Практикум по анестезиологии для интернов

очередь,  реагирует  с  этанолом  с  образованием  полуацетата
формальдегида.  Полуацетат  -  неустойчивое  соединение,  которое  при
испарении  снова  разлагается  на  формальдегид  и  спирт.  Полученный
раствор  фильтруют.  Все  работы  производят  в  вытяжном  шкафу  в
аптечных  условиях.  Срок  хранения  раствора  не  ограничен.  Условия
хранения  -  стеклянная  тара  из  темного  стекла  с  притертой  пробкой,
комнатная температура.

Перед проведением дезинфекции аппаратов ИН и ИВЛ съемные и

разборные  детали  и  блоки  дыхательного  контура  снимают.  Собирают
замкнутый циркуляционный контур: патрубки вдоха и выдоха замыкают с
помощью  коротких  шлангов  и  дыхательного  мешка.  Дезинфицирующий
раствор  в  количестве  2,25  г,  содержащий  0,9  г  формальдегида,
наливают  в  мерную  пробирку  и  с  помощью  пульверизатора  через
отверстие вдоха вводят в аппарат ИН и ИВЛ. После этого аппарат ИВЛ
включают для циркуляции паров формальдегида с объемом дыхания 20
л/мин.  Время  дезинфекции  -  90  мин.  После  дезинфекции  в  аппарат
подают  небольшими  порциями  с  помощью  пульверизатора  аэрозоль
23%  раствора  аммиака  в  воде  (20  мл).  Время  нейтрализации
формальдегида  аммиаком  составляет  3  ч  при  скорости  циркуляции  20
л/мин.  После  нейтрализации  снимают  шланги  и  продувают  аппарат
воздухом в течение 7 ч при скорости, равной 20 л/мин.

Для дезинфекции аппарата, загрязненного микобактериями

туберкулеза  и  спорообразующими  формами  (газовая  гангрена,
столбняк),  в  замкнутый  контур  аппаратов  вводят  3  мл  горячей  воды,  а
через  30  мин  -  5,5  г  дезинфицирующего  раствора,  содержащего  2,2  г
формальдегида. Остальные этапы аналогичны вышеописанным.

Во избежание загазованности аппаратов ИН и ИВЛ рекомендуют

после

3-4

циклов

дезинфекции

проводить

дополнительную

нейтрализацию в течение 3 ч с использованием 20-30 мл 23% раствора
аммиака.  После  нейтрализации  аппараты  продувают  воздухом  в
течение  6-7  ч.  Кроме  того,  необходимо  регулярно  промывать  водой
распределительный  блок  и  трубки  аппаратов,  чтобы  избежать
скопления  в  них  уротропина,  образующегося  в  результате  реакции
формальдегида с аммиаком.

Меры предосторожности
Необходимо следить за герметичностью аппаратов ИН и ИВЛ в

процессе  дезинфекции  в  собранном  виде  парами  формальдегида  и
нейтрализации  парами  аммиака,  чтобы  не  создавать  повышения  их
концентрации в помещении.

Количество вводимых в аппараты ИН и ИВЛ в собранном виде

дезинфицирующих (формальдегид) и нейтрализующих (аммиак)
растворов не должно превышать доз, рекомендуемых в данном

разделе. При случайной передозировке необходимо провести
повторный цикл дегазации (нейтрализация аммиаком и продувка).

В случае появления раздражающего запаха следует проветрить

помещения. Критериями безопасности для медицинского персонала
могут служить предельно допустимые концентрации в воздухе для
формальдегида - 0,5 мг/м

, для аммиака - 20 мг/м

При попадании на кожные покровы формальдегида необходимо

кожу обильно промыть водой и 5% раствором нашатырного спирта.

При отравлении через дыхательные пути следует вывести

пострадавшего  на  свежий  воздух,  дать  ему  прополоскать  рот  и
носоглотку водой. В случае отравления формальдегидом рекомендуется
вдыхание  водяных  паров  с  добавлением  нескольких  капель
нашатырного  спирта.  Во  всех  случаях  показан  прием  теплого  молока  с
питьевой содой или минеральной воды типа "Боржоми".

