Практикум по анестезиологии для интернов

124

(РЕЕР).  В  оптимальном  варианте  давление  на  вдохе  не  должно
превышать  25  см  вод.ст.  Если  оно  больше  30  см  вод.ст.,  возникает
угроза  сдавления  легочных  капилляров  с  прекращением  газообмена.
Концентрацию  кислорода  во  вдыхаемой  смеси  (FiO

)

устанавливают

такую, чтобы была достаточная оксигенация (SaO

по пульсоксиметру

94-

100%). В большинстве случаев FiO

не должна превышать 30-40%.

При наличии у больного нарушений гемодинамики со снижением

артериального  давления,  особенно  больше  40  мм  рт.ст.  от  исходного,
выраженного  отека  головного  мозга  не  следует  использовать
увеличенный  дыхательный  объем,  РЕЕР,  а  также  инвертированное
отношение продолжительности вдоха к выдоху. Наблюдаемые при этом
повышение  среднелегочного  давления  и  гипокапния  могут  усугубить
расстройства  гемодинамики.  Затруднение  же  оттока  крови  от  мозга
будет  способствовать  усилению  его  отека.  В  данной  ситуации  следует
уменьшить  дыхательный  объем  (V

), увеличить частоту дыхания,

используя для профилактики ателектазов режим СМV+SIGH.

При проведении однолегочной вентиляции необходимо уменьшать

величину дыхательного объема на 30-40%, поддерживая расчетный
объем минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания.

Если больной до анестезии находился на длительной ИВЛ, ему

следует обеспечить те параметры вентиляции, которые были
подобраны ранее в процессе интенсивной терапии.

При расстройствах газообмена, обусловленных возникающими во

время анестезии отеком легких или ателектазом, надо установить
режим CMV+SIGH, продолжительность вдоха в дыхательном цикле (Т

) -

в пределах 35-60%, а плато на вдохе (Т

) - 15-

30%. Если при

максимальных значениях Т

и Т

гемодинамика нарушаться не будет,

можно использовать еще и РЕЕР с постепенным повышением давления
от +5 до +15 см вод.ст. (под контролем гемодинамики).

В ряде ситуаций (операции на гортани, трахее, бронхах, некоторые

вмешательства  в  челюстно-лицевой  области,  лапароскопические
операции  и  т.п.)  может  быть  применена  высокочастотная  струйная
вентиляция  легких  (ВчИВЛ).  Альвеолярную  вентиляцию  легких  при
ВчИВЛ  рассчитать  крайне  сложно,  она  зависит  от  многих  факторов:
конструктивных  особенностей  аппарата,  диаметра,  длины  инжектора  и
эндотрахеального  катетера,  соотношения  их  диаметров,  растяжимости
и  сопротивления  воздухопроводных  путей  и  др.  Адекватную
оксигенацию  и  нормокапнию  можно  обеспечить  при  минутном  объеме
вентиляции (МОВ), равном 200 мл/кг, частоте дыхательных циклов 100-
200  в  мин,  соотношении  вдоха  к  выдоху  1:2-1:4.  При  сопутствующей
легочной  патологии  МОВ  необходимо  увеличить  на  15-20%.
Объективными

критериями,

свидетельствующими

состоянии

125

газообмена во время ВчИВЛ, являются показатели пульсоксиметрии и
капнографии.

Контроль

адекватности

ИВЛ

во

время

анестезии

осуществляется на основании оценки:
-

состояния кожных покровов (цвет, влажность и пр.).

напряжения О

в артериальной крови (индекс оксигенации, т.е.

отношение между величиной напряжения О

и FiO

, должен быть не

менее 2);
-

насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (95-100% по

пульсоксиметру);
-

концентрации СО

в конечно-выдыхаемом воздухе (F

СO

=4,9-6,4

об.%) и напряжения СО

в артериальной крови (не более 45 мм рт.ст.).

В случае появления в конце операции или в раннем

послеоперационном периоде спонтанного неэффективного дыхания
необходимо использовать режимы вспомогательной вентиляции легких:
вспомогательную искусственную вентиляцию - ВИВЛ, Ass-CMV
(Assisted

CMV)

или

перемежающуюся

(прерывистую)

принудительную вентиляцию легких, как несинхронизированную
(IMV

), так и синхронизированную (SIMV).

