Практикум по анестезиологии для интернов - часть 11

Таблица 4.1 

Шкала прогноза перевода больного с ИВЛ на спонтанное

дыхание (по Morganroth M.L. et al., 1984)

Фактор

Градации

Оценка (балл)

Дыхательные  факторы:

Концентрация

< 40

0

вдыхаемого

41 - 50

1

О

2

 (%)

51 - 60

2

> 60

4

РЕЕР (см вод.ст.)

0

0

1 - 5

2

6 - 10

4

11 - 15

5

> 15

10

Статическая

> 60

0

растяжимость легких

59 - 50

1

и грудной клетки

49 - 40

2

 (мл/см вод.ст.)

39 - 30

3

< 30

4

Динамическая

> 40

0

растяжимость

39 - 30

1

29 - 20

2

< 20

3

Минутный

< 10

0

объем

10,1 - 15

1

ИВЛ (л/мин)

15,1 - 20

2

20,1 - 25

3

25,1 - 30

4

> 30

5

Частота дыханий

< 20

0

больного (мин

-1

)

> 20

1

Недыхательные  факторы:

Частота

< 100

0

пульса (мин

-1

)

100 - 120

1

121 - 150

2

> 150

3

Артериальное

> 100

0

давление (мм рт.ст.)

100 - 90

1

89 - 60

3

< 60

5

Температура

36,1 - 38,2

0

тела (°С)

38,3 - 39,9

1

> 40

3

< 36

3

ЦВД (см вод.ст.)

< 15

0

 >15

2

Аритмия

Суправентрикулярная тахикардия

1

То же, с кардиоверсией

2

Желудочковые экстрасистолы 6 в мин

1

155

Желудочковая тахикардия 
периодическая

2

То же, постоянная

4

Постуральный

да

0

дренаж

нет

1

Частота

Реже 4 ч

0

отсасывания

Каждые 2-4 ч

1

мокроты

Чаще 2 ч

3

Качество

Жидкая

0

мокроты

Слизистая

1

Густая

2

Сознание

Нормально
ориентирован

0

Сонлив, легко пробуждается

1

Сонлив, трудно пробуждается

3

Кома

4

Сотрудничество

Выполняет
команды

0

Не выполняет

1

Эмоциональный

Спокоен

0

статус

Угнетен и (или) встревожен

1

Возбужден

2

Мобильность

Передвигается или сидит в кресле

0

Постельный режим

1

Калорий/ сутки

2000

0

2000-1000

1

< 1000

2

Применение

нет

0

вазопрессоров

да

2

Количество

0 - 1

0

антибиотиков

2

1

внутримышечно

> 2

2

Количество антибиотиков 
энтерально

0 - 1
> 1

0
1

Частота введения

0 - 1

0

седативных средств

2 - 3

1

в сутки

> 3

3

Анальгетики, частота

0 - 2

0

введения в сутки

3

1

4 - 5

2

6

3

Стероиды, г/ сутки

нет

0

< 1

1

> 1

2

Эуфиллин

нет

0

да

1

Аэрозольные

нет

0

бронходилататоры

да

1

156

Примечание.   1. Максимально возможное количество баллов при

оценке дыхательных факторов - 27, недыхательных факторов - 48. 

2.   Если   сумма   баллов   по   двум   градациям   (дыхательные   и

недыхательные   факторы)   меньше   55,   перевод   больного   с   ИВЛ   на
спонтанное дыхание должен быть успешным. При большем количестве
баллов вероятность возвращения к ИВЛ чрезвычайно высока. 

Глава 5. ОСЛОЖНЕНИЯ  ВО  ВРЕМЯ  АНЕСТЕЗИИ

Под   осложнением   понимают   потерю   управляемости   анестезии,

создающую   непосредственную   или   потенциальную   угрозу   жизни
больного. Осложнения могут возникнуть  на любом этапе, наибольшее
число их встречается во время введения в анестезию или сразу после
индукции.   Это   обусловлено   тем,   что   в   этот   период   анестезии
используют максимально высокие дозы препаратов, которые выключают
сознание   больного,   угнетают   или   полностью   прекращают   дыхание,
изменяют тонус сосудистой системы. 

