Семейная средиземноморская лихорадка (дети 0-18 лет). Клинические рекомендации (2023 год)

Оглавление

Список сокращений

Расшифровка примечаний

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со

здоровьем (МКБ)

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Критерии установления диагноза семейная средиземноморская лихорадка

1.6. Клиническая картина семейной средиземноморской лихорадки

2. Диагностика семейной средиземноморской лихорадки, медицинские показания и

противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Обследование пациентов с подозрением на семейную средиземноморскую лихорадку

2.1.1. Жалобы и анамнез

2.1.2. Физикальное обследование

2.1.3. Лабораторные диагностические исследования

2.1.4 Инструментальные диагностические исследования

2.1.5. Иные диагностические исследования

2.2. Обследование пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой с подозрением на

гемофагоцитарный синдром

2.2.1. Физикальное обследование при подозрении на гемофагоцитарный синдром

2.2.2. Лабораторные диагностические исследования при подозрении на гемофагоцитарный

синдром

2.2.3. Инструментальные диагностические исследования при подозрении на гемофагоцитарный

синдром

2.2.4. Иные диагностические исследования при подозрении на гемофагоцитарный синдром

2.2.5. Критерии установления диагноза вторичный гемофагоцитарный синдром пациентам с

семейной средиземноморской лихорадкой

2.3 Обследование пациентов с подтвержденным диагнозом семейная средиземноморская

лихорадка в стадии активной болезни с целью назначения/коррекции терапии

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования

2.3.2 Инструментальные диагностические исследования

2.3.3. Иные диагностические исследования

3. Лечение пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой, включая медикаментозную и

немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и

противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Основные принципы лечения семейной средиземноморской лихорадки

3.1.2. Лечение гемофагоцитарного синдрома у пациентов с семейной средиземноморской

лихорадкой

3.2. Хирургическое лечение

3.3. Немедикаментозное лечение

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение пациентов с семейной

средиземноморской лихорадкой, медицинские показания и противопоказания к применению

методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных

лечебных факторов

5. Профилактика и диспансерное наблюдение пациентов с семейной средиземноморской

лихорадкой, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

.................................................................................................................................................................86

5.1. Профилактика

5.2. Диспансерное наблюдение пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой в

условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение патогенетической

терапии

5.3. Диспансерное наблюдение пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой в

амбулаторно-поликлинических условиях

117

5.4. Онконастороженность у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой в условиях

лечения ГИБП/иммунодепрессантами

134

6. Организация оказания медицинской помощи

138

6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов

138

6.2. Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская

помощь детям с семейной средиземноморской лихорадкой

140

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или

состояния)

141

7.1 Исходы и прогноз

143

Критерии оценки качества медицинской помощи

144

Список литературы

186

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке к пересмотру клинических

рекомендаций

199

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

200

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и

противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по

применению лекарственного препарата

203

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

204

Приложение В. Информация для пациента

210

Приложение Г1 - Г11. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния

пациента, приведенные в клинических рекомендациях

218

Приложение Г1. Оценка эффективности терапии

218

Приложение Г2. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

223

Приложение Г3. Шкала приверженности к лечению при семейной средиземноморской

лихорадке

224

Приложение Г4. Оценка ответа на лечение при семейной средиземноморской лихорадке по

шкале FMF50

226

Приложение Г5. Индекс активности аутовоспалительных заболеваний AIDAI

227

Приложение Г6. Международная шкала тяжести семейной средиземноморской лихорадки

228

Приложение Г7. Оценка тяжести течения семейной средиземноморской лихорадки по Pras et al.

...............................................................................................................................................................229

Приложение Г8. Индекс повреждений при аутовоспалительных заболеваниях (ADDI)

230

Приложение Г9. Критерии стадии неактивной болезни/ремиссии

233

Приложение Г10. Индекс активности болезни в 71 суставе (JADAS71)

234

Список сокращений

АВЗ - Аутовоспалительные заболевания

АГ - Артериальная гипертензия

АЛТ - Аланинаминотрансфераза

АСТ - Аспартатаминотрасфераза

АНФ - Антинуклеарный фактор

АНЦА - Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

(антитела к цитоплазме

нейтрофилов)

АЦЦП - Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду

ББ - Болезнь Бехчета

ВАШ - Визуальная аналоговая шкала

ВЗК - Воспалительные заболевания кишечника

ГИБП - Генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы интерлейкинов L04AC,

ингибиторы фактора некроза опухоли альфа L04AB)

ГКС - Глюкокортикостероиды

ГФС - Гемофагоцитарный синдром

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ЗФМ - Затяжная фебрильная миалгия

ИЛ - Интерлейкин

КТ - Компьютерная томография

КФК - Креатинфосфокиназа

ЛФК - Лечебная физкультура

МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со

здоровьем

МРТ - Магнитно-резонансная томография

НПВП - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ОРИ - Острая респираторная инфекция

ПШГ - Пурпура Шенлейна-Геноха

ПЭТ - Позитронная эмиссионная томография

РДС - Респираторный дистресс-синдром

РС - Рассеянный склероз

РФ - Ревматоидный фактор

РФП - Радиофармпрепарат

САА - Сывороточный амилоид А

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

сЮА - Системный юношеский артрит (юношеский артрит с системным началом)

ССЛ - Семейная средиземноморская лихорадка

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УП - Узелковый полиартериит

ФК - Функциональный класс

ФНО - Фактор некроза опухоли

ХПН - Хроническая почечная недостаточность

ЦМВ - Цитомегаловирус

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - Электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

ЮА - Юношеский артрит

ЮАС - Ювенильный анкилозирующий спондилоартит

CINCA - Младенческое мультисистемное воспалительное заболевание

EUROFEVER - Международный проект по изучению аутовоспалительных заболеваний,

созданный в рамках PRINTO

FCAS - Семейная холодовая крапивница

FMF - Семейная средиземноморская лихорадка

HLA-B27 - Антиген В27 главного комплекса гистосовместимости 1 класса

Ig G, М, А - Иммуноглобулин G, М, А

HIDS/MKD - Hyperimmunoglobulinemia D-syndrome/ Mevalonate Kinase Deficiency syndrome

(Синдром гипериммуноглобулинемии D/синдром дефицита мевалонаткиназы)

MWS - Синдром Макла-Уэллса

PFAPA - Синдром PFAPA (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis)

Per os - Через рот, перорально

Scl-70 - Негистонный хромосомный белок Scl-70, который представляет собой фермент

топоизомеразу I с молекулярной массой 70 кДа

Тh - Т лимфоциты хелперы

TRAPS - Периодический синдром, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза

опухолей

Расшифровка примечаний

…^** - лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и

важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

…^#- «сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности

его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности

применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие

источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному

препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к

применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в

инструкции по применению лекарственного препарата» (off label).

Термины и определения

Аутовоспалительные синдромы - группа наследственных моногенных заболеваний,

характеризующихся не провоцируемыми приступами воспаления и проявляющихся

лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматическую (артриты, сыпи,

серозиты, поражение ЦНС и др.,) при отсутствии аутоиммунных и инфекционных причин.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА, англ. - ANCA) -

аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. Встречаются при так называемых

АНЦА-ассоциированных заболеваниях, в том числе при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Антинуклеарный фактор (АНФ) - аутоантитела, направленные против растворимых

компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200

разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА).

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП, синонимы -

анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР)

- гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые

распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную

аминокислоту цитруллин.

Антитела к Scl-70 - антисклеродермальные антитела к негистоновому хромосомному

белку Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразы I с молекулярной массой

70 кДа, антитела к топоизомеразе I.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) - группа лекарственных

средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные,

гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc

фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии,

характеризующиеся селективным действием на определенные механизмы развития

хронического воспаления, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и

замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Идиопатический

[idiopathicus; идио-

+ греч. pathos страдание, болезнь]

возникающий без видимых причин, характеризующийся неясным происхождением.

Интерлейкины

(ИЛ)

- группа цитокинов, опосредующих активацию и

взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также

регулирующих процессы миело- и эритропоэза.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса

(A, B, C)

представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при

их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в

протеасомах. Длина пептидов в среднем около

9 аминокислот. Чужеродные антигены

привлекают Т-киллеры (также называемые CD8-положительными или цитотоксическими Т-

клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса

присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA,

DOB, DQ, DR) - представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам.

