической терапии

Обследование проводится 1 раз в 3-6 мес: через 3 и 6 мес. после назначения терапии;

далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии,

выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии,

Жалобы и анамнез см. раздел 2.1.1.

Физикальное обследование см. раздел 2.1.2.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого

всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности

патогенетических препаратов [11,44].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: показатели клинического анализа крови должны быть в пределах

нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть, в числе

прочего, нежелательным проявлением лечения

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином, и/или ГИБП, и/или иммунодепрессанта.

Лейкопения, агранулоцитоз наиболее часто развивается при применении

Безвременника

осеннего

семян экстракта/колхицина,

^#сульфасалазина**

^#тоцилизумаба**, реже

^#канакинумаба**, ингибиторов ФНО-альфа,

^#метотрексата**.

Апластическая анемия может развиться на фоне лечения ^#Безвременника осеннего

семян экстрактом /колхицином.

При передозировке

^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина может

развиться - тяжелое угнетение костного мозга с лейкопенией тромбоцитопенией,

коагулопатией.

Тромбоцитопения может развиваться на фоне длительного лечения ^#Безвременника

осеннего семян экстрактом/колхицином, а также любым ГИБП и

иммунодепрессантом.

• Рекомендуется

снижение

дозы

^#Безвременника

осеннего

семян

экстракта/колхицина в

2 раза, пропуск инъекции/инфузии ГИБП и/или

инъекции/приема ^#метотрексата** или приема ^#сульфасалазина** (в течение 7

дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов ≤150 >100 × 10⁹/л, числа

нейтрофилов <1,5 ≥1,0 × 10⁹/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью

предотвращения прогрессирования цитопении [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Общий (клинический) анализ крови повторить через неделю. При наличии данных о

повторных эпизодах снижения числа клеток крови решить вопрос о коррекции

терапии ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом.

• Рекомендуется отмена ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или

иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного

числа нейтрофилов <1,0 × 10⁹/л и/или числа тромбоцитов <100 × 10⁹/л в общем

(клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования

цитопении [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Общий (клинический) анализ крови повторить через неделю.

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора

^#филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении с

абсолютным числом нейтрофилов

≤1,0

10⁹/л в течение

3-5 дней

(при

необходимости

- дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и

нейтрофилов [42,190,191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: детям в возрасте <1 года ^#филграстим**(LO3AA) назначается по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора

^#филграстима**

(LO3AA)

5-10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с

антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при

фебрильной нейтропении

(нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с

абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0 × 10⁹/л [42,190,191].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: детям в возрасте <1 года ^#филграстим**(LO3AA) назначается по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение

^#филграстимом**

(LO3AA) проводится в течение

3-5 дней

(при

необходимости - дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

• Рекомендуется продолжение лечения антибактериальными препаратами

системного действия

(JO1) всем пациентам с фебрильной нейтропенией

(нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой) до купирования фебрильной

лихорадки и нормализации лейкоцитарной формулы по данным общего

(клинического) анализа крови [42,190,191].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется возобновить лечение

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе

всем пациентам после восстановления числа нейтрофилов ≥1,5 × 10⁹/л по данным

общего (клинического) анализа крови с целью поддержания ремиссии ССЛ

[30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение коррекции терапии ^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам

при наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови в общем

(клиническом) анализе крови, с целью контроля нежелательных явлений на фоне

терапии [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического

c определением уровня общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного

(неконъюгированного) и связанного

(конъюгированного) билирубина,

креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов,

холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ,

креатинкиназы, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ крови, железа сыворотки крови,

витамина В12 с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек,

поджелудочной железы, электролитного баланса в условиях проведения терапии

^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом [1,2,5,11,42,44,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: повышение уровня креатинина и/или мочевины, и/или мочевой кислоты,

и/или общего билирубина, свободного

(неконъюгированного) и/или связанного

(конъюгированного) билирубина, и/или К, и/или холестерина, и/или триглицеридов;

повышение активности ЛДГ и/или АЛТ, и/или АСТ, и/или ГГТ, и/или ЩФ, и/или амилазы

может быть нежелательным проявлением лечения ^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом.

Дефицит витамина В12 может быть следствием токсического действия

^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

Постепенное повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия,

холестерина, снижение уровня общего белка, альбумина сыворотки крови может

свидетельствовать о развитии почечной недостаточности вследствие амилоидоза.

Быстрое нарастание уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия

сыворотки крови в сочетании с олиго-, анурией может свидетельствовать о развитии

острой почечной недостаточности вследствие передозировки

^#Безвременника

осеннего семян экстракта /колхицина.

• Рекомендуется временная отмена

^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам при

повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови ≥ 1,5 раза выше верхней границы

нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного

(неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина , и/или

мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого

(их)

биохимического (их) показателя (ей) выше верхней границы нормы [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Повторить биохимический анализ крови общетерапевтический через неделю.