Осложнения, связанные с нарушением дыхания.
Наиболее   частой   причиной   нарушения   дыхания   является

обструкция дыхательных путей. Она может возникнуть на уровне рта,
глотки, трахеи и бронхов. Как поступать в том случае,  если внезапно
возникают трудности с интубацией трахеи, подробно изложено в разд.
3.4. 

Частой   причиной   обструкции   дыхательных   путей   является

ларингоспазм.   При   ларингоспазме   не   следует   пытаться   с   усилием
провести трубку через голосовые связки. Начинающийся спазм можно
устранить   выдвижением   нижней   челюсти   кпереди.   Это   способствует
раскрытию верхних отделов сомкнувшихся связок. Если данный прием к
успеху не приводит, следует прекратить раздражение гортани (клинком
ларингоскопа,   эндотрахеальной   трубкой,   воздуховодом,   слизью),
углубить   анестезию   дополнительным   введением   анестетика   и
мышечного релаксанта, продолжать проведение ИВЛ, имея в виду, что
гипоксия также может поддерживать ларингоспазм. 

После интубации трахеи причинами гипоксии могут быть: введение

эндотрахеальной   трубки   в   один   из   главных   бронхов   (как   правило,   в
правый),   перегиб   ее,   перекрытие   отверстия   трубки   грыжевым
выпячиванием манжетки, обтурация просвета трубки кровяным сгустком
(при   операциях   на   легких   или   травме   груди),   разгерметизация
дыхательного контура. Разъединение элементов дыхательного контура
может   произойти   на   любом   уровне:   в   месте   соединения
эндотрахеальной   трубки   с   коннектором,   коннектора   с   тройником,
шлангов   с   тройником   или   аппаратом   ИВЛ.   Разобраться   в   ситуации
несложно   при   постоянном   наблюдении   за   изменением   давления   в

157

дыхательном контуре и экскурсией грудной клетки, аускультацией легких
с обеих сторон. При повышении сопротивления на вдохе необходимо,
прежде   всего,   проверить   проходимость   эндотрахеальной   трубки,
обратив внимание на продолжительность выдоха (в норме короткий, без
посторонних   звуков).   В   сомнительном   случае   распускают   манжетку
трубки, после чего опять оценивают эффективность вентиляции. 

Травма   гортани 

может   быть   нанесена   ларингоскопом,

эндотрахеальной   трубкой,   жестким   проводником.   Во   время   трудной
интубации   нередко   травмируются   голосовые   связки,   мягкие   ткани
глотки.   Грубые   манипуляции   трубкой   могут   привести   к   вывиху
черпаловидных   хрящей.   Серьезным   осложнением   является   разрыв
гортани, который в наиболее тяжелых случаях может проявиться сразу
клиникой   асфиксии,   пневмомедиастинума   или   напряженного
пневмоторакса. В более легких случаях симптомы повреждения гортани
возникают,   как   правило,   после   экстубации   и   проявляются   в   виде
осиплости   и   потери   голоса,   стридорозного   характера   дыхания.
Профилактика данного осложнения заключается в выборе правильного
размера трубки, осторожной ларингоскопии и щадящей интубации. Если
появляется   сопротивление,   вводить   трубку   с   силой   нельзя.   При
использовании во время интубации проводника, он не должен выступать
за   конец   эндотрахеальной   трубки.   Возникновение   асфиксии   требует
выполнения   трахеостомии,   пневмомедиастинума   -   дренирования
средостения. 

Признаками   пневмоторакса   во   время   анестезии   являются

нарастание гипоксии, тахикардия, снижение АД, набухание шейных вен,
повышение   давление   в   дыхательном   контуре.   При   перкуссии   легких
определяется   коробочный   звук,   при   аускультации   -   ослабление
дыхания. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.
При развитии данного осложнения во втором межреберье по срединно-
ключичной линии проводят пункцию плевральной полости толстой иглой
типа иглы Дюфо для экстренной декомпрессии, а затем - дренирование
плевральной полости. 

