Рентгенологическое исследование костей и суставов

вал, рентгенолог бессилен). Стараться нужно сделать снимок в краеобразующем положении (для определния

глубины некроза). Часто при ожогах наблюдаются явления артритов. Нечеткость за счет резорбции ткани и

явления пролиферации одновременно

остеопороз

узурация.

В последующем развиваются артрозы, могут быть костные анкилозы.

Нередко развиваются ангио-невротические остеоартропатии, может быть обезображивающий сустав.

Может быть фиброзная перестройка (фибро-ретикулярная полосчатость0.

Электротравма

На кость воздействует тепловой фактор. Ток действует на околосуставные мышцы, наступают резко

выраженные сокращения (судороги), за счет чего наблюдаются переломы и вывихи. Ток проходит по полосе

наименьшего сопротивления, возможны взрывные переломы, когда ток проходит по резко суженному костно-

мозговому каналу на ограниченном участке. Отмечается своеобразная реакцимя со стороны центральной

нервной системы. Могут быть глубокие некрозы. Остальное все так же как и при термических ожогах.

Обморожение

О степени выраженности и протяженности судим по остеопорозу, как быстро и далеко он

прогрессирует. А также по выраженности и локализации остеонекроза. И степени выраженности периостоза.

Часто развиваются артриты. При вовлечении в процесс сустава судим по:

степени сужения рентгеновской суставной щели

степени резорбции и деструкции суставных концов.

Рентгенологически мы не можем отличить ожог от отморожения. Изменения при отморожениях

наблюдаются и при длительном озноблении, так называемая траншейная стопа. Изменения в костях носят

вторичный характер - это дегенеративно-дистрофические изменения. В отличие от ожогов - характерна

локализация. Мумификация - по типу сухой гангрены (протекает без нагноения).

При ожогах и отморожениях может быть появление воздуха в мягких тканях. Акроостеолиз ногтевых

фаланг (происходит рассасывание ногтевых фаланг). Явления остеопороза должны учитываться с клиникой,

чтобы не принять за деструктивные изменения.

Кессонная болезнь

Происходят изменения околоносовых пазух. Аэросинуиты - реактивное воспаление вследствие резкого

перепада давления. Могут быть кровоизлияния, которые иногда формируют кистозные образования. Генез - это

нарушение микроциркуляции. Изменения в костях вторичные, дистрофические. Остеопоротическая

перестройка с образованием кистовидных образований. Могут быть островки остеосклероза.

Как правило, дегенеративно-дистрофические изменения у кессонщиков развиваются быстрее и в более

молодом возрасте.

Лучевые повреждения

Главное - остеонекроз. Полное отсутствие пролиферативных изменений. Костная ткань является

высокодифференцированной и высокотолерантной. Изменения наблюдаются:

при местном локальном воздействии (облучение)

при общем воздействии > 1000 рад.

Изменения возникают не сразу (большой латентный период). Наблюдаются остеопоротические

перестройки в виде ложных переломов.

Аневризматическая костная киста (изолированная)

Костная киста - всегда местное локализованное одиночное заболевание. Чаще всего гнездится в

длинных трубчатых костях конечностей и именно втипичном месте - в метафизарном конце кости. По частоте

на первом месте стоят оба (особенно проксимальный) метафизы бедра и проксимальные метафизы

большеберцовой кости и плеча; затем следуют оба метафиза м/берцовой кости, пястные кости и фаланги. Очень

редко киста поражает плюсневые кости.

Положение кисты в метафизарном конце трубчатой кости чрезвычайно характерно, киста никогда не

переходит за эпифизарную хрящевую линию, сустав всегда остается нетронутым. Киста, непосредственно

примыкающая к эпифизарной линии, - это активная, растущая киста, в средней трети диафиза - это

биологически спокойная, скрытая киста.

Форма кисты является точным анатомическим выражением ее экспансивного роста. Стенки трубчатой

кости служат естественным барьером, препятствующим росту в направлении, перепендикулярном к длиннику

кости. Под давлением кисты корковое вещество равномерно концентрически раздвигается, кость вздувается,

поперечник кости увеличивается. Рост происходит главным образом в сторону наименьшего сопротивления, по

направлению к центру диафиза. На месте кисты отсутствует нормальный костный рисунок и кость

представляется значительно светлее, чем в норме. Это ограниченное просветление является неравномерным,

разделенным на несколько камер. Вся костная киста имеет на рентгеновском снимке характерный

крупноячеистый рисунок.