При режиме Assisted CMV на каждую попытку самостоятельного

вдоха  пациента  и  возникновение  разряжения  или  потока  в  системе
“больной-аппарат”  аппарат  ИВЛ  “откликается”  и  подает  в  легкие
установленный  на  аппарате  объем  воздуха  или  кислородно-воздушной
смеси.  Сначала  рекомендуется  установить  высокую  чувствительность
триггера.  По  мере  восстановления  работоспособности  дыхательных
мышц  чувствительность триггера снижают.

IMV

позволяет пациенту дышать спонтанно в сочетании с

аппаратными  вдохами  через  установленные  заранее  промежутки
времени.  Посредством  регулировки  периода  ожидания  вдоха  врач
может  регулировать  частоту  дыхательных  циклов.  В  современных
аппаратах  ИВЛ  (типа  Сервовентилятора–900С)  имеется  возможность
синхронизировать  работу  респиратора  с  попытками  самостоятельного
вдоха пациента (SIMV).

При проведении ИВЛ должен осуществляться контроль и

регистрация следующих показателей:
 минутного объема вдыхаемого воздуха (подаваемого аппаратом ИВЛ -

) и выдыхаемого больным (Ve) *, л/мин;

  частоты дыхания по аппарату и у больного - Fi / Fe, мин-1;
  давления в системе "аппарат-больной" - Ppeaк/Pmean/PEEP;
  отношения  продолжительности  вдоха  к  продолжительности  выдоха  -

ti/ te;

 концентрации О

во вдыхаемом воздухе – FiO

;

 скорости газотока - V;

126

 концентрации СО

в конечно-выдыхаемом воздухе – FetCO

(4,9-6,4

об%);

 насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом – SaO

(94-

97%);

 резистентности (сопротивления) дыхательных путей- R, Н

О/л (2,5- 10

взрослые, дети - 2,5 - 30).

 податливости легких и грудной клетки - C, мл/см Н

О (70-100 для

взрослого).

3.6. Методика анестезии диэтиловым эфиром

Перед началом анестезии аппарат ингаляционного наркоза

несколько раз "продувают" кислородом, заполняют эфирницу эфиром из
только  что  открытого  флакона.  Накладывают  маску  на  лицо  больного,
закрепляют ее специальными лямками (оголовьем) и дают возможность
привыкнуть  к  дыханию  через  маску.  Следует  помнить,  что  при  подаче
эфира  концентрация  его  паров  во  вдыхаемом  воздухе  может  быть
доведена  до  10-16  об.%,  что  приведет  к  снижению  содержания
кислорода  в  подаваемой  больному  газо-наркотической  смеси  до  15%.
Кроме  того,  эфирная  анестезия  вызывает  повышение  потребления
кислорода  на  10-15%.  В  этой  связи  с  самого  начала  анестезии
целесообразно подключать кислород, скорость подачи его должна быть
не менее 1 л/мин.

Быстрое насыщение вдыхаемого воздуха парами эфира вызывает

чувство  удушья  и  кашель.  Не  исключено  развитие  ларинго-
бронхоспазма.  Поэтому  эфир  начинают  подавать  с  1  об.%,  постепенно
(в  течение  2-5  мин)  увеличивая  дозу  до  10-12  об.%.  У  некоторых
физически крепких людей иногда требуется создавать и более высокую
концентрацию  паров  эфира  (16-18  об.%).  Через  3-5  мин  после  начала
подачи  эфира  в  максимальной  дозе  наступает  стадия  аналгезии  с
потерей сознания, еще через 3-8 мин - стадия возбуждения (длится 1-5
мин).  О  наступлении  первого  уровня  хирургической  стадии  (III

)

свидетельствуют прекращение возбуждения, расслабление мышц лица
и шеи, сужение зрачков и некоторое замедление их реакции на свет,
постепенная нормализация дыхания, пульса, артериального давления.

Оптимальная глубина эфирного наркоза - III

1-2

. Клиническими

признаками перехода в III

стадию являются приближение размера

зрачков к нормальному, уменьшение или полное исчезновение реакции
их на свет, ровное и глубокое дыхание, стабильные и близкие к
нормальным

показатели

пульса

артериального

давления.