При попадании дезинфицирующих препаратов в глаза необходимо

немедленно промыть их струей воды или 2% раствором питьевой соды
в течение нескольких минут. При раздражении глаз закапывают в них
раствор альбуцида, при болях - 3-5% раствор новокаина.

При попадании в желудок формальдегида производят промывание

желудка  водой  с  добавлением  нашатырного  спирта  или  3%  раствором
гидрокарбоната  или  ацетата  натрия.  После  промывания  дают  сырые
яйца, белковую воду, молоко.

Обеззараживание медицинского инструментария

Медицинский инструментарий, применяемый при манипуляциях с

нарушением целостности кожных покровов и слизистых или
соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек после каждого
использования

должен

подвергаться

обеззараживанию.

Обеззараживание включает в себя три обязательных элемента:
дезинфекцию, предстерилизационную

очистку и стерилизацию.

Предметы,  которые  при  таком  способе  обеззараживания  выходят  из
строя  (эндотрахеальные  трубки,  ларингоскопы,  трахеотомические
канюли,  воздуховоды),  обеззараживают  по  специальной  методике  (см.
предыдущий раздел).

Дезинфекция. После каждой анестезии все использованные

инструменты  погружают  в  3%  раствор  хлорамина  на  60  минут  или  4%
раствор  перекиси  водорода  на  90  минут.  Перед  дезинфекцией
многоразовые  шприцы  разбирают,  полость  игл  промывают  этим  же
раствором  путем  насасывания  его  шприцем,  специально  выделенным
для  этой  цели.  Дезинфицирующий  раствор  применяют  однократно.
Дезинфекцию можно проводить кипячением в дистиллированной воде в
течении 30 минут, паровым методом при температуре 110°С и давлении

0,5 ати или в сухожаровом шкафу при температуре 120°С
продолжительностью 45 минут.

Предстерилизационная

очистка.

После

дезинфекции

инструменты  промывают  проточной  водой  над  раковиной  в  течение  30
минут до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Затем
замачивают  в  горячем  (50-55°С)  моющем  растворе  в  течение  15  минут
при  полном  погружении  изделий.  Температура  раствора  в  процессе
замачивания  не  поддерживается.  После  замачивания  каждый
инструмент  моют  в  моющем  растворе  (моющего  средства  "Астра",
"Лотос",  "Айна",  "Прогресс",  "Биолот")  при  помощи  ерша  или  ватно-
марлевого  тампона  в  течение  30  секунд.  Вымытый  инструментарий
прополаскивают  под  проточной  водой,  а  затем  30-40  секунд  в
дистиллированной  воде.  Промытые  инструменты  сушат  в  сушильном
шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки инструментов должна проверять старшая сестра

отделения  2  раза  в  неделю  путем  постановки  бензидиновой,
ортотолидиновой,  азопирамовой  и  амидопириновой  проб.  Контролю
подвергают  не  менее  3-5  обработанных  инструментов  каждого
наименования.  Наличие  остаточных  количеств  моющих  средств  на
инструментах определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы.
В  случае  положительной  пробы  на  кровь  или  моющее  средство  все
изделия  обрабатываются  повторно  до  получения  отрицательного
результата.

Прописи моющих растворов:

раствор №1 - раствор перекиси водорода 30% - 16 мл; моющее

средство "Прогресс", "Айна", "Астра", "Лотос" - 5 г; вода
питьевая - до 1 л;

раствор №2 - моющее средство "Биолот" - 5 г, вода питьевая до 1 л.

Следует помнить, что: а) моющий раствор N1 можно

использовать в течение 1 суток с момента изготовления, если его цвет
не изменился; б) неизмененный раствор можно подогревать до 6 раз.

Стерилизация. Стерилизацию осуществляют паровым или

воздушным методами.

