Практикум по анестезиологии для интернов

140

Рис. 3.27. Техника пункции и катетеризации эпидурального

пространства: а – иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию, вводят раствор местного анестетика; б –
дальнейшее

продвижение

иглы

встречает

определенное

сопротивление;  в  –  после  прокола  желтой  связки  сопротивление
уменьшается,  раствором  анестетика  оттесняется  твердая  мозговая
оболочка  спинного  мозга;  г  –  в  эпидуральное  пространство  через  иглу
вводят катетер.

Эпидуральная анестезия. Пункция эпидурального пространства

выполняется  в  положении  сидя  или  лежа  на  боку  с  максимально
подогнутыми к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. После
обработки  кожи  и  ее  анестезии  в  соответствующем  межостистом
промежутке  определяют  точку  введения  иглы.  Предназначенную  для
пункции  эпидурального  пространства  иглу  вводят  строго  саггитально,
параллельно  прилегающим  остистым  отросткам  (рис.3.27).  Пройдя
надостистую  и  межостистую  связки,  игла  встречает  значительное
сопротивление  при  соприкосновении  с  плотной  желтой  связкой,
прикрывающей  спинно-мозговой  канал.  Дальнейшее  продвижение  иглы
требует

особой

осторожности,

так

как

после

преодоления

сопротивления желтой связки игла по инерции может проникнуть в
субдуральное пространство. Нужно иметь в виду, что эпидуральное
пространство, заполненное клетчаткой и венозными сплетениями, очень

141

узкое.  Оно  составляет  в  грудном отделе 2-3 мм, а в поясничном  - до 5
мм.  Поэтому  на  этапе  продвижения  иглы  через  желтую  связку  нужно
удалить мандрен, подсоединить шприц, наполненный физиологическим
раствором  с  пузырьком  воздуха.  Затем,  контролируя  движение  иглы
пальцами  левой  руки,  правой  рукой  ее  продвигают  вглубь,
одновременно  осуществляя  небольшое  давление  на  поршень  шприца.
На  этапе  прохождения  иглы  через  плотные  ткани  поршень  шприца
испытывает  сопротивление,  и,  в  результате,  пузырек  воздуха
оказывается  деформированным.  Как  только  острие  иглы  проникает  в
эпидуральное  пространство,  пузырек  расправляется  и  жидкость
начинает  свободно  уходить  из  шприца.  О  правильном  положении  иглы
свидетельствуют  также  отсутствие  поступления  из  ее  просвета
жидкости  и  втягивание  в  просвет  при  вдохе  подвешенной  к  павильону
иглы капли.

При проведении катетера более или менее значительное

сопротивление  он  встречает  при  выходе  из  просвета  иглы.  Его
продвигают  краниально  от  иглы  на  2-4  см.  Иглу  нужно  извлекать
медленно,  сопровождая  выведение  осторожным  проталкиванием
катетера  в  ее  просвет.  Далее  следует  проверить  проходимость
катетера, хорошо фиксировать его к коже пластырем и ввести тест-дозу
2%  раствора  лидокаина  (5  мл,  но  лучше,  во  избежание  развития
гипотензии  при  незамеченном  проколе  твердой  мозговой  оболочки  и
спинальном введении - 2 мл). Последующее дозирование осуществляют
в  зависимости  от  количества  сегментов,  в  которых  необходимо
выключить  болевую  чувствительность.  При  этом  исходят  из  того,  что
для  анестезии  одного  сегмента  необходимо  около  2  мл  раствора.
Уровень  введения  анестетика  в  эпидуральное  пространство  зависит  от
области планируемой операции и от ее объема (табл.3.1).

Таблица 3.1

Уровень пункции эпидурального пространства

в зависимости от области операции

Область операции

Уровень пункции

Легкие, трахея, бронхи

Желудок, печень, поджелудочная
железа

Слепая и восходящая ободочная
кишки

Нисходящая

ободочная

сигмовидная кишки

- L

Почки и мочеточники

- L

142

Матка и мочевой пузырь

- L

Нижние конечности

- L

Вводимый в эпидуральное пространство раствор лидокаина

распространяется  от  места  инъекции  в  одинаковой  мере  краниально  и
каудально.  Поддерживающую  дозу  его  (5  мл  2%  раствора)  вводят
обычно через 25-30 минут.