Расслабление мышц распространяется до верхнего отдела брюшной
стенки.

128

Рис. 3.22. Схема стадий наркоза по Гведелу

По окончании операции подачу эфира прекращают, больного

переводят на дыхание сначала кислородно-воздушной смесью, а затем
воздухом.

Анестезия эфиром вне сочетания с другими средствами не

проводится  уже  давно.  Обычно  индукцию  анестезии  обеспечивают
тиопенталом натрия или другими средствами, а эфир подключают лишь
после  интубации  в  условиях  миорелаксации  и  искусственной
вентиляции  легких.  Сначала  концентрация  паров  его  поддерживают
около 8-10 об.%, а затем по мере углубления ее снижают до 2-4 об.%.

Следует помнить, что: а) эфир взрывоопасен, особенно в смеси с

кислородом (нельзя применять электрокоагуляцию!); б) при введении в
анестезию

возможны

ларингоспазм

бронхоспазм

из-за

раздражающего  действия  паров  эфира  (постепенно  повышать  его
концентрацию во вдыхаемой смеси, дав больному адаптироваться к его
запаху),  а  также  остановка  сердца  вследствие  ваго-вагального
рефлекса  (обязательно  проводить  атропинизацию!);  в)  в  стадиях
возбуждения  и  пробуждения  возможна  рвота  (опорожнять  желудок
перед анестезией!).

3.7. Методика анестезии фторотаном (галотаном)

Хотя фторотан не обладает раздражающим действием на

слизистые  верхних  дыхательных  путей  и  на  слюнные  железы,  следует,
как  и  при  анестезии  эфиром,  медленно,  в  течение  нескольких  минут
увеличивать концентрацию его во вдыхаемой смеси до 2-3 об.%. После
выключения  сознания  и  окончания  стадии  возбуждения,  на  что  уходит
примерно 5 минут, дозу фторотана снижают до 1-1,5 об.%. Прекращение
нистагмоидных  движений  глазных  яблок  при  узких,  но  не  реагирующих
на  свет  зрачках  и  одновременно  нарастающем  расслаблении
мускулатуры,  особенно  составляющей  диафрагму  ротовой  полости,
свидетельствует  о  наступлении  хирургической  стадии  анестезии  (III

При втором уровне (III

) отсутствуют роговичный и глоточный рефлексы,

значительно расслабляется вся поперечно-полосатая мускулатура,
артериальное давление снижается на 15-20 мм рт.ст. от исходного,
появляется

тенденция

брадикардии,

дыхание

становится

поверхностным. Уровень III

1-2

достаточен для выполнения любого

оперативного вмешательства.

Прогрессирующее снижение артериального давления и появление

брадикардии являются главными признаками наступления III

стадии

наркоза. Кроме того, для нее характерно поверхностное дыхание,

129

некоторое  расширение  зрачков  при  отсутствии  глазных  и  других
рефлексов.  Если  концентрацию  фторотана  не  уменьшить,  на  фоне
дальнейшего снижения артериального давления возникает асистолия.

Для ускорения введения в анестезию нередко применяют 2,5-5%

раствор  тиопентала  натрия  (внутривенно).  Его  вводят  в  дозе  от  50  до
200  мг  либо  одновременно  с  началом  ингаляции  фторотана  либо  при
появлении первых признаков возбуждения.

Комбинация с закисью азота позволяет снизить концентрацию

фторотана при поддержании анестезии до 0,5-1 об.%.

Подачу фторотана прекращают за 5-7 минут до окончания

операции. При этом несколько увеличивают поток кислорода для более
быстрой  элиминации  фторотана.  Пробуждение  наступает  быстро,  в
течение  3-8  минут.  Наркозная  депрессия  при  кратковременных
операциях исчезает через 5-10 минут, при продолжительных - через 20-
30 минут. Обычно пробуждение сопровождается дрожью и ознобом.