Некоторые антигены стимулируют деление Т-хелперов, которые затем стимулируют B-клетки

для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на

поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B-

лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют

компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови.

Ревматоидный фактор (РФ) - аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с

собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо

агента (например, вируса).

Нестероидные противовоспалительные препараты

(НПВП)

- группа

лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и

противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные

(с-НПВП) и

неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Увеит - воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза.

Увеит передний (иридоциклит) - воспалительное поражение передних отделов

увеального тракта.

Энтезит - воспаление entheses, в определенной точке, где сухожилия и связки

прикрепляются к кости.

Юношеский (ювенильный) анкилозирующий спондилит (ЮАС) - хроническое

воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным

поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом

их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических

суставов

Юношеский (ювенильный) [лат. Juvenīlis

- молодой, юный]

- свойственный

молодёжи; молодой, юношеский.

HLA (Human Leukocyte Antigens) - человеческие лейкоцитарные антигены, или

система тканевой совместимости человека - группа антигенов гистосовместимости, главный

комплекс гистосовместимости у людей.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний

или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний).

Семейная средиземноморская лихорадка

(периодическая болезнь)/Familial

Mediterranean Fever - наследственное моногенное аутовоспалительное заболевание (АВЗ) с

аутосомно-рецессивным механизмом передачи, распространенное преимущественно среди

представителей определенных этносов, проявляющееся периодически возникающими

немотивированными приступами лихорадки и сопровождающееся сильными болями в животе

и/или грудной клетки и другой симптоматикой, в сочетании со значительным повышением

уровня острофазовых маркеров (СОЭ, СРБ, САА) в течение 12 - 72 часов [1-5].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

(группы

заболеваний или состояний).

Семейная средиземноморская лихорадка вызывается мутациями гена MEFV,

расположенного на коротком плече 16-й хромосомы (1бр13.3) и наследуется по аутосомно-

рецессивному типу. Ген MEFV экспрессируется преимущественно в гранулоцитах, состоит из

10 экзонов, регулирующих последовательность 781 аминокислотных остатков. В норме он

кодирует белок, называемый пирин или маренострин, который экспрессируется

циркулирующими нейтрофилами. Пирин относится к семейству транскрипционных факторов,

определяется в цитоплазме миелоидных клеток, принимает участие в регуляции экспрессии

провоспалительного цитокина ИЛ-1, обеспечивает снижение воспалительного ответа,

вероятно, путем ингибирования активации и хемотаксиса нейтрофилов. Мутации гена

приводят к синтезу дефектных молекул пирина; предполагают, что незначительные,

неизвестные триггеры воспалительного ответа, которые в норме контролируются интактным

пирином, не супрессируются, так как пирин дефектный. Клинические последствия включают

спонтанные эпизоды преимущественно нейтрофильного воспаления в брюшной полости, а

также в других местах.

Наиболее распространенная мутация

- М694V

(замена метионина на валин)

встречается у 80% обследованных с периодической болезнью, ассоциирована с тяжелым

течением заболевания и высоким риском развития амилоидоза.

К настоящему времени известно 244 варианта мутаций гена MEFV.

Поскольку ССЛ является аутосомно-рецессивным заболеванием, для развития

заболевания необходимо наличие носительства 2 патогенных мутаций на парных хромосомах:

одинаковых - гомозиготность или разных - компаунд-гетерозиготность. Однако, заболевание

может развиться и у носителей одной патогенной мутации - гетерозигот. Доля гетерозигот

среди больных ССЛ в различных популяциях составляет от 16,5% до 33,8%. Примерно у 10%

пациентов с достоверным диагнозом ССЛ мутации гена MEFV вообще не обнаруживаются.

Большинство известных патогенных мутаций локализуются в 10 экзоне гена. Ряд мутаций

локализован в экзонах 2, 3 5, 9. Наиболее распространенными мутациями являются p.M680I,

p.M694V, p.M694I, pK695R, pV726A, pA744S и pR761H. Мутации различаются по

экспрессивности

(патогенности). Наиболее экспрессивной мутацией, обуславливающей

тяжесть течения и высокий риск неблагоприятного исхода, является мутация p.M694V. Ряд

мутаций имеет неопределенное значение. Гомозиготность по наиболее распространенной в

европейском регионе мутации p.E148Q может встречаться как у пациентов с клинически

явной ССЛ, так и у здоровых индивидуумов [4-9] .

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний).

ССЛ является самым распространенным в мире моногенным аутовоспалительным

заболеванием (АВЗ). В мире зарегистрировано более 100 тысяч пациентов с ССЛ. Наиболее

часто

ССЛ

встречается

среди

четырех

этносов:

евреи-сефарды

(неашкеназские/североафриканские евреи), арабы, турки, армяне. Частота носительства

мутантных аллелей в этих популяциях составляет 1 : 5 - 1 : 16, 1 : 56, 1 : 5 и 1 : 7,

соответственно. Реже заболевание может встречаться и у представителей других этносов:

народов Закавказья (азербайджанцы, грузины) и Северного Кавказа, народов Южной Европы

(итальянцы, греки, испанцы и др.), народов Балканского полуострова. Описаны случаи ССЛ у

японцев, аборигенного населения Индии, цыган и др. народов. Есть описание болезни у

русских пациентов. В силу этого этнический фактор не является определяющим в постановке

диагноза [3,5,10-12].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния

(группы

заболеваний или состояний) по Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).

В МКБ-10 Семейная средиземноморская лихорадка кодируется в разделе «Болезни

эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (E00-E90) - как

Наследственный семейный амилоидоз без невропатии/Семейная средиземноморская

лихорадка (E85.0).

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний).

В современной классификации моногенных (наследственных) и мультифакториальных

АВЗ CСЛ представлена в рубрике «периодические рецидивирующие лихорадки» [13].

Общепринятой классификации заболевания нет. В большинстве стран используются

различные критерии установления диагноза ССЛ.

1.5.1. Критерии установления диагноза семейная средиземноморская

лихорадка

Для установления диагноза семейная средиземноморская лихорадка разработаны

несколько вариантов диагностических критериев (табл. 1-5) [14-17].

Таблица 1. Диагностические критерии ССЛ (Тель-Хашомер) [14,15].

Большие критерии

Малые критерии

Эпизоды лихорадки + серозит (перитонит,

Рецидивирующие атаки лихорадки

плеврит, синовит)

АА-амилоидоз при отсутствии другого

Рожеподобная эритема на коже

предрасполагающего к нему заболевания

Терапевтический ответ на колхицин

Наличие ССЛ среди родственников первой

линии родства

1. Определенный диагноз ССЛ требует наличия 2 больших или 1 большого и 2 малых

критериев.

2. Вероятный диагноз требует наличия 1 большого и 1 малого критерия.

Таблица 2. Турецкие педиатрические критерии ССЛ [16].

Критерий

Определение

Лихорадка

Температура в аксиллярной области 38,0^оС,

продолжительность 6-72 часа, не менее 3-х эпизодов.

Боли в животе

Продолжительность 6-72 часа, не менее 3-х эпизодов.

Боли в грудной клетке

Продолжительность 6-72 часа, не менее 3-х эпизодов.

Артрит

Продолжительность 6-72 часа, не менее 3-х эпизодов,

олигоартрит.

Наличие пациентов с ССЛ в

семье

Для постановки диагноза необходимо наличие 2 из 5 критериев.

Таблица 3. Клинические диагностические/классификационные критерии ССЛ

(EUROFEVER) [18].

Наличие признака

Баллы

Продолжительность эпизодов <2 дней

Боль в грудной клетке

Абдоминальная боль

Принадлежность к этносам Восточного Средиземноморья*

Принадлежность к этносам Северного Средиземноморья**

Отсутствие признака

Баллы

Афтозный стоматит

Уртикарная сыпь

Увеличение шейных лимфоузлов

Продолжительность эпизодов >6 дней

Пограничное значение (cut-off)

> 60

*Этносы Восточного Средиземноморья: турки, армяне, неашкеназские евреи, арабы.

**Этносы Северного Средиземноморья: итальянцы, испанцы, греки.

Оцениваемые клинические признаки должны быть связаны с типичной атакой ССЛ

(применение данных критериев возможно только после исключения интеркуррентных

инфекций и коморбидных заболеваний).

Критерии оцениваются путем суммирования баллов при наличии или отсутствии

клинического признака, пороговым значением для постановки диагноза ССЛ является сумма

более или равная 60 баллам.