Следует помнить, что помимо волокон, обеспечивающих болевую

и  иную  чувствительность,  в  корешках  спинного  мозга  блокируются  и
симпатические  волокна.  Одним  из  существенных  непосредственных
последствий  выключения  симпатической  иннервации  является  парез
сосудов  в  соответствующих  сегментах,  что  создает  предпосылки  для
развития  артериальной  гипотензии.  Обычно  пик  симпатолитического
эффекта  приходится  на  15-20  мин  от  введения  анестетика,  но  у
некоторых  больных  -  на  25-30  мин.  Особенно  велика  опасность
гипотензии  у  больных  и  раненых  на  фоне  дефицита  объема
циркулирующей крови и при шоке.

3.14. Оценка величины кровопотери и других

интраоперационных потерь жидкости

Объем кровопотери даже во время одинаковых оперативных

вмешательств  может  существенно  различаться.  Тем  не  менее,  при
подготовке  к  анестезии  следует  составить представление о возможном
объеме  кровопотери,  исходя  из  характера  предполагаемой  операции
(

табл.3.2).

Таблица 3.2

Ориентировочный объем кровопотери при различных

операциях (мл)

Операция

Кровопотеря

Струмэктомия

150 - 600

Радикальная мастэктомия

1200 - 3000

Внутригрудные операции

600 - 2000

Холецистэктомия

200 - 600

Нефрэктомия

600 - 800

Спленэктомия

200 - 2000

Резекция желудка

600 - 1000

Гемиколэктомия

800 - 1200

Экстирпация прямой кишки

1800 - 3000

Простатэктомия

До 1000

143

Ламинэктомия

400 - 1200

Во время операции следует учитывать объем крови, забираемой

из операционной раны с помощью отсоса. Кроме того, объем
кровопотери уточняют с помощью специальных методов.

Гравиметрический метод основан на взвешивании салфеток.

По  ходу  операции  в  лоток  собирают  все  использованные  салфетки,
тампоны  и  шарики,  пропитанные  кровью  больного.  Распределяют  их  в
зависимости  от  размеров,  подсчитывают  количество  и  производят
взвешивание  на  весах,  установленных  в  предоперационной.  Методика
предполагает

знание

массы

сухих

салфеток

до

операции.

Устанавливают разницу массы салфеток, пропитанных кровью, и сухих.
К  установленной  величине  добавляют  30%,  что  учитывает  оставшуюся
кровь  в  ране,  на  простынях,  в  отсосе.  Окончательная  цифра  дает
представление о величине операционной кровопотери.

Колорометрический

метод

основан

на определении

концентрации  гемоглобина.  В  специальный  таз  собирают  все
пропитанные  кровью  салфетки,  кровь  из  банки  отсоса  и  заливают  их
водой. В воду отжимают кровь из салфеток и прополаскивают их в этой
же  воде.  Определяют  объем  жидкости  в  тазу  (Vж)  и  концентрацию
гемоглобина в ней (Нbж). Объем кровопотери определяют по формуле:

Vж Нbж

Hbисх



Взвешивание больного до- и во время операции. Метод

предполагает

наличие

специального

операционного

стола

вмонтированными в него весами.

Гематокритный метод: определяется исходный (до начала

инфузии) гематокрит (Ht

), затем вводится некоторое количество

коллоидного плазмозаменителя или плазмы, снова определяется
гематокрит (Ht

). Определение объема кровопотери (

кр

)

производят по

формуле:

а) для мужчин

кр.

(мл) = 75



масса тела (кг) - объем влитой плазмы (мл)





б) для женщин

кр.

(мл) = 70



масса тела (кг) - объем влитой плазмы (мл)





144

Табличный метод (табл.3.3)

Таблица 3.3

Величина кровопотери в зависимости от показателей гемоглобина,

гематокрита, пульса, АД и относительной плотности

крови (по Г.А.Барашкову)

Относительна

я плотность

крови

Ht (%)

АД

Пульс

Кровопотеря

(мл)

1,057 - 1,054

65 - 62

44 - 40

Нормальное

Нормальный

до 500

1,053 - 1,050

61 - 54

38 - 32

Нерезко

понижено

Учащенный

500 - 1000

1,049 - 1,044

53 - 38

30 - 23

Пониженное

То же

1000 - 1500

1,043 и ниже

< 38

< 23

Низкое

Нитевидный

> 1500

Следует помнить, что все эти методы также не дают абсолютного

представления об истинном объеме кровопотери.

Оценку величины интраоперационной кровопотери следует

производить в соответствии с табл.3.4.