Паровой метод. Инструменты, детали аппаратов, изготовленные

из  коррозионно-стойких  металлов,  шприцы  с  надписью  200°С,
перевязочный  материал,  изделия  из  резины  (катетеры,  зонды)
стерилизуют  в  паровом  стерилизаторе  при  давлении  пара  2  кгс/см

температуре 132° С продолжительностью 20 минут. Стерилизацию
проводят в стерилизационных коробках в двойной мягкой упаковке из
бязи, бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагостойкой.
Контроль

стерилизации

осуществляют

при

каждой

закладке

стерилизуемого

материала

использованием

мочевины

или

никотинамида.  Наборы  трахеостомические,  для  венесекции,  для
пункции  плевральной  полости,  для  катетеризации  мочевого  пузыря
стерилизуют  автоклавированием,  а  затем  запаивают  в  целлофановые
пакеты  и  хранят  их  до  6  месяцев.  После  истечения  срока  годности
наборы  стерилизуют  снова.  В  каждом  пакете  под  оболочкой  должна
быть  карточка  с  названием  его,  описью  предметов,  датой  и  фамилией
сотрудника, проводившего стерилизацию.

Воздушный метод. Воздушная стерилизация рекомендуется для

изделий из металла, стекла и силиконовой резины. Ее осуществляют в
сухожаровых шкафах одним из двух режимов:

1 режим - температура 180°С, время стерилизации - 60 мин;
2 режим - температура 160°С, время стерилизации - 150 мин.
Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной

непропитанной, бумаги мешочной влагостойкой или без упаковки.
Инструменты в упаковке могут храниться 3 суток, а без упаковки должны
использоваться

немедленно.

Бактериологический

контроль

за

качеством стерилизации осуществляют 1 раз в месяц.

Глава 3. ПРОВЕДЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

3.1. Методика пункции и катетеризации периферических и

центральных вен

Пункция периферической вены. Для пункции наиболее доступны

вены локтевого сгиба, кисти и тыльной поверхности стопы. Выше места
пункции  приблизительно  на  10  см  накладывают  резиновый  жгут  с
усилием,  при  котором  сохраняется  артериальный  кровоток.  Жгут
следует  накладывать  на  рукав  рубашки,  либо  на  марлевую  салфетку.
При  правильном  наложении  жгута  в  течение  2  минут  развиваются
признаки  венозного  застоя,  при  этом  вены  хорошо  контурируют  под
кожей. Кожу в области пункции обрабатывают спиртом, прокалывают ее
иглой  сбоку  от  вены  и  параллельно  ей  по  направлению  тока  крови,
фиксируя при этом кожу пальцем ниже места пункции. Подводят кончик
иглы  к  вене  и  прокалывают  ее  боковую  стенку,  при  этом  ощущается
легкий  “провал”.  Иглу  продвигают  по  вене  на  1-1,5  см,  строго  следя  за
тем,  чтобы  кончик  иглы  был  несколько  приподнят  кверху.  Это
предотвращает  прокол  задней  стенки  вены.  При  правильной  пункции
происходит  окрашивание  кровью  раствора  в  присоединенной  к  игле
трубке.

Вены нижней конечности надо пунктировать лишь в крайнем

случае. Следует иметь в виду, что действие введенных в них
препаратов на системном уровне проявляется медленнее.

Способ катетеризации периферической вены через иглу: толстой

иглой пунктируют одну из локтевых вен, через просвет иглы осторожно,
чтобы  не  повредить  венозную  клапанную  систему,  проводят  катетер  в
подключичную вену. Иглу из вены удаляют, одновременно придавливая
катетер  марлевым  шариком  над  местом  пункции  во  избежание  его
смещения  и  образования  гематомы.  Катетер  фиксируют,  на  локтевой
сгиб накладывают давящую повязку.

Способ катетеризации периферической вены пластиковой

канюлей.  Канюлю  берут  за  основание  тремя  пальцами,  после  прокола
кожи  вводят  ее  кончик  в  вену.  О  попадании  в  вену  свидетельствует
появление  крови  в  индикаторной  камере  канюли.  Стилет  канюли
фиксируют, а пластиковую ее часть продвигают в вену до конца. Стилет
удаляют, к катетеру подсоединяют инфузионную систему.

Показания для катетеризации центральной вены:

а) недоступность периферической вены;
б) необходимость проведения длительной и интенсивной инфузионной и

трансфузионной терапии в пред- или послеоперационном периоде;

в) продолжительные и травматичные операции с предполагаемым

большим объемом кровопотери;

г) проведение операций по экстракорпоральной детоксикации;
д) потребность в мониторировании показателей центральной

гемодинамики (центральное венозное давление, давление в полостях
сердца и др.).