• Рекомендуется возобновление терапии

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам

в той же дозе после нормализации показателей биохимического анализа крови

общетерапевтического с целью поддержания ремиссии ССЛ [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение коррекции терапии ^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам

при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их)

показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии

[30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение уровня иммуноглобулинов крови, содержания

антител к антигенам ядра клетки и ДНК; СРБ, прокальцитонина в сыворотке крови

всем пациентам с целью контроля активности заболевания, нежелательных

явлений терапии ингибиторами ФНО-альфа, острого воспалительного ответа, в

условиях

проведения

лечения

^#Безвременника

осеннего

семян

экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом [57-59,69,192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае неактивной стадии болезни/ремиссии уровень всех маркеров

воспаления

(СРБ, прокальцитонин, ферритин) сыворотки крови, а также

иммуноглобулинов крови соответствует референсным значениям. Снижение уровня

иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии.

Нарастание уровня антител к антигенам ядра клетки и/или антител к двуспиральной

ДНК наблюдается в условиях лечения ингибиторами ФНО-альфа и свидетельствует о

развитии волчаночно-подобного синдрома.

При развитии волчаночно-подобного синдрома ингибиторы ФНО-альфа отменяются,

проводится переключение на ГИБП с другим механизмом действия.

Нарастание уровня СРБ может свидетельствовать о развитии обострения

заболевания и/или инфекционного осложнения, повышение уровня СРБ и

прокальцитонина сыворотки крови - о развитии острого воспалительного ответа

(сепсиса).

При развитии инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия.

При назначении антибактериальной терапии прием ^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина

и/или

введение

ГИБП,

и/или

инъекция/прием

иммунодепрессанта, пропускается. Прием ранее назначенных ГКС перорально,

следует

продолжить.

Лечение

^#Безвременника

осеннего

семян

экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется в

той же дозе после окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется при снижении уровня иммуноглобулинов крови у пациентов,

получающих ^#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП,

и/или иммунодепрессант, назначение ^#иммуноглобулина человека нормального**

(J06BA) в дозе

400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня

иммуноглобулинов в дозе 500 мг/кг с целью коррекции уровня иммуноглобулинов

крови и профилактики развития инфекционных осложнений [193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется всем пациентам с лихорадкой проведение комплекса исследований

с целью исключения сепсиса (общий (клинический) анализ крови развернутый,

анализ крови биохимический общетерапевтический, уровень СРБ сыворотки

крови, уровень прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное)

исследование крови на стерильность, микробиологическое

(культуральное)

исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и

факультативно-анаэробные

микроорганизмы,

микробиологическое

(культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением

автоматизированного

посева,

определение

чувствительности

антибактериальным

препаратам,

тромбоэластография,

коагулограмма

(ориентировочное исследование системы гемостаза); КТ органов грудной полости,

УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, ЭхоКГ, МРТ органов

брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства) в соответствии с

клиническими

рекомендации

по

лечению

сепсиса

детей

[45,47,48,68,78,78,101,102,194,195].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой,

лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня СРБ и

прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью ССЛ.

• Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической

антибактериальной терапии, а в дальнейшем внутривенно антибактериальных

препаратов системного действия

(JO1), влияющих на грамположительную,

грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая

комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

(JO1CR); цефалоспорины

4-го

поколения (JO1DE); карбапенемы (JO1DH); другие антибактериальные препараты

(JO1XХ); антибиотики гликопептидных структур

(J01XA); другие

аминогликозиды (J01GB); макролиды (J01GB)) в сочетании с противогрибковыми

препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в

сочетании с ^#иммуноглобулином человека нормальным (JO6BA)^ж в дозе 400

мг/кг/курс в соответствии с клиническими рекомендация по лечению сепсиса у

детей [78,196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вне возрастных показаний антибактериальные препараты

системного действия (JO1) назначаются по решению врачебной комиссии, после

получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

При развитии сепсиса прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина

и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на

весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГКС перорально

следует продолжить.

При нарастании активности ССЛ проводится пульс-терапия ^#метилпреднизолоном

(см. выше) и/или назначается (повышается) доза ГКС для перорального приема (см.

выше). Лечение ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП,

и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после

полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания

антибактериальной терапии.

• Рекомендуется возобновление терапии

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и /или иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем

через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков

сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью

поддержания ремиссии CCЛ [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется исследование коагулограммы

(ориентировочное исследование

системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности

антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера,

уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, протромбинового

(тромбопластиновое) времени в крови или в плазме, активированного частичного

тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон

Виллебранда в крови, пациентам с сепсисом, ГФС с целью оценки состояния

системы гемостаза [45-48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для сепсиса и ГФС характерны гиперкоагуляция с последующим

развитием гипокоагуляции

(синдрома диссеминированного внутрисосудистого

свертывания, ДВС).

Развитие коагулопатии характерно для передозировки ^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина.

• Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с ГФС, сепсисом,

признаками тромбоза и гипокоагуляции с целью определения тактики

антикоагулянтной терапии [101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из

группы гепарина

(В01В), антиагрегантов кроме гепарина

(В01АС),

антифибринолитических средств

(В02А), прямых ингибиторов фактора Xа

(В01АF) при развитии коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного

свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы

гемостаза) и тромбоэластограммы [45,47,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (В01А)

назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после

получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

• Рекомендуется проведение трансфузий крови и препаратов крови (ВО5А) в

соответствии с международными рекомендациями при развитии коагулопатии

потребления/кровотечения [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Всем пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными

инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями рекомендуется

проведение иммунофенотипирования периферической крови с целью выявления

субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [58,70] .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: снижение уровня субпопуляций Т и/или В-лимфоцитов, и/или

натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного

состояния в условиях лечения ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином

и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом.