Таблица 3.4

Классификация кровопотери по объему утраченной крови

Степень

Объем утраченной крови

кровопотери

% ОЦК

Умеренная

0,75

до 15

Средняя

0,75 - 1,2

15 - 24

Большая

1,25 - 2,0

25 - 40

Массивная

> 2,0

> 40

По ходу анестезии следует учитывать и другие потери жидкости.

Наиболее  точно  можно  учесть  воду,  выделяемую  почками.  Для  этого
необходимо  до  операции  произвести  катетеризацию  мочевого  пузыря.
Объем и темп выделения мочи отражают в анестезиологической карте.

Потери жидкости через легкие и кожу, а также при испарении из

операционной

раны

ее

перераспределении

определяют

ориентировочно посредством расчета. Считают, что при небольших
операциях (аппендектомия, грыжесечение) потери жидкости, связанные
с перераспределением и испарением, могут составить до 2 мл/кг/ч, при
операциях более травматичных (спленэктомия, холецистэктомия) - до 4

145

мл/кг/ч и при операциях высокой травматичности (экстирпация желудка,
прямой кишки) - до 8 мл/кг/ч. ИВЛ приводит к потере воды в среднем в
объеме 1 мл/кг/ч. Испарение воды через кожу незначительное, при
нормотермии оно не превышают 0,3 мл/кг/ч.

3.13.

Инфузионно-трансфузионная тактика

Перед каждой анестезией необходимо составить четкую

программу  инфузионно-трансфузионной  терапии  (ИТТ).  Содержание  ее
должно  определяться  характером  и  выраженностью  исходных  водно-
электролитных  нарушений  и  предполагаемыми  потерями  крови  и
жидкости во время операции.

Для оценки исходного состояния водно-электролитного баланса

выполняют следующие расчеты:

1) определяют ориентировочно дефицит воды (л) по одной из двух

формул
0.4
А. Дефицит воды (л) = (1 - ----------------------- )



масса тела

;

гематокрит (л/л)

масса тела (кг) х 0,6 х 140

Б. Дефицит воды (л) = масса тела (кг) х 0,6 - ------------------------------------- .

натрий плазмы (ммоль/л)

2) рассчитывают дефицит калия и натрия, ммоль

деф.

(4,5 -

ист.

)



масса тела

;

деф.

(142 - Na

ист.

)



масса тела

, где

ист.

концентрация калия в плазме больного, ммоль/л,

ист.

концентрация натрия в плазме больного, ммоль/л.

Рассчитав объем жидкости, который надо перелить для

нормализации  водного  баланса,  в  полученные  данные  вносят
коррективы  с  учетом  количества  перелитых  больному  растворов  после
взятия крови на исследование.

ИТТ во время анестезии должна также предусматривать

возмещение  потерь  крови  (табл.3.5),  воды  и  электролитов,  имеющих
место  в  ходе  самого  вмешательства.  При  длительных  анестезиях  (4
часа  и  более),  кроме  этого,  необходимо  думать  еще  и  об
удовлетворении

физиологических

потребностей

организма,

обусловленных  постоянно  идущими  метаболическими  процессами.  Для
воды  они  составляют  -  1,5  мл/кг/ч,  для  калия  -  0,04  ммоль/кг/ч,  для
натрия - 0,04 ммоль/кг/ч.

146

Примерный объем и состав программы ИТТ при некоторых

неосложненных вмешательствах представлен в табл.3.6.

Таблица 3.5

Содержание ИТТ в зависимости от величины кровопотери

Средства

Величина кровопотери, л

ИТТ

0,5

1,0

1,5

2,0

> 2,0

Кровь (л)

0,8 - 1

1 - 1,5

> 1,5

Коллоидные
синтетические
растворы (л)

0,5

0,5 - 1

0,8 - 1

Коллоидные
естественные
растворы (л)

до 0,5

> 0,5

Кристаллоидные
растворы (л)

