содержание      ..     2      3      4      5     ..

Глава IV

ДИАГНОСТИКА НЕПРОХОДИМОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН

Развитие непроходимости магистральных вен почти всегда имеет ту или иную определенную излюбленную локализацию. Кроме того, этим отдельным локализациям закупорки тех или иных венозных стволов присущи и свои характерные клинические признаки, а следовательно и спе­циальные методы диагностики, несмотря на то что многие симптомы венозной непроходимости имеют одну общую причину и механизм развития. Поэтому для удобства изло­жения материала мы делим всех наших больных на 5 основ­ных групп, исходя из характерных локализаций окклюзирующих процессов: 1) подключичная и подмышечная вены; 2) верхняя полая и безымянные вены; 3) глубокие вены го­лени; 4) подвздошно-бедренные вены и 5) нижняя полая вена.

Следует подчеркнуть, что пластические реконструктив­ные операции выполнимы на всех больных, кроме больных с локализацией тромботического процесса в глубоких венах голени, где не показаны и не выполнимы из-за небольшого диаметра вен и их глубокого расположения. Поэтому в дальнейшем мы будем останавливаться лишь на 4 группах больных, перспективных для производства пластических операций.

Каждая из этих групп больных имеет как общие, так и свои характерные клинические признаки развития заболе­вания и требует специальных диагностических методик.

Группа I. Подключично-подмышечные вены. Развитие непроходимости подключичной и подмышечной вен, или синдрома Педжета — Шреттера, по частоте среди наших больных с непроходимостью всех венозных локализаций занимает 2-е место, или составляет 13,6% от всех больных.

Среди наблюдаемых нами 65 больных с синдромом Педжета — Шреттера было 34 мужчины и 21 женщина. В этом отношении наши данные значительно расходятся с литера­турными, так как считается, что мужчины, страдающие дан­ным заболеванием, встречаются в 80%, а женщины — в 20% случаев (Е. Hueghs, 1949). Правда, по данным А. Н. Бакулева с соавторами (1967), из 14 наблюдаемых ими больных с данным заболеванием было 5 мужчин и 9 женщин. В данном случае мы не можем критически отно­ситься к своим данным, так как диагноз у всех наших боль­ных был подтвержден флебографическими исследованиями, а у 42 из них дополнительно операционными данными.

Возрастной состав данной категории больных большин­ством авторов (А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе, 1967; В. И. Прикупец, 1971) определяется в пределах 20— 40 лет. Среди наших больных также основная масса имела возраст до 40 лет, 16 больных были старше этого возраста, причем 2 из них имели возраст свыше 60 лет. Подобные случаи развития данного синдрома у лиц пожилого возрас­та в литературе описаны.

L. Kleinsascer (1949) считает, что правая верхняя конеч­ность поражается в 2—2,5 раза чаще, чем левая. В то же время, по данным А. Н. Бакулева, В. С. Савельева и Э. П. Думпе, из 14 наблюдаемых ими больных поражение правой и левой верхних конечностей было одинаковым — по 7 больных. Среди наших больных у 37 была поражена пра­вая верхняя конечность, у 27 — левая.

Начало заболевания в настоящее время большинством авторов связывается либо с прямой травмой, либо с пере­напряжением верхней конечности в связи с теми или иными ее утомительными движениями. Среди наших больных только у 19 заболевание- началось именно после указанных выше причин. 22 больных вообще связать свое заболевание с какой-либо причиной не могли; естественно, что у части из них эта причина могла выпасть из памяти, так как дав­ность заболевания у них исчислялась многими годами. Однако следует отметить, что большинство наших больных были сильные люди, спортсмены с хорошо развитой муску­латурой плечевого пояса.

А. Н. Бакулев, В. С. Савельев и Э. П. Думпе (1967) вы­деляют три стадии развития данного заболевания: острую, подострую и хроническую. Согласно этой классификации, все наши больные в момент обращения к врачу имели хроническую стадию заболевания, когда после первых симптомов прошли многие месяцы и годы, поэтому боль­шинство больных ответить точно, с появления каких сим­птомов у них началось заболевание, не могут. Однако кли­нической картине синдрома Педжета — Шреттера присущ ряд характерных симптомов. На первое место среди них следует поставить отек пораженной конечности и в меньшей степени верхней половины грудной клетки на этой же сто­роне. Отек верхней конечности мы наблюдали у всех наших больных.

А. Н. Бакулев с соавт. (1967) описывает локализован­ную форму отека в области предплечья, кисти, который они наблюдали в острой стадии заболевания. Мы подобной локализации отека у своих больных не видели. Обычно отек у них захватывал всю верхнюю конечность от плечевого сустава и до кисти. Степень отечности выражена неодина­ково и имеет значительные колебания, очевидно, связанные с распространенностью окклюзирующего процесса и разви­тием коллатеральной сети.

Правда, у большинства больных с тромбозом, локали­зующимся только в подключично-подмышечных венах, отечность плеча и предплечья не превышает 2—5 см по от­ношению к окружности здоровой конечности. При изолиро­ванной сегментарной окклюзии проксимального отдела или ствола подключичной вены отечность выражена еще мень­ше и достигает 1—2 см. В то же время в резко выраженных случаях распространенного тромбоза, захватывающего пле­чевые вены и даже вены предплечья, отечность выражена гораздо больше и достигает G-—8 см.

Одной из характерных особенностей отека при синдроме Педжета — Шреттера является отсутствие углубления пос­ле надавливания пальцем. Это, очевидно, объясняется рез­ким наполнением и расширением лимфатических и венозных сосудов дистальнее непроходимости, такая же картина на­блюдается и при илеофеморальном тромбозе. В данном слу­чае отек не является, как обычно, следствием пропотевания жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку. Этим и объясняется почти полное отсутствие индурации подкожной клетчатки и других трофических кожных рас­стройств даже при заболевании, длящемся многие годы. Этой же особенностью отека можно объяснить и многие субъективные жалобы данных больных на чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости пораженной конечности. Вторым наиболее типичным клиническим признаком хронической стадии синдрома Педжета — Шреттера, на наш взгляд, является подкожное расшире­ние вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения. Этот симптом как постоян­ный и яркий характерен только для хронической стадии заболевания, в острой и подострой формах он может быть выражен не столь отчетливо и не у всех больных. У наших больных подкожное расширение вен плеча и передней груд­ной клетки наблюдалось так же часто, как и отек, т. с. у всех больных. Правда, степень выраженности этого симпто­ма была разной.

Понятно, что данный симптом также зависит от развития коллатеральной сети, обеспечивающей отток крови от пора­женной конечности.

Следующим, уже менее постоянным симптомом, являет­ся боль в пораженной конечности. Причем если в острой стадии этот симптом наблюдается почти у 50% больных (А. Н. Бакулев с соавт., 1967), то в хронической стадии он составляет меньший процент. Хотя почти все больные предъявляют какие-то субъективные жалобы на поражен­ную конечность, однако характер этих жалоб уже другой: болевой синдром уступает место чувству распирания, тя­жести, жжения, повышенной утомляемости, похолоданию и т. д., т. е. жалобам, которые, как мы уже писали, зависят в основном от специфического «отека» пораженной конеч­ности.

Этот факт можно объяснить тем, что болевые ощуще­ния в острой стадии, по-видимому, связаны в значительной степени с сопутствующим артериальным спазмом и ише­мией, в то время как в хронической стадии явления арте­риального спазма в значительной степени уменьшаются или исчезают совсем.

К подобным же, по еще менее часто встречающимся симптомам следует отнести цианоз кожных покровов пора­женной конечности. Причем если А. Н. Бакулев с соавт. (1967) из 14 больных у 12 наблюдали цианоз, то мы из 65 наших больных выраженный цианоз могли отметить только у 21 больного. Характер цианоза, вернее степень его распространения, также меняется. Если в острой стадии он захватывает чуть ли не у половины больных всю верхнюю конечность, то при хронической стадии цианоз выражен, главным образом, в дистальном ее отделе и далее преиму­щественно на кисти, причем чаще всего цианоз имеет пят­нистый характер и редко бывает сплошным.