Контуры кисты со всех сторон совершенно гладки и резко очерчены. Очень ценно в диагностическом

отношении состояние коркового вещества: оно равномерно истончено, иногда до 1 мм, но нигде не прервано,

что является выражением экспансивного, но не инфильтративного роста кисты. Характерно также неизменное

отсутствие какой бы то ни было надкостничной реакции - наружная поверхность коркового вещества остается

совершенно нормальной, костные наслоения отсутствуют. Со стороны метафиза и диафиза киста окаймляется

тонким компактным костным листком, дающим на снимках изображение гладкой однородной пограничной

замыкающей полоски.

Остеопороз, остеосклероз и секвестрация отсутствуют. Патологические переломы и надломы стенки

кисты не только хорошо заживают, но могут быть толчком к полному самоизлечению.

Дифференциальная диагностика

Саркома - центрально расположенная остеолитического типа никогда не имеет правильной формы,

как киста

Опухоль не лежит симметрично вокруг длинной оси кисты, распространяется эксцентрически, она

изнутри разрушает корковый слой, который киста всегда щадит, саркоматозный дефект кости имеет

свою характерную структуру, в отличие от ячеистого рисунка кисты, контуры при саркоме

изъедены, в то сремя как контуры кисты всегда ровные и гладкие; при саркоме часто наблюдается

остеопороз и периостальные реактивные процессы.

Саркома быстро, в течение недели. Заметно увеличивается.

При метастазах корковый слой истончается не постепенно, а сразу, обрывисто, круто; очаг

просветления не имеет ячеистого строения, нередно налицо надкостничная реакция.

Хондрома - растет эксцентрически, имеет не ячеистую, а характерную пятнистую крапчатую

структуру и окружена не нормальной, а слегка склерозированной костью.

Туберкулезный очаг разрушаетсяне достигает размеров кисты, не имеет правильной формы и

гладких контуров, никогда не дает на снимке ячеистого рисунка, содержит секвестр. При

диафизарном туберкулезе длинной трубчатой кости, где может быть обнаружена и более крупная

центральная овальная полость, отдаленно напоминающая кисту, кроме того, рентгенограмма

показывает надкостничные изменения, отсутствующие при кисте. Наконец, туберкулезные костные

каверны обычно множественны.

Гигантоклеточная “опухоль”

75% всех случаев падают на длинные трубчатые кости.

Очень важным моментом в распознавании является солитарность и изолированность поражения.

Исключением из этого правила служит поражение соседних суставных поверхностей: опухолевидная ткань

может в редких случаях прорваться через надкостницу в межмышечные и фасциальные пространства.

Характерно значительное утолщение костного конца, препятствующее функции сустава.

При центральных формах опухоли типичным бывает расположение опухоли в эпи-метафизарном

конце кости, хотя по всей вероятности опухоль исходит всегда в длинной трубчатой кости из метафиза.

Середина диафиза никогда не поражается изолированно. При этом опухоль доходит непосредственно до

суставного хряща и здесь резко обрывается. Сустав не разрушается, а ограничение подвижности в нем

объясняется чисто механическим препятствием. Весь эпифизарный конец кости значительно вздут и

деформирован в виде крупнобугристого полушария, булавы. Опухоль разрастается во всех направлениях, но

главный рост происходит вдоль длинной оси кости в сторону средней трети диафиза. Поперечник опухоли

может превышать нормальный диаметр кости в 3-5 раз. Вся опухоль на рентгенограммах рассечена

бесконечным количеством костных балок и пластинок, переплетающихся друг с другом во всех

направлениях.структура гигантоклеточной опухоли напоминает нагромождение мыльных пузырей или

неправильные соты.

Корковое вещество в начале заболевания, благодаря экспансивному росту, раздвигается и значительно

истончается. При больших размерах опухоли корковое вещество совершенно рассасывается и исчезает и

опухоль окружается со всех сторон лишь тонкой скорлупой, состоящей из стенок поверхносто раположенных

ячеек. Целостность наружной скорлупы может быть нарушена, это происходит не вследствие

инфильтративного, злокачественного роста, а в результате прорыва надкостницы давящими изнутри

разрастающимися опухолевидными массами.

Костный диафиз, на котором сидят опухолевидные разрастания, лишь незначительно расширен в виде

небольшого раструба. Реактивные изменения со стороны соседней костной ткани отсутствуют, рисунок

нормален, надкостничных наслоений нет. Костномозговой канал наглухо отделен от опухоли - он закрыт

поперечной выпуклой в его сторону пластинкой - стенкой опухоли.