Перечень средств, используемых при катетеризации:
1. Лекарственные препараты:

раствор новокаина (тримекаина или другого местного анестетика)

0,25% -

50 мл;

раствор гепарина - 1 флакон;

раствор йода спиртовой 5%;

спирт 70%.

2. Инструментарий:

скальпель остроконечный стерильный;

шприц стерильный 10 мл;

иглы инъекционные стерильные (подкожные, внутримышечные);

игла для пункции центральной вены;

игла хирургическая кожная стерильная с шелковой нитью;

иглодержатель стерильный;

пинцет стерильный;

разовые внутривенные катетеры с проводником;

банка стерильная, 100 мл.

стерильная пеленка размером 80 х 45 см с круглым вырезом

диаметром 15 см для обкладывания операционного поля;

перчатки хирургические;

стерильный перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки по 5

штук).

Рис. 3.1. Техника катетеризации подключичной вены по

Сельдингеру (по Л.П.Чепкому и В.Ф.Жалко-Титаренко,1983):

а – введение в вену через иглу капронового или нейлонового

проводника после снятия шприца; если проводник не проходит в вену,
нужно изменить положение иглы, расположить ее параллельно ключице;
удаление иглы (проводник остается в вене); б и в – введение катетера; г
– извлечение проводника (катетер остается в вене).

Общие правила пункции и катетеризации магистральной

вены с использованием техники по Сельдингеру (рис.3.1).

1. Давление крови в центральной вене, особенно при гиповолемии,

может быть отрицательным. В этой связи во время пункции и
катетеризации существует риск засасывания в нее воздуха.

Для профилактики воздушной эмболии целесообразно:

а) опустить головной конец стола на 10-30% или поднять ножной конец;
б) попросить больного не дышать глубоко во время пункции вены и

задержать дыхание в момент введения проводника в иглу;

в) при проведении ИВЛ создать постоянное положительное давление в

дыхательном контуре;

г) перед пункцией убедиться, насколько герметично соединяется игла со

шприцем;

д) при производстве пункции в шприце должно быть 2-3 мл 0,9%

раствора натрия хлорида без воздушного пузыря;

е) при отсоединении шприца от иглы, находящейся в вене, сразу же

закрывать просвет иглы большим пальцем левой руки.

2. Катетеризацию вены производят под местной или общей

анестезией. Для местной анестезии применяют 0,25% раствор местного
анестетика (новокаина, тримекаина). Для достижения хорошей
анальгезии обычно вводят 5-10 мл препарата и выжидают 2-3 мин, пока
не наступит эффект.

3. При пункции иглу проводят по направлению к вене, создавая

небольшое  отрицательное  давление  в  шприце.  О  попадании  в  вену
будет  свидетельствовать  появление  в  нем  крови.  Во  избежание
повреждения вены иглой нельзя допускать веерообразных движений ею
в  глубине  тканей.  При  неудачной  пункции  иглу  необходимо  полностью
извлечь  и  начинать  новое  введение  опять  от  кожи  строго  в  одном
направлении.

4. Для уменьшения вероятности выхода иглы из вены либо

повреждения ею задней стенки сосуда иглу после попадания в просвет
вены  необходимо  зафиксировать  в  одном  положении.  После  этого
следует  отсоединить  шприц  и  ввести проводник на расстояние, равное
длине  иглы  плюс  4-5  см,  извлечь  иглу,  протереть  проводник  для
удаления  крови  и  только  тогда  заниматься  шприцем  -  вылить  кровь,
промыть  и  заполнить  наполовину  раствором.  Затем  по  проводнику
ввести катетер в вену, не допуская при этом смещения проводника.

5. При любом способе катетеризации конец катетера должен

находиться  в  верхней  или  в  нижней  полой  вене.  Нахождение  его  в
периферической,  внутренней  яремной  или  бедренной  вене,  в  полости
сердца  может  привести  к  различным  тяжелым  осложнениям:  флебиту,
перфорации  стенки  сердца  или  нарушениям  его  ритма.  Поэтому
необходимо:  а)  учитывать  расстояние  от  места  пункции  на  коже  до
центральной вены, продвигать катетер вглубь вены не более чем на 2-3
см;  б)  после  катетеризации  проверять  обратный  ток  крови  -  при
подтягивании  поршня  шприца  она  должна  поступать  в  него  свободно;
в)  проводить  проверку  положения  катетера  в  вене  введением
контрастного  вещества  (кардиотраст,  уротраст)  с  последующим
производством рентгеновского снимка.