Аспирация желудочного содержимого  может произойти при рвоте

или регургитации. В желудке содержимое накапливается при кишечной
непроходимости,   пилороспазме,   сахарном   диабете   (в   связи   с
гастростазом   и   нейропатией),   принятии   больным   пищи   незадолго   до
анестезии (в пределах 4-6 ч) и даже при долгом ожидании операции.
Снижение   тонуса   кардиального   сфинктера   пищевода   под   влиянием
атропина   и  других  препаратов,   используемых  для  вводной  анестезии,
повышение   внутрибрюшного   давления   во   время   фибрилляции   мышц
брюшного   пресса   после   введения   миорелаксантов   деполяризующего
действия   может   привести   к   пассивному   истечению   содержимого
желудка в глотку и трахею. Попадание в трахею 25 и более мл жидкости

158

с   рН   ниже   2,5   приводит   к   развитию   синдрома   Мендельсона.   В
результате   химического   раздражения   слизистой   оболочки   бронхов
развиваются   выраженный   бронхиолоспазм,   быстро   нарастающий   отек
слизистого   и   подслизистого   слоев   с   бронхиальной   обструкцией.
Стремительно  нарастает  гипоксия,  нередко приводящая к летальному
исходу. 

При   первых   же   признаках   регургитации   и   аспирации   следует

немедленно (в течении 30-60 сек): 
а)   провести   интубацию   трахеи,   невзирая   на   наличие   в   трахее

патологического содержимого, и раздуть манжетку; 

б) придать положение Тренделенбурга; 
в)   очистить   дыхательные   пути   от   желудочного   содержимого

отсасыванием с помощью катетера; 

г)   провести   промывание   трахеобронхиального   дерева   10-15   мл   0,5%

раствора гидрокарбоната натрия;

д) взять пробу желудочного содержимого для исследования рН.

ИВЛ   необходимо   проводить   чистым   кислородом,   желательно   с

замедленной фазой вдоха во избежание перемещения аспирированных
масс в бронхиальное дерево. 

При   бронхиолоспазме   целесообразно   внутривенно   ввести

одномоментно шприцем 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, затем еще 10-
20 мл препарата - в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия капельно.
Кроме  того,   могут   быть   применены   и  другие   препараты,   обладающие
бронхолитическим действием: адреналин 0,1%-0,3 мл, алупент 0,5 мг,
добутамин   2,5-10   мкг/кг   мин.   Хороший   бронхолитический   эффект
достигается также при эндотрахеальном введении таких бронхолитиков,
как   беротек,   метапротеренол,   альбутерол   в   виде   аэрозолей   или   2-3
капели 1% раствора изадрина. 

Целесообразно также применить внутривенно: 
а)   кортикостероиды   (метилпреднизолон   100   мг   внутривенно,   с

последующим   введением   его   через   каждые   6   ч)   для   снижения
проницаемости   стенки   капилляров,   уменьшения   отека   слизистой
бронхиол   и   повышения   чувствительности   адренорецепторов   к
эндогенным катехоламинам; 

б)   антигистаминные   средства   (30   мг   димедрола   или   20-40   мг

супрастина).   По   возможности   необходимо   провести   бронхоскопию   с
диагностической   и   лечебной   целью   через   интубационную   трубку.   По
мере устранения бронхиолоспазма и улучшения газообмена перейти на
ИВЛ с применением обычных режимов и FiO

2

 50%, контролируя каждые

30 мин РaО

2

. 

Плановую операцию следует отменить. 
Осложнения, связанные с нарушением кровообращения. 

159

Кровотечение  -   может   быть   видимым   (скопление   крови   в

операционной   ране,   в   банке   отсоса,   на   марлевых   салфетках)   или
скрытым   (скопление   крови   в   плевральной   полости,   в   забрюшинном
пространстве,   в   массиве   мышц).   Скрытую   кровопотерю   следует
заподозрить   при   необъяснимом   падении   АД,   учащении   пульса,
снижении   сатурации   крови,   возрастающей   потребности   в   средствах
инфузионно-трансфузионной терапии, выраженном вазодилатирующем
эффекте   анестетиков,   уменьшении   темпа   мочеотделения.   В   данной
ситуации   анестезиолог   должен,   прежде   всего,   проинформировать
хирургов   о   ситуации,   при   необходимости   настаивать   на   поиске
источника   кровотечения   и   приостановке   операции.   По   возможности
обеспечивается   сбор   излившейся   в   полость   крови   и   ее   реинфузия.
Важно немедленно приступить к коррекции дефицита ОЦК с помощью
коллоидных,   кристаллоидных   растворов,   а   также   эритросодержащих
растворов.   Для   увеличения   темпа   введения   инфузионных   средств
обеспечить   несколько   (2-3)   доступов   в   вену.   Отключить   подачу
ингаляционных   анестетиков   и   увеличить   содержание   кислорода   до
100%.   Эффективность   проводимой   терапии   контролировать   по
динамике   показателей   АД,   пульса,   гематокрита,   гемоглобина   и   числа
эритроцитов.