Литическая форма характеризуется поверхностной локализацией в поднадкостничных слоях костей,

богатых губчатым веществом. Здесь рост опухоли происходит не изнутри кнаружи, а в обратном направлении.

Основной особенностью этой формы служит полное отсутствие ячеистого рисунка, т.е. дефект кости

вполне однороден. Чаще всего на R-грамме обрисовывается краевой блюдцеобразный глубокий дефект.

Корковый слой на пораженном месте совершенно рассасывается, а на границе с опухолью, упираясь в дефект,

корковый слой лишь заострен, не подрыт и не содержит никаких надкостничных наслоений. Сама опухоль в

значительной степени устремляется в сторону от кости в мягкие ткани, приподнимаясь и оттесняя мышцы и

наружные покровы. Вдоль костномозгового канала и эта форма не распространяется. Соседние костные участки

сохраняют нормальный губчатый рисунок.

Гигантоклеточная “опухоль” плоских костей ничем не отличается от картины поражения

эпиметафизарного конца трубчатой кости.

Дифференциальная диагностика

Костная киста

поражает более молодой возраст и гнездится в метафизе, а не в эпифизе

форма гигантоклеточной опухоли не столь правильно яйцевидная или веретенообразная, вследствие

ограничения опухоли суставной щелью

располагается она не строго по оси, как солитарная киста

размеры гигантоклеточной опухоли значительно больше чем кисты

вместо мелкоячеистого рисунка при гигантоклеточной опухоли киста показывает на R-грамме крупные

ячейки

опухоль отличается значительной густотой балок и перегородок и менее прозрачна, чем киста на снимке

контуры кисты равномерно истончаются по направлению от полюсов к середине, а при гигантоклеточной

опухоли они местами совершенно исчезают

поверхность кисты более гладкая, поверхность опухоли - грубобугристая с продольными углублениями от

сухожилий и мышц.

Остеохондрома

является множественным заболеванием, притом обыкновенно растет на почве хрящевых экзостозов,

гигантоклеточная же опухоль никогда не встречается во многих отдаленных друг от друга местах

остеохондрома в своем росте уклоняется от длинной оси кости, т.е. растет в сторону, гигантоклеточная

опухоль наоборот растет по направлению к суставу

свободная поверхность остеохондромы напоминает цветную капусту в отличие от гладкой, ограниченной

суставных хрящом поверхности гигантоклеточной опухоли

при гигантоклеточной опухоли ячеистый рисунок никогда не бывает таким правильным, как это характерно

для остеохондромы с ее типичными радиарными, расходящимися костными стропилами.

Остеогенная саркома

гигантоклеточная опухоль на так далеко распространяется вдоль кости, она имеет полусферическую форму

в отличие от более вытянутой вдоль кости саркомы

очень ценным отличительным моментом является непосредственная близость гигантоклеточной опухоли к

суставной щели, в то время как саркома оставляет под суставным хрящом пролойку губчатого вещества

ячеистый рисунок обязателен для диагноза первого типа гигантоклеточной опухоли, дефект - для второго ее

типа, тогда как однородной остеогенной саркоме свойственен специфический неправильный структурный

рисунок

костномозговой канал длинной трубчатой кости при гигантоклеточной опухоли закрыт уже описанной

выше вогнутой костной пластинкой, при саркоме он на границе с опухолью открыт

на месте перехода коркового вещества в опухоль при саркоме имеется характерная периостальная губа, в то

время как при гигантоклеточной опухоли надкостничные наслоения отсутствуют

при окостеневающей или обызвествляющей саркоме корковый слой сохраняется внутри тени всей опухоли;

при гигантоклеточной же опухоли корковый слой рассасывается, разрушается

соседний диафизарный отдел кости при саркоме остеопоротичен; при гигантоклеточной опухоли пороза не

бывает.

Достаточно веские отличительные признаки касаются классического центрального ячеистого типа

гигантоклеточной опухоли, но не выдерживают критики для второго - литического периферического типа ее.

Гигантоклеточные опухоли представляют собой важную пресаркоматическую болезнь.

Гигантоклеточная опухоль может в течение многих лет оставаться биологически доброкачественной, а затем

возникают неоспоримые признаки злокачественности, вплоть до метастазов и смертельного исхода. При этом

ячеистый тип опухоли переходит в литический.

Чаще всего озлокачествляются гигантоклеточные опухоли после неполноценного хирургического

вмешательства.

Рентгенодиагностика нарушений развития костно-суставного аппарата

Дисплазия в переводе означает - нарушение формирования.