К более редким симптомам синдрома Педжета — Шреттера следует отнести различного рода расстройства чувст­вительности в виде онемения, парестезии. Причем некоторые больные, имеющие эти симптомы, сами их не выявляют, а определяются они только во время исследования больного. У части больных можно отметить расширение и напряже­ние вен в области локтевой ямки и предплечья; очевидно, это обстоятельство связано с регионарным повышением ве­нозного давления в результате вышележащей окклюзии.

Группа II. Верхняя полая и безымянные вены. Жалобы больных с синдромом верхней полой вены весьма характер­ны и довольно разнообразны. Характер жалоб зависит от двух патогенетических моментов. Одна группа жалоб — на отечность лица, шеи, верхних конечностей, цианоз, расши­рение подкожных вен — связана с венозным застоем в по­верхностных и глубоких венах туловища и верхних конеч­ностей.

Другая группа жалоб — на головную боль, шум в го­лове, приступы удушья, быструю утомляемость, шум в ушах, снижение слуха, быструю утомляемость глаз, слезо­точивость — обусловлена венозным застоем в головном мозгу.

Точно так же и основная клиническая симптоматика за­висит от этих двух факторов. Если классическая триада ведущих симптомов синдрома верхней полой вены: цианоз кожи шеи и верхней половины туловища; отек и расшире­ние венозной подкожной сети этих же областей связаны с венозным застоем в глубоких и поверхностных венах той же локализации, то целый ряд других симптомов — общемозговых, корковых, глазных — связан с нарушением моз­гового кровообращения.

Степень выраженности клинической симптоматики мо­жет быть очень разнообразной и зависит от места, степени, длительности обструкции верхней полой вены, а также от развития окольного кровообращения.

Отек. Отечность лица, шеи, верхней половины туловища п верхних конечностей является одним из постоянных сим­птомов закупорки верхней полой вены, причем если при синдроме Педжета — Шреттера отечность распространя­лась главным образом на плечо и верхнюю половину ту­ловища на стороне закупорки подключичной вены, то в данном случае отек распространяется на обе верхние конеч­ности, всю верхнюю половину грудной клетки и особенно выражен на лице и шее. Степень отечности может быть различной, в тяжелых случаях отечность настолько выра­жена, что заставляет больных принимать полусидячее по­ложение в постели. Отек может распространяться и на го­лосовые связки, вызывая осиплость голоса и даже явления асфиксии.

Цианоз чаще всего локализуется на лице и шее, реже на верхних конечностях и груди и объясняется расширени­ем венозных отделов капилляров и сужением артериальных сосудов. Степень цианотического окрашивания резко воз­растает при наклонах туловища вперед или при горизон­тальном положении больного. Кстати сказать, и другие симптомы (отек, расширение подкожных вен) лучше опре­деляются именно в этих положениях.

Кровотечения носовые, пищеводные, трахеальные также являются одним из частых симптомов закупорки верхней полой вены. Они, по мнению G. H. Raymond с соавт. (1948), возникают в результате венозной гипертензии и разрыва истонченных стенок соответствующих вен.

Расширение поверхностных вен лица и особенно шеи, верхних конечностей и туловища является одним из ярких симптомов данного заболевания, наблюдаемых почти у всех больных.

Степень этого расширения и его характер являются в топической диагностике важным признаком уровня заку­порки верхней полой вены и ее отношения к устью непар­ной вены. Так, например, по мнению К. Э. Вагнера (1914), закупорка безымянных вен не дает расширения поверхно­стных вен. В то же Бремя А. Н. Бакулев, В. С. Савельев и Э. П. Думпе (1967) считают, что при непроходимости безы­мянных вен расширение поверхностной венозной сети огра­ничивается верхним отделом передней грудной стенки и приблизительно соответствует уровню венозной закупорки.

Мы вполне согласны с последними авторами, хотя в своей практике изолированной закупорки безымянных вен не встречали, зато при сочетании непроходимости безымян­ных вен с верхней полой веной выше устья непарной вены мы наблюдали расширение подкожных вен верхней поло­вины грудной клетки, направляющихся к грудине, так как отток в данном случае осуществляется по межреберным венам, впадающим в непарную вену. Причем направление кровотока в непарной вене обычное, и резкого расширения вен, как правило, не наступает.

При закупорке верхней полой и непарной вен клиниче­ская картина наиболее тяжела, причем расширение поверхностных вен при этом варианте имеется не только на груд­ной стенке, но и определяется на передней и боковых стен­ках живота, образуя шнуровидные тяжи, распространяю­щиеся вплоть до паховых складок.

Таким образом, расширение подкожных вен является не только одним из постоянных симптомов закупорки верхней полой и безымянных вен, но и значительно облегчает пред­ставление об уровне и степени закупорки этих вен.

А. Н. Бакулев, В. С. Савельев и Э. П. Думпе (1967) в своей монографии «Хирургическое лечение окклюзии верх­ней полой вены и ее притоков» приводят свои данные и наблюдения К- Э. Вагнера о частоте расширения поверх­ностных вен при синдроме верхней полой вены. Наши дан­ные в сравнении с показателями А. Н. Бакулева с соавт. и К. Э. Вагнера представлены в таблице 10.

Таблица 10

Частота расширения поверхностных вен различной

локализации при синдроме верхней полой вены, %

Таким образом, по нашим данным, наиболее частое рас­ширение поверхностных вен при синдроме верхней полой вены наблюдается на передней грудной стенке и шее.

А. Н. Бакулев с соавт. (1967) описывают также симптом, выражающийся чувством сдавления в загрудинной области, который они встретили у половины своих больных. Авторы объясняют его происхождение отеком медиастинальной клетчатки, связанной с застоем в венах средостения. Мы также смогли отметить наличие данного синдрома у 6 боль­ных молодого возраста, у которых загрудинные ощущения в виде сдавления вряд ли можно объяснить расстройством коронарного кровообращения.

Кстати сказать, больные с синдромом верхней полой вены довольно часто предъявляют жалобы на сердцебие­ние, боли в области сердца и загрудинные боли.

Данную симптоматику, по-видимому, можно объяснить как прямое следствие закупорки верхней полой вены, так как венозная кровь от сердечной мышцы оттекает в верх­нюю полую вену, нарушение проходимости которой приводит к уменьшению коронарного кровообращения, что и вызы­вает, в свою очередь, указанную выше симптоматику. Одна­ко следует отметить, что ЭКГ нарушения коронарного кро­вообращения у подобных больных не выявляет; среди наших больных коронарная недостаточность была выявлена два раза, причем оба больных имели возраст свыше 60 лет, и хроническая коронарная недостаточность у них являлась следствием коронарокардиосклероза.

Группа III. Подвздошно-бедренные вены. Клиническая симптоматика при подвздошно-бедренном тромбозе имеет некоторые свои специфические особенности.

Боли при хроническом илеофеморальном тромбозе носят довольно разнообразный характер как по своим качествен­ным признакам, так и по локализации. По мнению боль­шинства авторов, наиболее типичной локализацией болей при подвздошно-бедренном тромбозе являются паховая область, передне-внутренняя поверхность бедра и икронож­ные мышцы.

Среди наших 88 человек боли в различных областях от­мечали все больные. Большая часть из них имела болевой синдром диффузного характера, распространяющийся на всю конечность. 8 больных, в основном, предъявляли жало бы на боли в паху и бедре. У 11 больных, кроме того, боли в конечностях сопровождались болями в пояснично-крестцовой области. По своему характеру боли чаще носили распирающий, тянущий, тупой характер. Острого болевого синдрома не наблюдалось ни у одного больного.

