содержание      ..       1      2      3      ..

Глава II

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ В УСЛОВИЯХ ОБЫЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

Материал и методика исследований

Для пластики вен мы использовали синтетические протезы из лавсана, лавсан-метилана, лавсан-фторлона и дак­рона, которые прошли апробацию на артериальных сосудах и зарекомендовали себя с положительной стороны в экспе­риментальных и клинических условиях. Эти протезы в на­стоящее время широко и повсеместно применяются в рекон­структивной хирургии магистральных артерий.

В эксперименте для пластического замещения и выясне­ния роли гемодинамических условий венозного русла (ско­рости кровотока) в сохранении проходимости протезов была выбрана нижняя полая вена в ее нижепочечном сег­менте по ряду соображений. Во-первых, результаты пла­стических операций этого сегмента полой вены, по данным многих исследователей, в основном неблагоприятные, почти нее операции заканчиваются тромбозом протезов, тогда как протезирование других отделов нижней или верхней полых вен дает несколько лучшие результаты. Во-вторых, гемодинамические условия кровотока в нижепочечном сег­менте полой вены хуже, чем в ее других отделах, так как нес основные притоки полой вены находятся проксимальнее; кроме того, в этой области неблагоприятную роль игра­ет положительное внутрибрюшное давление, которое при­водит к сужению просвета вены.

Операции по пластике нижней полой вены проводили на беспородных собаках обоего пола весом от 13 до 27 кг под внутривенным гексеналовым наркозом. В некоторых опы­тах операции проводились под управляемым дыханием.

После мобилизации нижней полой вены ее пережимали резиновым турникетом несколько проксимальнее ее бифуркации и тотчас ниже впадения почечных вен. После рассечении нижней полой вены и иссечения 2—3 см стенки обра­зовывался циркулярный дефект полой вены размером 4— 5 см. В дефект вены обычно обвивным швом вшивали с некоторым натяжением синтетический протез длиной 3— 5 см. Оба анастомоза проверяли на герметичность. Перед восстановлением кровотока удаляли проксимальный турни­кет, вследствие чего просвет протеза заполнялся кровью, вытесняя воздух и лишь после этого удаляли дистальный турникет. Кровоток по протезу и нижней полой вене опре­делялся визуально.

Кровоточивость через поры синтетического протеза и анастомозы наблюдалась в течение нескольких минут, кровопотеря при этом достигала 10—15 мл. При дефекте в линии анастомоза накладывали дополнительные швы.

После операции подопытным животным внутримышечно вводили 600 тыс. ед. бициллина.

В послеоперационном периоде проводили флебологическое исследование. Как во время операции, так и после нее антикоагулян­ты мы вообще не применяли, несмотря на ряд исследований по пластике крупных венозных стволов, в которых антикоагулянтной терапии придавалось большое значение в про­филактике тромбообразования в раннем и позднем после­операционном периоде.

Учитывая важность изучения состояния свертывающей системы крови при пластических операциях и роли ее в об­разовании тромбов, мы в своих опытах определяли следую­щие показатели коагуляции крови:

1Время рекальцификации плазмы по способу Бергергоф и Роке.

3. Толерантность   плазмы   к   гепарину   по   способу В. П. Балуда.

4. Тромбопластическую активность по методу П. Д. Улитиной и Б. А. Кудряшова.

5. Протромбиновый индекс по методу В. Н. Туголукова.

6. Гепариновое время по методике Н. 3. Абросимова.

7. Концентрацию  фибриногена  и  фибринолитической активности по методу Бидвела.

8. Свободный гепарин по способу 3. Сирмаи.

Кроме того, у некоторых животных коагулограмма до­полнялась тромбоэластографическим исследованием.

Определение указанных показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови производилось нами до, во время операции, а также на 2, 4, 7, 10, 14, 20-й дни после операции в 30 опытах.

При выявлении непроходимости протезов рентгеноконтрастным методом подопытных животных забивали. Лишь в отдельных опытах их оставляли для дальнейшего наблю­дения с целью выяснения возможности реканализации. Так, в серии экспериментов с использованием лавсан-летилановых протезов тромбоз протеза произошел на 7-й день после операции. При дальнейшем наблюдении вплоть до 4 меся­цев не было обнаружено признаков реканализации тромбированного протеза.

На секции подопытных животных обращали внимание ил макроскопические изменения и характер вживления син­тетических протезов.