Следует помнить, что: а) фторотан обладает небольшой

терапевтической  широтой  (опасность  быстрого  развития  картины
передозировки!);  б)  фторотек  всегда  должен  быть  вне  контура
циркуляции;  в)  сильное  расслабление  мускулатуры  лица  и  шеи
наступает  рано,  в  связи  с  чем  может  наступить  западение  языка  (при
достижении  III

стадии вводить воздуховод!); г) фторотан повышает

чувствительность  сердца  к  экзогенным  катехоламинам  (нельзя
применять адреномиметические средства при развитии гипотонии!); д) в
основе  гипотензии  при  фторотановой  анестезии  лежат  ганглионарный
блок,  угнетение  вазомоторного  центра,  кардиодепрессивное  действие
(

осторожно использовать при гиповолемии любого генеза!); е) при

внутричерепных объемных образованиях фторотан значительно
повышает риск развития внутричерепной гипертензии.

3.8. Методика анестезии изофлюраном

Учитывая раздражающее действие изофлюрана на верхние

дыхательные  пути,  при  введении  в  анестезию  необходимо  постепенно
увеличивать  концентрацию  его  во  вдыхаемой  смеси  от  0,5  об%  до  3,0
об%.  Хирургическая  стадия  наступает  обычно  через  7-10  минут.
Побочные  эффекты,  возникающие    на  этапе  индукции  (кашель,
усиление секреции), можно уменьшить путем назначения гипнотических
доз барбитуратов. Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией
1,0-

2,5 об% изофлюрана. Комбинация с закисью азота позволяет

снизить  концентацию  изофлюрана  до  1,5  об%.  Если  применяют
кислородно-воздущную  смесь,  может  потребоваться  увеличение
концентарции изофлюрана на 0,5-1 об%. По мере углубления анестезии
отмечается  снижение  артериального  давления,  увеличение  ЧСС.

130

Изофлуран вызывает депрессию дыхания аналогично другим
ингаляционным

анестетикам,

но

частота

дыхания

при

его

использовании увеличивается в меньшей степени.

Подачу изофлюрана прекращают за 5-8 минут до окончания

операции, увеличивая поток кислорода для ускорения элиминации
изофлюрана. Пробуждение наступает быстро, обычно через 5 минут,
при

продолжительных

операциях

–

через

минут.

послеоперационном периоде могут развиться легкий озноб, тошнота,
рвота.

При

использовании

современных

наркозных

аппаратов,

позволяющих

проводить

низкопоточную

анестезию,

методика

использования изофлюрана предусматривает следующие этапы.

Если индукция проводится только изофлюраном (100% O

изофлюран в нарастающей дозе до 3,0 об%), то закись азота (в

соотношении N

O:O

=2:1) следует подключать лишь через 15 минут от

начала индукции так, чтобы общий поток свежего газа (O

составлял 6, 7.5 или 9 л/мин в зависимости от веса пациента.

Сразу после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ с

помощью аппарата на барабане испарителя установить значение
1,5

об.% для изофлюрана.

К работе с низкими потоками свежего газа приступают только

после  того,  как  а)  индукция  будет  полностью  завершена,  б)  пациент
будет  уложен  на  операционном  столе  в  стационарное  фиксированное
положение,  в)  концентрации  закиси  азота,  изофлюрана  на  вдохе  и
выдохе  придут в состояние динамического равновесия (FiN

O =FexN

isofl in

=isofl ex), в) не ранее чем через 15 минут от начала подачи закиси

азота в дыхательный контур.

Общий поток свежего газа (N

O+O

) при проведении

низкопоточной анестезии составляет обычно 1/10 от использовавшегося
во время индукции (т. е. 750, 900 или 1100 мл/мин в зависимости от
веса пациента).

Поддержание

анестезии

осуществляют

ингаляционным

способом (низкопоточная ингаляционная анестезия по схеме N

O:O

=2:1

+ изофлюран 1,5 об.% ), что обеспечивает поверхностный уровень
общей анестезии. При снижении FiO

< 30% проводят дополнительную

коррекцию потоков N

O и O

по ротаметрам.

ИВЛ с помощью аппарата на этапе поддержания анестезии

проводится обычно в режиме умеренной гипервентиляции (PetCO

32-33

мм рт ст. с соотношением вдох/выдох (I:E)=1:2; натриевая (бариевая)
известь в адсорбере считается выработавшей свой ресурс и заменяется
на новую, если парциальное давление CO

на вдохе (РinCO

)

превышает отметку в 5 мм рт.ст.