В частности, боли в пояснично-крестцовой области ряд авторов объясняют усилением кровообращения в коллате­ральных венах, располагающихся в паравертебральном пространстве, или действием перифлебита в илеокавальной области.

В свою очередь, другие авторы (Е. Г. Яблоков, 1967) объясняют проявление болей в пояснично-крестцовой об­ласти растяжением стенок тромбированных магистральных вен таза, перифлебитическими процессами и гипертензией магистральных вен таза и их притоков. Мы считаем, что ведущим звеном болевого синдрома является венозная гипертензия со всеми вытекающими отсюда последствиями — растяжением венозных стенок, перенапряжением конечно­стей.

Отек пораженной конечности является также одним из патогномоничных симптомов подвздошно-бедренного тром­боза (С. Г. Конюхов, 1965; Е. Г. Яблоков, 1967, и др.).

Среди наших больных отечность конечности в той или иной степени имели все пациенты.

Характерной особенностью отека при илеофеморальном тромбозе является его распространение не только на всю конечность на стороне поражения, но иногда и на половые органы и ягодицу. Однако наиболее выраженная отечность всегда бывает на бедре, причем окружность пораженного бедра по сравнению со здоровым при резких степенях оте­ка может увеличиваться на 10 и более см. Другой особен­ностью отека при данной патологии является в большинстве случаев, так же как и при синдроме Педжета — Шреттера, отсутствие углублений после надавливания пальцем на отечную поверхность. Этот факт также объясняется резко выраженным венозным полнокровием и задержкой ткане­вой жидкости не только в подкожной клетчатке, но и во всей массе мягких тканей. Как раз этим-то и объясняется чувство напряжения и распирания конечности.

Цианоз пораженной конечности наблюдался нами у по­ловины наших больных, что соответствует литературным данным.

Правда, Е. Г. Яблоков (1967) наблюдал цианоз у 3Д сво­их больных с острым подвздошно-бедренным тромбозом.

Характер цианоза у наших больных был разным. У боль­шинства это был обычный диффузный цианоз, захватываю­щий бедро и голень пораженной конечности. У ряда же больных наблюдался пятнистый цианоз, который, по мне­нию большинства авторов, обусловлен распространением мелких вен и экстравазатами из эритроцитов.

Расширение подкожных вен у больных с подвздошно-бедренным тромбозом встречается значительно реже, чем при тромбозе глубоких вен голени. Среди наших больных мы наблюдали 13 человек с умеренным расширением под­кожных вен, главным образом на бедре. Зато у некоторых больных с длительно существующим подвздошно-бедрен­ным тромбозом мы наблюдали значительное варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком.

Данный симптом обусловлен развившейся системой ана­стомозов между наружными срамными венами обоих бедер.

Язвы среди данного контингента больных мы встретили только у 4 человек (1%), причем при исследовании оказа­лось, что все эти больные имеют сочетанный тотальный постфлебитический синдром, поражающий как глубокие вены голени, так и подвздошно-бедренные вены.

У больных с изолированным илеофеморальным тромбо­зом мы ни разу не встретили трофических язв на голенях. Мы считаем этот симптом отсутствия изъязвлений на голе­ни типичным для изолированного подвздошно-бедренного тромбоза. Если же у данных больных обнаруживается тро­фическая язва на голени, то всегда следует искать сочета­ние подвздошно-бедренного тромбоза с поражением либо глубоких вен голени, либо нижней полой вены.

Увеличение паховых лимфоузлов мы встретили у 28 на­ших больных, причем в 25 случаях еще раз убедились в этом во время операции. Частота этого симптома при подвздошно-бедренном тромбозе подтверждается и другими авторами (И. Л. Топаз, 1863; Н. Р. Аветрнец, 1913).

При гистологическом исследовании, кроме гиперплазии лимфоидной ткани без какой-либо специфики, ничего ха­рактерного для данной патологии обнаружено не было.

Симптома тромбоза висцеральных тазовых вен в виде «шнуровидных инфильтратов» в параметрии, определяемых при влагалищном исследовании, сглаженности надлобковой складки, болей в области прямой кишки и дизурических явлений мы у своих больных не отмечали возможно пото­му, что целенаправленных исследований в этом отношении у большинства наших больных не проводилось.

Группа IV. Нижняя полая вена. Закупорка нижней по­лой вены является одной из наиболее тяжелых по своему клиническому течению и исходам форм хронической веноз­ной непроходимости.

Боли при данной патологии имеют более разлитой ха­рактер, распространяясь на нижнюю конечность, паховую область, ягодицы и брюшную полость. Характер болей разнообразный, но принципиально не отличается от таковых при илеофеморальном тромбозе.

Отек также более выражен, у большинства больных увеличивает объем конечностей на бедре и голени до 8—10 и более см. Распространяется отек равномерно на всю нижнюю конечность вплоть до стопы, а также нередко за­хватывает половые органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку.

Подкожные вены варикозно изменены, чаще выявляют­ся на голени, реже на бедре и особенно выражены над лоб­ком и по передне-боковым отделам брюшной стенки, анастомозируя с поверхностными венами грудной клетки.

Изъязвления в виде множественных трофических язв на обеих ногах являются характерным проявлением синдрома нижней полой вены. Среди наших 37 больных трофические язвы были у 16 человек, причем у одного из них они были множественными на одной конечности, а у 11 — множест­венными на обеих конечностях. Язвы имели самую различ­ную локализацию на голенях и почти не поддавались кон­сервативному лечению.

Из других довольно постоянных симптомов следует от­метить жалобы больных на импотенцию. Все наши больные мужского пола в той или иной степени эту жалобу предъ­являли. Между тем в литературе описания этого симптома мы не встретили.

80% наших больных с синдромом нижней полой вены были нетрудоспособными, остальные сменили профессию на более легкую.

Общее состояние большинства наших пациентов (за исключением нескольких больных с синдромом верхней по­лой вены) оставалось вполне удовлетворительным.

Температурной реакции у них не было, за исключением небольшого подъема температуры у нескольких больных, хотя при острых тромбозах температура нередко повышает­ся до 38—39°. Отсутствие температурной реакции у наших больных объясняется тем, что повышение температуры при венозном тромбозе обусловлено не микробным фактором, а повреждением эндотелия и всасыванием продуктов рас­пада белковых субстанций, чего в хронической стадии не наблюдается (Л. Г. Фишман, 1964; Р. Ф. Акулова, 1965).

При окклюзии нижней полой вены и се магистральных притоков так же, как и при закупорке различных отделов системы верхней полой вены, наблюдается ряд специфиче­ских расстройств со стороны нервной системы, которые изу­чены и описаны специалистами-невропатологами. В частно­сти, Ф. Г. Абдухакимов (1968), изучая поражение нервной системы при окклюзии нижней полой вены и ее притоков в нашей клинике, отмечает, что при хронической окклюзии нижней полой вены наблюдаются синдром хронической спинальной венозной недостаточности и синдром хрониче­ской венозной недостаточности в пояснично-крестцовом сплетении и в нервных стволах нижних конечностей, состоя­щие из сочетания спинальных симптомов, симптомов пора­жения периферической нервной системы и вегетативно-сосудистых функций.

Таким образом, заканчивая описание клинической картины различных локализаций хронической непроходимости магистральных вен обеих венозных систем, мы хотим еще раз подчеркнуть их своеобразную яркость и довольно чет­кое различие между собой, дающие возможность не только правильного установления диагноза данного заболевания, но и уточнения некоторых факторов, как то: степени рас­пространенности процесса, развития коллатеральной се­ти и т. п.

В свою очередь, не умаляя достоинств и значения клинической картины в диагностике данной патологии, сле­дует подчеркнуть, что она является только составной частью диагностики, другую же, не менее важную часть составля­ют специальные целенаправленные методы исследования данных больных, основанные на современных достижениях медицинской науки и техники. Значение и диагностическая ценность каждого из этих методов исследования различны.