Дизостозы - неправильное формирование кости.

Дисплазиями называются более активные процессы, когда наблюдается прогрессирование процесса.

Дизостозы - нарушения, сопровождающиеся прогрессированием, а имеется четко выраженная

деформация.

Классификация (Н.С. Косинская0

1. Врожденные (первичные) - не ясно почему развиваются у лиц с самого рождения

Приобретенные (вторичные) - развиваются по установленным причинам (травма в раннем

возрасте, воспалительный процесс, эндогенные и экзогенные факторы: интоксикация,

авитаминозы, эндокринные нарушения, нервные).

II.

Системные поражения

Локальные поражения

Системные хрящевые дисплазии - это системное поражение хрящевой ткани на уровне его

развития - хондроматоз костей

Локальные поражения = экзостозы.

В системных поражениях за основу деления принимается стадия развития, вернее сказать, основной

компонент развития ткани.

Основные группы:

Хондродисплазии - нарушается функция хондробластов (хрящевых элементов)

Несовершенный остеогенез - нарушается образование костной т кани

Нарушение развития тех частей костного аппарата, которые развиваются из мезенхимальной ткани

(околосуставная ткань)

Разболтанность суставов

Тугоподвижность суставов.

Локальные поражения

количественная характеристика - костная строма представлена обычно, но форма, вид и величина

отличаются от нормы:

шестипалость

врожденная ампутация

не наступает синостозирование (получаются сверхкомплектные косточки)

конкресценция - позвонков, ребер и других костей (гипоплазия, гиперплазия) - необычность

суставных поверхностей костей

локальные изменения, характеризующиеся качеством. При этом всегда наблюдаются структурные

изменения:

фиброзая остеодисплазия

остеомиелореостаз (текучесть кости), когда на фоне обычной структуры имеются продольные

полосы уплотнения.

Степень выраженности - это вариант. Среднего эталона практически не существует.

вариант - это когда нет нарушения функции

аномалия - это отклонение в развитии, имеющее значение в функционировании, но изменения

вызываются при этом нерезкие, например, экзостоз ограничивает сгибание и т.д.

пороки развития (уродства) - резко нарушена функция, иногда несовместимо с жизнью.

Клинические проявления:

Деформация, выбухание - нарушение вида

Нарушение функции

По характеру проявления во времени:

Выявляется в период новорожденности

Проявляется на разных этапах, когда происходит перестройка организма

Проявляются вследствие нарушения срыва компенсации, чаще всего в 30-40 лет, когда

использованы все резервы организма.

Задачи рентгенологического исследования:

R-исследование имеет большое и важное значение:

- можно точно распознать локализацию процесса;

выраженность

распространенность

не только характер, но и форму заболевания.

Нередко может быть рентгенологической находкой. При подробном исследовании, как правило,

находим системное поражение - множественные аномалии развития.

Роль в дифференциальной диагностике. Рентгенолог должен хорошо знать формы заболеваний.

Велика важность R-логических данных для экспертных выводов (ВВК). Объективность

рентгенологических данных (форма, распространенность и значимость).

Вопрос должен решаться в комплексе. При дисплазиях нужно быть очень осторожным, особенно на

ранних этапах развития (давать правильные рекомендации хирургам- ортопедам).

Системные поражения

Нозологические единицы и формы

Хондродисплазии (хрящевые дисплазии)

болезнь Олье

болезнь Крудона

Выделяется 5 основных форм:

Множественные хрящевые экзостозы (множественные экзостозные болезни)

Хондроматоз костей (дисхондродисплазия)

Хондродисплазия (хондродистрофия)

Арахнодактилия - паучьи пальцы (arachnos - паук)

Спондилоэпифизарная дисплазия.

Множественные хрящевые экзостозы

Встречается наиболее часто, сущность патологии - неправильное развитие наиболее активных

эпифизарных зон.

Правило Рейнберга:

в области руки далеко от локтевого сустава

в области ноги близко к коленному суставу.

Хондроматоз костей - чаще поражаются длинные трубчатые кости, метаэпифизарная область. Процесс

всегда внутрикостный, это так называемые множественные энхондромы.

Хондродисплазия (хондродистрофия) - отмечается замедление роста длинных трубчатых к остей,

поэтому короткие конечности.

Арахнодактилия - усиленный рост конечностей (длинные руки и ноги при нормальном туловище).

Длинные пальцы. Как правило, сочетается с врожденными пороками (синдром Морфани).