6. Катетер после постановки следует надежно фиксировать к коже

шелковой  лигатурой.  Для  этого  вокруг  катетера  (сразу  над  кожей)
обматывают  узкую  полоску  лейкопластыря  длиной  7-10  мм.  Кожу  в
непосредственной  близости  от  катетера  прошивают  иглой  с  шелковой
нитью,  делая  вкол  и  продвигая  иглу  от  катетера  (но  не  в  направлении

100

катетера, чтобы случайно его не повредить). Нить завязывают сначала
на коже (два узла), затем на катетере в зоне лейкопластыря (два узла).
После этого оплетают ею катетер и снова завязывают над
лейкопластырем (опять два узла).

7. Для профилактики инфекции во время катетеризации

необходимо строго соблюдать правила асептики. Оперирующий должен
быть в стерильных перчатках. Кожу обрабатывают 2% настойкой иода и
70%  раствором  спирта.  Операционное  поле  обкладывают  стерильной
простыней  или  полотенцем.  После  постановки  катетера  место  пункции
закрывают  асептической  наклейкой.  Ее  следует  менять  через  день,  а
при  намокании  -  немедленно.  При  первых  признаках  инфицирования
кожи или подкожной клетчатки вокруг катетера, необходимо удалить его
и  использовать  другую  вену.  Инфузионную  систему  заменяют  новой
через каждые 24 часа.

8. При необходимости кратковременно (в пределах 20-30 мин)

прекратить введение лекарственных средств через катетер (без
отключения

системы

для

инфузии)

для

профилактики

тромбообразования следует тщательно отмыть его от крови, промыть и
заполнить  3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД
гепарина  на  100  мл  раствора).  Если  катетер  не  используется  более
длительное  время,  систему  убирают,  катетер  закрывают  резиновой
пробкой  ("заглушкой").  После  этого  пунктируют  пробку  тонкой
(подкожной) иглой и через нее промывают катетер 2-3 мл 0,9% раствора
хлорида натрия со 100 ЕД гепарина.

Способы катетеризации подключичной вены.
Подключичную вену катетеризируют из под- и надключичного

доступов (рис.3.2).

101

Рис.3.2. Места пункции подключичной вены
Точки: 1 – Wilson; 2 – Aubaniac; 3 – Gilles; 4 – Kilicham; 5 – Joffa.

Направление хода иглы показано стрелкой: 6 – ключица, 7 –
подключичная вена, 8 – грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, 9 – 1-
е ребро, 10 – верхняя полая вена.

Подключичный

доступ

по

Aubaniac.

Предпочтительнее

катетеризировать  правую  вену.  Пациента  укладывают  на  спину,  руки
вытягивают  вдоль  спины,  голову  поворачивают  влево.  Под  плечи
подкладывают  валик  высотой  10-15  см.  Место  пункции  находится  на  1
см ниже ключицы на линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть
ее.  Направление  пункции:  в  сторону  треугольника,  образованного
грудинной и ключичной головками кивательной мышцы и верхним краем
ключицы,  строго  параллельно  фронтальной  плоскости  больного.
Допускается  направлять  иглу  в  сторону  яремной  вырезки,  поместив  в
нее  в  качестве  ориентира  указательный  палец  левой  руки.  Иглу
проводят  позади  ключицы,  поддерживая  в  шприце  небольшое
отрицательное  давление  до  появления  крови.  При  попадании  иглы  в
вену  продвигать  ее  дальше  не  следует,    ввиду  возможного  прокола
противоположной  стенки  сосуда.    Обычно  глубина  введения  иглы
составляет 3-6 см.

Другие доступы к подключичной вене отличаются, главным

образом, местом вкола иглы:

а) методика Gilles - иглу вводят у нижнего края ключицы, на уровне

границы между медиальной и средней третью ключицы;

б) методика Wilson - иглу вводят латеральнее середины ключицы

на 1 см книзу от нижнего края ключицы.