Для гистологического исследования из препарата иссе­кали область анастомоза со стенкой вены и протеза. Была применена целлоидиновая заливка. Следует отметить труд­ность получения хорошего гистологического препарата с синтетическим протезом. В этих препаратах нити синтети­ческого материала выпадали и на их месте образовывались пустоты.

По этой методике нами поставлено 47 опытов по пласти­ке нижепочечного отдела нижней полой вены в условиях обычного кровотока.

Для выявления гемодинамических условий нижней по­лой вены мы провели в 21 эксперименте измерение веноз­ного давления и объемной скорости кровотока. Если опре­деление таких параметров гемодинамики, как кровяное давление, линейная скорость кровотока, не представляет особых затруднений, то определение объемной скорости кровотока, особенно без вскрытия сосудов в хронических опытах, сопряжено со значительными трудностями.

Лини, и последние годы благодаря достижениям элек­троники были сконструированы приборы (флоуметры), из­меряющие с большой точностью объемную скорость крово­тока. Отечественные флоуметры, основанные на принципе использования ультразвукового феномена, были созданы Д. Д. Мациевским (1969) и апробированы в эксперимен­тальных и клинических условиях.

Мы имели в своем распоряжении электромагнитный флоуметр японской фирмы «Chinon». С его помощью опре­делили, что у собак весом от 15 до 25 кг при диаметре полой вены в нижепочечном сегменте 12,2±1,4 мм объемная скорость кровотока составила 388,2 ±51,8 мл /мин. Одно­временно в полой вене у места слияния подвздошных вен венозное давление оказалось равным 4,3±0,3 мм рт. ст. Эти показатели венозной гемодинамики в полой вене у живот­ных под внутривенным гексеналовым наркозом мы приняли за контрольные величины.

Таким образом, после определения гемодинамических условий кровотока в нижепочечном сегменте нижней полой вены, которые расценены как условия обычного кровотока, нами были произведены операции пластического замеще­ния участка вены синтетическими протезами из лавсановой и дакроновой ткани.

Результаты протезирования нижней полой вены

В эксперименте с использованием тканых лавсан-фторлоновых протезов поставлено 19 опытов. Протезы были дли­ной 3—5 см, в 12 опытах диаметр протеза превышал диа­метр протезируемой вены на 2—3 мм, а в остальных соот­ветствовал диаметру полой вены.

Операционный период в большинстве случаев протекал без осложнений. Время пережатия просвета нижней полой вены составляло 20—40 минут. В 8 опытах в связи с обна­ружением дефекта в анастомозе наложены дополнительные узловые швы, которые в одном случае вызвали деформацию линии анастомоза. Сужения в области анастомоза отмечены в 4 опытах.

Кровопотеря из анастомозов и через поры протеза не превышала 15—20 мл, лишь при нарушении герметичности она достигала 50 мл.

Умеренное натяжение протеза способствовало сохране­нию прямой оси нижней полой вены. В случае недостаточ­ного натяжения протеза происходил его перегиб в области анастомоза, что, несомненно, ухудшало кровоток, приводи­ло к стазу и образованию тромба.

Из 19 собак 1 погибла на второй день после операции. Протезы в этих опытах, несмотря на незначительный срок наблюдения, оказались тромбированными.

Остальные животные находились под наблюдением от 5 дней до 7 месяцев. Животные были активными, принимали пищу, и их состояние оценивалось как удовлетворительное.

В некоторых опытах (5, 19, 31) через 7—14 дней после операции произведена флебография. Уже в эти сроки мы отметили непроходимость ствола нижней полой вены на уровне дистального анастомоза протеза, хотя клинические симптомы при этом отсутствовали. Не было ни пастозно-сти, ни отечности задних конечностей, ни расширения под­кожных вен. Лишь в одном опыте наблюдалась отечность задних конечностей, что могло бы говорить о возможном тромбозе вшитого протеза. Отсутствие клинических симпто­мов непроходимости нижней полой вены свидетельствует о быстром и хорошем развитии компенсаторного коллате­рального оттока крови из нижележащих органов и тка­ней. Экспериментальные наблюдения других авторов (Л. И. Клионер, 1969; A. De Metz, 1961; Н. Najafi с соавт., 1971) также свидетельствуют об этом. При дальнейшем на­блюдении за этими животными вплоть до срока в 4 месяца не было отмечено никаких клинических признаков наруше­ния венозного оттока.