Спондилоэпифизарная дисплазия

Нарушается развитие эпифизов, нарушаются элементы, из которых развивается губчатая костная ткань.

Наблюдаются выраженные уродства (гарголизм). В литературе описано множество форм.

Форма эпифизарной дисплазии редко встречается с явными пороками.

Хондродистрофия (хрящевая дисплазия) - укорочение вследствие торможения метаэпифизарных

хрящей.

5 форм костных дисплазий (несовершенный остеогенез):

I. С преобладанием костной ткани - из-за недостатка рассасывания:

мраморная болезнь (окаменелость скелета, особенно губчатой структуры). Процесс как правило

диффузный

м.б. пятнистый пойкимия. Также поражается губчатая ткань

генерализованный гиперостоз - за счет периоста чаще всего утолщенные уплотненные

диффизарные отделы. Болезнь Хамурати-Онгеммейна - является пороком развития

несовершенный остеогенез (ломкость костей резко повышена)

болезнь Вролика

болезнь Лобштейна - наиболее функционально способны

несовершенный остеогенез костей свода черепа, лицевых костей, ключицы (черепно-ключичный

дизостоз).

Недоразвитие ® Поротичность костных структур

Врожденная тугоподвижность (артрогриппоз)

Врожденная разболтанность суставов (несовершенный десмогенез)

Как следствие несовершенства развитие мезенхимальных элементов.

Локальные поражения количественного состава

Врожденные деформации

врожденные дефекты участков скелета

агенезия

гипоплазия

(врожденная ампутация, врожденная культя)

увеличение количества (появляются дополнительные косточки)

полидактилия

удвоение ключицы

(следует рассматривать как варианты, аномалии и даже пороки)

необычная конкресценция (слияние не сливающихся в норме костей)

нарушение формы суставных поверхностей костей (вывихи, подвывихи, девиации). Происходит нарушение

правильности соотношения из-за нарушения формы, но при конгруентности суставных поверхностей.

Имеется сочетание различных форм деформаций:

деформация маделунга

крыловидная лопатка.

Локальные качественные нарушения развития

фиброзная остеодисплазия

миелореостаз (текучествь кости).

Экдостоз - имеет колбовидную форму или ножку широким основанием прикрепляющуюся к кости.

Ножка имеет обыкновенную губчатую структуру, на поверхности имеет замыкающую костную пластинку.

Активный экзостоз всегда имеет хрящевую шляпку, которая иногда может крапчато обызвествляться.

Контуры гладкие, четкие, реактивных изменений никогда не бывает. Экзостозы всегда исходят из зон роста.

Поэтому кость, как правило, неправильно развивается. Могут быть вторичные изменения за счет сдавления и

атрофии. Иногда может встретиться конкресценция - слияние экзостозов. Функция опорно-двигательного

аппарата не страдает, суставные поверхности никогда не повреждаются.

Чаще всего возникают во внутриутробный период и как правило завершают рост до синостозирования

(до формирования). После окончания роста, после синостозирования, экзостозы перестают расти. Но иногда

потенция роста может сохраняться, особенно если хрящевые элементы будут вкраплены в костную ткань.

Может происходить озлокачествление (пролиферирующие экзостозы). Чаще встречаются при множественных

экзостозах, особенно после нерадикального удаления, после травмы. Активно растущий экзостоз и

остеохондрому практически различить невозможно.

Иногда могут быть одиночные экзостозы, которые ничем не отличаются от множественных экзостозов.

Одиночный экзостоз также иногда может пролиферировать.

Хондроматоз костей (болезнь Олье)

Извращение правильного роста тех же зон росткового хряща и апофизарных. Локализация та же самая.

Ростковый хрящ растет внутри кости, разрастание и скопление (происходит неравномерное вздутие

кости).

Может резко истончаться кортикальный слой и может даже выйти под периост, редко может быть

козырек (без внекостного компонента). Структура в виде неравномерных участков просветления (крапчатый

рисунок и наличие тяжей). Чаще поражаются короткие кости (кисти, стопы, позвонки, кости таза). Степень

выраженности и распространенности бывает различна. Различают несколько форм: одиночные и

множественные.

Спондилоэпифизарная дисплазия

Происходит нарушение развития росткового хряща в тех участках, где происходит формирование

апофизов позвонков (губчатых структур позвонков).