Однако главным диагностическим тестом является фле­бография. В настоящее время ни у кого не вызывает сомне­ний тот факт, что только флебографическое исследование может дать точные данные о локализации тромботического процесса, наличии реканализации тромбов, степени разви­тия коллатеральной сети и т. п.

Флебография

Наиболее просто все существующие методы флебогра­фии различаются по способу введения контрастного веще­ства в венозное русло. Таких методов введения три.

Первый — контрастное вещество вводится непосред­ственно в ту или иную вену — внутривенная флебография (прямая).

Второй — контрастное вещество вводится в тот или иной участок кости, откуда оттекает и глубокую венозную сеть — внутрикостная флебография.

Третий — контрастное вещество вводится в артериаль­ное русло (непрямая флебография). Этот метод практиче­ского распространения не получил, поэтому в дальнейшем мы будем останавливаться только на двух первых, выясняя их принципиальные особенности и множественные модифи­кации.

Кроме того, некоторые авторы (Е. Г. Яблоков, 1967) де­лят флебографические исследования на дистальные (кон­трастирование конечности) и проксимальные (тазовые). Естественно, что наиболее часто применяемой является дистальная флебография, дающая контрастирование всех венозных стволов нижней конечности и выявляющая все их морфологические и функциональные изменения. Прокси­мальная, или тазовая, флебография не является обязатель­ной для всех больных с непроходимостью системы нижней полой вены. Она производится только в тех случаях, когда дистальная флебография обнаружила хорошую проходи­мость глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, а между тем имеются признаки нарушения венозного отто­ка, или когда клиническая картина указывает на непрохо­димость подвздошных вен или нижней полой вены. Тазовая флебография всегда производится в горизонтальном (лежа­чем) положении больного. Способ введения контрастного вещества остается обычным для любой флебографии — ли­бо внутривенный, либо внутрикостный.

Не вдаваясь и подробности исторического развития кон­трастного исследования сосудов вообще и флебографии в частности, мы считаем необходимым все-таки остановиться на отдельных вехах, знаменующих наиболее важные мо­менты развития этой проблемы.

Первые попытки рентгеноконтрастного изучения сосудов начаты вскоре после открытия рентгеновских лучей и свя­заны с именами С. А. Рейнберга (1924), А. Е. Рубашева (1932), С. П. Ходкевича (1933), Rietas (1903), Abwens, Frank (1910), Schapeelmann (1910), Berberich, Kirsch (1923), Dunner, Calm (1923), Sicard, Forester (1923, 1932) и др.

Однако почти все они кончались неудачно из-за отсутст­вия хороших контрастных веществ, не оказывающих токси­ческого действия на организм и прижигающего на стенку сосуда.

Лишь в 1938 г. S. Dos Santos впервые успешно осуще­ствил флебографическое исследование при остром тромбо­зе, вводя контрастное вещество в отпрепарированную вену у внутренней лодыжки. Произведя серию снимков, он полу­чил хорошее контрастирование поверхностной венозной сети нижней конечности и плохое — глубокой венозной сети. Эта методика легла в основу всех современных методик флебо­графии нижних конечностей.

В следующем 1939 г. М. Mole, пользуясь методикой Dos Santos, успешно исследовал больных с хроническими тром­бозами.

В 1940 г. J. Daugherti и J. Flomans предложили введение контрастного вещества через начальный отдел малой под­кожной вены у наружной лодыжки.

В этом же году для профилактики осложнений флебо­графии G. Bauer начинает применять антикоагулянты и физиологический раствор во время флебографического исследования. Годом позже J. С. Luke (1941) предлагает новый способ ретроградного введения контрастного веще­ства через бедренную вену для изучения состояния клапан­ного аппарата.

В свою очередь, Epstein (1943), J. Mark (1943), A. Lesser (1944), Lindblom (1944) предложили свою технику ретро­градного введения контрастного вещества через обнажен­ную малую подкожную вену у наружной лодыжки, которая широко анастомозирует с глубокими венами.

Много противоречивых мнений возникло вокруг вопроса о положении больного во время исследования.

Так, еще в 1938 г. S. Rebing заметил, что контрастное вещество, имея высокий удельный вес, плохо смешивается с кровью и, осаждаясь на стенках сосудов, образует два слоя, получивших название «феномен осаждения».

В последующем S. R. Kjibberg (1943), F. Greitz (1954) отметили, что данный «феномен осаждения» всегда бывает выражен при исследовании больного в горизонтальном по­ложении и исчезает при его переводе в вертикальное поло­жение.

Поэтому наряду со сторонниками горизонтального поло­жения больного (В. Н. Шейнис, 1950; Р. П. Аскерханов, 1953; Е. Д. Завьялова, 1965; М. De Bakey, 1943; С. Oliver, 1950), утверждавшими, что это положение наиболее удобно для исследования, так как в нем больными легче перено­сится реакция на введение контрастного вещества, появи­лись сторонники вертикального положения при флебографическом исследовании больных. Эта группа исследователей (В. В. Зодиев, 1957; Р. П. Зеленик, 1962; Д. Г. Мамавтавришвили, 1964; Г. Г. Сычев, 1964; О. Ф. Баранец, 1965; W. О. Helsten 1942; G. Starkloff, 1950, и др.) считает, что вертикальное положение, являясь для конечности рабочим положением, позволяет определить функциональную способ­ность клапанного аппарата в пораженных венах. Кроме того, при вертикальном положении не наблюдается «фено­мена осаждения», так как кровь лучше перемешивается с контрастным веществом, равномерно распространяется между поверхностными и глубокими венами и не требует каких-либо компрессионных повязок или жгутов. Причем для того чтобы не нарушать хода исследования при воз­никновении плохого самочувствия или даже обморока у больного, которые довольно часто наступают при верти­кальном исследовании больных (Н. И. Краковский и П. Н. Мазаев, 1964, и др.) к трохоскопу стали приделывать специальные подставки, лямки, ремни или подлокотники, фиксирующие больного в вертикальном положении и пред­отвращающие его падение.

Наконец, третья группа авторов, стараясь сочетать пре­имущества горизонтального и вертикального положений, считает наилучшим для флебографического исследования наклонное положение. Однако вопрос об угле наклона до сих пор остается спорным. Так, Д. С. Кузьмин (1964), Е. Г. Яблоков (1967), Е. Kotscher (1964) исследуют боль­ных под углом в 45°. Близок к ним С. М. Галстян (1967), который лучшим углом наклона считает угол в 40—50°. Л. И. Панасенков (1961), D. Felder (1955) лучшим углом наклона считают угол в 60—65°. I. Colin (1950) —угол в 70—75°.

Наряду с хорошим контрастированием глубокой и по­верхностной венозных систем нижней конечности, получае­мых при флебографическом исследовании, некоторых авторов интересовал вопрос функционального состояния венозной системы, т. е. дееспособности ее клапанного аппарата. Для этих целей были предложены различные функциональные нагрузки в виде дыхательных упражнений (пробы Вальсальва), упражнения конечности в виде много­кратного сокращения мышц или однократных длительных мышечных сокращений с последующей релаксацией и производством серии снимков. Подобные функциональные нагрузки при флебографическом исследовании получили на­звание «функциональной флебографии».

По данным целого ряда авторов (С. П. Ходкевич, 1933; Р. Г. Сычев, 1962; С. М. Галстян, 1967; Е. П. Яблоков, 1967), флебографическое исследование в вертикальном положении больного путем пункции подколенной вены дает четкое изображение бедренной вены и ретроградное запол­нение вен голени при недееспособности клапанов.