• Рекомендуется определение ДНК вирусов Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus),

цитомегаловируcа (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes

simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в периферической крови (количественное

исследование), слюне и моче всем пациентам, получающим ^#Безвременника

осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в

сочетании (или без) с ГКС, c клиническими проявлениями инфекции семейства

герпесвирусов/интерстициальной пневмонией с целью выявления активной

герпетической инфекции как инфекционного осложнения, резвившегося в

условиях лечения ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или

ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу

(Cytomegalovirus) в крови всем пациентам, получающим ^#Безвременника осеннего

семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или

без) с ГКС, c клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов с

целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции как

инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения ^#Безвременника

осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в

сочетании (или без) с ГКС [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-

Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим Безвременника

осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в

сочетании (или без) с ГКС c клиническими проявлениями инфекции семейства

герпесвирусов, с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной

инфекции как инфекционного осложнения, развившегося условиях лечения

^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител к капсидному антигену

(VCA) вируса

Эпштейна-Барр

(Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим

Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС, c клиническими проявлениями

инфекции семейства герпесвирусов с целью выявления/исключения активной

Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося

условиях лечения ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или

ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса

Эпштейна-Барр

(Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим

Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС c клиническими проявлениями

инфекции семейства герпесвирусов, с целью выявления/исключения активной

Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося

условиях лечения ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или

ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex) в

крови с целью всем пациентам, получающим ^#Безвременника осеннего семян

экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с

ГКС c клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов, с целью

выявления/исключения активной герпетической инфекции как инфекционного

осложнения,

условиях

лечения

^#Безвременника

осеннего

семян

экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или

без) с ГКС [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется назначение

^#ацикловира**

(JO5AB) в дозе

200 мг в сутки

перорально в 5 приемов (не более 1000 мг/сутки) детям в возрасте старше 2 лет

или в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии

локальной герпетической инфекции; назначение

^#ацикловира** в дозе

мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте <1 года; в дозе 500

мг/м²внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте ≥1 года при развитии Herpes

zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению

герпесвирусных инфекций у детей,

том числе имеющих

иммунокомпрометированный статус [179,187,197-200].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ^#ацикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <3 лет назначается по

жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения

информированного согласия родителей.

Прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП,

и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения

противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить. Лечение ацикловиром** проводится в течение 7-10 дней до полного

исчезновения герпетических высыпаний.

• Рекомендуется назначение ^#ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение

внутривенно каждые 12 часов при развитии цитомегаловирусной инфекции или

^#ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов

при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими

рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [179,187,200-

202].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ^#ганцикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <12 лет назначается по

жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения

информированного согласия родителей.

• Рекомендуется временная отмена

^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам при

развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или

иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной

терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

• Рекомендуется возобновление терапии

^#Безвременником осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам

не ранее, чем через

1 неделю после полного купирования клинических и

лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии

[30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза

(очаговая проба с туберкулином, с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в

стандартном разведении, исследование уровня интерферона-гамма на антигены

Mycobacterium tuberculosis complex в крови, КТ органов грудной полости) всем

пациентам, получающим

^#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин

и/или ГИБП, и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГКС, не реже 2 раз

в год [103,104,112,203,204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется отмена ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или

иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной

внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня

интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических

узлов [103,104,112,203,204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем

пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином

(папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма и/или поражения

легких и/или внутригрудных лимфатических узлов [103,104,112,203,204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется назначение ГКС перорально всем пациентам при развитии

обострения ССЛ на время проведения специфической противотуберкулезной

терапии [103,104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вопрос о возобновлении терапии ^#Безвременником осеннего семян

экстрактом/колхицином и выборе ГИБП и/или иммунодепрессанта решается после

окончания специфической химиотерапии и консультации врача-фтизиатра.

• Рекомендуется возобновление терапии

^#Безвременником осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам

после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации

врача-фтизиатра [103,104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном

порядке.

• Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica)

в крови; определение антител классов M, G

(IgM, IgG) к иерсинии

псевдотуберкулеза

(Yersinia pseudotuberculosis) в крови для выявления

инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях

лечения ^#Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП,

и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [205].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов

А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к

иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии

энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной

(Salmonella

enterica) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП

в сочетании (или без) с ГКС в соответствии с клиническими рекомендациями по

диагностике и лечению кишечной инфекции у детей [205].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или

введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь

период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить.