Таблица 4. Новые классификационные критерии Eurofever/PRINTO для ССЛ при

наличии молекулярно-генетического исследования [17].

Наличие подтверждающего генотипа* гена MEFV и минимум одного из следующих

критериев:

Длительность эпизодов - 1-3 дня

Артрит

Боли в грудной клетке

Боли в животе

ИЛИ наличие неподтверждающего генотипа†‡ гена MEFV и по меньшей мере 2 из

следующих критериев:

Длительность эпизодов - 1-3 дня

Артрит

Боли в грудной клетке

Боли в животе

Пациент с подтвержденным повышением острофазовых показателей воспаления (СОЭ, или

СРБ, или САА) четко коррелирующих с клиническими проявлениями атаки (1), (2) при

тщательном исключении возможных маскирующих болезней

(онкологические,

инфекционные, аутоиммунные и другие врожденные аномалии иммунного ответа), при

длительности анамнеза заболевания не менее 6 мес. может расцениваться как пациент с

наследственной периодической лихорадкой.

*Патогенные или вероятно патогенные варианты

(гетерозиготные при аутосомно-

доминантном типе наследования болезни; гомозиготные или биаллельные компаунд

гетерозиготные варианты в трансположении (генотип с двумя различными мутантными

аллелями в одном локусе - при аутосомно-рецессивном типе наследования болезни.

†Варианты неопределенной клинической значимости

(VUS). Доброкачественные или

вероятно доброкачественные варианты исключаются.

‡Компаунд гетерозиготные варианты в трансположении в случае выявления одного

патогенного варианта гена MEFV и одного варианта неопределенной клинической

значимости, или биаллельный вариант неопределенной клинической значимости (VUS), или

гетерозигота в случае выявления одного патогенного варианта гена MEF.

Таблица 5. Клинические классификационные критерии ССЛ Eurofever/PRINTO [17]*

Не менее 6 из 9 критериев:

Наличие

Принадлежность к Восточному Средиземноморскому этносу

Длительность эпизодов 1-3 дня

Боли в грудной клетке

Боли в животе

Артрит

Отсутствие

Афтозного стоматита

Уртикарной сыпи

Макуло-папулезной сыпи

Болезненных лимфатических узлов

*Данные критерии могут быть использованы в качестве возможного инструмента для

направления пациента с подозрением на ССЛ для проведения молекулярно-генетического

анализа или в качестве критериев классификации в случае, если проведение генетического

тестирования невозможно.

В РФ используется классификация ССЛ, разработанная Арутюняном В.М., и Акопяном

Г.С. (табл. 6) [1].

Таблица 6. Классификация ССЛ (Проблемная комиссия Ереванского ГМУ им.

М.Гераци) [1]

По клинической форме:

1. Абдоминальная форма

2. Торакальная форма

3. Смешанная форма

По дополнительным клиническим проявлениям:

1. Почечный синдром

2. Суставной синдром

3. Неврологический синдром

4. Эндокринопатический синдром

5. Кожный синдром

По течению:

1. Частые приступы (2 раза в 1 месяц и более)

2. Приступы умеренной частоты;

3. Редкие приступы (2 раза в 1 год и реже)

По активности процесса:

1. Стадия обострения

2. Относительная ремиссия

3. Ремиссия (отсутствие приступов в течение 1 года)

1.6. Клиническая картина семейной средиземноморской лихорадки

Для любой формы ССЛ характерны: хроническое, рецидивирующее течение, тяжелое

состояние во время приступа и ощущение полного здоровья при ремиссиях различной

длительности; стереотипность приступов, различающихся лишь по тяжести и длительности

(чаще - 1-4 суток), не оставляющих выраженных анатомических изменений; единство

неспецифических сдвигов при лабораторных исследованиях.

Для ССЛ характерны: рецидивирующие эпизоды лихорадки и перитонита, иногда с

плевритом, перикардитом, сыпью, артритом, миалгиями. У большинства пациентов ССЛ

протекает в виде абдоминальной, реже - торакальной или смешанной формы. Очень редко

развивается рецидивирующий асептический менингит Молларе, нарушения мозгового

кровообращения. ССЛ может сочетаться с другими иммуноагрессивными заболеваниями:

узелковым полиартериитом, геморрагическим васкулитом

(пурпура Шенлейна-Геноха),

болезнью Бехчета, ювенильным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника,

рассеянным склерозом, увеитом. Фактором риска развития такого сочетания является мутация

в гене MEFV - M694V [19-22].

ССЛ также может протекать с изолированным сакроилеитом, который по своим

характеристикам отличается от ювенильного спондилоартрита

(более высокие маркеры

воспаления, более редкое развитие поражения позвоночника и энтезитов, а также выявление

HLA-B27) и ювенильным спондилоартритом [23,24]

При длительном некомпенсированном течении заболевания могут появиться признаки

почечной недостаточности в связи с развитием АА амилоидоза.

Поражение почек при ССЛ проходит несколько стадий:

• Преклиническая стадия: амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу

прямых сосудов пирамидок, развивается отек и очаги склероза. Эта стадия

длится 3-5 лет.

• Протеинурическая

(альбуминурическая) стадия

- амилоид появляется в

мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в

сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз.

Почки увеличены в размерах и плотные, матовые, серо-розового цвета.

Протеинурия в начале выражена умеренно, может в какой-то период быть

преходящей, уменьшаться и увеличиваться, затем становится стойкой (стадия

перемежающейся протеинурии). Протеинурия в этой стадии может быть

селективной и неселективной. Продолжительность этой стадии 10-13 лет.

• Нефротическая

(отечная, отечно-гипотоническая) стадия

- амилоидно-

липоидный нефроз. Амилоид откладывается во всех отделах нефрона.

Развиваются склероз и амилоидоз мозгового слоя, при этом корковый слой без

выраженных склеротических изменений. Почки увеличены в размерах, плотные

(большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим

нефротическим синдромом со всеми его признаками: массивная протеинурия

(более

3-5 граммов в сутки), гипопротеинемия с гипоальбуминемией,

гиперхолестеринемия, липидурия с отеками до степени анасарки. В мочевом

осадке - гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии - зернистые цилиндры,

микро-, макрогематурия лейкоцитурия без пиелонефрита. Длительность этой

стадии до 6 лет.

• Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия - амилоидная, «сморщенная

почка». Почка уменьшена в размерах, плотная, с рубцами. Развивается

хроническая почечная недостаточность, которая мало отличается от ХПН при

других хронических заболеваниях почек. Считается, что в отличие от

гломерулонефрита, при котором ХПН протекает с полиурией и может

сопровождаться уменьшением отеков, при амилоидозе азотемия развивается на

фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома [25,26].

ХПН в своем развитии проходит несколько стадий:

•

Латентная стадия: клинические проявления могут полностью отсутствовать.

Изменения могут быть выявлены случайно при обследовании. Иногда пациент

может отмечать повышенную утомляемость или общую слабость.

•

Компенсированная стадия: чаще возникает общая слабость, утомляемость

наблюдается при повседневных физических нагрузках; увеличивается

количество выделяемой мочи (полиурия) более 2 литров в сутки; беспокоит

учащенное ночное мочеиспускание (никтурия); возникают отеки на лице, в

области вокруг глаз.

•

Интермиттирующая стадия: развиваются выраженная слабость, постоянная

сонливость; возникают тошнота, рвота; сухость во рту и сухость кожных

покровов; понижение аппетита; горечь во рту; выраженные отеки на лице;

мышечные подергивания ног

(синдром беспокойных ног); повышение

артериального давления; подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения,

анемия, связаны с тем, что нарушается система кроветворения в почечной ткани;

частые респираторные заболевания.

•

Терминальная (декомпенсированная) стадия; отмечаются снижение массы и

температуры тела; потеря аппетита; запах ацетона изо рта; диарея, рвота; резкие

перемены настроения; выраженный запах мочи от больного; одышка; отечный

синдром; выраженная анемия и нарушения свертываемости крови

(кровотечения); при значительных нарушениях может возникнуть кома;

развивается пневмония воспаления.

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ представлены в табл. 7

и 8.

Таблица 7. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ [27].

Обозначение стадий ХБП

Характеристика глобальной

Уровень СКФ, мл/мин/1,73

функции почек

м²

С1

Высокая или оптимальная

>90

С2

Незначительно сниженная

60-89

С3а

Умеренно сниженная

45-59

С3б

Существенно сниженная

30-44

С4

Резко сниженная

15-29

С5

Терминальная почечная

<15

недостаточность

Таблица 8. Градации альбуминурии (мг/сутки) [27].