Третьи авторы для ретроградной флебографии исполь­зуют так называемую «флебографию качания» (С. М. Гал­стян, 1967), когда после введения контрастного вещества в бедренную вену в горизонтальном положении больного последний переводится в вертикальное или наклонное по­ложение, и контрастное вещество в силу действия ортостатических и гравитационных сил устремляется в ретроград­ном направлении.

Ретроградную флебографию следует считать дополни­тельным методом флебографического исследования, когда восходящая флебография в силу тех или иных причин (замедленное продвижение контрастного вещества при вы­соком венозном давлении, недостаточное заполнение бед­ренной вены и т. п.) не дает нам ответа на интересующие вопросы, главным образом, о функциональном состоянии вен и их клапанного аппарата.

Таким образом, мы остановились почти на всех суще­ствующих методиках и модификациях, осуществляемых при наиболее часто проводимой внутривенной флебографии.

Что же касается внутрикостной флебографии, то Р. П. Аскерханов (1959), Р. П. Зеленин (1963), С. Г. Ко­нюхов (1966), Е. Г. Яблоков (1967), Mallet-Guy (1950), С. Arnoldi (1960) и др. предлагают вводить контрастное вещество в пяточную кость, головки метитарзильных кос­тей, лодыжки, бугристость большеберцовой кости, мыщел­ки бедра. При этом каждый автор предпочитает какую-либо одну излюбленную им область, хотя в конечном итоге вве­дение контрастного вещества через любую из них дает хорошее контрастирование глубокой венозной системы всей конечности.

При производстве внутрикостной тазовой флебографии контрастное вещество вводится через седалищный бугор, крестец, гребень подвздошной кости, лобковую кость, боль­шой вертел бедра. Введение контрастного вещества через эти точки имеет свое существенное различие.

При введении контрастного вещества в гребень под­вздошной кости (R. Chramraud, 1951; R. Schobinger, 1960) хорошо контрастируется ягодичная, боковая крестцовая, внутренняя и общая подвздошная йены и дистальный отдел нижней полой вены. Наружная же подвздошная и бедрен­ная вены контрастным веществом не заполняются, что де­лает данную методику непригодной при обычных подвздошно-бедренных тромбозах.

При инъекции контрастного вещества в лобковую кость (Г. И.Мгалоббшвили, 1964; Е. Г. Яблоков, 1967; S. Duelling, 1951) контрастное вещество через запирательную вену так­же контрастирует внутреннюю и общую подвздошные ве­ны. Наружная подвздошная и бедренная вены не выявля­ются.

При введении контрастного вещества через большой вертел бедра (F. A. Salzman, 1960; R. E. Wise, 1963; F. В. Cocett, 1965) контрастируются также запирательная внутренняя и общая подвздошная вены и, кроме того, через анастомозы периартикулярной венозной сети контрастным веществом заполняются бедренная и наружная подвздош­ные вены.

Таким образом, внутрикостная флебография, наряду с внутривенной, считается ценным методом флебографического исследования. При флебографическом исследовании подключично-подмышечной вены контрастное вещество лучше всего вводить либо в срединную вену локтевого сги­ба, либо в v. basilica. При этом, как правило, хорошо за­полняются вены плеча, подмышечная и подключичная ве­ны. При введении же контрастного вещества в v. cephalica плечевые и подмышечные вены, как правило, не выявляют­ся, так как v. cephalica выходит непосредственно в под­ключичную вену приблизительно на уровне средней трети ключицы. Эти же авторы предлагают использовать серий­ную флебографию для диагностики закупорки подключично-подмышечных вен, хотя при отсутствии соответствующей аппаратуры можно воспользоваться и единичным снимком, сделанным сразу же по окончании введения контрастного вещества.

При флебографическом исследовании безымянных и верхней полой вен, по мнению ряда авторов (А. Н. Баку-лов, В. С. Савельев, Э. П. Думпе, 1967; Gvozdanovie и Oberhofer, 1953; Graumann, 1958), лучше использовать дву­стороннюю флебографию даже в тех случаях, когда пред­полагается закупорка одной из безымянных вен.

При двусторонней флебографии контрастное вещество в количестве 40—50 мл одномоментно вводится в основные пены предплечья с обеих сторон, после введения половины контрастного вещества начинается производство серии снимков, всего 5—6 рентгенограмм с интервалом в 1 секун­ду. Единичные снимки в данном случае не приемлемы. На полученной серии рентгенограмм обычно четко выявляют­ся места закупорки, так же как и развитие коллатеральной сети.

Мы считаем, что флебографическое исследование пока­зано всем больным с хронической непроходимостью веноз­ных магистралей, особенно в тех случаях, когда решается вопрос о выборе метода оперативного лечения больного, ибо ни одна другая методика не может заменить контраст­ное исследование вен и дать ответы на целый ряд вопросов, решение которых необходимо хирургу в дооперационном периоде.

Противопоказаний для флебографического исследова­ния больного практически нет. Только крайне тяжелое состояние больного, выраженная аллергия к йоду, тяжелое нарушение функции почек и печени могут заставить иссле­дователя отказаться от флебографического исследования.

Основными критериями при выборе того или иного ме­тода флебографического исследования были локализация тромботического процесса и цель исследования. Локализа­ция процесса сама по себе определяла вид флебографии дистальной или проксимальной, цель же исследования определяла внутривенный или внутрикостный характер флебографии, место введения контрастного вещества и спо­соб этого введения.

Относительно дистальной и проксимальной флебогра­фии вряд ли могут возникнуть разногласия; первая обычно выполняется при локализации патологического процесса в венах голени, подколенной и редко в бедренной венах, а вторая — при тазовых локализациях процесса (подвздошно-бедренные вены и нижняя полая вена).

Очевидно, разногласия между авторами возникают по поводу внутривенной и внутрикостной флебографии — ка­кая из них лучше и какой следует пользоваться. Мы сразу ответили на этот вопрос, считая и ту и другую методом вы­бора: каждая из них имеет не столько противопоказания, сколько показания к ее осуществлению. Остановимся не­сколько подробнее на этих вопросах. Во-первых, по техни­ческому исполнению и быстроте производства (а эти факторы приходится учитывать там, где идет массовое производство флебографического исследования больных с последующим хирургическим лечением их, а не исследу­ются отдельные больные) можно приравнять внутрикостную флебографию и внутривенную в тех случаях, когда имеются выраженные подкожные вены и внутривенную флебографию можно выполнять путем венопункции. В тех же случаях, когда подкожные вены не выражены, тромби-рованы и вдобавок имеется инфильтрация и индурация подкожной клетчатки, дерматиты, изъязвления, т. с. когда мы имеем больных с хронической венозной недостаточно­стью и выраженными трофическими изменениями на голе­нях, то производство внутривенной флебографии путем венесекции значительно труднее технически, продолжитель­нее по времени и требует более серьезной асептики, которая, как правило, невыполнима в условиях рентгеновских кабинетов, где обычно производится флебография.

Во-вторых, метод выбора должен быть оправдан целью исследования. При варикозно расширенных венах флебографическое исследование назначается главным образом для проверки функциональной способности клапанов, опре­деления состояния перфорирующих вен и в некоторых слу­чаях для определения проходимости глубоких вен, если неясен вопрос о первичности или вторичности варикоза подкожных вен. Другими словами, цель данного исследова­ния —получить хорошее контрастирование поверхностной венозной сети, которая в то же время дает физиологический сброс контрастного вещества через перфоративные вены в глубокую венозную сеть и тем самым выявляет состояние двух последних звеньев.