Лечение ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после снижения

лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии

птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител класса M (IgM) к

хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител

класса G

(IgG) к хламидии трахоматис

(Chlamydia trachomatis) в крови;

определение антител классов M, G

(IgM, IgG) к микоплазме пневмонии

(Mycoplasma pneumoniae) в крови, всем пациентам с целью выявления

инфицированности микоплазмами и хламидиями, резвившейся в условиях

лечения ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП,

и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30,42,71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов

А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к

микоплазме пневмонии

(Mycoplasma pneumoniae), к хламидии трахоматис

(Chlamydia trachomatis), к хламидии птичьей (C. psittaci) в крови всем пациентам,

получающим ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицин и/или ГИБП,

и/или иммунодепрессант в сочетании

(или без) с ГКС, в соответствии с

клиническими рекомендациями по диагностике и лечению микоплазменной и

хламидийной инфекции у детей [30,42,71].

100

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или

введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь

период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить.

Лечение ^#Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после снижения

лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования

слизи с миндалин и задней стенки глотки всем пациентам с целью выявления

контаминации носоглотки патогенными или условно патогенными

микроорганизмами, резвившейся в условиях лечения ^#Безвременником осеннего

семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантами в

сочетании (или без) с ГКС [30,42,71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении контаминации носоглотки патогенными и/или условно

патогенными микроорганизмами проводится консультация оториноларинголога для

решения вопроса о санации.

При отсутствии клинических проявлений терапия ^#Безвременником осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом не прекращается.

При наличии воспалительных изменений в носоглотке проводится антибактериальная

терапия. Прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение

ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения

противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить. Лечение ^#Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или

ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после

полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания

противовирусной терапии.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи по

Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче [1,3-

5,11,44,51,62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

101

Комментарии: наличие изолированной микрогематурии может быть

нежелательным явлением

лечения

^#Безвременником

осеннего

семян

экстрактом/колхицином и/или ^#метотрексатом**.

При развитии микрогематурии ^#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин

и/или ^#метотрексат** отменяются. Введение ГИБП следует продолжить.

Лечение

^#Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или

^#меторексатом** возобновляется после купирования гематурии. Доза ^#Безвременника

осеннего семян экстракта/колхицина и/или ^#метотрексата** снижается в 2 раза.

При повторном эпизоде гематурии ^#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин

и/или ^#метотрексат** отменяются и проводится коррекция терапии.

Наличие протеинурии

>500 мг/сут может свидетельствовать о развитии

вторичного амилоидоза почек.

• Рекомендуется проведение комплекса исследований функции почек и

комплекса исследований для диагностики и оценки степени тяжести почечной

недостаточности пациентам с клиническими/лабораторными признаками

нефротического синдрома и/или почечной недостаточности, и/или длительностью

заболевания более 5 лет, и/или при наличии протеинурии >500 мг в сутки с целью

определения степени поражения почек[1,2,5,11,27,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение биопсии почки с применением анестезиологического

пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и патолого-анатомическим

исследованием биопсийного

(операционного) препарата пациентам с

клиническими/лабораторными/УЗ признаками поражения почек и/или почечной

недостаточностью, и/или при наличии протеинурии >500 мг в сутки с целью

выявления/исключения амилоидоза почек [66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется регистрация ЭКГ с целью контроля состояния функции сердца

[2,18-21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится всем пациентам. У пациентов с ремиссией ССЛ

патологические изменения по данным ЭКГ не выявляются.

При передозировке ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина возможно

снижение сократимости миокарда, подъем сегмента S-T.

102

• Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма с

целью выявления аритмии [206].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится пациентам с аритмией, патологическими изменениями по

данным электрокардиографии.

• Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления

пациентам с артериальной гипертензией с целью выявления отклонений

артериального давления от нормы и разработки стратегии гипотензивной терапии

[207].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется проведение комплексного УЗИ внутренних органов с целью

выявления/исключения патологических изменений [1,2,4,5,30,31,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится всем пациентам. Включает УЗИ органов брюшной

полости, почек. При обследовании могут выявляться: незначительное увеличение

печени, дискинезия желчевыводящих путей, реактивные изменения в поджелудочной

железе, утолщение стенок желчного пузыря, утолщение стенок желудка, кишечника.

Все изменения могут быть связаны с нежелательными явлениями лекарственных

препаратов.

При развитии амилоидоза - выявляются УЗ-признаки отложения амилоида в почках

(большая сальная почка, обеднение почечного кровотока, амилоидная сморщенная

почка).

• Рекомендуется проведение ЭхоКГ всем пациентам с целью контроля функции

сердца, выявления поражения миокарда, перикарда, эндокарда [35,36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: проводится всем пациентам. У пациентов с ремиссией ССЛ

патологические изменения по данным ЭхоКГ не выявляются.

При длительном течении заболевания возможно развитие диастолической

дисфункции, признаков легочной гипертензии.

• Рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией желудка/12-перстной кишки с

применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное

ведение) по показаниям с определением Helicobacter pylori всем пациентам с

диспепсическими явлениями, пациентам, получающих НПВП и/или ГКС, и/или

103

иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также с целью контроля эффективности ранее

проводившейся терапии по поводу воспалительных гастропатий [37-40,208,209].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: диспепсические расстройства

(снижение аппетита, диарея,

тошнота, рвота, боль в животе, синдром мальабсорбции) могут развиться при

передозировке ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

В случае развития диспепсических расстройств необходимо провести

дифференциальный диагноз с воспалительными гастропатиями.