Надключичный

доступ

по

Yoffa.

Предпочтительнее

катетеризировать  слева.  Больного  укладывают  на  спину  без  валика.
Голову  поворачивают  вправо.  Местом  пункции  является  угол,
образованный  ключичной  головкой  кивательной  мышцы  и  верхним
краем  ключицы.  Направление  вкола  соответствует  линии,  идущей  под
углом в 45° к сагиттальной плоскости и под углом в 15° - к фронтальной
плоскости. Обычно вена располагается на глубине 1-1,5 см.

Следует помнить, что при торакальных операциях, а также при

ранениях и травмах груди проводить пункцию и катетеризацию
подключичной вены следует на стороне повреждения или операции.

Пункция бедренной вены. Больной лежит на спине, под ягодицы

ему  подкладывают  подушку,  бедро  отводят  и  поворачивают  немного
кнаружи.  Под  паховой  связкой  пальпируют  бедренную  артерию.
Пунктируют  вену  из  точки,  расположенной  на  1  см  медиальнее
бедренной  артерии  и  на  1  см  ниже  паховой  связки.  Иглу  направляют

102

краниально параллельно ходу вены под углом 20-30° к поверхности
бедра (рис.3.3). Обычно глубина залегания вены составляет 2-4 см.

Возможные осложнения при катетеризации: а) подключичной

вены  -  пневмоторакс,  пункция  артерии,  попадание  катетера  в
плевральную  полость,  повреждение  плечевого  сплетения,  гематома;  б)
бедренной вены - пункция артерии, тромбоз вены, тромбофлебит.

Наиболее надежным способом избежать осложнения является

точное следование методике пункции и катетеризации вены.

Рис.3.3. Пункция бедренной вены по Hohn и Lambert (1966)

3.2. Положение больного на операционном столе

Следует помнить, что положение на операционном столе может

значительно  сказаться  на  состоянии  больного.  Реакции,  связанные  с
изменением  положения  тела,  особенно  часто  бывают  при  наличии
сердечно-сосудистой недостаточности, гиповолемии, патологии органов
дыхания и т.д.

Положение на спине является наиболее безопасным. Однако

анестезиологу необходимо учитывать, что во время операции возможно
сдавливание  грудной  клетки  платформой  инструментального  столика,
руками  ассистента  хирурга,  а  это  чревато  уменьшением  экскурсии
грудной клетки и развитием гиповентиляции. Во время общей анестезии
при спонтанном дыхании вследствие расслабления мускулатуры глотки
у  больного  может  также  западать  корень  языка  и  нарушаться
проходимость дыхательных путей.

103

Рис. 3.4. Положение больного на спине с подложенным валиком

Разновидностями этого положения являются положения на спине с

подложенным валиком: а) под плечи – для операций на шее и в области
ключиц  (рис.  3.4.),  б)  под  нижние  ребра  –  для  операций  на  печени  и
желчных  путях,  в)  для  проктологических,  урологических    и
гинекологических  операций  -  на  спине  с  ногами,  разведенными  в
стороны  на  специальных  подставках,  со  сгибанием  тазобедренных  и
коленных суставов.

Для операций на шее под лопатки подкладывают валик высотой

10-

15 см, голову больного кладут на стол. Иногда головной конец

последнего  дополнительно  опускают.  В  этом  положении  может  иметь
место  перерастяжение  мышц  шеи,  что  опасно  нарушениями  механики
дыхания  и  увеличением  мертвого  анатомического  пространства
дыхательных  путей.  При  длительных  оперативных  вмешательствах
отчетливо нарушается отток крови по сосудам головы и шеи.

Максимального

переразгибания

следует

избегать

при

подкладывании валика под реберную дугу. Из-за этого после операций у
больных  нередко  возникают  сильные  боли  в  позвоночнике,  а  во  время
операций  повышается    внутрибрюшное  давление,  что  ухудшает
вентиляцию  легких,  приводит  к  увеличению  шунтирования  и
нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений.