Гипотензия.   Причинами   снижения   АД   во   время   анестезии

являются   гиповолемия,   интоксикация,   действие   препаратов,
обладающих   сосудорасширяющим   эффектом,   надпочечниковая
недостаточность,   погрешности   в   ИВЛ.   Редкой,   но   опасной   причиной
гипотензии может быть интраоперационный инфаркт миокарда. Лечение
гипотензии должно начинаться с устранения ее причины. До выяснения
причины снижения давления можно поднять ножной и опустить головной
концы   стола,   увеличить   темп   инфузионной   терапии   и   применить
вазопрессоры   в   дозе,   обеспечивающей   повышение   систолического
артериального давления до безопасного уровня (в среднем до 80-100
мм рт.ст.). 

Нарушения ритма сердца. Наиболее частыми причинами аритмий

являются поверхностная анестезия,  гипоксия миокарда, кровотечение,
гиперкалиемия,   ацидоз.   Лечение   аритмий   должно   носить
этиопатогенетический   характер.   Выбор   средств   для   медикаментозной
терапии   определяется   характером   нарушений   ритма   сердца.   При
внезапном   развитии   гемодинамически   значимых   аритмий   следует
использовать: 
- брадиаритмия - атропин 0,5 мг; 
- атриовентрикулярный блок - эфедрин 0,3-0,5 мг; 
- экстрасистолы желудочковые - лидокаин по 40-60 мг или новокаинамид
50-100 мг; 

160

-   тахиаритмии   -   обзидан   по   1   мг   каждые   5   мин   (при   отсутствии
гипотонии). 

Остановка

 

кровообращения 

обусловлена

 

тяжелыми

метаболическими   нарушениями   в   миокарде   и   проявляется   в   виде
полной   атриовентрикулярной   блокады,   желудочковой   тахикардии   без
пульса, электромеханической диссоциации, отсутствием электрической
активности   сердца   (асистолия).   Основными   критериями   остановки
кровообращения   являются   отсутствие   пульса   на   крупных   (сонной,
бедренной) артериях, невозможность определить АД, искаженный ритм
ЭКГ,   отсутствие   сердечных   тонов,   цианоз,   темная   кровь   в   ране,
остановка дыхания у дышавшего больного.

При первом подозрении на остановку кровообращения необходимо

немедленно прекратить подачу (в/венное введение) любых анестетиков,
вентилировать   больного   100%   кислородом.   Убедиться   в   отсутствии
пульса   на   сонной   (бедренной)   артерии,   прослушать   тоны   сердца,
проверить   надежность   фиксации   электродов   ЭКГ-монитора.   О
создавшейся ситуации сообщить хирургу, через персонал операционной
обратиться за помощью к старшему коллеге и потребовать доставить
дефибриллятор и реанимационную тележку.

Приступить к  проведению  реанимационных  мер. Если анестезию

проводили   при   самостоятельном   дыхании   больного,   обеспечить
проходимость дыхательных путей, вентилировать больного через маску
аппарата   ИВЛ,   интубировать   больного,   в   дальнейшем   проводить
вентиляцию аппаратным способом. Коллегу (хирурга) просить нанести
удар кулаком по грудине в области сердца и приступить к проведению
наружного   массажа   сердца.   Контролировать   эффективность   ИВЛ,
массажа   сердца.   Вносить   коррективы   при   неточном   выполнении   этих
элементов реанимации. 

По ЭКГ диагностировать тип остановки кровообращения.  
При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без

пульса:

1)   как   можно   раньше   произвести   дефибрилляцию   до   3   раз   с

возрастающей   энергией   разряда   (200--300--360   Дж).   Дефибрилляцию
выполнять   на   выдохе   с   минимальным   между   разрядами   временным
промежутком, необходимым для контроля эффективности (не забывая
при этом об ИВЛ и массаже сердца). 