0,5

1 - 1,5

1,5 - 2

2 - 3

3 - 4

Таблица 3.6

Примерный объем и состав программы ИТТ при некоторых

неосложненных вмешательствах

Операция

Средства ИТТ, объем в л

Операции малой степени травматичности

Струмэктомия

0,5 - 1

1 - 1,5

Ламинэктомия

0,5 - 1

1 - 1,5

Простатэктомия

0,5 - 1

1 - 1,5

Холецистэктомия

0,5

1 - 1,5

Операции средней степени травматичности

Нефрэктомия

0,5 - 1

1 - 2

Спленэктомия

0,5 - 1

0,8 - 1

0,5

1,5 - 3

Резекция желудка

0,5 - 1

1,5 - 3

Гемиколэктомия

0 - 0,5

0,5 - 1

0,5

1,5 - 3

Операции высокой степени травматичности

Экстирпация прямой кишки

1 - 2

0,5 - 1

2 - 4

Радикальная мастэктомия

0,5 - 1,5

0,5

2 - 4

147

Внутригрудные операции

0,5 - 1,5

0,5 - 1

0,5

1,5 - 4

Примечание:

1 -

кровь, 2 - синтетические коллоидные растворы, 3 -

естественные коллоидные растворы, 4 - кристаллоидные растворы.

Один из важнейших принципов инфузионно-трансфузионной

терапии,  проводимой  во  время  анестезии,  заключается  в  том,  что
инфузия  должна  "идти  впереди  ножа".  В  этой  связи  ее  надо проводить
так, чтобы не только обеспечить устранение исходной гиповолемии, но
и  создать  "инфузионный  подпор"  на  случай  острой  массивной
кровопотери.

Любая общая анестезия, особенно проводимая с ИВЛ и

регионарной анестезией, должна начинаться с достижения гипер- или, в
крайнем  случае,  изоволемической  гемодилюции.  Это  необходимо
делать  не  только  для  уменьшения  объема  кровопотери,  но  и  в  связи  с
тем,  что  в  результате  стресса  и  под  действием  некоторых  препаратов,
используемых

анестезиологами,

изменяется

сосудистый

тонус,

происходит выключение части крови из активного кровотока.
Необходимо

улучшить

текучесть

крови,

предотвратить

ее

депонирование,

нормализовать

соответствие

между

объемом

циркулирующей крови и изменившейся емкостью сосудистого русла.

Оптимальной

считается

гемодилюция,

сопровождающаяся

разведением  крови  на  20-30%  и  снижением  гематокрита  до  0,32-0,35
л/л.  Реально  клинически  значимый  эффект,  если  нет  исходной
гиповолемии,  можно  уже  получить,  быстро  перелив  во  время  вводной
анестезии  сначала  400  мл  изотонического  раствора,  а  затем  400  мл
коллоидного  препарата  (реополиглюкин,  волекам  и  пр.)  на  фоне
действия

сосудорасширяющих

средств

(дроперидол,

ганглиоблокаторы).

В некоторых случаях анестезиологи идут на создание более

выраженной  гемодилюции  со  снижением  гематокрита  до  0,30-0,28  л/л.
Один из вариантов такой гемодилюции предусматривает необходимость
предварительной  эксфузии  0,5-1  литра  крови  больного  после  введения
его  в  анестезию,  но  до  начала  операции.  Средний  темп  извлечения
крови  не  должен  превышать  100  мл  в  мин.  Дефицит  ОЦК  восполняют
перед  эксфузией  и  в  ходе  ее  коллоидными  и  кристаллоидными
растворами  в  равных  пропорциях  и  в  объеме,  превышающем  объем
эксфузированной  крови  на  100%.  Возвращают  аутокровь,  как  правило,
после завершения наиболее травматичного этапа операции.

Другой вариант состоит в дозированном увеличении ОЦК на фоне

вазоплегии, которую достигают соответствующими препаратами
(ганглиоблокаторами

короткого

действия,

сосудорасширяющими

препаратами миотропного действия). Сразу после поступления больного
в операционную производят венопункцию и начинают вливать частыми

148

каплями  кровезаменители.  До  введения  в  анестезию  необходимо
перелить  растворы  в  объеме  20%  от  ОЦК  (0,8  л  какого-либо
изоосмоляльного  раствора  и  0,4  л  -  реополиглюкина).  Необходимого
уровня  гемодилюции  следует  добиться  к  началу  основного  этапа
операции инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в
соотношении  1:3-1:4.  В  дальнейшем  программу  ИТТ  строят  с  учетом
кровопотери  и  других  потерь  жидкости,  а  также  в  зависимости  от
состояния  гемодинамики.  Параллельно  с  введением  кровезаменителей
осуществляют  инфузию  сосудорасширяющих  средств  со  скоростью,
позволяющей  поддерживать  систолическое  артериальное  давление  на
5-

10 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Если в ответ на проводимую ИТТ

АД  повышается,  необходимо  усилить  вазоплегический  эффект
медикаментозных  средств,  если  снижается  -  увеличить  темп  инфузии
или  степень  вазоплегии.  Темп  инфузии  необходимо  замедлять  при
повышении ЦВД до 7-8 см вод.ст. После операции, когда заканчивается
действие  сосудорасширяющих  средств,  гемодилюция  устраняется,  как
правило,  спонтанно  за  счет  усиления  выведения  воды  почками.  При
необходимости  этот  процесс  ускоряют  введением  мочегонных
препаратов.