При переводе пациента из положения, предназначенного для

операций  в  области  малого  таза,  нельзя  опускать  одновременно  обе
конечности  –  это  чревато  резким  уменьшением  венозного  возврата  к
сердцу  и  его  остановкой.  Поэтому  следует  сначала  опустить  и
выпрямить одну ногу, а через одну-две минуты - вторую.

Положение с расположением головы на подставках (рис.3.5)

используется  для  операций  на  черепе.  При  укладывании  пациента
необходимо тщательно фиксировать голову, избегая сильного давления
фиксирующего  устройства  на  мягкие  ткани  головы.  Но  особенно  важно
хорошо зафиксировать интубационную трубку, тщательно проверить все
соединения, так как доступ к ним во время операции будет затруднен.

Рис. 3.5. Расположение головы на подставках

Положение Фовлера (рис.3.6) применяется при операциях на

голове и шее, при лапароскопических операциях, фундопликации и

104

кардиомиотомии. Больной находится в положении на спине с поднятым
головным и опущенным ножным концом стола. Подъем головного конца
стола

на

30-40

является

дополнительным

мероприятием,

уменьшающим  вероятность  пассивного  истечения  желудочного
содержимого  в  глотку.  Однако  вероятность  аспирации  в  таком
положении  при  уже  попавшем  в  глотку  желудочном  содержимом  (если
не  применяется  прием  Селлика)  увеличивается.  Кроме  того,  у
пациентов  с  тяжелой  сердечной  патологией  такое  положение  может
привести к нарушению венозного возврата и к значительному снижению
сердечного  выброса  и  артериального  давления,  увеличению  гипотонии
во время индукции. Этот недостаток можно уменьшить одновременным
поднятием ножного конца стола примерно на 10

В положении Фовлера снижается кровенаполнение сосудов головы

и  шеи,  что  уменьшает  кровопотерю  во  время  оперативного
вмешательства  в  этой  области.  Депонирование  крови  в  нижней
половине  тела  позволяет  обеспечить  приток  крови  к  сердцу  подъемом
ножного  конца  стола  при  внезапном  массивном  кровотечении,  когда
посредством  инфузионной  терапии  компесировать  последствия
кровопотери не удается.

Рис. 3.6. Положение Фовлера

Рис. 3.7. Положение Тренделенбурга

При этом положении голова опущена так, что таз располагается

выше плечевого пояса. Достигается оно наклоном головного конца
стола на 15

-30

. Использование этого положения во время операции

вызывает перемещение кишечника в верхний отдел брюшной полости,

105

что  расширяет  обзор  и  доступ  к  органам  таза,  поэтому  данное
положение  используется  при  гинекологических  и  урологических
операциях,  при  вмешательствах  на  прямой  кишке.  Положение
Тренделенбурга  используется  в  реаниматологии  в  качестве  средства
для  улучшения  кровоснабжения  мозга  при  острой  анемии,  шоке,
коллапсе и для профилактики аспирации рвотных масс во время общей
анестезии. Нельзя забывать о том, что это положение может привести к
резким  гемодинамическим  сдвигам,  приводящим  к  расстройству
сердечной  деятельности  и  даже  к  кровоизлияниям  в  мозг,  отслойке
сетчатки.  Установлено,  что  перевод  больного  в  это  положение
сопровождается  увеличением  венозного  притока  к  сердцу.  При
стабильном состоянии больного реакция на изменение положения тела
обычно  проявляется  умеренным  повышением  артериального  и
венозного  давления.  Эти  нарушения  могут  усиливаться  вследствие
использования

препаратов,

понижающих

сосудистый

тонус

(ганглиоблокаторы, НЛА, глубокая общая анестезия).

При выведении больного из положения Тренделенбурга

наблюдается  незначительная  артериальная  и  венозная  гипотония,
тахикардия. Переводить больного в положение Тренделенбурга, а также
выводить  из  него  следует  постепенно,  необходимо  также  избегать
долговременного пребывания в этом положении.