2)   оценить   ритм   сердечной   деятельности   после   первых   трех

дефибрилляций. Возможны следующие варианты: 1) синусовый ритм с
восстановлением   спонтанного   кровообращения,   2)   устойчивая
(рецидивирующая)   фибрилляция   желудочков   или   желудочковая
тахикардия; 3) электрическая активность без пульса; 4) асистолия.

3)   при   устойчивой   (рецидивирующей)   фибрилляции   желудочков

или желудочковой тахикардии необходимо: 

161

- продолжать сердечно-легочную реанимацию; 
- вводить внутривенно болюсно адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин;
-   производить   дефибрилляцию   360   Дж   (6000   В)   через   30-60   с

после введения адреналина; 

- при неэффективности проводимой терапии применить  лидокаин

(по 1,5 мг/кг внутривенно струйно через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, а
при   восстановлении   гемодинамически   эффективного   ритма   после
первого введения - внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин); 

-   если   введение   лидокаина   неэффективно,   применить   магния

сульфат в дозе 1-2 мг внутривенно в течение 1-2 мин (при отсутствии
эффекта повторить введение через 5-10 мин); 

-   при   неэффективности   лидокаина   следует   применить   орнид

(бретилий)   в   дозе   5   мг/кг   внутривенно   струйно,   а   при   отсутствии
эффекта   -   по   10   мг/кг   через   каждые   5   мин   до   общей   дозы   30   мг/кг;
новокаинамид - внутривенно 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. 

4) проводить электродефибрилляцию (360 Дж) через 30-60 с после

введения   каждой   дозы   препарата,   действуя   по   схеме:   лекарство--
дефибрилляция--лекарство--дефибрилляция. 

5) при остановке кровообращения свыше 10 мин ввести раствор

натрия   гидрокарбоната   в   дозе   1   ммоль/кг   (2   мл/кг   4,2%   раствора).   В
случае неэффективности реанимационных мер повторять через каждые
10 мин введение гидрокарбоната натрия в 1/2 дозе от первоначальной. 

6) при показаниях (гиперкалиемия, гипокальциемия, передозировка

антагонистов кальция) ввести внутривенно кальция хлорид в дозе 2-4
мг/кг. 

При   электрической   активности   сердца   без   пульса,   при

асистолии: 

-   адреналин   внутривенно   болюсно   по   1   мг   через   3-5   мин   до

наступления эффекта или появления фибрилляции (затем продолжать
по предыдущей схеме), 

-   введение   адреналина   чередовать   с   ведением   атропина

(внутривенно болюсно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта
или до общей дозы 0,04 мг/кг), 

-   оценить   необходимость   применения   кардиостимуляции

(очевидная рефрактерность к атропину и адреналину), 

-   натрия   гидрокарбонат   показан   в   тех   же   ситуациях,   что   и   при

фибрилляции желудочков, 

- важно установить причину электрической активности сердца без

пульса   и   правильно   выбрать   этиопатогенетическую   терапию:
гиповолемия   -   инфузионная   терапия,   гипоксия   -   ее   устранение,
напряженный  пневмоторакс   - декомпрессия,   массивная  тромбэмболия
легочной артерии - тромболизис, хирургическое лечение, гиперкалиемия
- кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином, ацидоз - натрия

162

гидрокарбонат,   обширный   инфаркт   миокарда   -   применение
коронаролитических средств. 

Другие осложнения.
Анафилактоидная   реакция  -   генерализованное   проявление

гиперчувствительности   к   антигену.   В   качестве   антигена   могут   быть
антибиотики, анальгетики, в т.ч. и наркотические, местные анестетики,
мышечные релаксанты, белковые препараты и др. Больные, длительно
контактирующие   с   резиновыми   изделиями   (катетеры,   дренажи)
подвержены   анафилактоидным   реакциям   на   латексные   изделия.
Основными   проявлениями   анафилактоидной   реакции   являются
необъяснимая   гипотония,   аритмия,   отек   гортани,   бронхоспазм,   отек
легких, сыпь, крапивница, отек Квинке.