131

По окончании операции за 10 минут до запланированного

перевода  пациента  на  ручную  ИВЛ  необходимо  переключиться  на
работу  с  высокими  потоками  свежего  газа.  Затем  ингаляцию  закиси
азота  прекращают,  больного  переводят  на  ручную  ИВЛ  чистым
кислородом.

Следует помнить, что изофлюран: а) имеет резкий эфирный

запах и это необходимо учитывать на этапе индукции; б) при спонтанной
вентиляции  он  вызывает  дозозависимое  угнетение  дыхания;  в)  может
использоваться  у  больных  с  сердечной  патологией,  так  как  не  ведет  к
резкому и выраженному снижению ударного объема (не более 10–20%),
не  вызывает  нарушений  сердечного  ритма  и  не  активирует
барорецепторы;  г)  в  меньшей  степени,  чем  фторотан,  потенцирует
действие  недеполяризующих  мышечных  релаксантов;  д)  несколько
увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление.

3.9. Методика анестезии кетамином

Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как

внутривенного,  так  и  внутримышечного  введения.  В  первом  случае
первичная  доза  его  составляет  от  2  до  4  мг/кг,  во  втором  -  7-10  мг/кг.
Наркотический  и  анальгетический  эффект  наступает  при  внутривенном
введении  немедленно  и  продолжается  до  1О  мин,  а  при
внутримышечном - через 3-5 мин и продолжается около 20 мин.

Кетамин по своей химической структуре близок к галлюциногенам,

поэтому  для  уменьшения  побочных  эффектов  его  необходимо
комбинировать  с  другими  средствами.  Обычно  внутривенную
кетаминовую анестезию начинают с введения седуксена в дозе 0,15-0,2
мг/кг.  Лишь  после  этого  используют  кетамин  (2-2,5  мг/кг).  Для
уменьшения  выраженности  психотических  эффектов  рекомендуется
вводить  кетамин  медленно  и  в  разведении  (обычно  разводят  0,9%
раствором  натрия  хлорида  до  20  мл).  В  последующем  препарат
добавляют  в  половинной  дозе  каждые  15-20  минут  или  по  мере
необходимости (уже без разведения).

У пожилых и ослабленных больных для выполнения неполостных

операций первоначальные дозы кетамина должны составлять 0,8-1
мг/кг.

Кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние,

мышечный  гипертонус,  гиперсаливацию,  делирий  и  галлюцинации.  В
связи  с  этим  кетаминовая  анестезия  может  сопровождаться
двигательной  и  речевой  активностью.  При  их  возникновении  во  время
операции дополнительно назначают 5-10 мг дроперидола или 50-100 мг
тиопентала натрия.

132

Использование транквилизатора и нейролептика во время

операции  не  всегда  позволяет  предотвратить  развитие  в  ближайшем
послеоперационном  периоде  психических  расстройств,  зрительных  и
слуховых  галлюцинаций,  двигательного  беспокойства.  Несколько
уменьшить

характерные

для

остаточного

действия

кетамина

психофизиологические нарушения позволяет введение пирацетама (75
мг/кг) сразу после завершения хирургического вмешательства.

В палате, где находится больной после кетаминовой анестезии,

нельзя шуметь и громко разговаривать, так как это провоцирует
развитие психомоторного возбуждения.

Следует помнить, что: а) при кровопотере, особенно массивной,

кетамин  может  не  повышать,  а  снижать  артериальное  давление,  что
требует  увеличения  темпа  инфузионной  терапии,  а  иногда  и  введения
сосудосуживающих  препаратов  типа  эфедрина  гидрохлорида  (0,25-0,5
мл  5%  раствора);  б)  при  быстром  введении,  особенно  на  фоне
предварительного использования наркотических средств, кетамин часто
приводит  к  остановке  дыхания  (первую  дозу  вводить  медленно  в
разведении и быть готовым обеспечить ИВЛ).