Костные дисплазии

Несовершенный остеогенез

Мраморная болезнь может протекать вариабельно: костно-мозновые промежутки заполнены,

страдает функция костного мозга, развивается анемия. Форма костей сохраняется нормальной. Для

мраморной болезни характерно поражение губчатой костной ткани (эпиметафизы при этом

уплотнены, а диафизы обычные). Чаще всего поражаются кости основания черепа, ребра и кости

таза. Позвоночник поражается своеобразно. При этом также страдают и мелкие кости (стопа,

кисти). Локализация при этоих поражаениях дает право дифференцировать с метастазами.

Остеомиелосклероз - склеротическое уплотнение костной ткани с нарушением образования

активности костного мозга. Проявляется в пожилом возрасте, более выражена клиника патологии

крови. При этом идет и разрастание фиброзной ткани (остемиелосклероз). Наряду с уплотнением

имеется и разряжение.

Флюороз - при этом также происходит уплотнение кости, поэтому нужно помнить при проведении

дифференциального диагноза.

Остеопойкилия - характеризуется пестрой картиной (эпиметафизарная область). Происходит из-за

неравномерности рассасывания (наблюдаются островки склеротического уплотнения). Трудно

дифференцировать с мметастазами, но при метастазах нет такой равномерности и всегда имеются

явления разрушения.

Системность

Типичная локализация

Бессистемность

(структура, размеры, контуры).

Деформация Маделунга - развивается вследствие укорочения лучевой кости, так называемая

лучевая косорукость.

Антимаделунговская деформация - происходит вследствие недоразвития локтевой кости.

Болезнь Шпрингля - аномалия развития лопатки, так называемая “крыловидная лопатка”.

Качественные изменения:

фиброзная остеодисплазия

миелореостоз (текучесть кости).

Фиброзная остеодисплазия встречается часто, по проявлениям своим может напоминать:

воспалительные процессы

дегенеративно-дистрофические процессы

опухолевые процессы (особенно уплотнения в области лба - напоминает остеому, иногда может

быть похожа на кисту и на саркому).

Генерализованная форма - поражаются отдельные участки во многих костях. Прогрессирует только в

период роста скелета, поэтому ее называют локальной.

Болезнь Олбрайта - это разновидность распространенной формы. Отмечается асимметричность

поражения, в сочетании с другими аномалиями развития (эндокринная система, почки и др.).

Изолированное поражение (моноосальная форма)

чаще всего встречаются участки разряжений и неравномерного уплотнения

могут быть диффузные поражения. На каком-то участке кость полностью поражена (матовый вид

участка кости на всем ее протяжении). Возникает, как правило, на стадии развития

мезенхимального скелета, поэтому встречаются очаги, где разрастается в последующем фибро-

ретикулярная ткань. В последующем фибро-ретикулярная ткань может превращаться в фиброзную

и костную ткань (будет неправильная, постологическая костная ткань). Процесс за пределы кости

никогда не выходит. Надкостница не реагирует.

Патологические переломы для фиброзных остеодисплазий не характерны.

Боли при фиброзных дисплазиях бывают за счет сдавливания нервных окончаний фибро-

ретикулярными волокнами.

Дифференциальную диагностику фиброзных остеодисплазий в первую очередь следует проводить:

Болезнь Рикленгхаузена

Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия)

Как правило встречается после 40 лет

Отмечается поражение всего скелета

Разволокнение на протяжении (симптом клина)

Опухоли.

Схема описания:

Пол, возраст

Наименование анатомической области исследования и примененная методика

Описательная часть:

А) Назвать ведущий симптом

Б) Охарактеризовать ведущий симптом:

Локализация

Распространенность

Величина

Форма

Степень выраженности

Особенности структуры

Контуры.

Состояние окружающих тканей

Костной

Надкостницы

Параартикулярной

Мягкие ткани.

Возможные особенности, своеобразие данного процесса

Заключение.

Огнестрельные ранения костно-суставного аппарата

Особенности:

Переломы всегда являются открытыми. Имеется дефект костной ткани и имеется первичный

раневой канал

Образование значительной зоны повреждения тканей (образуются вторичные некрозы).

Наличие инородных тел.

Локализация в любом месте.

Нетипичное смещение костных отломков

Множественные тяжелые повреждения

Первичное инфицирование.

Особые виды повреждений

дырчатые переломы

бабочковидные переломы

краевые (желобоватые) переломы.

Факторы, определяющие тяжесть повреждения

Особенности повреждающего фактора (вид, форма, масса, сила, скорость)

Пулевые и осколочные

Взрывной эффект (воздействие взрывной волны)

Минно-взрывные.

Как передается воздействие ранящего снаряда (зависимость от характера передачи энергии)

Характер самих тканей.