 Лечение:
- прекратить контакт с препаратом или предметом, послужившими

причиной реакции;

-   обеспечить   проходимость   дыхательных   путей,   поддерживать

оксигенацию и адекватную вентиляцию; 

- увеличить темп введения кристаллоидных растворов;
-   при   гипотонии   ввести   внутривенно   адреналин   10-50   мкг,   при

необходимости использовать его повторно, в том числе в более высоких
дозах до отчетливого положительного эффекта;

-   ввести   димедрол   (50   мг)   и   дексаметазон   (50   мг)     или

метилпреднизолон (100 мг); 

-     при   развитии   бронхоспазма   -   см.   рекомендации,   изложенные

выше. 

Выход   из   вены  во   время   анестезии   происходит,   как   правило,   в

самый неподходящий момент. Если при этом требуется срочно ввести
какие-либо препараты, например, миорелаксанты, можно инъецировать
их в трахеобронхиальное дерево прямо через эндотрахеальную трубку
или сублингвально (не повредив сосуды). 

Повреждение   зубов  может   произойти   во   время   травматичной

ларингоскопии.   Вероятность   травмы   возрастает,   если   анестезиолог
пытается   использовать   передние   зубы   верхней   челюсти   в   качестве
опоры  для  увеличения   силы  давления  ларингоскопа   на   гортань.   Риск
повреждения   зубов   повышается   при   парадонтозе,   наличии   коронок   и
зубных мостов, а также у детей (молочные зубы) и пожилых пациентов.
В   случае   экстракции   зуба   сразу   после   интубации   трахеи   необходимо
провести   поиск   его   в   полости   рта   и   ротоглотки.   При   безуспешности
поиска   следует   прибегнуть   к   рентгенологическому   определению   его
местоположения.   При   попадании   зуба   в   нижние   отделы   дыхательных
путей   необходимо   предпринять   меры   для   удаления   его   с   помощью
фибробронхоскопа.   Если   при   осмотре   выявляется   риск   повреждения
зубов   во   время   интубации   трахеи,   то   целесообразно   сразу   же

163

предупредить об этом больного. В противном случае после анестезии
объяснить происшедшее будет гораздо сложнее. 

Рекураризация  -   повторное   развитие   нейро-мышечного   блока

после   кажущегося   восстановления   мышечного   тонуса.   Причинами   ее
являются углубление остаточной релаксации под влиянием нарушений
гемодинамики,   ацидоз   дыхательного   и   метаболического   генеза,
задержка   выделения   релаксанта   из   организма,   неправильное
использование   антихолинэстеразных   препаратов   (очень   малые   или
очень большие дозы) и введение в раннем послеоперационном периоде
наркотических анальгетиков. При тщательном наблюдении за больным
можно   предвидеть   данное   осложнение   по   совокупности   следующих
клинических   признаков:   неполное   восстановление   сознания,   слабость
межреберной мускулатуры и невозможность длительно глубоко дышать,
судорожные подергивания трахеи, слабая реакция на эндотрахеальную
трубку,   общее   беспокойство.   При   наличии   одного   или   нескольких
указанных   симптомов   не   следует   торопиться   с   окончанием   ИВЛ   и
экстубацией трахеи. Восстановлению мышечного тонуса способствуют
согревание   больного,   коррекция   гиповолемии,   устранение
метаболического   ацидоза.   При   развитии   рекураризации   после
экстубации   больного,   необходимо   в   экстренном   порядке   обеспечить
вспомогательную   или   искусственную   вентиляцию   легких,   после
устранения гипоксии произвести повторную интубацию трахеи. 

Разрыв   желудка  относится   к   числу   редких,   но   возможных

осложнений,   связанных   с   нераспознанной   своевременно   интубацией
пищевода и вдуванием в желудок большого количества воздуха. Разрыв
желудка   следует   заподозрить,   если  после  установления   в  него   зонда
вздутие   живота   полностью   не   проходит.   Для   уточнения   диагноза
проводят рентгенографию брюшной полости после введения в желудок
контрастного   вещества.   При   подтверждении   диагноза   -   лечение
оперативное. 