3.10. Методика нейролептаналгезии

В принципе, нейролептаналгезию можно провести любыми

препаратами,  способными  вызвать  нейролепсию  и  аналгезию.  Однако
классическая  методика  предполагает  использование  фентанила  и
дроперидола.  В  настоящее  время  существует  множество  модификаций
данного  метода.  Мы  рекомендуем  использовать  методику,  согласно
которой фентанил первоначально вводят в дозе 5-7 мкг/кг, а повторно -
по  0,1  мг  перед  наиболее  травматичными  этапами  операции  (либо
каждые 15-20 мин). Введение фентанила при этом прекращают за 30-40
мин до окончания операции.

Учитывая

способность

фентанила

вызывать

ригидность

поперечно-полосатых мышц, перед индукцией анестезии (за 2-3 мин до
инъекции фентанила) вводят 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего
миорелаксанта.

Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжается

5 ч, его вводят в начале анестезии из расчета 0,25-0,5 мг/кг. Из-за

способности

дроперидола

снижать

артериальное

давление

рекомендуется  параллельно  осуществлять  инфузию  коллоидного
кровезаменителя  (типа  реополиглюкина)  в  быстром  темпе  или  вводить
дроперидол  в  три  приема:  в  составе  премедикации  (5  мг
внутримышечно  за  20  мин  до  операции),  перед  интубацией  трахеи  и
перед  разрезом  кожи  (оставшаяся  доза  равными  частями).
Необходимость в повторном введении дроперидола возникает лишь при

133

длительных  (более  4-5  ч)  вмешательствах.  В  таких  случаях  его
инъецируют  фракционно  по  5  мг  через  каждые  30-40  мин,  начиная
обычно с 4-го часа анестезии.

Выключение

сознания

во

время

вводной

анестезии

обеспечивается

разными

способами:

кетамином

(1-1,5

мг/кг,

допускается  внутривенное  введение  в  одном  шприце  с  фентанилом),
тиопенталом натрия (300-400 мг), ингаляцией смеси закиси азота (70%)
с  кислородом  (30%).  В  ходе  анестезии  устранение  эффекта
"присутствия  больного  на  собственной  операции"  достигается  подачей
той  же  смеси  закиси  азота  с  кислородом  в  соотношении  1,5-2:1,  либо
внутривенным  введением  небольших  доз  кетамина  (25-50  мг  через
каждые 20-25 мин) или оксибутирата натрия (2-4 г).

Следует помнить, что за счет

 -адреноблокирующего действия

дроперидола  происходит  увеличение  емкости  сосудистого  русла.
Поэтому  при  наличии  явной  и  подозрении  на  скрытую  гиповолемию
нейролептаналгезию  в  представленном  варианте  использовать  нельзя.
Кроме  того,  в  ближайшем  послеоперационном  периоде  следует
обеспечить  надлежащее  наблюдение  за  больным,  учитывая  большую
вероятность депрессии дыхательного центра из-за рефентанилизации.

3.11. Методика атаралгезии

Атаралгезия - методика анестезии, основанная на достижении с

помощью  седативных,  транквилизирующих  и  аналгетических  средств
состояния  атараксии  ("обездушивания")  и  выраженной  аналгезии.
Полное  угнетение  сознания  на  этом  фоне  достигается  небольшими
дозами гипнотических средств.

Как

при

нейролептаналгезии,

сначала

вводят

антидеполяризующий  миорелаксант  (1/4  часть  расчетной  дозы)  для
предотвращения  ригидности  мускулатуры  вследствие  действия
фентанила.  Затем  вводят  седуксен  (0,2-0,3  мг/кг)  или  мидазолам  (0,05-
0,15  мг/кг  в  зависимости  от  эффекта  премедикации  и  состояния
больного)    и  смесь  фентанила  (5-7  мкг/кг)  с  кетамином  (1-1,5  мг/кг).
Поддержание аналгезии осуществляют фентанилом (по 0,1-0,2 мг перед
травматичными  этапами  вмешательства,  а  также  при  появлении
признаков  недостаточного  обезболивания).  Последнее  введение
кетамина,  который  обычно  добавляют  по  50  мг  каждые  30  мин,  и
фентанила должно быть за 40-5О мин до окончания операции.

Для выключения сознания в период индукции и поддержания

анестезии вместо кетамина можно применять другие средства.