Совершенно иная цель исследования при хронической венозной недостаточности, вызванной постфлебитическим синдромом. В данном случае исследователей в первую оче­редь интересует детальное состояние глубокой венозной сети конечности, начиная от глубоких вен голеней и кончая подкожной и бедренной венами. Причем важен не только сам факт их проходимости или непроходимости, но и сте­пень реканализации тромбов, и наличие патологического сброса крови вместе с контрастным веществом через недее­способные перфоративные вены в поверхностную венозную сеть, степень патологических изменений в поверхностной венозной сети. Таким образом, в данном случае обычная внутривенная флебография не сможет ответить на все дан­ные вопросы, так как при пей не получается хорошего кон­трастирования глубокой венозной сети. В данном случае при выполнении внутривенной флебографии требуются ка­кие-то модификации в виде компрессионных повязок или жгутов либо ретроградное введение контрастного вещества в «лодыжечные» вены и т. п.

В-третьих, реакция больного на введение контрастного вещества. Безусловно, болевая реакция при введении кон­трастного вещества внутрикостно выражена гораздо боль­ше, чем при внутривенном введении, причем ее практически невозможно снять никакими местными процедурами, так как само введение новокаина в кость крайне болезненно. Однако при правильной психологической настройке боль­ного перед исследованием эта болевая реакция вполне удовлетворительно переносится даже детьми, так что основным критерием она являться не может, хотя должна учиты­ваться в каждом индивидуальном случае.

И наконец, в-четвертых, осложнения после того или ино­го вида введения контрастного вещества следует считать незначительными и редкими; при хорошем навыке исследо­вателя и при скрупулезном соблюдении всех правил асеп­тики, технического выполнения процедуры и при выполне­нии профилактических мероприятий (антикоагулянты, фи­зиологический раствор) они вообще могут быть сведены к минимуму.

Так, по данным ряда авторов последних лет (Р. Н. Зе­ленин, 1964; С. М. Галстяп, 1967; Е. Г. Яблоков, 1967), на сотни флебографических исследований внутрикостных и внутривенных они имели лишь единичные незначительные осложнения. Мы, в свою очередь, также не имели серьезных осложнений после любых методик флебографического исследования, если не считать одного случая — развития гнойного артрита голеностопного сустава после введения контрастного вещества в полость сустава по небрежности и неосторожности исследователя. К счастью, данного боль­ного удалось вылечить консервативными мероприятиями.

Таким образом, учитывая все вышеизложенные обстоя­тельства, в каждом отдельном случае введения контраст­ного вещества при дистальной флебографии, следует сделать правильный и обоснованный выбор между внутрикостным и внутривенным методами. Причем, производя внутривенные флебографии, мы пользовались следующими модификациями: вводя контрастное вещество в вену около внутренней или, редко, наружной лодыжки в антеградном направлении, мы тотчас над лодыжкой накладывали жгут, сдавливающий поверхностные вены; без жгута контрастное вещество вводилось либо в лодыжечные вены ретроградно, либо чаще в вены тыла стопы. В нескольких случаях мы пользовались компрессионной повязкой на всю конечность из эластических бинтов, однако равномерное наложение та­кой повязки с нужным давлением является большим искус­ством.

При дистальной внутрикостной флебографии наилуч­шим местом для введения контрастного вещества мы считаем внутреннюю лодыжку, лежащую непосредственно под кожей и хорошо контурирующуюся. При наличии выра­женных трофических изменений в этой области мы исполь­зовали наружную лодыжку. При необходимости получить дополнительные целенаправленные сведения о состоянии только бедренной вены наилучшим местом введения кон­трастного вещества, на наш взгляд, является бугристость большеберцовой кости.

При производстве проксимальных (тазовых) флебогра­фии хотя мы и пользовались обоими методами введения контрастного вещества, но отдавали предпочтение внутри­венному способу. При внутривенном введении контрастного вещества в обнаженную большую подкожную вену бедра в области овальной ямки либо в обнаженную бедренную вену в верхней трети ее получаются хорошие тазовые фле­бограммы с четким заполнением контрастным веществом верхней трети бедренной, наружной и общей подвздошных вен и начала нижней полой вены. То же самое получается при субкутанной пункции бедренной вены в паховой обла­сти и введении в нее контрастного вещества либо непосред­ственно через иглу, либо через катетер, проведенный по Сельдингеру. Последний метод особенно хорош тем, что одновременно удается записать венозное давление на раз­ных уровнях, иногда даже с получением градиента его вы­ше и ниже места неполной окклюзии при реканализованном подвздошно-бедренном тромбозе. Мы пользовались всеми четырьмя указанными внутривенными методиками, все они дают одинаково хороший результат, и каждая из них явля­ется методом выбора в зависимости, главным образом, от практических навыков исследователя.

Из внутрикостных методов введения контрастного ве­щества при тазовой флебографии мы пользовались двумя наиболее пригодными методиками: пункцией лобковой ко­сти и пункцией большого вертела бедра. И та и другая ме­тодики у больных с хронической непроходимостью подвздошно-бедренных вен трудоемки и требуют специальных длинных игл из-за выраженного отека бедер и надлобковой области, особенно у полных людей.

При исследовании больных с поражением самого ствола нижней полой вены мы пользовались также внутривенными методиками тазовой флебографии, как и при подвздошно-бедренном тромбозе, тем более что у всех наших больных был сочетанный каваилеофеморальный тромбоз. Един­ственной особенностью в данном случае было двустороннее исследование, которое мы проводили одномоментно, вводя контрастное вещество чаще по Сельдингеру в обе бедрен­ные попы и пользуясь при этом сериографом («Элема»), производя 3—4 снимка с интервалами в 1 сек. При исследо­вании больных с поражением системы верхней полой вены из 60 флебографии 57 были внутривенными и только 3 — внутрикостными.

Трактовка флебограмм при хронической непроходимо­сти венозных стволов обеих систем требует определенного навыка и в ряде случаев может быть весьма затруднитель­ной, частота ошибок в диагнозе тромбоза глубоких вей голеней достигает 33% даже при флебографическом иссле­довании.

Глубокие вены голени представляются тремя основными венами (двумя большеберцовыми — передней и задней — и малоберцовой), состоящими в большинстве случаев из двух стволов каждая. В верхней трети голени они, сливаясь, об­разуют начало подколенной вены. В прямой проекции они плохо видны, так как располагаются близко друг к другу. При ротации голени кнутри или кнаружи на 45° они стано­вятся видимыми лучше. Основными признаками тромбоза вен голени являются отсутствие их контрастирования и

«дефект наполнения» в просвете. При хрони­ческих тромбозах с наступившей реканализацией тромбов мы редко видели полное отсутствие всех глубо­ких вен голени. Обыч­но большая их часть контрастируется, но имеет суженный внут­ренний просвет с неров­ными контурами за счет неравномерной ре­канализации тромбов. Далее, как правило, видны перфорантные вены, через которые при внутрикостной фле­бографии идет ретро­градный сброс контра­стного вещества в ва-рикозно расширенную поверхностную веноз­ную сеть голени, при­чем перфорантные ве­ны      представляются расширенными нерав­номерными трубочка­ми, идущими в косом или горизонтальном направлении (рис. 12), а подкожная венозная сеть в виде хаотически расположенных, нерав­номерно расширенных венозных стволов и уз­лов, имеющих множест­венные обрывы и де­фекты наполнения за счет частичного тром­боза их и плохого за­полнения контрастным веществом.

Подколенная и бед­ренная вена. В прямой проекции подколенная вена располагается вертикально по средней линии и подколенным суставом отклоняется в медиальную сторону, переходя в бедренную вену. Хорошее контрастирование подколенной вены при наличии достаточного просвета ее является ос­новным критерием удовлетворительной реканализации и проходимости глубоких вен голени (рис. 13). Резкое су­жение подколенной пены за счет плохо реканализованного тромбоза в ней самой или плохого контрастирования ее из-за недостаточной проходимости глубоких вен голени является основным противопоказанием к хирургическому лечению данных больных.