^#Безвременника

осеннего семян экстракт/колхицин целесообразно отменить. При исключении

воспалительных гастропатий возобновить прием ^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина после купирования диспепсических явлений. Дозу ^#Безвременника

осеннего семян экстракта/колхицина снизить в два раза. При непереносимости

^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина решить вопрос о коррекции

терапии.

• Рекомендуется назначение препаратов для лечения язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (А02В)

при выявлении рефлюксной болезни и/или воспалительной гастропатии,

эрозивных и/или язвенных процессов в пищеводе и/или желудке, и/или 12-

перстной кишки по данным ЭГДС в соответствии с клиническими рекомендации

по лечению воспалительной гастропатии и гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни у детей в соответствии с международными рекомендациями [209].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на время проведения противовоспалительной терапии прием

^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или

инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются, прием ранее назначенных ГКС

следует продолжить.

Возобновление лечения ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицином и/или

ГИБП,

и/или

иммунодепрессантом

проводится

после

окончания

противовоспалительной терапии.

• Рекомендуется проведение эрадикационной терапии с назначением ингибиторов

протонного насоса (А02ВС), антибактериальных препаратов системного действия

(JO1), висмута трикалия дицитрата** при воспалительной гастропатии, эрозивных

и/или язвенных процессах в желудке и/или 12-перстной кишке, ассоциированных

с Helicobacter pylori, в соответствии с клиническими рекомендациями с целью

104

устранения контаминации слизистой оболочки желудка и/или 12-перстной кишки

H.pylori для обеспечения условий для заживления язв и других повреждений

слизистой [210].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: эрадикационная терапия вне возрастных показаний назначается по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей,

детей в возрасте ≥15 лет.

• Рекомендуется временная отмена

^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам на

время проведения эрадикационной терапии[30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС следует продолжить. Возобновление

лечения

^#Безвременника

осенним семян экстрактом/колхицином и/или

иммунодепрессантом, и/или ГИБП проводится после окончания эрадикационной

терапии.

• Рекомендуется проведение колоноскопии с биопсией с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и

патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата

пациентам с абдоминальным синдромом с целью выявления/исключения

осложнений ССЛ и сопутствующих заболеваний кишечника [37,39,40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится при появлении нетипичной для ССЛ кишечной

симптоматики (затяжная диарея, боли в животе, примесь крови и гноя в кале) для

исключения ВЗК, а также длительности заболевания более 5 лет и/или при наличии

протеинурии >500 мг в сутки.

• Рекомендуется проведение МРТ пораженных суставов пациентам с хроническим

артритом с применением анестезиологического пособия

(включая раннее

послеоперационное ведение) по показаниям с целью контроля эффективности

терапии [5,11,30,84,85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости всем пациентам с

применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное

ведение) по показаниям с целью исключения пневмонии, туберкулеза [85,86,112].

105

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при лечении ГИБП, особенно в сочетании с иммунодепрессантами и

ГКС, может развиваться пневмония

(интерстициальная, очаговая, долевая,

полисегемнтарная).

Интерстициальная пневмония развивается на фоне применения ^#канакинумаба**,

тоцилизумаба**, редко - на фоне лечения ингибиторами ФНО-альфа.

Интерстициальную пневмонию следует заподозрить

при

появлении

субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным

количеством мокроты/ одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Очаговая или долевая пневмония чаще развивается при применении ^#тоцилизумаба**,

ингибиторов ФНО-альфа, реже - ^#канакинумаба**.

Для пневмонии, развивающейся в условиях лечения

^#тоцилизумабом**, реже

ингибиторами ФНО-альфа характерны субфебрильная лихорадка или ее полное

отсутствие, скудная клиническая картина, отсутствие повышения острофазовых

показателей воспаления: СОЭ, числа лейкоцитов крови, уровня СРБ сыворотки крови.

Очаговую пневмонию следует заподозрить при появлении сухого/влажного

кашля/подкашливания.

Инфильтративные изменения в легких могут развиться при передозировке

^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

• Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического

пособия

(включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам при

выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений

в легких по данным КТ органов грудной клетки [85,86,103-107,112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования

бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные)

всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или

инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с

целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о

проведении этиотропной терапии [103-111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования

лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

106

всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или

инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной клетки с

целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о

проведении этиотропной терапии [103-111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в

крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или

инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной клетки с

целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о

проведении этиотропной терапии [106-111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и в

крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным КТ органов грудной

полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении

этиотропной терапии [106-111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной

лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам при выявлении

интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по

данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора

пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [106-111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируcа (Cytomegalovirus) в мокроте,

бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам при

выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений

в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления

этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной

терапии [105-111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex

(M.

tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте,

бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам при

107

выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений

в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления

этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной

терапии [103-111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу

(Cytomegalovirus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или

очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов

грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-

Барра

(Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам при выявлении

интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких

по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического

фактора пневмонии [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител к капсидному антигену

(VCA) вируса

Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам при выявлении

интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких

по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического

фактора пневмонии [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса

Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам при выявлении

интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких

по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического

фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии

[30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex) в

крови с целью всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых,

и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной

108

полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения

вопроса о проведении этиотропной терапии [30,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется до выявления этиологического фактора пневмонии назначение