А4

Оптимальная или

Высокая

Очень высокая

Нефротическая

повышенная

<10-29

30-299

300-1999*

≥2000**

Примечание: * - соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** - соответствует суточной

протеинурии ≥3,5 г.

2. Диагностика семейной средиземноморской лихорадки, медицинские

показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1

Обследование пациентов с подозрением на семейную

средиземноморскую лихорадку

2.1.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется провести анализ жалоб всем пациентам с целью выявления

клинических особенностей ССЛ [1-4,10,11,28-30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: пациенты и их родители могут жаловаться на: периодически

повторяющиеся подъёмы температуры тела до 38-40°С, сопровождающиеся болями

в животе от умеренных до сильных

(картина

«острого живота»), иногда

сопровождающиеся диареей, и/или болями в грудной клетке, усиливающимися при

вдохе; высыпания на коже; припухлость, боли и ограничение движений в суставах;

интенсивные боли в мышцах, в ряде случаев приводящие к обездвиженности;

отечность и боли в области мошонки у мальчиков; головную боль, светобоязнь,

слезотечение, нарушение сна, шум в голове и ушах; отеки на лице и ногах, руках,

брюшной стенке, крестце, в области гениталий.

Также необходимо оценивать жалобы, которые характеры для других аутоиммунных

заболеваний, с которыми может сочетаться ССЛ (ЮА, ЮАС, ВЗК, увеит, УП,

пурпура Шенлейна-Геноха, рассеянный склероз, увеит).

• Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза всем пациентам с

целью выявления сходных случаев заболевания у родственников [1-5,10,11,28-

30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при сборе семейного анамнеза необходимо установить

наличие/отсутствие близкородственного брака у родителей пациента, наличие

подтвержденной ССЛ или похожей клинической картины у родственников;

принадлежность к этнической группе с повышенным риском развития ССЛ.

• Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания всем пациентам с целью

выявления особенностей течения патологического процесса [1-5,10,11,28-31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: необходимо выяснить возраст дебюта заболевания, что

предшествовало появлению первых симптомов и дальнейшим приступам, отмечалась

ли периодичность эпизодов, сохранение симптомов в межприступный период, а

также все результаты всех обследований, выполненных с манифестации заболевания.

Семейная средиземноморская лихорадка дебютирует, как правило, в детском

возрасте, чаще до 10 лет (75% пациентов). У небольшой части пациентов возможен

дебют на 1 году жизни. Интервалы между атаками варьируют от нескольких дней до

нескольких лет, но наиболее типичным является интервал 3-5 недель.

• Рекомендуется провести анализ наличия продромы («ауры») перед развитием

приступа всем пациентам с целью выявления характерных признаков ССЛ [28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для продромы, перед развитием приступа ССЛ, характерны слабость;

дискомфорт в области живота; раздражительность; головокружение, иногда рвота.

• Рекомендуется провести анализ особенностей течения атаки всем пациентам с

целью выявления характерных признаков ССЛ [2,1,3-5,28-30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для атаки ССЛ характерны: периодически повторяющийся подъем

температуры тела до 38-40°С; боль в животе; боль в грудной клетке, усиливающаяся

при вдохе; боль в коленных, голеностопных или тазобедренных суставах

длительностью 7-10 дней; мышечные боли на фоне лихорадки; кожная сыпь; отеки;

головная боль.

2.1.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить термометрию всем пациентам с целью оценки

выраженности и характера лихорадки [1-5,10,11,32,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для атаки ССЛ характерны периодически повторяющийся подъем

температуры тела до 38-40°С; боль в животе; боль в грудной клетке, усиливающаяся

при вдохе; боль в коленных, голеностопных или тазобедренных суставах

длительностью 7-10 дней; мышечные боли на фоне лихорадки; кожная сыпь; отеки;

головная боль.

• Рекомендуется провести оценку общего состояния всем пациентам с целью

последующего динамического мониторинга [1-5,10,11,30,32,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: во время атаки состояние детей среднетяжелое, тяжелое. Нередко

ребенок кричит от боли в животе, в грудной клетке, суставах и мышцах, не может

перевернуться в постели, отмечается скованность и слабость. Во внеприступный

период состояние детей удовлетворительное.

• Рекомендуется провести осмотр кожных покровов и слизистых оболочек всем

пациентам с целью выявления сыпи и признаков васкулита, поражения слизистых

[1-5,10,11,21,30,32,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: возможно развитие характерных рожеподобных высыпаний: красное

болезненное горячее пятно, обычно располагающееся на латеральной поверхности

голеностопного сустава и стопы. При сочетании ССЛ с пурпурой Шенлейна-Геноха

может развиваться геморрагическая сыпь (петехиальная, экхимозы), при сочетании

с узелковым полиартериитом

- локальные ангионевротические отеки,

сетчатое/древовидное ливедо, некрозы, гангрены; при сочетании с сЮА - пятнистая,

пятнисто-папулезная, линейная сыпь, максимально выраженная на высоте лихорадки;

с болезнью Крона - стоматит, узловатая эритема; с болезнью Бехчета - узловатая

эритема, папуло-пустулезные высыпания, фолликулит, язвы в полости рта, на половых

органах

• Рекомендуется провести осмотр и пальпацию лимфатических узлов всем

пациентам с целью выявления патологических изменений [1-5,10,11,30-34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у большинства пациентов с ССЛ лимфатические узлы не увеличены.

При сочетании ССЛ с сЮА, с васкулитами может выявляться генерализованная

лимфаденопатия.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов

сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных

признаков ее поражения [34-36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: перикардит развивается у ≤ 1 пациентов с ССЛ, сопровождается

одышкой, болью в грудной клетке, усиливающейся в горизонтальном положении,

иррадиирущей в спину, плечи, шею. При перкуссии может выявляться расширение

границ относительной сердечной тупости; при аускультации - приглушенность

сердечных тонов, систолический шум в точке проекции митрального клапана,

тахикардия, реже брадикардия; редко - шум трения перикарда. При сочетании ССЛ

с ЮАС может развиться аортит с недостаточностью аортального клапана,

сопровождающейся систолическим шумом в точке его проекции; при сочетании ССЛ

с сЮА - миоперикардит.

При сочетании ССЛ с УП на высоте активности узелкового периартериита почти у

всех больных отмечается кардиальный синдром. Развиваются коронарит вплоть до

инфаркта миокарда, миокардит, реже - перикардит; недостаточность клапанов.

При обследовании выявляется расширение границ сердца, аускультативно

приглушенность сердечных тонов, тахикардия, органический шум над митральным

и/или аортальным клапанами.

Для УП характерен синдром артериальной гипертензии (АГ), обусловленной ишемией

юкстагломерулярного аппарата почек с нарушением механизма в системе ренин-

ангиотензин-альдостерон. Тяжесть состояния детей и серьезность прогноза

обусловлены стойко повышенным АД, величина которого составляет 140/90 - 180/120

мм, а иногда достигает 220/110 - 240/170 мм. В активном периоде болезни у детей с

синдромом АГ нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При

прогрессировании процесса АГ приобретает злокачественный характер, появляются

признаки отека мозга, иногда развивается хроническая почечная недостаточность,

возможны кровоизлияние в мозг и разрыв почки.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов

дыхательной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков

ее поражения [21,30-34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: плеврит развивается у 30% пациентов с ССЛ, может проявляться

болью в грудной клетке, признаками дыхательной недостаточности: одышкой,

втяжением уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области, мест

прикрепления диафрагмы к реберной дуге; цианозом. При перкуссии легких могут

определяться: нормальный перкуторный, с коробочным оттенком, притупление

перкуторного звука в задненижних отделах легких; при аускультации - шум трения

плевры, ослабление дыхания в задненижних отделах легких.

При сочетании ССЛ с бронхиальной астмой у пациентов могут наблюдаться

приступы бронхиальной обструкции, экспираторная одышка, при аускультации у

маленьких детей - сухие свистящие и влажные хрипы, у подростков - сухие свистящие

хрипы.