Если по ходу анестезии необходимо усилить нейровегетативную

защиту или улучшить микроциркуляцию, дополнительно болюсно
используют небольшие дозы дроперидола (по 2,5-5 мг).

134

Следует помнить, что главным недостатком данного метода

анестезии

является

выраженная

сонливость

больных

послеоперационном  периоде,  особенно  при  непродолжительных
оперативных  вмешательствах  (до  2  ч),  требующая  тщательного
наблюдения за пациентом во избежание остановки дыхания.

3.12. Методика анестезии диприваном

Диприван при анестезии используют в разных вариантах: в виде

основного  анестетика  при  непродолжительных  операциях,  особенно
выполняемых  в  амбулаторно-поликлинических  условиях  или  условиях
стационара  одного  дня;  в  качестве  одного  из  компонентов  общей
неингаляционной  анестезии  в  виде  постоянной  инфузии  или
дискретного, болюсного введения.

Анестезию при нетравматичных и непродолжительных (до 30 мин)

вмешательствах  начинают  с  внутривенного  введения  фентанила  (0,7-
1,4  мкг/кг).  После  этого  осуществляют  инфузию  дипривана  в  дозе  2,0
мг/кг внутривенно болюсно со скоростью примерно 4 мл за 10 сек. Для
поддержания  анестезии  диприван  добавляют  каждые  4-5  мин  по  20-40
мг.  Для  усиления  аналгезии  анестезию  при  необходимости  дополняют
ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.

Другой

вариант

анестезии

диприваном

предполагает

использование  его  вместе  с  кетамином.  Последний  вводят  также
внутривенно  по  50  мг  обычно  в  самом  начале  для  предотвращения
гипотензивной  реакции  на  диприван,  а  в  дальнейшем  -  при  наличии
признаков недостаточной аналгезии.

При сложных и травматичных операциях возможно применение

следующих методик анестезии:

а) диприваном обеспечивают индукцию анестезии (2-2,5 мг/кг со

скоростью 4 мл за каждые 10 сек), затем вводят фентанил (1,5-3 мкг/кг),
миорелаксанты,  осуществляют  интубацию  трахеи;  для  поддержания
анестезии первые 15 мин диприван используют сначала в дозе 9 мг/кг/ч,
затем - 6 мг/кг/ч, фентанил - по 0,1-0,2 мг при признаках неадекватности
анестезии;  инфузию  дипривана  прекращают  за  5-10  мин  до  конца
операции.

Для поддержания анестезии допускается вводить диприван

болюсно (фракционно) по 20-40 мг через 8-12 минут.

б) индукцию анестезии начинают фентанилом (3-5 мкг/кг) после

предварительного  введения  антидеполяризующего  миорелаксанта  (1/4
первоначальной расчетной дозы); затем вводят диприван в дозе 1 мг/кг
массы тела (со скоростью 4 мл за 10 сек); далее, если больной при этом
не  засыпает,  препарат  вводят  по  10  мг  (1  мл)  до  потери  речевого
контакта  и  исчезновения  ресничного  рефлекса.  После  достижения

135

миорелаксации  обычными  средствами  осуществляют  перевод  на  ИВЛ.
Поддержание  анестезии  обеспечивают  инфузией  дипривана  в  дозе  9
мк/кг/ч  (начальная  доза,  затем  -  в  зависимости  от  клинического
эффекта)  и  фентанила  (1  мкг/кг  по  необходимости).  Введение
фентанила прекращают за 30-40 мин до окончания операции, дипривана
-

за 5-10 мин.

В последние годы в клиническую практику внедрены специальные

инфузоматы

(диприфузоры),

позволяющие

автоматически

поддерживать в крови необходимую концентрацию дипривана.

Следует помнить, что: а) диприван способен вызывать угнетение

самостоятельного  дыхания  вплоть  до  апноэ  (готовность  обеспечить
ИВЛ!); б) диприван может вызвать гипотензию за счет снижения общего
периферического  сопротивления  (осторожно  использовать  при  явной
или  скрытой  гипотензии);  в)  диприван  обладает  выраженным
ваготоническим  действием  (перед  первым  введением  обязательно
использовать атропин).