Бедренная вена в прямой проекции начинается с нижней трети бедра, отклоняется от бедренной кости в медиальную сторону и на уровне верхне-вертлужной впадины переходит в наружную подвздошную вену. Четкого контрастирования проксимального отдела бедренной вены и подвздошных вен при дистальной флебографии не получается из-за того, что контрастное вещество сильно размывается кровью, посту­пающей из глубокой бедренной вены. Полный тромбоз, т. е. отсутствие контрастирования бедренной вены приходится видеть на флебограммах редко, чаще они определяются в состоянии реканализационного тромбоза, с тем или иным сужением своего про­света, неровными, как бы волнообразными внутренними контура­ми (рис. 14). Причем, чем хуже реканализация бедренной вены, тем лучше контрасти-руется большая под­кожная вена бедра, являющаяся основной коллатеральной ветвью для оттока крови при тромбозе бедренной ве­ны.

Наружная под­вздошная вена являет­ся продолжением бед­ренной вены, она начи­нается па уровне верхне-внутреннего отдела вертлужной впадины и, отклоняясь кнутри, до­ходит до нижнего края крестцово-подвздошного сочленения. В этом месте они соединяются с внутренней подвздошной веной, образуя общую подвздошную вену.

Правая подвздошная общая вена располагается почти вертикально, имеет прямой ход и на уровне нижнего края IV поясничного позвонка входит в нижнюю полую вену. Левая подвздошная вена по диагонали пересекает поз­воночник и под углом в 135° впадает в нижнюю полую вену. Устье левой общей подвздошной вены обычно контрастируется слабее из-за сдавливания артерией.

Основными признаками тромбоза магистральных вен таза являются либо полное отсутствие их контрастирова­ния, либо наличие «дефектов наполнения» в просвете вен, либо «ампутация» вен на различных уровнях. Однако при хронической непроходимости подвздошно-бедренных вен редко наблюдается полное отсутствие контрастирования вен или «ампутация», наиболее частой флебологической картиной у наших больных является реканализация маги­стральных тазовых вен с той или иной степенью развития коллатерального кро­вообращения (рис.15). Причем в редких слу­чаях при реканализации вены с неровным внутренним просветом и множеством «дефек­тов наполнения» кол­латеральная сеть бы­вает выражена слабо, гораздо чаще наряду с реканализованным и подвздошными венами наблюдаются толстые шнуровидные извитые коллатерали, одно либо двусторонние в зависи­мости от локализации патологического про­цесса. При сочетанном кава-илеофеморальном тромбозе коллате­ральная сеть выражена особенно четко, причем извитые коллатеральные ветви уходят высоко вверх в сторону грудной клетки.

При трактовке тазовых флебограмм также могут быть допущены ошибки. Во-первых, при внутрикостной флебографии могут наблюдаться «ложные дефекты на­полнении» из-за плохого смешивания контрастного вещест­ва с кровью. Во вторых, «ложные дефекты наполнения» могут наблюдаться у мест впадения крупных венозных при­токов, где контрастное вещество сильно разводится кровью, поступающей из этих притоков. Обычно эти «ложные де­фекты» устраняются при производстве во время исследова­ния пробы Вальсальвы, которая замедляет кровоток в та­зовых венах и способствует лучшему смешиванию крови с контрастным веществом.

Подключично-подмышечные вены. Если у большинства больных с хроническим тромбозом системы нижней полой вены одним из ведущих флебографических симптомов является реканализация тромбов, определяющаяся на фле­бограммах в виде неровных контуров с «дефектами напол­нения» во внутреннем просвете глубоких вен, то при син­дроме Педжета — Шреттера, даже у больных с многолетним заболеванием, мы ни разу не встречали реканализации тромба. Таким образом, основными флебографическими симптомами при данной патологии являются либо ампута­ция тени сосуда, либо его коническое сужение. Правда, иногда можно наблюдать неровность контуров сосуда, что говорит о рубцовом сужении подключичной вены.

Вторым флебографическим симптомом является разви­тие в той или иной степени густой коллатеральной сети, со­стоящей из мелких венозных сосудов, анастомозирующих между собой и локализующихся в области плеча, надплечья и подмышечной ямки (рис. 16). К менее постоянным флебо­графическим симптомам относится расширение околокла­панных синусов в участках вены, примыкающих непосредст­венно к месту закупорки, которое зависит от высокого веноз­ного давления.

Как мы уже говорили, на основании анализа нашего флебографического материала мы делим всех больных с синдромом Педжета — Шреттера на 4 основные группы, ис­ходя из степени распространенности тромботического про­цесса.

В первую группу входят больные с сегментарным тром­бозом подключичной вены в ее проксимальном отделе.

Ко второй группе относятся больные с полным изолиро­ванным тромбозом подключичной вены.

Третью группу составляют лица с сочетанным полным тромбозом подключичной и плечевой вены.

В четвертую группу входят больные, которые помимо подключично-подмышечного тромбоза имеют поражение и реканализацию вен плеча.

Кроме того, иногда встречаются больные с тотальным тромбозом всех глубоких вен верхней конечности.

Подобная флебографическая классификация больных с синдромом Педжета — Шреттера значительно облегчает нам дальнейшее определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению.

Встречающиеся иногда трудности трактовки флебо­грамм у данных больных зависят, прежде всего, от контра­стирования хорошо развитой коллатеральной сети, которая может накладываться и закрывать тень основного сосуда.

Безымянные и верхняя полая вены. Флебографическая картина непроходимости безымянных и верхней полой вен может быть весьма разнообразной в зависимости от мно­жества факторов, вызывающих эту непроходимость. Как мы уже отмечали выше, существует ряд экстра- и интравазальных факторов, ведущих к окклюзии верхней полой вены; в свою очередь, часть из них может сочетаться меж­ду собой, вызывая, с одной стороны, сдавление извне верх­ней полой вены, с другой — прорастание ее либо сочетание и сдавления, и прорастания. Отсюда и вытекает принцип, во-первых, многосерийности флебограмм, во-вторых, произ­водства их в двух проекциях, так как, например, при пе­редне-заднем смещении вены необходима боковая флебо­грамма. Однако, несмотря на многообразие подобных факторов, все же существует ряд дифференциально-диагно­стических признаков для определения патологии верхней полой вены и безымянных ветвей.

При смещении вены выявляется атипичный ход ее, при­чем контуры вены остаются ровными, как бы обтекая и по­вторяя контуры смещающего образования. При сдавлении вены выявляется постепенное равномерное сужение ее про­света. При рубцовом сужении вены культя имеет кониче­скую форму, при прорастании вены опухолью образуется дефект наполнения, как и в любом другом трубчатом орга­не. При тромбозе верхней полой вены может наблюдаться также либо коническое сужение, либо ампутационная куль­тя вены. Однако совершенно очевидно, что все эти признаки весьма условны и не всегда бывают хорошо вы­ражены и убедительны. Во­обще же большинство авто­ров, как мы уже писали, де­лят всех больных с закупор­кой верхней полой вены на 3 группы: 1) закупорка проксимальнее устья непар­ной вены; 2) закупорка дистальнее устья непарной вены; 3) закупорка на уров­не непарной вены.

Мы, вполне признавая и одобряя данную классифи­кацию, считаем необходи­мым добавить к ней еще 2 формы: 1) тромбоз всего ствола верхней полой вены (рис. 17) и 2) тромбоз ство­ла верхней полой вены с во­влечением в процесс одной или обеих безымянных вен (рис. 18).

Таким образом, флебографическое исследование в сопоставлении с клиниче­ской картиной заболевания практически дает ответ на все те вопросы, которые ин­тересуют исследователя в дооперационном периоде: локализация и протяжен­ность тромбоза, степень его реканализации, наличие и степень развития коллате­ральной сети, функциональ­ное состояние клапанного аппарата вен и т. д.

Другими словами, хи­рург имеет вполне достаточ­ную информацию не только для правильного определе­ния показания или противопоказания к оперативному лечению, но и для выбора того или иного вида оперативного вмешательства.