При сочетании ССЛ с узелковым полиартериитом/пурпурой Шенлейна-Геноха,

болезнью Бехчета с поражением легких могут наблюдаться одышка смешанного

типа; кашель со скудным отделяемым, бронхоспазм (при УП), кровохарканье, боли в

грудной клетке; нарастающая дыхательная недостаточность; перкуторный звук с

коробочным оттенком, участками притупления; аускультативно - крепитирующие

хрипы.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов

пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных

признаков ее поражения [37-40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: повышение температуры тела у пациентов с ССЛ обычно

сопровождается симптомами перитонита. Боль в животе

(как правило,

начинающаяся в одном квадранте и распространяющаяся на весь живот) отмечается

примерно у 95% пациентов и может варьировать по тяжести от атаки к атаке. При

осмотре ребенка на пике атаки выявляется снижение перистальтики, увеличение

живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения

брюшины, которые невозможно отличить от перфорации внутреннего органа.

При развитии амилоидоза при осмотре выявляется увеличение живота, при перкуссии

и пальпации выявляется увеличение размеров печени и селезенки.

Во внеприступный период при пальпации может выявляться болезненность в

эпигастрии, точке проекции

12-перстной кишки, поджелудочной железы. При

применении большого количества жаропонижающих и НПВП возможно развитие

воспалительного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Наличие жалоб на частый жидкий стул с примесью слизи и/или крови, и/или зелени,

боли в илеоцекальном углу, вздутие живота позволяет заподозрить воспалительные

заболевания кишечника (ВЗК).

При сочетании ССЛ с болезнью Бехчета, УП наблюдаются боли в животе, тошнота,

рвота, диарея и желудочно-кишечное кровотечение.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр и пальпацию суставов всем

пациентам с целью выявления активного артрита [1-5,10,11,22-24,30-34,41] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у 25% пациентов с ССЛ развивается артрит, характеризующийся

стерильным синовиальным выпотом; поражаются преимущественно коленные,

голеностопные и тазобедренные суставы, но могут возникать в плечевых, височно-

челюстных или грудинно-ключичных суставах. Поражение, как правило,

моно(олиго)артикулярное. Приблизительно у

75% пациентов с ССЛ суставные

приступы возникают внезапно и могут быть спровоцированы незначительной

травмой или усилием, например, длительной ходьбой. Артрит при ССЛ

характеризуется поражением одного из крупных суставов нижней конечности,

сопровождается фебрильной лихорадкой ≥39°С. Указанные явления достигают своего

пика в течение

24-48 часов с их последующим постепенным исчезновением у

большинства пациентов. Примерно в 5% случаев наблюдаются затяжные приступы

артрита. Суставной синдром в отличие от других проявлений ССЛ может

сохраняться во внеприступном периоде.

ССЛ может сочетаться с полиартикулярным, олигоартикулярным, системным

юношеским артритом (ЮАС) и энтезитным артритом.

При олигоартикулярном ЮА развивается асимметричный суставной синдром, с

преимущественным поражением суставов нижних конечностей; при полиартрите -

симметричный суставной синдром.

Спондилоартрит необходимо заподозрить у пациентов с ССЛ с олигоартритом,

воспалительными болями в спине и энтезопатиями, возникшими у детей в возрасте

старше 6 лет.

Суставной синдром при ЮАС, как правило, асимметричный. Периферические суставы

поражаются у 82% больных, суставы верхних конечностей - у 16%, дистальные

суставы поражаются чаще, чем проксимальные. У

75% больных развивается

олигоартрит, у 25% - полиартрит. Характерны вовлечение в процесс одного или обоих

коленных суставов, голеностопных суставов, мелких суставов стоп и пальцев ног;

развитие тарзита, сопровождающегося болью, скованностью, нарушением функции;

поражение I метатарзофалангового сустава с формированием hallus valgus. Часто в

процесс вовлекаются плечевые, челюстно-височные и грудино-ключичные суставы,

редко - тазобедренные, крайне редко - мелкие суставы кистей рук. Боль в грудино-

ключичных и ключично-акромиальных суставах в сочетании с болью в ключице может

приводить к нарушению экскурсии грудной клетки. При сочетании ССЛ с болезнью

Бехчета могут наблюдаться артралгии и/или не деформирующий олигоартрит; с УП

- боли в крупных и мелких суставах; отеки в области крупных суставов с

симметричным поражением без развития стойкой деформации.

• Рекомендуется проверить объем пассивных и активных движений в суставах всем

пациентам с артралгиями/артритом с целью выявления функциональной

недостаточности [30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной

амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения

мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

o Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в

норме - 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме - 45°),

повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на

правое и левое плечо (боковое сгибание - 40°).

o Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и

назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из

стороны в сторону.

o Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать

правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку

противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку,

причесаться.

Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания

не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме - не менее 180°),

проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме - 70°), ладонное

сгибание (в норме - 90°).

Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен

быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и

застегнуть пуговицы. В норме пальцы легко касаются ладони.

Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен

коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме -

не менее 40-45°).

Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок

лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными

суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь

изменяется внутренняя ротация.

Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах

(должен

достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки,

разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

Проверить симптом баллотации надколенника.

Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками

ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в

коленных суставах в положении ребёнка на спине.

Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме -

угол 45°), подошвенное разгибание (в норме - угол 20°), супинация (поворот стопы

внутрь - 30°), пронация (поворот стопы кнаружи - 20°). Попросить: встать на

цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать

это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в

разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без

затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

• Рекомендуется провести осмотр суставов осевого скелета всем пациентам с целью

выявления патологических изменений [23,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: суставы осевого скелета вовлекаются в процесс на поздних стадиях

болезни. У детей с сакроилеитом боль может возникать при прямом надавливании на

один или оба крестцово-подвздошных сустава, на таз. Также может определяться

припухлость в области крестца. При поражении позвоночника выявляются

сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, увеличение расстояния

от головы до стены при проведении диагностических проб, исчезновение

физиологических изгибов позвоночника и ригидность в различных его отделах.

Поражение грудного отдела позвоночника может приводить к ограничению

экскурсии грудной клетки. На поздних стадиях болезни, как правило, во взрослом

возрасте развивается «поза просителя».

Сакроилеит в редких случаях развивается при болезни Бехчета.

• Рекомендуется оценить подвижность позвоночника, экскурсию грудной клетки

всем пациентам с олигоартритом, асимметричным полиартритом и/или

воспалительными болями в спине с целью выявления патологических изменений

[24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: оценка функциональных проб Томайера, Отта, Шобера, Зацепина,

Форестье, пробы подбородок-грудина.

Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в

паравертебральных точках.

Симптом Зацепина - болезненность при надавливании у места прикрепления к

позвонкам X-XII ребер в связи с воспалительным процессом в реберно-позвонковых

сочленениях.

Симптом Форестье - для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке,

прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться

пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилоартритом и болезнью

Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения в какой-либо точке.

Определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От СVII отмеряют вверх

8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз

и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При

поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается

незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим

спондилоартритом, с короткой шеей проба не информативна.

Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком

до грудины. При поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние

между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

Проба Отта - для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От CVII

вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными

точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У

здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больных анкилозирующим

спондилитом практически не изменяется.

Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки - для выявления

патологического процесса в реберно-позвоночных суставах. Измерение производится

сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной

клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии

анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При

наличии эмфиземы легких проба не информативна.

Проба Шобера - для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе

позвоночника. От LV откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном

наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а при

поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется.

Проба Томайера - для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем

измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при

максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при

ограничении сгибания позвоночника. исключения юношеского артрита, туберкулеза

костей, остеомиелита, доброкачественных и злокачественных опухолей, метастазов

в кости.

• Рекомендуется всем пациентам с олигоартритом, асимметричным полиартритом

и/или жалобами на воспалительные боли в спине определить наличие энтезитов с

целью установления диагноза [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: энтезиты (воспалительные изменения в местах прикрепления связок,

сухожилий и фасций к костям)

- патогномоничный признак артрита,

ассоциированного с энтезитом, позволяющий провести дифференциальный диагноз с

другими вариантами ЮА. Энтезиты типичны для ЮАС развиваются чаще, чем при

АС. Они проявляются сильной болью и выраженной функциональной

недостаточностью суставов и бывают наиболее серьезной жалобой ребенка.

При осмотре определяется выраженная локальная болезненность в области

надколенника (на 10, 14 и 18 ч), бугристости большеберцовой кости; в месте

прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости;

подошвенного апоневроза к основанию пятой метатарзальной кости; в области

головок метатарзальных костей; больших трохантеров бедренных костей; верхнего

переднего гребня подвздошной кости; лонного сочленения; седалищного бугра и редко

в области верхних конечностей. Возможно развитие дактилита.