3.16. Мониторинг во время анестезии

Мониторинг во время анестезии необходим для предотвращения

осложнений  и  для  оперативного  управления  глубиной  анестезии.  Он
предусматривает:  а)  контроль  исправности  работы  наркозно-
дыхательной аппаратуры и б) динамическое наблюдение за больным.

Первое направление включает прежде всего мониторинг

газотока по показаниям ротаметров и состава газовой смеси в системе
дыхательной  аппаратуры.  Достигается  это  обычно  визуальным
наблюдением, а также использованием газоанализаторов по кислороду,
углекислому  газу  и  анестетикам.  Такой  мониторинг  необходимо
дополнять  измерением  давления  в  дыхательных  путях  с  помощью
мановакуумметра,  определением  выдыхаемого  объема  вентилометром
или пневмотахографом.

Главное место при наблюдении за больным занимает мониторинг

кровообращения  и  дыхания.  Оценка  гемодинамического  статуса
обязательно  предусматривает  постоянный  контроль  за  цветом  кожных
покровов,  проверку  симптома  "белого  пятна",  измерение  через  каждые
5-

10 мин (при необходимости и чаще) артериального давления и

частоты сердечных сокращений.

Мониторинг

кровообращения

необходимо

дополнять

электрокардиографией (ЭКГ) и пульсоксиметрией. ЭКГ-сигнал позволяет
не только зарегистрировать различные виды аритмий, но и заподозрить

149

или выявить развитие гипоксии миокарда. Следует, однако, помнить, что
при примении во время мониторирования ЭКГ только одного отведения
нельзя получить полного представления о наличии и локализации очага
ишемии  миокарда.  По  амплитуде  пульсовой  волны,  регистрируемой
пульсоксиметром, можно судить о тонусе периферических сосудов. При
повышенном  периферическом  сопротивлении,  например,  начальная
амплитуда  пульсовой  волны  становится  низкой,  при  пониженном  -
высокой.

Для более детальной оценки функции сердечно-сосудистой

системы измеряют общее периферическое сопротивление и показатели
центральной  гемодинамики  неинвазивным  (интегральная  реография)  и
инвазивным  (термодилюционный)  методами;  определяют  артерио-
венозную разницу по кислороду.

Контроль темпа мочеотделения следует проводить не только для

оценки состояния системы выделения, но и микроциркуляции. В норме
он должен быть не менее 0,5-0,7 мл/кг



ч.

Кроме того, на основных этапах операции исследуют показатели

гемоглобина и гематокрита.

Дыхательный мониторинг предусматривает оценку состояния

газообмена  в  легких  и  тканях,  а  также  транспорта  газов  кровью  на
основании  клинических  признаков  (цвет,  влажность  кожных  покровов  и
пр.)  и  показаний  специальных  приборов  (капнограф,  пульсоксиметр,
оксигемометр и др.).

С помощью капнографии можно судить о характере вентиляции

легких  (об  объеме  и  равномерности).  Кроме  того,  применение
капнографа  оправдано  как  средства  контроля  правильности  положения
интубационной трубки, герметизации контура дыхательной системы.

Следует помнить, что увеличение артериально-альвеолярной

разницы по СО

[(а-А)РСО

] в условиях гиповолемического шока,

эмболии легочной артерии, а также при гипотермии и сильном снижении
сердечного выброса даже при наличии эффекта повторного дыхания не
всегда сопровождается повышением концентрации углекислого газа в
выдыхаемом воздухе (Р

ЕТ

СО

С помощью пульсоксиметрии можно неинвазивно оценить степень

оксигенации  крови.  Однако  при  гипотермии  и  венозном  застое  может
быть  задержка  до  нескольких  минут  с  ответом  пульсоксиметра  на
снижение  напряжения  кислорода  в  артериальной  крови.  К  тому  же,
пульсоксиметрия  измеряет  отношение  между  оксигемоглобином  и
восстановленным  гемоглобином,  но  не  учитывает  патологические  типы
гемоглобина

(например,

карбоксигемоглобин).