Ранения различают:

касательные

слепые

сквозные

а) непроникающие

б) проникающие.

Ранение может быть:

одиночное

множественное

изолированное

сочетанное

комбинированное.

Огнестрельные ранения различают в зависимости от повреждения анатомических областей

повреждения головы

позвоночника

туловища

конечностей.

Повреждения головы

Клинику определяет повреждение головного мозга. Особенность рекошетирующих ранений

заключается в том, что ранящий снаряд летит в одну сторону, костные отломки - в другую.

Задачи, стоящие перед рентгенологом

характеристика огнестрельного перелома (есть или нет, где, какое)

наличие инородного тела (его анатомическая локализация).

В выявлении и характеристике повреждений большую роль играет томографическое исследование и

дополнительные приемы исследования (прицельные снимки).

Главное:

выявить или исключить

характеристика инородного тела

локализовать анатомо-топографически.

Для локализации инородного тела на кожу в самом близком месте к инородному телу делаем R-

контрастную метку, а затем эту метку выводим в краеобразующее положение. Если инородное тело на 2-3

снимках (прямой, боковой, аксиальный) располагается более чем на 2 см от края кости, то значит оно

располагается внутри черепа.

Для характеристики множественных инородных тел проводится сагитальная линия на R-грамме в

прямой и боковой проекциях, а затем осуществляется сравнение расположения по высоте их нахождения на

снимках (начинаяя с более высокорасположенных).

Рентгенодиагностика огнестрельного остеомиелита

В период постановки диагноза (4-6 недель) после ранения рентгеновские снимки должны

производиться через 10-15 дней, по возможности без гипсовой повязки. Ранними рентгенологическими

признаками огнестрельного остеомиелита являются:

прогрессирующий остеонекроз

нарастающая деструкция

в диафизах - бахромчатый периостит (показатель множественных разрывов надкостницы).

Эти явления прежде всего проявляются в костных осколках. Именно в этих инфицированных осколках

прежде всего и развивается гнойный процесс. Только в дальнейшем процесс может распространяться по

трещинам и выходить за пределя костной раны. При продолжающейся некротизации отдельные участки

основных отломков могут омертвевать и отторгаться, образуя секвестры.

Истинным секвестром называется участок кости, отторгнутый путем воспалительного процесса.

Повреждение периферических нервов ведет к развитию остеопороза. Остеопороз выявляется больше в

дистальном отделе кости.

При огнестрельных остеомиелитах быстрее развиваются явления склероза и периостита.

Участки некротизированной кости (включая мертвые осколки - некросты) на рентгенограммах

выделяются относительной плотностью ткани. При этом следует помнить, что в мертвой кости не происходят

процессы остеопороза и склероза, т.е. процессы, свойственные только живой кости. Благодаря же наличию

оптического эффекта - расположению их рядом с участками еще живой порозной кости - кажется, что тень

некротизированных участков кости уплотнена.

При огнестрельном переломе эпиметафизов трубчатых костей и костей с губчатым строением

остеомиелиты протекают более тяжело.

Губчатая кость по сравнению с компактной обладает меньшей способностью к регенерации и большой

восприимчивостью к инфекции.

При внутрисуставных переломах эпифиза, а также при непосредственном ранении мягких тканей

сустава обычно возникает первичный огнестрельный гнойный артрит.

Рентгенологические признаки:

быстро нарастающий регионарный остеопороз

сужение рнтгеновской суставной щели, что указывает на частичное или полное разрушение

суставных хрящей. При этом обычно нарушается целость суставных костных замыкающих

пластинок.

Д.Г. Рохлин описал тяжело протекающую форму огнестрельного остеомиелита с обширным

центральным некрозом кости. Локализуется чаще всего в бедренной и плечевой костях. Выявляется при этом

так называемый симптом демаркации, который в рентгеновском изображении характеризуется наличием двух

продольных светлых (прозрачных) полос, разделяющих кортикальный слой на две трубки - наружную и

внутреннюю. Внутренняя трубка представлена омертвевшим кортикальным веществом, дающим весьма

интенсивную тень, особенно по сравнению с наружной, умеренно поротичной трубкой.

Истинный ложный сустав следует дифференцировать от замедленной консолидации. Основным

рентгеновским признаком ложного сустава является закрытие костномозгового канала костной пластинкой

(костной “пробкой”). Наличие таких “пробок” на одном или обоих отломках полностью исключает возможность

сращения кости, т.к. при этом не может образоваться эндостальная мозоль. Форма концов отломков при ложном

суставе бывает разнообразной, чаще заостренной. Иногда один из отломков принимает форму впадины, другой

закругляется в виде головки.