Положение на боку (рис.3.8) используется при операциях на

задней  черепной  ямке,  органах  грудной  клетки,  спинном  мозге,  для
бокового  доступа  при  внутригрудных  операциях  или  с  подложенным
поясничным  валиком  –  для  операций  на  почках,  печени  и  желчных
путях.  При  этом  положении  существенно  изменяются  вентиляционно-
перфузионные  взаимоотношения  в  легких.  В  нижнем  (зависимом)
легком  снижается  вентиляция  и  преобладает  перфузия.  При
внутригрудных  операциях  возможно  попадание  мокроты  и  крови  из
пораженного  легкого  в  здоровое.  Для  нивелирования  этого  следует
использовать  специальные  приемы,  защищающие  здоровое  легкое  –
интубацию  двухпросветной  трубкой,  однолегочную  интубацию,  блокаду
бронхов. Важно следить за оксигенацией и не допускать гипоксии.

Необходимо также учитывать, что в подобном положении сосуды и

нервы  руки,  находящейся  внизу,  сдавлены,  а  расположенной  вверху  –
растянуты.  Это  может  привести  к  возникновению  плексита,  пареза  или
паралича. Для предупреждения осложнений верхнюю руку укрепляют на
специальном  упоре,  а  нижнюю  укладывают  на  подставку.  Вены  (как
периферическую,  так  и  центральную)  катетеризируют  на  стороне,
которая  после  поворота  оказывается  сверху.  В  противном  случае
возможно резкое замедление скорости инфузии.

106

Рис. 3.8. Положение на боку

Положение на животе (рис.3.9) используется для производства

операций на легких и заднем средостении из заднебокового доступа, на
черепе,  а  также  при  некоторых  других  операциях.  Проведение  общей
анестезии  при  таком  положении  возможно  только  с  использованием
интубации трахеи и ИВЛ. Поворот пациента на живот осуществляется по
завершении  индукции.  После  поворота  необходимо  обязательно
подложить  подушки  (толщиной  не  менее  5-6  см)  под  таз  и  грудь
больного,  чтобы  уменьшить  внутрибрюшное  давление,  облегчить
движения диафрагмой и снизить сопротивление вдоху при ИВЛ.

Рис. 3.9. Положение на животе

Положение сидя для операций на задней черепной ямке. Оно, как

и  предыдущее,  придается  пациенту  после  введения  в  анестезию.
Изменение  положения  больного  осуществляют  после  фиксации  всех
мониторных датчиков и сосудистых магистралей. Перед подсаживанием
всегда  оценивается  состояние  системной  гемодинамики.  С  учетом
возможности развития ортостатической реакции на фоне относительной
гиповолемии  и  действия  общеанестетических  средств  перевод  в
положение  сидя  осуществляется  поэтапно  в  течении  10-15  минут.
Основные  этапы  приведены  на  рис.  3.10.  Вначале  подкладываются
мягкие валики под колени и таз. Далее, постепенно поднимая головной
и    ножной  конец  стола  и  наклоняя  при  этом  краниальную  его  часть
книзу,  достигают  положения,  когда  голени  пациента  находятся  на
уровне  камер  сердца.  Это  способствует  поддержанию  венозного

107

возврата.  Следует  сохранить  тупой  угол  при  сгибании  пациента  в
области  тазобедренных  суставов,  что  исключает  нежелательную
абдоминальную компрессию. Положение головы, которая все это время
удерживается  ассистентом  в  нужном  положении,  закрепляется
специальной  рамой,  имеющей  лобный  и  боковые  фиксаторы.
Дополнительную  фиксацию  можно  осуществить  с  помощью  пластыря,
предварительно  обработав  кожу  клеолом.  Недопустимо  чрезмерное
приведение  головы  к  туловищу  (не  менее  двух  пальцев  от  подбородка
до  груди),  сдавление  шейных  сосудов.  На  всем  протяжении  перевода
пациента в положение сидя контролируется АД и ЧСС. При выраженных
изменениях

гемодинамики

процесс

приостанавливается

до

стабилизации состояния.

Рис. 3.10. Положение сидя

Следует помнить, что при всех положениях необходимо

тщательно следить за тем, чтобы тело больного не касалось оголенной
металлической поверхности стола, а подставки были снабжены мягкими
прокладками.

3.3. Введение в анестезию

Введение в анестезию (индукция анестезии) - один из наиболее

опасных периодов анестезиологического обеспечения. Именно в это

Практикум по анестезиологии для интернов - часть 7