3.13. Некоторые методы регионарной анестезии

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке

(методика  С.В.Гаврилина  и  Л.Г.Тихонова)  позволяет  выполнять
практически  все  операции  на  верхней  конечности.  Для  ее
осуществления  голову  больного  максимально  поворачивают  в  сторону,
противоположную  области  анестезии,  подбородок  приводят  к
контрлатеральному  надплечью.  Проводят  линию,  соединяющую
яремную  вырезку    грудины    с    сосцевидным    отростком    и  делят  ее  на
четыре  равные  части  (рис.3.23).  Из  середины  верхнего  края  ключицы
восстанавливают  вверх  перпендикуляр  длиной  в  1/4  длины  яремно-
сосцевидной  линии.  Построенный  перпендикуляр  имеет  восходяще-
медиальное  направление.  Вкол  иглы  осуществляют  в  вершине
перпендикуляра  под  углом  60

к коже. Построенный перпендикуляр и

игла со шприцем при этом должны находиться в одной плоскости. Не
изменяя положения иглы, продвигают ее вглубь до появления
парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток 6
шейного позвонка. В последнем случае иглу подают назад примерно на
2-

3 мм и вводят анестетик (1-1,5% раствор лидокаина в количестве 20-

40 мл). Глубина вкола иглы в среднем составляет от 2 до 5 см.

136

Рис. 3.23. Анестезия плечевого сплетения в межлестничном

промежутке:  1  –  грудинно-ключично-сосцевидная  мышца;  2  –  передняя
лестничная  мышца;  3  –  межлестничный  промежуток;  4  –  наружная
яремная  вена;  5  –  перстневидный  хрящ;  6  –  ключица;  7  –  точка  вкола
иглы.

При проведении анестезии бедренного нерва иглу вкалывают

ниже пупартовой связки на 1-1,5 см латеральнее пальпируемой
бедренной артерии, предварительно получив "лимонную корочку"
(

рис.3.24). Затем ее направляют сквозь подкожную клетчатку в

краниальном  направлении  под  паховую  связку,  где  на  глубине  3-4  см
(при  проколе  фасции)  ощущается  провал  иглы  и  могут  возникнуть
парестезия  и  боль,  отдающая  в переднюю поверхность бедра. В таком
положении  иглу  фиксируют  большим  и  указательным  пальцами  левой
руки и вводят 15-20 мл 1,5% раствора тримекаина.

138

Рис. 3.25. Анестезия поясничного сплетения:
1-

паховая складка, 2 – бедренный нерв и точка вкола иглы; 3 –

латеральный кожный нерв бедра; 4 – бедренная артерия; 5 – бедренная
вена; 6 – портняжная мышца.

Анестезию седалищного нерва из переднего доступа выполняют

следующим образом (рис.3.26). Наиболее выступающую точку большого
вертела  бедренной  кости  соединяют  (мысленно  или  линия  рисуется)  с
передней верхней остью подвздошной кости. Затем из первой точки на
переднюю  поверхность  бедра  относительно  проведенной  линии
восстанавливают  перпендикуляр,  длина  которого  равна  расстоянию
между  большим  вертелом  бедренной  кости  и  передней  верхней  осью
подвздошной  кости.  Окончание  этого  перпендикуляра  и  есть  точка
проекции  седалищного  нерва  на  переднюю  поверхность  бедра.  При
физиологическом  положении    нижней    конечности    после    обработки
кожи    дезинфицирующим  раствором  иглу  длиной  12-15  см  направляют
вертикально  вниз  до  упора  в  бедренную  кость.  После  соскальзывания
иглы  с  бедренной  кости,  не  меняя  основного  направления,  ее
продвигают  еще  глубже  на  4-5  см  до  возникновения  парестезии.  Если
достичь  парестезии  не  удается,  иглу  возвращают  к  кости.  Повернув
конечность  на  7-10°  кнутри,  снова  продвигают  иглу  до  появления
парестезии  или  подключают  электростимуляцию  для  облегчения
нахождения седалищного нерва. Для получения анестезии вводят 25-30
мл 2% раствора лидокаина.

Практикум по анестезиологии для интернов - часть 9