Рентгенологические признаки остеомиелита культи конечности:

прогрессирующая деструкция

участки некроза

венечные и краевые секвестры

периостальные наслоения.

В некоторых случаях выявленные на рентгенограммах секвестры культи являются не истинными, а

оказываются участками асептического некроза вследствие нарушенного питания конца культи. При таких

“секвестрах” периостальные наслоения обычно отсутствуют, что помогает уточнить диагноз.

При подозрении на развитие огнестрельного остеомиелита рентгенолог в своем письменном

заключении должен описать рентгеновские признаки, позволяющие констатировать наличие этого осложнения,

его протяженность, быстроту распространения (при динамическом исследовании), а также указать, имеется ли

смещение костных отломков и каково оно, имеется ли их сращение в правильном или неправильном

положении, наличие или состояние костной мозоли.

В более поздних фазах заболевания рентгенолог должен указать, где имеются хорошие защитные

барьеры (в первую очередь - периостальная костная мозоль), чтобы их не нарушать при оперативном

вмешательстве.

Очень важно выявить на рентгенограмме наиболее удобные доступы для оперативного вмешательства.

Такими доступами надо считать участки кости, в которых периостальная реакция не определяется вследствие

того, что надкостница погибла, где периост отслоен и разорван (бахромчатый периостит в рентгеновском

изображении), где нет защитной компактной пластинки над поврежденным губчатым веществом.

Врожденный вывих бедра

Рентгенодиагностика при врожденном вывихе бедра основывается на прямых и косвенных симптомах.

Прямые признаки:

головка бедра малых размеров

головка уплощена

шейка укорочена

бедренная кость гипопластична

вертлужная впадина уплощена.

Рейнберг различает три степени врожденного вывиха бедра:

1 ст. Головка бедра находится на уровне передней нижней ости крыла подвздошной кости, а нижний

контур шейки бедра - на уровне У-образного хряща.

1 ст. характеризуется смещением головки бедра вверх и кнаружи до середины крыла подвздошной

кости, между верхней и нижней ее остями. Шейка бедра находится на уровне нижней передней ости крыла

подвздошной кости.

3 ст. выражается в смещении головки бедра кзади, когда она проецируется на передневерхнюю ость

подвздошной кости.

В 6 месяцев жизни ребенка ядро окостенения эпифиза бедра отсутствует.

Косвенные признаки:

Показатель вертлужной впадины

Расстояние от наиболее выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильгенрайна

(проведенную через два У-образных хряща) в норме должна равняться 1 см. При врожденном

вывихе бедра это расстояние уменьшается. Эпифизарная головка лежит на уровне У-образного

хряща.

Метод Копича - проводится линия от наиболее выступающих точек внутреннего и наружного

отделов проксимального конца бедренной кости до соответствующих краев крыши вертлужной

впадины.

а) Прямые линии, соединяющие эти точки, образуют в норме прямоугольный четырехугольник.

б) Головка бедра находится в центре этой фигуры.

При вывихе образуется ромбовидная фигура, головка находится кнаружи от этой фигуры!!!

Учет линии Шентона - проводится по нижнему краю шейки бедра в медиальном направлении, в

норме эта линия должна пересекать фигуру “слезы” и переходить в нижний контур горизонтальной

ветки лонной кости, образуя дугообразную линию.

При диагностике врожденного вывиха бедра помогает вертикальная линия, опущенная от верхне-

наружного отдела крыши вертлужной впадины на головку бедра. В норме головка бедра

располагается кнутри от этой линии, при вывихе бедра - кнаружи от впадины.

Для рентгенограммы тазобедренных суставов в глухой гипсовой повязке вырезаются с обеих сторон

окошки в области вертлужных впадин, через которые производится рентгенологический контроль за

правильностью сопоставления головок с вертлужными впадинами.

Опухоли и опухолеподобные заболевания

Это диспластический процесс. Опухоли и дисплазии очень схожие процессы.

Дисплазия - это процесс еще управляемый, координированный системой организма.

Опухоль - неуклонно прогрессирующий и некоординируемый системой организма процесс.

Первичные опухоли скелета - явление редкое. Вторичные (метастазы) встречаются намного чаще.

Опухоли костей поражают молодой и детский возраст. Диагноз ставится комплексно с учетом клинических,

лабораторных, рентгенологических и гистологических данных. Клинические и рентгенологические данные

Рентгенологическое исследование костей и суставов - часть 5