• Рекомендуется оценить походку всем пациентам с артралгиями/артритом с целью

выявления характера ее нарушения [30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: походка, как правило, нарушается при сочетании ССЛ с ЮА.

Варианты походки при поражении суставов:

o с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение

коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок

(поражение пятки),

«утиная»

- переваливающаяся

(двустороннее поражение тазобедренных

суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента - это важный

диагностический ключ для выявления боли или скованности. Максимально выражены

хромота и нарушение походки у детей с ЮА в утренние часы за счет утренней

скованности. При осмотре пациента во второй половине дня хромоты может не

быть, нарушение походки минимально или не выражено.

При сочетании ССЛ с РС могут выявляться нарушения походки и равновесия (вплоть

до невозможности самостоятельно ходить), статической и динамической атаксии.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр и пальпацию мышечной системы

всем пациентам с целью выявления характера ее поражения [1-5,10,11,31-34] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у носителей мутации p.M694V может развиваться затяжная

фебрильная миалгия (ЗФМ) - ассоциированный с ССЛ васкулит, характеризующийся

затяжными сильными (иногда обездвиживающими) мышечными болями (1 месяц и

более), на фоне фебрильной лихорадки, которые могут сочетаться с болями в животе,

диареей, при нормальных значениях КФК.

При сочетании ССЛ с ЮА выявляется атрофия мышц, расположенных проксимальнее

пораженного сустава, мышечные контрактуры; с РС

- мышечная слабость и

спастичность.

При сочетании ССЛ с болезнью Бехчета выявляется миопатия, миозит; с УП -

выраженные миалгии преимущественно в икроножных мышцах.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр и пальпацию мочеполовой системы

всем пациентам с целью выявления характера ее поражения [1-5,10,11,22,30-34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов мужского пола могут развиться боли, отек и покраснение

мошонки; в редких случаях развивается не амилоидное поражение почек (нефрит),

которое может проявляться нефротическим синдромом (отеки, снижение диуреза,

протеинурия, гиперлипидемия,

гипоальбуминемия,

диспротеинемия); при

развитии/прогрессировании амилоидоза почек может быть олигурия; появляются

отеки на лице, нижних конечностях, вплоть до анасарки.

При сочетании ССЛ с болезнью Бехчета на гениталиях могут выявляться язвы.

При сочетании ССЛ с РС пациенты могут жаловаться на задержку мочеиспускания,

императивные позывы в сочетании с трудностью опорожнения мочевого пузыря.

• Рекомендуется у всех пациентов с частыми приступами, длительными

воспалительными изменениями в суставах перед назначением патогенетической

терапии исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической

симптоматикой [43].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза:

злокачественные новообразования (нейробластома, солидные опухоли, гемобластозы,

лимфопролиферативные заболевания); другие аутовоспалительные синдромы; ВЗК;

ревматические болезни (системная красная волчанка, дерматополимиозит, узелковый

полиартериит,

болезнь

Кавасаки,

саркоидоз,

болезнь

Кастельмана);

иммунодефицитные состояния; инфекционные заболевания (острый воспалительный

ответ, туберкулез, бактериальный эндокардит, острая ревматическая лихорадка,

иерсиниоз, сальмонеллёз, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, болезнь Лайма,

лейшманиоз,

острая

интермиттирующая порфирия,

наследственный

ангионевротический отек с абдоминальными приступами, рецидивирующий

панкреатит, микоплазменная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, Эпштейна-

Барр вирусная инфекция и др.).

2.1.3. Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого

всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления

патологических изменений [44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при активной атаке ССЛ выявляются: лейкоцитоз с нейтрофильным

сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов

(СОЭ), возможен

тромбоцитоз.

Аналогичные воспалительные изменения показателей общего (клинического) анализа

крови наблюдаются при активном течении ЮА, ЮАС, узелкового полиартериита,

болезни Бехчета. Однако, в отличие от ССЛ лабораторные показатели

нормализуются, как правило, только при назначении ГКС и/или иммунодепрессантов,

и/или ГИБП.

Одно-, двух-, трехростковая цитопения может развиваться вследствие токсического

влияния нестероидных противовоспалительных препаратов, а также при развитии

вторичного гемофагоцитарного синдрома (ГФС), который у пациентов с ССЛ

наблюдается редко.

В межприступный период показатели общего

(клинического) анализа крови

соответствуют референсным значениям.

Картина клинического анализа крови не является специфичной для ССЛ,

следовательно, диагностический, дифференциально-диагностический поиск должен

продолжаться. В первую очередь необходимо исключать гемобластозы,

лимфопролиферативные и онкологические заболевания.

• Рекомендуется исследование коагулограммы

(ориентировочное исследование

системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности

антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера,

уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбинового

(тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного

тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон

Виллебранда всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [45-

50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в период атаки ССЛ наблюдается повышение концентрации

фибриногена крови; при сочетании ССЛ с узелковым полиартериитом, сЮА

повышение концентрации Д-димера, уровня растворимых фибринмономерных

комплексов крови, фактора фон Виллебранда. При развитии ГФС

- удлинение

протромбинового времени в крови или в плазме, тромбинового времени,

активированного

частичного

тромбопластинового

времени,

снижение

протромбинового индекса и концентрации фибриногена крови.

Для УП, болезни Бехчета, пурпуры Шенлейна-Геноха также характеры изменения в

коагулограмме по типу гиперкоагуляции.

• Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического

с определением уровней общего белка, альбумина, общего билирубина,

свободного (неконъюгированного) и связанного (конъюгированного) билирубина,

креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов,

холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ,

креатинкиназы, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ крови, железа сыворотки крови

всем пациентам с целью выявления патологических изменений [51-56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: повышение концентрации ферритина, триглицеридов, общего

билирубина за счет прямой фракции сыворотки крови, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ

крови может наблюдаться при вторичном/первичном ГФС, а также токсическом

влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе,

лимфопролиферативном заболевании, сепсисе, что является основанием для

продолжения проведения дифференциального диагноза.

Повышение активности КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ крови свидетельствует в пользу

развития воспалительной миопатии.

Повышение концентрации общего белка наблюдается при развитии амилоидоза;

снижение концентрации альбумина, общего белка, повышение концентрации

холестерина - при развитии нефротического синдрома; повышение концентрации

мочевины, креатинина сыворотки крови, снижение скорости клубочковой фильтрации

- при развитии почечной недостаточности вследствие амилоидоза.

• Рекомендуется определение уровня иммуноглобулинов крови, содержания

антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови; ревматоидного

фактора (РФ), антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антицентромерных

антител в крови, антител к РНК, антител к циклическому цитруллиновому пептиду

(АЦПП) в крови; антинуклеарных антител к Sm-антигену; антител к Scl-70, уровня

С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью исключения первичного

иммунодефицита, подтверждения/исключения наличия других ревматических

болезней [30,57-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при ССЛ концентрация иммуноглобулинов крови М и G, С3, С4 фракций

комплемента в пределах нормы или повышены. Концентрация антител к антигенам

ядра клетки и ДНК; РФ, АНЦА, антицентромерных антител, антител к РНК, АЦЦП;

антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к Scl-70 не повышена. РФ и/или

АЦЦП могут выявляться при сочетании ССЛ с серопозитивным ЮА, АНЦА - с

узелковым полиартериитом.

При персистенции уртикарных высыпаний необходимо определять антитела к С1Q

для исключения гипокомплементарного васкулита.

• Рекомендуется определение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови всем

пациентам с целью исключения/подтверждения инфицированности β

гемолитическим стрептококком группы А [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови

свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции, которая

может провоцировать приступ ССЛ.

• Рекомендуется определение уровня СРБ сыворотки крови всем пациентам с целью

определения активности заболевания [57-59].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: уровень СРБ сыворотки крови значительно повышен при активном

течении ССЛ, а также при активном течении ЮА, УП, болезни Бехчета.