Затруднения   с   экстубацией  также   бывают   нечасто.   Причинами

невозможности извлечения интубационной трубки могут быть: неполное
спадение   манжетки,   прилипание   трубки   к   стенке   трахеи,   случайное
прошивание   ее   хирургами   во   время   операции,   потеря   эластичности
манжетки,   ведущая   к   ее   обвисанию.   Действия   анестезиолога   в   этой
ситуации   направляются   на   определение   причины   и   ее   устранение.
Неполное   спадение   надувной   манжетки   часто   происходит   при
склеивании   стенок   ее   ниппеля   при   пережатии   его   зажимом.   Если
удалить   трубку   с   раздутой   манжеткой   не   удается,   следует   проколоть
манжетку тонкой иглой и выпустить из нее воздух. Место вкола иглы -
перстневидно-щитовидная   мембрана.   Можно   также   ввести   в   пищевод
толстый   жесткий   зонд   и   слегка   надавить   на   гортань   (типа   приема
Селлика).   Это   будет   способствовать   повышению   давления   воздуха

164

внутри   манжеты   и   раскрытию   просвета   ниппеля.   Пришитую   к   тканям
близлежащего органа трубку нередко удается извлечь из трахеи только
после повторной операции. 

Злокачественная   гипертермия.   Причины   ее   точно   не

установлены.   Предполагают,   что   злокачественная   гипертермия
генетически обусловлена, она наследуется по аутосомно-доминантному
типу и проявляется в потере способности саркоплазменного ретикулума
связывать   внутриклеточный   ионизированный   кальций.   Это   приводит   к
активации   транспорта   кальция   через   клеточные   мембраны   во
внеклеточное   пространство,   сопровождающейся   усилением
метаболизма и продукцией тепла. Пусковым моментом злокачественной
гипертермии   может   быть   применение   деполяризующих   мышечных
релаксантов,   ингаляционных   анестетиков,   особенно   фторотана.
Осложнение   проявляется   в   неожиданном   и   быстром   повышении
температуры   тела   до   41-   42°  С,   сопровождающемся   тяжелыми
нарушениями   гемодинамики,   газообмена,   кислотно-основного
состояния. 

Лечение:

-   прекратить   введение   мышечных   релаксантов   и   ингаляционных
анестетиков;
- ингаляция 100% кислорода;
- внутривенное введение 0,25% раствора новокаина со скоростью 1 мг



кг



мин

-1

  до   суммарной   дозы   10   мг



кг

-1

;   дандролена   2,5   мг



кг

-1

  при

необходимости повторно через каждые 5-10 минут до общей дозы 10 мг



кг

-1

; лазикса 2-5 мг



кг

-1

; преднизолона до 10-15 мг



кг

-1

; 

- инфузия холодных растворов; 
- физическое охлаждение тела (обкладывание пузырями со льдом) до
температуры 38°С; 
-   контроль   кислотно-основного   состояния   и   коррекция   ацидоза
внутривенно   раствор   гидрокарбоната   натрия   в   начальной   дозе   1-2
ммоль/кг);
-   коррекция   гиперкалиемии   (фуросемид   1%   -   1-2   мл,   10%   раствор
глюкозы с инсулином);
-   контроль   мочеотделения,   при   признаках   миоглобинурии   применить
форсированный диурез.

Глава 6. ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ

Анестезиологическое   обеспечение   хирургических   вмешательств

отражают в соответствующих принятых в Вооруженных Силах учетных
документах: 

- истории болезни; 
- анестезиологической карте; 

165

- книге учета анестезий. 
История   болезни   с   вклеенной   в   нее   картой   анестезии   является

основным   документом,   на   основании   которого   оценивается
профессиональная деятельность врачей, в том числе анестезиологов,
принимающих участие в лечении больного. 

В   истории   болезни   перед   операцией   анестезиолог   должен

оставить   как   минимум   две   записи:   при   первичном   осмотре   ("Осмотр
больного   анестезиологом")   и   накануне   операции   ("Заключение
анестезиолога").   В   первой   записи   должны   быть   отражены   не   только
сведения   о   состоянии   больного   (раздел   2.1),   но   и   рекомендации   по
проведению дополнительных лечебно-диагностических исследований и,
при   необходимости,   предоперационной   подготовки.   Во   второй   записи
делается   заключение   о   подготовленности   больного   к   операции,   его
компенсаторных резервах и, соответственно, о степени риска анестезии
и   операции;   указываются   сведения,   которые   влияют   на   тактику
анестезии;   обосновывается   выбор   метода   анестезии   и   отмечается
согласие на него больного. Кроме того, здесь же записывается состав
премедикации. 