На

показания

пульсоксиметра  также  влияет  состояние  микроциркуляции,  что
необходимо  учитывать  при  снижении  пульсового  объема  при  шоке  и
массивной кровопотере.

150

По ходу анестезии (после перевода больного на ИВЛ, в середине и

в конце операции) желательно проводить исследование напряжения О

и СО

в артериальной или артериолизированной капиллярной крови.

Кроме  того,  важно,  особенно  при  нарушении  функций  легких  и
нефизиологическом положении на операционном столе, контролировать
изменения  таких  показателей  биомеханики  дыхания,  как  податливость
легких  и  грудной  клетки  (норма  -  70-100  мл/см  вод.ст.),  а  также
резистентность дыхательных путей (норма - 2,5-10,0 см вод.ст./л



-1

В ВС РФ стандарт минимального мониторинга во время анестезии

определяется Директивой начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от
24.02.1997

г.

Перечень

мероприятий

контроля

состояния

функциональных систем и порядок их применения представлены в
табл.3.7.

Таблица 3.7

Стандарт минимального мониторинга во время анестезии

(Директива начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997 г.)

Показатели

Реализация

Нахождение анестезиолога и медицинской
сестры-анестезиста рядом с больным

Постоянно

Измерение АД и частоты сердечных
сокращений

Не реже, чем через

5 мин

Электрокардиоскопический контроль

Непрерывно

Мониторинг оксигенации, вентиляции и
кровообращения (клиническая картина,
пульсоксиметрия, капнография,
волюмоспирометрия и пр.)

Непрерывно

Контроль герметичности дыхательного
контура при ИВЛ

Непрерывно

Контроль концентрации кислорода в
дыхательной смеси

Непрерывно

Измерение температуры тела

При необходимости

Диурез

При необходимости

Примечание. 1. Категорически запрещается проводить анестезию

одним  анестезиологом  одновременно  на  двух  и  более  операционных
столах.  2.  Контроль  за  соблюдением  стандарта  возлагается  на
начальников  военных  госпиталей,  командиров  отдельных  медицинских
батальонов (рот).

Глава 4. ВЫВЕДЕНИЕ ИЗ АНЕСТЕЗИИ

Период выведения из анестезии начинается задолго до окончания

самой   операции.   Главная   задача,   которую   следует   решать   при   этом,
заключается   в   том,   чтобы   к   моменту   последнего   шва   или   окончания
наложения   сложной   повязки   (выполнения   пункции   и   катетеризации
подключичной   вены,   эпидурального   пространства   и   других
манипуляций),   было   восстановлено   не   только   сознание,   но   и
нормальное   функционирование   всех   систем,   особенно   дыхания   и
кровообращения. Решая эту задачу, анестезиолог последовательно, с
учетом   длительности   действия   используемых   во   время   анестезии
средств, отказывается от тех или иных ее компонентов (нейролепсии,
миорелаксации, аналгезии, ИВЛ и пр.).

Необходимо иметь в виду, что во время правильно проводимой

анестезии функционирование организма происходит в относительно
благоприятных условиях. Пробуждение приводит к напряжению
адаптационных систем, их перегрузка может вызвать срыв компенсации.
Поэтому выведение из анестезии к концу операции завершают только
при неосложненном ее течении, стабильной гемодинамике и отсутствии
дыхательной недостаточности.

В конце любой анестезии необходимо выполнить следующие

мероприятия.

Во-первых, следует еще раз оценить состояние системы

кровообращения и адекватность восполнения кровопотери.
Артериальное давление должно быть нормальным, частота сердечных
сокращений, в том числе и после экстренных операций, не должна
превышать 100 уд/мин, ЦВД - 15 см вод.ст. Гематокрит должен быть не
ниже 0,26-0,28 л/л.

Во-вторых, необходимо убедиться в способности легких

обеспечить   нормальный   газообмен.   Дыхание   должно   выслушиваться
над   всеми   отделами;   при   наличии   секрета   или   крови   в   трахео-
бронхиальном   дереве   проводят   (если   трахея   интубирована)   санацию
его стерильным катетером, после чего расправляют легкие созданием
избыточного   давления   на   выдохе   или   за   счет   подачи   удвоенного
дыхательного объема. Кожные покровы, видимые слизистые и ногтевые
пластинки   не   должны   быть   цианотичными,   SaO

по пульсоксиметру

должна быть не менее 94%, а содержание СО

в выдыхаемом воздухе -

не более 6,5-7 об.%.