Однако при исследовании венозных больных применяет­ся еще целый ряд дополнительных диагностических тестов, ценность которых, конечно, не может сравниваться с флебо-графическим исследованием, однако ряд из них дает в руки исследователя также важную дополнительную информа­цию. Одним из таких наиболее ценных тестов является флебоманометрия.

Флебоманометрия

Наиболее часто венозное давление измеряют прямым методом, используя водяные, ртутные и электрические ма­нометры. Мы н споен практике чаще пользовались водяным манометром Вальдмана или электроманометром многока­нального мингографа, который помимо цифрового обозна­чения позволяет произвести графическую запись давления. Измерение венозного давления мы производили у наших больных всех 5 групп с различной локализацией патологи­ческого процесса в системе обеих полых пси. Проведение данного исследования нельзя считать обязательным у всех больных, так как оно само по себе не дает ответа на ряд кардинальных вопросов, однако в некоторых случаях изме­рение венозного давления дополняет имеющуюся информа­цию, главным образом отражая степень развития коллате­рального кровообращения и сохранение компенсаторных возможностей самих вен в смысле эластичности стенок, сохранности клапанного аппарата и т. п. Кроме того, в ряде случаев само по себе венозное давление, определенное на конечностях, является важным и постоянным диагностиче­ским тестом закупорки венозного ствола. Кроме того, у не­которых больных изменение венозного давления бывает настолько постоянным, что по его величинам можно судить о тяжести процесса и расстройствах гемодинамики, тем са­мым группируя больных по данным показателям. Остано­вимся на показателях венозного давления у отдельных групп наших больных.

Больные с закупоркой подключичной вены (синдромом Педжета — Шреттера), как правило, имеют повышенное ве­нозное давление со стороны поражения. Причем в большин­стве случаев оно точно отражает степень нарушения гемо­динамики и развитие коллатеральной сети. Измерение венозного давления у данной категории ' больных не сложно, мы обычно сочетаем эту манипуляцию либо с за­бором крови для биохимического исследования, либо с флебографией, когда после пункции к игле подключался манометр Вальдмана и производилось измерение венозного давления, а затем указанные манипуляции. Основываясь на данных венозного давления, мы сумели всех больных с синдромом Педжета — Шреттера распределить по степеням тяжести заболевания, ибо цифры венозного давления соот­ветствовали клиническим данным и результатам флебографической картины. Итак, оказалось, что с легкой степенью заболевания с давлением до 200 мм води. ст. у нас было 10 больных, со средней степенью заболевания с давлением от 200 до 300 мм водн. ст.— 22 больных и с тяжелой степенью заболевания и давлением от 300 до 400 мм водн. столба и выше—11 больных. При сравнении с данными флебогра­фии оказалось, что величины венозного давления при син­дроме Педжета— Шреттера прямо пропорциональны рас­пространенности тромботического процесса и обратно про­порциональны развитию   коллатеральной   венозной сети.

При закупорке верхней полой вены картина величин венозного давления также постоянно связана с развитием коллатеральной сети и обширностью тромботического про­цесса. Среди наших больных венозное давление на верхних конечностях колебалось от 200 до 500 мм води. ст. Причем при легкой степени заболевания в 5 случаях оно находи­лось в пределах 200—300 мм водн. ст., при средней тяжести у 14 человек оно колебалось в пределах 300—400 мм водн. ст., и у 8 больных оно превышало 400 мм водн. ст. В отличие от больных с синдромом Педжета — Шреттера, венозное давление у больных с синдромом верхней полой вены оказывается повышенным у больных па обеих верх­них конечностях, причем степень повышения венозного дав­ления на разных конечностях может быть различной: асим­метрия в цифрах венозного давления на правой и левой руках достигала у некоторых наших больных 100 мм водн. ст., а у одного больного даже 160 мм водн. ст. Очевидно, этот факт также зависит от степени вовлечения в процесс безымянных вен и соответствующего развития коллате­ральной сети.

В системе нижней полой вены при закупорке ее отдель­ных сегментов изменение венозного давления также дает ряд дополнительных данных о функциональных и компенсаторных возможностях пораженного и примыкающих к нему участков венозной системы.

В настоящее время в литературе имеется много работ, посвященных вопросам флебоманометрии при различных патологических состояниях венозной сети нижних конечно­стей (И. А. Костромов, 1951, 1953; Р. П. Аскерханов, 1963; Н. Н. Еланский и В. Я. Васютков, 1965; С. М. Голстян, 1967; Е. Г. Яблоков, 19G3; М. И. Бернштейн, 1968, и др.) и, в частности, при постфлебитическом синдроме, причем всеми авторами приводятся почти одинаковые цифры венозного давления как в норме, так и при различной патологии и в состоянии покоя, при нагрузке в горизонтальном и верти­кальном положениях.

Наши данные практически подтверждают литературные. Очевидно, нормальными цифрами венозного давления в горизонтальном положении следует считать 100— 140 мм води. ст. При выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей эти цифры несколько увеличива­ются— до 150—170 мм водн. ст., а при постфлебитическом синдроме могут достигать 200 мм водн. ст.

При вертикальном положении больного венозное давле­ние колеблется в широких пределах — от 750 до 1300 мм водн. ст., причем мы не обнаружили особой раз­ницы в венозном давлении у здоровых людей и у больных с постфлебитическим синдромом, правда, у здоровых лиц при изменении положения тела из горизонтального в верти­кальное венозное давление нарастает медленно (в течение 1 мин и более); у больных же с постфлебитическим синдро­мом оно быстро достигает своих максимальных цифр. Ха­рактерную кривую имеет венозное давление у больных с постфлебитическим синдромом при физической нагрузке. Если у здоровых лиц оно после физической нагрузки быст­ро и резко, до 50% и более, снижается, а затем также быстро возвращается к исходному, то у больных с постфлебитическом синдромом нижних конечностей при хорошей реканалнзации падение давления происходит значительно медленнее и всего на 100—150 мм водн. ст. (15—20%) и сразу же возвращается к исходному после прекращения мышечной нагрузки; при плохой реканализации глубоких вен падение венозного давления может вообще не наблю­даться или оно происходит в очень незначительных грани­цах (до 10%) от исходного с быстрым возвратом к перво­начальному давлению.

Таким образом, результаты измерения венозного давления у больных с постфлебитическим синдромом нижних конечностей дают нам дополнительную информацию не только о состоянии развития коллатеральной сети, но и о степени реканализации тромбов в глубоких венах, правда, эта информация только качественная, но не количествен­ная; во всяком случае мы считаем, что любые данные, полученные при измерении венозного давления, и вы­воды, сделанные из этого, должны быть подтверждены флебографическим исследованием. Методика исследования данной категории больных с постфлебитическим синдро­мом нижних конечностей также проста и не имеет каких-либо особенностей. Измерение давления мы также произ­водим водным манометром Вальдмана.

При подвздошно-бедренных тромбозах наша методика и цели исследования были несколько иными.

Методика исследования при данном виде тромбозов заключается в следующем: больному, лежащему на спине, путем венепункции бедренной вены либо непосредственно, либо по Сельдингеру, либо после венесекции большой под­кожной вены бедра в овальной ямке проводился катетер в бедренную и подвздошную вены сначала пораженной сто­роны, а затем здоровой, либо с двух сторон одновременно, чаще при двустороннем поражении. Прежде чем произво­дить флебографию, мы измеряли венозное давление путем графической записи его на многоканальном мингографе. Цель исследования была не только и не столько в выявле­нии абсолютных цифр венозного давления на пораженной стороне, сколько в определении градиента венозного давле­ния между стороной пораженной и здоровой, так как нали­чие того или иного градиента определяло дальнейшую ле­чебную тактику. В данном случае измерение и запись венозного давления имели огромную ценность не только как дополнительный метод исследования, а как основной тест при выборе оперативного лечения.

содержание      ..     2      3      4      5     ..