эмпирической антибактериальной терапии:

^#ко-тримоксазолом**

(JO1EE) в

комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1),

влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору

(комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

(JO1CR); цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE); карбапенемы (JO1DH), другие

антибактериальные препараты

(JO1X)) в сочетании с противогрибковыми

препаратами системного действия (JO2A) в соответствии с рекомендациями по

лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей [179,211].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне

возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения

информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП,

и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения

антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент

переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лечение ^#Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после полного

купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной КТ

органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая

раннее послеоперационное ведение) по показаниям и окончания антибактериальной

терапии назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических

рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

• Рекомендуется временная отмена терапии

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам

при подозрении/развитии пневмонии [30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лечение ^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или

иммунодепрессантом, и/или ГИБП прекращается на время проведения

109

антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить.

• Рекомендуется возобновление терапии

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам

не ранее, чем через 1 неделю после полного купирования пневмонии по данным

лабораторных исследований, контрольной КТ органов грудной полости с

применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное

ведение) по показаниям и окончания антибактериальной терапии [30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назначение/коррекция терапии проводится после купирования

клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной

пневмонии.

• Рекомендуется при развитии пневмоцистной пневмонии назначение ГКС

внутривенно,

^#ко-тримоксазола**

(JO1EE) в дозе

3,75-5,0 мг/кг/массы

тела/введение (15-20 мг/кг/сут) (по триметоприму) внутривенно каждые 6 часов в

соответствии

международными рекомендациями

по

лечению

иммунокомпрометированных детей [179,187,212].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ^#ко-тримоксазол** (JO1EE) вне возрастных показаний назначается по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП,

и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения

антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент

переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лечение ^#Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после полного

купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной КТ

органов грудной клетки с применением анестезиологического пособия (включая раннее

послеоперационное ведение) по показаниям и окончания антибактериальной терапии

назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических

рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

110

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия

(JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную

флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-

лактамаз

(JO1CR); цефалоспорины

4-го поколения

(JO1DE); карбапенемы

(JO1DH), другие антибактериальные препараты

(JO1X)) в сочетании с

противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) при развитии

очаговой или долевой пневмонии, или полисегментарной пневмонии в

соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пневмонии у

иммунокомпрометированных детей [211].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне

возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной

комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения

локального этического комитета медицинской организации.

Прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП,

и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения

антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует

продолжить. Лечение ^#Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или

ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после

полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной

КТ органов грудной клетки с применением анестезиологического пособия (включая

раннее послеоперационное ведение) и окончания антибактериальной терапии.

• Рекомендуется проведение рентгенографии/КТ суставов с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по

показаниям пациентам с активным хроническим артритом с целью определения

степени костно-хрящевой деструкции [5,11,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится не чаще 1 раза в 12 мес.

• Рекомендуется рентгенденситометрия всем пациентам, получающим или

получавшим ГКС, с целью выявления остеопении/остеопороза в соответствии с

клиническими рекомендация по диагностике и лечению вторичного остеопороза у

детей [213,214].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

111

• Рекомендуется назначение препаратов кальция и витамина D и его аналогов

пациентам с остеопенией/остеопорозом [213,214].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется назначение бисфосфонатов (М05ВА) в сочетании с препаратами

кальция и витамином D и его аналогами (А11СС) пациентам с остеопорозом в

соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению

вторичного остеопороза у детей [201,213,214].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется назначение ^#памидроновой кислоты пациентам <1 года в дозе 0,5

мг/кг в/в каждые 2 месяца, пациентам в возрасте 1-2 лет в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сутки

в/в в течение 3 дней каждые 3 месяца, пациентам в возрасте 2-3 лет в дозе 0,375-

0,75 мг/кг/сут в/в в течение 3 дней каждые 3 месяца, пациентам старше 3 лет в дозе

0,5-1 мг/кг/сут в/в в течение 3-х дней каждые 4 месяца (максимальная доза 60

мг/введение) или ^#алендроновой кислоты** в дозе 1-2 мг/кг/нед перорально,

пациентам с массой тела <40 кг в дозе 5 мг/сут или 35 мг/нед, пациентам с массой

тела >40 кг в дозе 10 мг/сут или 70 мг/нед (максимальная доза 70 мг/нед), или

^#золедроновой кислоты** в дозе 0,0125-0,05 мг/кг/введение в/в каждые 6-12

месяцев

(максимальная доза

4 мг) или

^#ибандроновой кислоты** в дозе

мг/введение в/в 1 раз в 3 месяца или в дозе 150 мг перорально 1 раз в месяц с целью

лечения остеопороза [201,213-216].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: бисфосфонаты (М05ВА) назначаются по жизненным показаниям, по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей,

детей в возрасте ≥15 лет.

• Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с

микроскопическим исследованием, подсчетом клеток в счетной камере

(определение цитоза), исследованием физических свойств спинномозговой

жидкости, серологическим исследованием всем пациентам с симптомами

поражения ЦНС с целью исключения/подтверждения патологических изменений

[78,88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

112

Комментарии: проводится пациентам с ССЛ с проявлениями со стороны ЦНС

(головные боли, рецидивирующие менингиты или менингоэнцефалиты) и получающим

ГИБП для контроля переносимости лечения и выявления его осложнений.

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с

применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное

ведение) по показаниям пациентам с признаками поражения ЦНС не реже 1 раза в

год с целью оценки динамики изменений [30,85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-оториноларинголога

первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции

ЛОР органов и решения вопроса об их санации для профилактики инфекционных

осложнений в условиях лечения

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или ГИБП, /или иммунодепрессантом в сочетании (или

без) с ГКС с целью оценки эффективности санации ЛОР органов у пациентов, у

которых она проведена [1,3,5,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-детского стоматолога

первичный всем пациентам, получающим

^#Безвременника осеннего семян

экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с

ГКС, с целью определения состояния ротовой полости, решения вопроса о ее

санации или оценки ее эффективности [30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

при

передозировке

^#Безвременника

осеннего

семян

экстракта/колхицина возможно развитие боли в полости рта. При появлении этого

симптома ^#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин необходимо отменить.

Возобновить прием

^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина после

купирования болевого синдрома. Дозу

^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина снизить в 2 раза. При повторном эпизоде боли в ротовой

полости колхицин отменить и решить вопрос о коррекции терапии.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с

обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с целью выявления

патологических изменений [2,3,5,11,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

113

Комментарии: у пациентов с увеитом и его осложнениями, а также с осложненной

стероидной катарактой проводится контроль эффективности терапии и решение

вопроса о необходимости оперативного лечения.

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача детского кардиолога

первичный пациентам с поражением сердца и/или артериальной гипертензией с

целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной

терапии [36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем

пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином

и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium

tuberculosis complex в крови и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в

легких с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или

противотуберкулезной химиотерапии [112,203].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога

первичный пациентам с эндокринологической патологией с целью контроля

эффективности терапии [2,3,5,11,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-диетолога первичный

пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом,

конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с

целью разработки индивидуальной программы диетического питания и

рекомендаций по пищевому поведению в амбулаторных условиях

[11,30,31,113,114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-травматолога ортопеда

первичный пациентам с функциональной недостаточностью суставов,

нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине, а также с целью

решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования

суставов [1,3,5,10,30,60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

114

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-нефролога первичный

пациентам с поражением почек с целью решения вопроса о проведении терапии

[1,3-5,11,32,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-нефролога повторный

пациентам с поражением почек с целью оценки эффективности проведенной

терапии [1,3-5,11,32,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-невролога первичный

пациентам с неврологической симптоматикой, психотическими реакциями с

целью решения вопроса о проведении терапии [1,3-5,10,11,32,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на фоне лечения

^#Безвременника

осеннего

семян

экстрактом/колхицином возможно развитие депрессии, периферических невритов,

невропатии; при передозировке - судорог, восходящего паралича, угнетения дыхания.

При развитии неврологической симптоматики и исключении других причин

^#Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин необходимо отменить и решить

вопрос о коррекции терапии (см. выше).

• Рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-невролога повторный

пациентам с неврологической симптоматикой, психотическими реакциями с

целью оценки эффективности проведенной терапии [1,3-5,10,11,32,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется прием

(тестирование, консультация) медицинского психолога

первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от

возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования детской

личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-

родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству

с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; для

достижения психологической адаптации в социуме [95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется осмотр

(консультация) врача-физиотерапевта первичный

пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки программы

115

физиотерапевтических процедур в рамках программы медицинской реабилитации

[115,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется осмотр

(консультация) врача-физиотерапевта повторный

пациентам после программы физиотерапевтических процедур в рамках

программы медицинской реабилитации с целью оценки ее эффективности

[115,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по ЛФК первичный пациентам

с функциональной недостаточностью с целью разработки комплекса ЛФК в

рамках программы медицинской реабилитации [115,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с

функциональной недостаточностью с целью восстановления функциональной

способности [115,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по ЛФК повторный всем

пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы

медицинской реабилитации с целью оценки ее эффективности [115,116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение оценки эффективности патогенетической терапии по

FMF50, индексу активности аутовоспалительных заболеваний (AIDAI) через 3

месяца после начала/коррекции терапии и далее каждые 6 месяцев; тяжести

заболевания по Международному индексу тяжести (ISSF) ССЛ - 1 раз в 6 месяцев,

индекса повреждения (ADDI) - 1 раз в год [133,165-167].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г4-Г8

116

5.3. Диспансерное наблюдение пациентов с семейной средиземноморской

лихорадкой в амбулаторно-поликлинических условиях

• Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с ССЛ - прием (осмотр,

консультация) врача-ревматолога первичный с оценкой эффективности и

безопасности терапии не реже 1 раза в год после инициации/коррекции терапии и

после достижения ремиссии заболевания [1,3-5,11,32,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с ССЛ - прием (осмотр,

консультация) врача-ревматолога повторный с оценкой эффективности и

безопасности терапии не реже 1 раза в месяц после инициации/коррекции терапии

и не реже одного раза в 3 мес после достижения ремиссии заболевания [1,3-

5,11,32,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: врач-ревматолог проводит осмотр пациента не реже 1 раза в мес,