В   анестезиологической   карте  (табл.6.1)   необходимо   в   динамике

строго по времени (через каждые 10 мин, а при необходимости и чаще)
в соответствии с обозначенными в ней графами четко регистрировать
величины показателей гемодинамики, дыхания и газообмена, режим и
параметры   ИВЛ,   вводимые   медикаменты   и   инфузионно-
трансфузионные средства, проводимые манипуляции и этапы операции.
Карту   ведет   медицинская   сестра-анестезист   под   контролем
анестезиолога.   В   конце   операции   подсчитывают   и   регистрируют
количество введенных медикаментозных и инфузионно-трансфузионных
средств,   объем   кровопотери   и   диуреза.   На   оборотной   стороне   карты
следует отмечать состояние больного в предоперационном периоде и
особенности выведения из анестезии. 

Ведение   анестезиологической   карты   не   исключает   записи   в

истории   болезни   "Протокола   анестезии",   в   котором   отражают
особенности   анестезии,   обосновываются   отступления   от   избранной
тактики   ее   проведения;   отмечают   осложнения   и   наиболее   вероятные
причины   их   развития;   указывают   объем   кровопотери   и   степень   ее
восполнения,   состояние   больного   в   ближайшем   периоде   после
операции;   время,   в   каком   состоянии   и   кому   больной   передан   для
дальнейшего наблюдения. 

В книге учета анестезий (табл.6.2) медицинская сестра-анестезист

регистрирует данные об анестезии в соответствии с представленными в
книге графами. 

На основании данных "Книги учета анестезий" составляют таблицу

"Анестезиологическая   помощь",   которая   представляется   в   годовом

166

медицинском   отчете   по   оказанию   анестезиологической   и
реаниматологической   помощи,   а   также   расчитываются   критерии,   по
которым   оценивают   уровень   организации   и   проведения
анестезиологической помощи в лечебном учреждении (табл.6.3).

167

Таблица 6.1

                             

Анестезиологическая карта № ____

Лечебное учреждение/отд

№ и/б

Риск по состоянию    I  II  III  IV  V
По объему операции   1   2   3   4

Неотложная
Плановая

Дата

ФИО

 _________________________

______________   лет     _____   кг

____ см 

Диагноз

___________________________

_____

_________________________________

Операция_________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Накануне       Премедикация     В день операции

__________________      _____________________

__________________      _____________________

__________________      _____________________

Результат: недостат., удовлетвор., хор. _________      

Введение в анестезию:

Препарат   _____________     Трубка   №   __________

Путь, концентрация _______ манжета, темпон, без
Доза ________________          Аппарат _________

             Время

Средства

Всего

Основные

О

2

  л/мин

 

N

2

o л/мин

Миоре-
лаксанты

Другие

220

средства

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

Характер

Спонт/ИВЛ

дыхания

V

дол.

 V

ист

f, p, Fi О

2

Кровопотеря

Трансфузия

Кровь

168

Кровеза-
менители

Диурез

Окончание табл.6.1

Предоперационное состояние
Пульс_________ АД ________ ЧСС___________ проба Штанге _____________
Лабораторные данные: Hb _______ Эритроциты __________ Ht____________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________
Сопутствующие заболевания 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____
Анестезия
Способы: 1. местная: проводниковая, эпидуральная, спинальная
                  2. общая: ингаляционная, неингаляционная, комбинированная
                  3. сочетанная 
Наименование по номенклатуре отчета ___________________
Используемые для анестезии средства 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Положение на операционном столе: на боку, Фовлера, Тренделенбурга, почечное, другое 
___________________________________________________
Особенности введения в анестезию 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________
Особенности течения анестезии и операции 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________
Возвращение сознание:      через  ______ мин (часов) после операции        
Эффективное самостоятельное дыхание восстановилось:
В конце операции, через ____________ мин (часов) после операции.
Декураризация: да, нет. Экстубация через _______ мин (часов) после операции.
Длительность операции ____________. Длительность анестезии ____________ .
Состояние больного после операции: время __________ Пульс____________  
АД ___________   ЧД___________  Сознание: ясное, спутанное, нет. 
_________________________________________________________________
Анестезиолог _________________   _____________ Анестезист _____________
Хирург _________________________________________________________

Заключение 

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

169

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________

170