В-третьих, очистить полость рта и носа от слюны и слизи,

эвакуировать содержимое желудка, если в начале анестезии в него
ставили зонд, проверить целостность зубов.

В-четвертых, определить тонус мышц, степень восстановления

защитных рефлексов - глоточного, кашлевого, трахеального.

150

Порядок завершения ингаляционной анестезии при спонтанном

дыхании:

1) прекратить подачу анестетика;
2) удалить воздуховод, при повышении мышечного тонуса и

развитии  возбуждения пациент  может  зажать  его зубами;  наличие же
воздуховода   в   ротовой   полости   при   восстановлении   глоточных
рефлексов   приведет   к   рвоте   со   всеми   вытекающими   из   этого
последствиями;

3) обеспечить ингаляцию кислорода через маску аппарата

ингаляционного наркоза в течение не менее 4-5 минут (особенно, если
проводилась ингаляция закиси азота, поступление которой из крови в
альвеолы при наличии в них только атмосферного воздуха может
привести к так называемой диффузионной гипоксии).

Следует помнить, что больной сразу после пробуждения плохо

ориентируется   в   окружающей   обстановке,   поэтому   он   легко   может
упасть с операционного стола или каталки. В связи с этим необходимо
снимать   фиксирующие   лямки   только   непосредственно   перед
перекладыванием его на каталку. Кроме того, врач или сестра должны
постоянно   находиться   рядом   с   ним   до   момента   доставки   в   палату   и
помещения   на   кровать.   Вывозить   больного   из   операционной
разрешается только при полном восстановлении у него сознания (если
нет показаний для проведения продленной ИВЛ).

Порядок завершения неингаляционной анестезии с ИВЛ:
1) при использовании рекомендованных выше методик анестезии

последнее   введение   фентанила   осуществляют   за   30-40   мин,   а
антидеполяризующего миорелаксанта - за 40-50 мин до конца операции;
при   появлении   самостоятельного   дыхания   добиваются   синхронизации
его   с   работой   аппарата   ИВЛ   кратковременной   гипервентиляцией   или
переходом   на   вспомогательную   вентиляцию   легких   мешком   (мехом)
аппарата   ингаляционного   наркоза   либо   использованием   специальных
режимов вспомогательной вентиляции;

2) за 3-5 мин до конца операции прекращают подачу закиси азота и

переходят   на   вентиляцию   кислородом   в   течение   5   мин;   если   ИВЛ
осуществляли   в   режиме   гипервентиляции,   осуществляют
кратковременную   (3-5   мин)   и   умеренную   гиповентиляцию   для   того,
чтобы в крови накопилась углекислота;

3) удаляют из желудка зонд, если к этому есть основания,

одновременно отсасывая содержимое из ротовой полости;

4) после окончания действия использованного для выключения

сознания препарата оценивают степень восстановления сознания; если
больной по просьбе открывает глаза, его просят выполнить другие
действия, составляющие так называемую тетраду Гейла (пожать руку,

151

достать кончик носа пальцем руки, поднять голову и удержать ее в
приподнятом положении в течение 2-3 сек, задержать дыхание);

5) при недостаточном мышечном тонусе (больной не может

поднять   и   удержать   голову)   продолжают   искусственную   либо
вспомогательную   вентиляцию   легких   до   полного   окончания   действия
миорелаксантов или проводят декураризацию; ее начинают с введения
0,5-1,0   мл   0,1%   раствора   атропина   для   предупреждения
мускариноподобного   эффекта   антихолинэстеразных   средств;
дождавшись учащения пульса (обычно через 2-3 мин), вводят прозерин
в дозе 2-3 мг очень медленно при постоянном контроле частоты пульса;

6) отсасывают слюну и слизь из полости рта;
7) при появлении собственных дыхательных движений переводят

больного   с   ИВЛ   на   спонтанное   дыхание   в   режиме   PS   -   поддержки
давлением   с   постепенным   снижением   давления   (например:   1--->0,5---
>О,2   кРа),   сохраняя   при   этом   достаточный   дыхательный   объем   (5-7
мл/кг)   без   тахипноэ   при   достаточной   минутной   вентиляции   и
оксигенации;