оценивает его общее состояние, наличие системных проявлений, активность

суставного

синдрома;

анализирует

эффективность и безопасность

патогенетической терапии по общепринятым опросникам и шкалам (см. Приложения

Г1-Г5); анализирует результаты лабораторного и инструментального обследования;

проводит с пациентом, его родителями (законными представителями) санитарно-

просветительную работу, объясняет необходимость приверженности терапии;

проведения психологической и медицинской реабилитации; поясняет какие

нежелательные явления могут развиваться при лечении ^#Безвременника осеннего

семян экстрактом/колхицином, ГИБП, ГКС и иммунодепрессантами; как протекают

инфекции в условиях патогенетической терапии ССЛ; какие действия родители

должны предпринимать при развитии инфекций и нежелательных явлений

противоревматических препаратов; взаимодействует с врачами специалистами, а

также с врачом ревматологом ревматологического отделения стационара, в том

числе дистанционно.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения А3, Г1-Г11

• Рекомендуется немедленное прекращение приема ^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекций/приема

иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции [42,204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

117

Комментарии: аллергическая реакция может возникнуть на любом этапе лечения

^#Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или

иммунодепрессантом.

При развитии выраженной аллергической реакции показана экстренная

госпитализация.

• Рекомендуется проведение консультации врача-ревматолога стационара (в том

числе дистанционная), инициировавшего назначение терапии, при развитии

аллергической реакции на прием

^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью

принятия решения о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых

следует ее проводить [42,204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется экстренная госпитализация при развитии аллергической реакции

на прием ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение

ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости

коррекции терапии [42,204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется назначение препаратов с антигистаминным действием и/или ГКС

при развитии аллергической реакции на прием ^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта

[204,217,218].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести

аллергической реакции.

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого

всем пациентам не реже 1 раза в 2-4 нед с целью контроля активности заболевания

и побочных действий патогенетических препаратов на костный мозг [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется

снижение

дозы

^#Безвременника

осеннего

семян

экстракта/колхицина в

2 раза прекращение инъекций/инфузий ГИБП и/или

инъекций/приема ^#метотрексата** или прием ^#сульфасалазина** (в течение 7

дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов ≤150 >100 × 10⁹/л, числа

118

нейтрофилов <1,5 ≥1,0 × 10⁹/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью

контроля нежелательных явлений на фоне терапии [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Клинический анализ крови повторить через неделю.

• Рекомендуется отмена ^#Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или

иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного

числа нейтрофилов <1,0 × 10⁹/л и/или числа тромбоцитов <100 × 10⁹/л в общем

(клиническом) анализе крови, с целью контроля нежелательных явлений на фоне

терапии [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Клинический анализ крови повторить через неделю.

• Рекомендуется возобновить лечение

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом и/или ГИБП в той же дозе

всем пациентам после полного восстановления показателей общего

(клинического) анализа крови с целью с целью поддержания ремиссии ССЛ

[30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Общий (клинический) анализ крови повторить через неделю.

• Рекомендуется консультация с врачом-ревматологом стационара (в том числе

дистанционная), инициировавшего назначение терапии всем пациентам, при

повторном эпизоде снижения числа нейтрофилов и/или/тромбоцитов крови с

целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в

которых следует ее проводить [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора

^#филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сутки подкожно при снижении уровня

лейкоцитов с абсолютным числом нейтрофилов <1,0 × 10⁹/л в течение 3-5 дней

(при необходимости — дольше) [42,190,191].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

119

Комментарии: детям в возрасте <1 года филграстим**(LO3AA) назначается по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Нейтропения чаще развивается при применении

^#Безвременника осеннего семян

экстракта/колхицина,

^#сульфасалазина**,

^#тоцилизумаба**,

реже

^#метотрексата**, ^#канакинумаба** и ингибиторов ФНО-альфа.

Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора

^#филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с

антибиотиками широкого спектра действия (JO1) внутривенно при фебрильной

нейтропении

(нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным

числом нейтрофилов ≤1,0 × 10⁹/л [42,190,191].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: детям в возрасте <1 года филграстим**(LO3AA) назначается по

решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

• Рекомендуется возобновление терапии

^#Безвременника осеннего семян

экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам

после нормализации показателей общего (клинического) анализа крови [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется консультация с врачом-ревматологом стационара (в том числе

дистанционная), инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при

повторном эпизоде снижения числа нейтрофилов, развитии фебрильной

нейтропении и/или тромбоцитов крови по данным общего (клинического) анализа

крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях,

в которых следует ее проводить [30,42,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови общетерапевтический

всем пациентам с определением уровни общего белка, альбумина, общего

билирубина, свободного (неконъюгированного) и связанного (конъюгированного)

билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина,

триглицеридов, холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности

ЛДГ, креатинкиназы, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ крови, железа сыворотки

крови не реже 1 раза в 2-4 нед с целью контроля активности заболевания, функции

120

Семейная средиземноморская лихорадка (дети 0-18 лет). Клинические рекомендации (2023 год) - часть 3