• Рекомендуется определение антигена HLA-B27 методом проточной

цитофлуориметрии всем пациентам с целью подтверждения/исключения

генетической предрасположенности к развитию спондилоартропатий [61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: в ряде случаев возможно сочетание с HLA-B27.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи по

Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче всем

пациентам с целью исключения болезней почек, других ревматических,

неревматических болезней и ятрогенных осложнений, выявления первых

симптомов вторичного амилоидоза почек [44,62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при развитии амилоидоза выявляются: протеинурия, липидурия, в

мочевом осадке - гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии - зернистые

цилиндры и; возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия при отсутствии

пиелонефрита. Поражение почек может развиться при сочетании ССЛ с УП.

Пурпурой Шенлейна-Геноха, болезнью Бехчета с типичными изменениями в общем

(клиническом) анализе мочи (гематурия, протеинурия, цилиндрурия).

• Рекомендуется проведение комплекса исследований функции почек с целью

определения степени ее нарушения пациентам с клиническими/лабораторными

признаками поражения почек [1,2,5,11,63-65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: проводится расчет скорости клубочковой фильтрации по Шварцу. В

норме скорость клубочковой фильтрации у детей от 2 до 18 лет составляет 90-130

мл/мин/1,73м². Снижение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с

неконтролируемым течением ССЛ может свидетельствовать о развитии

вторичного амилоидоза почек.

• Рекомендуется проведение комплекса исследований с целью диагностики и

оценки степени тяжести почечной недостаточности пациентам с

клиническими/лабораторными признаками нефротического синдрома/почечной

недостаточности [1,2,5,11,27,51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

• Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования - комплекса

исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов всем

пациентам с целью подтверждения ССЛ и исключения других

аутовоспалительных заболеваний [43,66-68].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3)

Комментарии: для выявления мутаций в гене MEFV проводится частичный или

полный анализ гена. Молекулярно-генетическое исследования гена MEFV для

подтверждения диагноза ССЛ должно проводиться всем пациентам с лихорадкой с

предполагаемым диагнозом. Подавляющее большинство мутаций локализовано в 10

экзоне. Часть патогенных мутаций находится во 2, 3, 5 и 9 экзонах. Желательно

проведение полногенного исследования. Возможно ограничиться исследованием

только 10 экзона («горячая точка»). Поиск мутаций в генах других моногенных АВЗ

должен проводиться при лихорадке, превышающей 4 суток, сопровождающейся

уртикароподобной сыпью, развитием конъюнктивита, склерита, нейросенсорной

тугоухости, афтозного стоматита, шейной лимфаденопатии и др. симптоматикой,

не укладывающейся в типичную картину ССЛ. Определяются мутации генов,

отвечающих за развитие периодического синдрома, ассоциированного с мутацией

рецептора фактора некроза опухолей

(TRAPS), мевалоновой ацидурии

(MKD),

семейной холодовой крапивницы

(FCAS), синдрома Макла-Уэллса

(MWS),

младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA/NOMID).

• Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с

целью исключения сепсиса [69].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При ССЛ без

инфекционных осложнений - в пределах референсных значений.

• Рекомендуется проведение иммунофенотипирования периферической крови для

выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) всем пациентам с

целью исключения первичного/вторичного иммунодефицита [58,70].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест

с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении) и

исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis

complex в крови всем пациентам с целью исключения инфицированности

микобактериями туберкулеза [30,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии

птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител класса M (IgM) к

хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител

класса G

(IgG) к хламидии трахоматис

(Chlamydia trachomatis) в крови;

определение антител классов M, G

(IgM, IgG) к микоплазме пневмонии

(Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью исключения

инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной,

похожей на ССЛ [30,68,71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica)

в крови; определение антител классов M, G

(IgM, IgG) к иерсинии

псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови всем пациентам с целью

исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической

картиной похожей на ССЛ [30,68,71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение дезоксирибонуклеиновой кислоты

(ДНК)

возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu

lato в крови методом ПЦР; определение антител класса M (IgM) к возбудителям

иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови;

определение антител класса G

(IgG) к возбудителям иксодовых клещевых

боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение

суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы

Borrelia burgdorferi sensu lato в крови пациентам, у которых есть анамнестические

данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению

клеща, укусе клеща, с целью исключения боррелиоза [68,72,73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение ДНК вирусов Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus),

цитомегаловируcа (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes

simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в периферической крови (количественное

исследование), слюне и моче всем пациентам с целью исключения заболеваний,

вызванных вирусами герпетической группы [30,68,74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы

(Toxoplasma gondii) пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с

животными с целью исключения токсоплазмоза [75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется определение антител к лейшмании

(Leischmania) в крови

пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью

исключения лейшманиоза [68,76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования

слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-

анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью исключения контаминации

носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой [30,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования

крови и мочи на стерильность всем пациентам с целью исключения острого

воспалительного ответа (сепсиса) и бактериемии [77,78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проводить исследование уровня кальпротектина в кале всем

пациентам с целью исключения ВЗК [79,80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется проводить комплекс исследований с целью диагностики острой

печеночной порфирии пациентам, у которых в период приступа моча окрашена в

цвет от розового до темно-бурого, или в дальнейшем темнеет под воздействием

дневного света, либо просто со временем [81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: острую перемежающуюся порфирию необходимо заподозрить при

наличии у пациента триады симптомов: боли в животе, рвота, которая обычно

сопровождает болевой синдром, а в некоторых случаях носит неукротимый характер,

затяжной запор, сопровождающийся вздутием живота и картиной ложной

кишечной непроходимости; а также при наличии симметричного вялого

периферического паралича; атрофии мышц; эпилептических приступов.

В моче при острой перемежающейся печеночной порфирии обнаруживается

количественный рост предшественников порфирина

(дельта-аминолевулиновой

кислоты и порфобилиногена) до более 100 мг за сутки (норма 1-2 мг) и уропорфирина,

достигающего иногда нескольких мг за сутки (норма 0-15 мг). В межприступные

периоды уропорфирин может отсутствовать в моче, в то время как порфобилиноген

- вопреки количественному сокращению, непрерывно выделяется.

• Рекомендуется проводить комплекс исследований пациентам с уртикарными

высыпаниями с целью диагностики наследственного ангионевротического отека

(дефектов в системе комплемента) [82,83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наследственный ангионевротический отек необходимо заподозрить у

пациентов, у которых развивается отек кожи и подкожной клетчатки на кистях,

стопах, иногда лице и шее. В более тяжелых случаях отечные явления возникают на

слизистых оболочках полости рта, гортани и глотки.

2.1.4 Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ)

внутренних органов всем пациентам с целью выявления/исключения

патологических изменений [1,2,4,5,30,31,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование в момент атаки позволяет выявить признаки

перитонита, поражения почек, увеличение мезентериальных лимфатических узлов,

печени и/или селезенки, оценить перистальтику кишечника, исключить другую

патологию, протекающую с симптоматикой «острого живота» (мочекаменная

болезнь, острый холецистит, панкреатит, аппендицит, кишечная непроходимость,

перфорация, гинекологическая патология).

Признаки гломерулонефрита могут выявляться при сочетании ССЛ с УП, пурпурой

Шенлейна-Геноха; неполное опорожнение мочевого пузыря - при сочетании с РС. При

сочетании ССЛ с УП - могут выявляться инфаркты печени и/или селезенки, признаки

панкреатита, панкреонекроза; УЗ-признаки инфаркта почки; паранефральной

гематомы; нарушений почечного кровотока с обеднением его по периферии,

нарушением дифференцировки почечных слоев.

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с целью

выявления/исключения патологических изменений [36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -3)

Комментарии: исследование в момент атаки позволяет выявить признаки

перикардита: сепарацию листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости

перикарда, а также исключить/подтвердить поражение миокарда и клапанного

аппарата сердца. Миокард, эндокард и клапанный аппарат при ССЛ не поражаются.

При сочетании ССЛ с сЮА и УП могут выявляться признаки миокардита и/или

перикардита; с УП

- поражения митрального и/или аортального клапанов,

коронарита, нарушений функции сердца, гипертензии малого круга кровообращения,

гипертрофии сердечной мышцы.

При сочетании с ЮАС

- аортит

(поражение восходящей части аорты,

преимущественно ее корня); поражение створок аортального клапана с развитием его

недостаточности; поражение мембранозной части межжелудочковой перегородки

аортальная недостаточность; при сочетании с болезнью Бехчета - перикардит,

тромбоз предсердий или желудочков.

• Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам с целью выявления/исключения

патологических изменений [36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или

правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается

снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на ЭКГ.