8) если больной в сознании и выполняет пробы тетрады Гейла, при

ингаляции 25-30% кислородно-воздушной смеси в течение 5-10 минут
отсутствует тахипноэ при достаточной минутной вентиляции (около 90
мл/кг) и оксигенации (SаО

=95-100%), нет гипертермии, стабильная в

пределах нормы гемодинамика, больного можно экстубировать после
распускания манжеты интубационной трубки и на фоне сделанного
больным глубокого вдоха для большего раскрытия голосовой щели;

9) после экстубации следует заставить больного покашлять и

сделать несколько максимально глубоких вдохов, еще раз отсосать
слюну и мокроту из ротовой полости.

Следует помнить, что: а) если самостоятельное дыхание

отсутствует, проводить декураризацию нельзя; б) при быстром введении
прозерина   возрастает   вероятность   развития   побочных   реакций:
брадикардии, бронхо- и ларингоспазма, резко увеличивается секреция
слюнных   и   потовых   желез;   в)   у   пациентов   пожилого   и   старческого
возраста,   а   также   у   больных   с   заболеваниями   сердечно-сосудистой
системы   лучше   обеспечить   продленную   вентиляцию   легких,   чем
прибегать к декураризации.

После окончания анестезии анестезиолог еще раз проверяет

эффективность самостоятельного дыхания (измеряет дыхательный
объем и частоту дыхания, частоту пульса, уровень артериального
давления, контролирует SaO

), обеспечивает транспортировку больного

в отделение, записывает в историю болезни данные о состоянии
пациента с указанием времени доставки и передает больного врачу
отделения.

152

В ближайшем периоде после анестезии, особенно первые два

часа, больной должен находиться под тщательным наблюдением даже
при   отсутствии   каких-либо   нарушений   со   стороны   систем   дыхания   и
кровобращения.   Именно   в   этот   промежуток   времени   наиболее   часто
развиваются осложнения, связанные с остаточным действием средств,
использованных во время анестезии (депрессия дыхания вплоть до его
остановки,   западение   языка   с   нарушением   проходимости   верхних
дыхательных   путей,   рекураризация),   а   также   выявляются   проблемы,
обусловленные   недостаточным   гемостазом   во   время   операции.
Повышение артериального давления при дрожи или болевом синдроме
может   способствовать   возобновлению   и   усилению   кровотечения,
образованию гематом. В этой связи необходимо внимательно следить
не   только   за   общим   состоянием   больного,   но   и   за   тем,   как
функционируют дренажи.

Те или иные расстройства газообмена у больных наблюдаются

после   любой   анестезии.   Поэтому,   если   позволяет   уровень
артериального давления, приподнимают головной конец кровати, чтобы
облегчить   пациенту   диафрагмальное   дыхание;   проводят   ингаляцию
кислорода   через   носоглоточные   катетеры   (4-6   л/мин);   согревают
больного   до   нормальной   температуры   и   устраняют   постнаркозную
дрожь (внутривенно  медленно  вводят  3-5 мл 25% раствора  сульфата
магния).

Следует помнить, что: а) депрессия дыхания при использовании

во время анестезии препаратов типа дипидолора может развиться не
только в течение первых 2 ч, но и значительно позже (до 6 ч); б) при
введении в эпидуральное пространство морфина пик угнетения дыхания
приходится обычно на 6-12 ч.

Порядок перевода больного на самостоятельное дыхание после

продленной искусственной вентиляции легких

В ряде случаев сразу по окончании анестезии перевести больного

на самостоятельное дыхание не всегда представляется возможным.
После применения продленной и, тем более, длительной ИВЛ перевод
необходимо осуществлять следующим образом.

1. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси по мере

улучшения газообмена в легких следует дискретно (по 5-10%) снизить
до 25-30%. После этого можно постепенно отойти от использования
РЕЕР. На всех этапах оксигенация артериальной крови должна быть
достаточной (SaO

=96-100%, РаО

не менее 80 мм рт.ст.).

2. Далее перевод больного на спонтанное дыхание надо

осуществлять   через   вспомогательную   вентиляцию   легких   (ВВЛ)   с
постепенным   снижением   аппаратной   поддержки   при   отсутствии
тахипноэ и дыхательного дискомфорта. Для этого можно использовать
различные   режимы   ВВЛ,   выбор   которых   зависит   от   длительности

153

Практикум по анестезиологии для интернов - часть 10