При сочетании ССЛ с ЮАС с поражением мембранозной части межжелудочковой

перегородки могут выявляться признаки нарушения атриовентрикулярной и

внутрижелудочковой проводимости; блокада проводимости; при сочетании с УП,

болезнью Бехчета - признаки нарушения коронарного кровообращения, симптомы

нарушения в проводящей системе, признаки гипертензии малого круга кровообращения

или гипертрофии сердечной мышцы; нарушения, характерные для ишемии/инфаркта

миокарда.

• Рекомендуется проведение УЗИ пораженных суставов пациентам с

артралгиями/артритом с целью оценки выраженности выпота в полость сустава,

состояния синовиальной оболочки, хряща [2,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при ССЛ признаки синовита, увеличение количества синовиальной

жидкости. Утолщение (разрастание) синовиальной оболочки, разволокнение хряща,

эрозии хряща для ССЛ не характерны, если они выявляются, то необходимо

исключать юношеский артрит.

• Рекомендуется проведение КТ пораженных суставов с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по

показаниям пациентам с моноартритом или поражением двух суставов с целью

выявления/исключения патологических изменений [5,11,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исключаются юношеский артрит, туберкулез костей, остеомиелит,

доброкачественные и злокачественные опухоли, метастазы в кости.

Артрит при ССЛ недеструктивный. Возможно выявление околосуставного

остеопороза.

При ЮА выявляются: остеопороз, деструктивные изменения костных структур,

изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей,

составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты,

очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др.

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии

(МРТ)

пораженных суставов с применением анестезиологического пособия (включая

раннее послеоперационное ведение) по показаниям с внутривенным

контрастированием всем пациентам с моно-, олигоартритом с целью исключения

травматического повреждения сухожильно-связочного аппарата, менисков,

опухолей, гнойного (септического) артрита, ЮА [84,85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости

всем пациентам с абдоминальным синдромом с целью исключения кишечной

непроходимости и перфорации полого органа брюшной полости [85,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при перфорации полого органа на обзорном снимке органов брюшной

полости выявляется свободный воздух; при кишечной непроходимости

- уровни

жидкости в петлях кишечника.

• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии

(ЭГДС) с биопсией

пищевода/желудка/двенадцатиперстной кишки/тощей кишки с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по

показаниям

и патологоанатомическим

исследованием

биопсийного

(операционного) препарата с определением Helicobacter pylori всем пациентам с

абдоминальным синдромом с целью выявления/исключения патологических

изменений верхних отделов ЖКТ [30,34,38-40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: специфическое эрозивное/язвенное поражение для ССЛ не характерно;

оно может быть проявлением воспалительной гастропатии, ассоциированной или

нет с Helicobacter pylori; болезни Крона с поражением верхних отделов ЖКТ; болезни

Бехчета (нейтрофильный флебит); амилоидоза.

Для установления диагноза необходимо морфологические исследование.

• Рекомендуется проведение колоноскопии с биопсией с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и

патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата

толстой кишки всем пациентам с абдоминальным синдромом с целью исключения

ВЗК, амилоидоза [30,34,38-40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: эрозивное/язвенное поражение слизистой оболочки кишечника может

развиваться при сочетании ССЛ с ВЗК; УП, пурпурой Шенлейна-Геноха, болезнью

Бехчета.

Для установления диагноза необходимо морфологические исследование.

• Рекомендуется проведение тонкокишечной эндоскопии видеокапсульной

пациентам с клиническими признаками ВЗК и/или в значительной мере

повышенным кальпротектином в кале при отсутствии изменений по данных ЭГДС

и колоноскопии с целью исключения ВЗК с изолированным поражением тонкого

кишечника [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по

показаниям

всем

пациентам

целью

выявления

плеврита,

исключения/подтверждения пневмонии, онкологических/онкогематологических/

лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, саркоидоза, гранулематозных

васкулитов [30,85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при ССЛ развивается асептический плеврит; при этом на

компьютерной томограмме органов грудной клетки можно выявить небольшой

экссудат в реберно-диафрагмальном углу, обычно разрешающийся в течение 48 часов.

Поражение паренхимы легких для ССЛ не характерно.

При сочетании ССЛ с УП, болезнью Бехчета, пурпурой Шенлейна-Геноха могут

развиваться плеврит, пневмонит, эозинофильные лёгочные инфильтраты (при УП).

геморрагический альвеолит, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого; при

вторичном ГФС - респираторный дистресс-синдром, инфаркт легкого.

В случае разрыва аневризм при УП возможно развитие легочного кровотечения.

• Рекомендуется проведение МРТ органов брюшной полости, забрюшинного

пространства и малого таза с внутривенным контрастированием с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по

показаниям всем пациентам с целью выявления/исключения патологии [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

исключаются

онкологические

/онкогематологические/

лимфопролиферативные заболевания, туберкулез внутрибрюшных лимфатических

узлов, гнойное воспаление в брюшной полости и малом тазу.

При развитии вторичного амилоидоза выявляются гепато-, спленомегалия, типичные

изменения в почках.

При сочетании ССЛ с УП, болезнью Бехчета, пурпурой Шенлейна-Геноха, вторичного

ГФС возможно развитие мезентериального тромбоза и инфаркта кишечника;

тромбоза артерий/вен брюшной полости/забрюшинного пространства; инфарктов

паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

• Рекомендуется проведение МРТ головного мозга и спинного мозга с

внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия

(включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям всем пациентам с

целью выявления/исключения патологических изменений [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исключаются объемные образования, воспалительные и инфекционные

процессы; инсульты, синдром задней обратимой энцефалопатии.

При сочетании ССЛ с УП, болезнью Бехчета, пурпурой Шенлейна-Геноха, а также

при развитии ГФС могут развиваться геморрагически/ишемические инсульты; при

сочетании с РС - в режиме Т2-взвешенных изображений выявляются характерные

гиперинтенсивные для РС очаги, размером от 3 мм и более, овоидной формы, часто

сливные, соответствующие зонам демиелинизации в головном мозге. Наиболее

типичная локализация очагов

— перивентрикулярно, в мозолистом теле с

характерным распространением очагов из мозолистого тела в белое вещество

(«пальцы Доусона»), в стволе мозга, мозжечке, спинном мозге и зрительных нервах.

Важным диагностическим признаком РС является

«диссеминация процесса в

пространстве» - выявление гиперинтенсивных очагов сразу в нескольких зонах ЦНС.

• Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с

микроскопическим исследованием, подсчетом клеток в счетной камере

(определение цитоза), исследованием физических свойств спинномозговой

жидкости, серологическим исследованием всем пациентам с симптомами

поражения ЦНС с целью подтверждения/исключения патологических изменений

[88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится пациентам с неврологическими проявлениями (головные

боли, рецидивирующие менингиты или менингоэнцефалиты, судороги, и др.) для

исключения инфекционной природы неврологических нарушений

(менингококковая

инфекция, вирусные менингиты и др.).

Для

«доброкачественного» рецидивирующего менингита Молларе характерны:

плеоцитоз спинномозговой жидкости с крупными эндотелиальными клетками,

нейтрофильными гранулоцитами и лимфоцитами.

При сочетании ССЛ с РС в спинномозговой жидкости выявляются олигоклональные

антитела к белкам миелина, а также повышение уровня иммуноглобулина G в

спинномозговой жидкости по сравнению с сывороткой крови. Олигоклональные

антитела обнаруживаются у 90-95% пациентов с достоверным РС, при этом,

появившись однажды, они сохраняются в спинномозговой жидкости пожизненно.

• Рекомендуется проведение биопсии почки с применением анестезиологического

пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и патологоанатомическим

исследованием биопсийного

(операционного) препарата почек пациентам с

клиническими/лабораторными/УЗ признаками поражения почек и/или почечной

недостаточностью, и/или при наличии протеинурии >500 мг в сутки с целью с

целью проведения дифференцированной диагностики вторичного амилоидоза с

другими заболеваниями, протекающими с поражением почек [1,2,5,11,25,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем

пункции и гистологического препарата костного мозга с применением

анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с

цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-

анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного

мозга иммуногистохимическом методом всем пациентам с целью исключения

онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных

заболеваний/

метастатического поражения костного мозга [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в случае применения ГКС или иммунодепрессантов исследование

проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены.

Семейная средиземноморская лихорадка (дети 0-18 лет). Клинические рекомендации (2023 год) - часть 1