В ряде экспериментов, в которых рентгеноконтрастным методом диагностирован тромбоз протеза, мы измеряли ве­нозное давление в подкожных венах задних конечностей, которое оставалось на уровне 50—75 мм водн. ст., в отдель­ных опытах оно не превышало 120 мм водн. ст. Эти данные свидетельствуют об отсутствии выраженной венозной гипертензии в дистально расположенных от протеза венозных стволах (бедренные и подвздошные вены), и поэтому кли­нические проявления тромбоза были либо незначительны­ми, либо совсем отсутствовали.

Тромбоз лавсан-фторлонового протеза выявлен в 16 из 19 опытов, только в 3 наблюдениях протезы были проходи­мыми в сроки 1, 2 и 7 месяцев (табл. 1).

Таблица 1

Результаты протезирования нижней полой вены

синтетическими протезами в условиях

обычной гемодинамики

Тромбоз лавсан-фторлоновых протеши, как правила, происходил в первые недели после операции. Так, уже к 7-му дню тромбоз обнаружен в 10 опытах, в том числе у двух погибших на второй день животных, к 14-му дню — у 15 и к одномесячному сроку — у 16 из 19 оперированных животных (табл. 2).

Лавсан-летилановые протезы применены в 9 опытах. Все животные этой серии выжили после операции. Во всех опы­тах протезы были несколько большего диаметра, чем по­лая вена. Результаты пластики в этой серии были одно­типными, лишь в одном опыте проходимость лавсан-летиланового протеза сохранялась в течение 3 недель после операции.

Тромбоз лавсан-летилановых протезов уже в 6 опытах возник в течение первых 7 дней, а через 14 дней проходи­мость сохранилась только в одном опыте (табл. 2).

Таблица 2

Сроки тромбоза протезов

Дакроновые протезы для восстановления дефекта ниж­ней полой вены использованы в 19 опытах. В 11 опытах диаметр протеза был больше просвета полой вены на 2— 3 мм и в 8 опытах диаметры протеза и вены были равными. Длительность наблюдения за оперированными животными составляла не более 2,5 месяцев. Из 19 оперированных собак две погибли на второй день после операции. Протезы в этих опытах оказались заполненными тромботическими массами.

Результаты пластического замещения нижепочечного сегмента полой вены оказались следующими (табл. 2). Как видно из таблицы, дакроновые протезы тромбировались почти с такой же частотой, как и лавсан-летилановые и лавсан-фторлоновые. Из 19 опытов только в 2 проходимость протезов сохранилась в сроки 1 —1,5 месяца. Тромбоз дакроновых протезов происходил, как и в предыдущих груп­пах, в раннем послеоперационном периоде.

Уже к 3-му дню тромбоз протеза обнаружен в 13 опы­тах, к 14-му дню — в 16, а к 21-му дню — в 17 из 19 опытов.

Таким образом, пластическое замещение нижепочечного сегмента полой вены синтетическими протезами из лавсан-фторлона, лавсан-летилана, дакрона не выявило какого-либо преимущества ни одного из этих материалов. Эти протезы почти с одинаковой частотой тромбировались в ран­нем послеоперационном периоде. Так, через 7 дней прохо­димыми оставались только 18 протезов из 47, в том числе 9 из 19 лавсан-фторлоновых, 3 из 9 лавсан-летилановых, 6 из 19 дакроновых. Через две недели после операции про­ходимыми оставались только 8 протезов, среди них 4 лавсан-фторлононых, 1 лавсан-летилановый, 3 дакроновых. Более одного месяца протезы были проходимыми только в 3 опытах (2 лавсан-фторлоновых, 1 дакроновый протез).

Выявлена определенная зависимость исходов пластики от соответствия диаметров протеза и полой вены (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость исходов пластики от соответствия

диаметров протеза и полой вены

Включение протеза в кровоток сопровождается отложе­нием фибрина на внутреннюю поверхность его. В резуль­тате этого при применении протеза большего диаметра устраняется несоответствие диаметров вены и протеза, ко­торые становятся изодиаметрическими, а при применении протезов равного с веной диаметра выпадающий фибрин

Таблица 4

Зависимость исходов пластики от диаметра протеза

приводит к сужению просвета и его тромбозу. Среди опы­тов с использованием протезов, равных диаметру вены, только в одном случае была отмечена проходимость, тогда как в опытах с применением протезов большего диаметра проходимость сохранялась в 5 из 32 протезов.

Использование протезов несколько большего диаметра (на 2—3 мм), чем диаметр полой вены, является оправдан­ным и целесообразным.

Как видно из таблицы 4, все 12 протезов диаметром 10—12 мм затромбировались в первые дни после операции вне зависимости от материала и соотношения диаметров протеза и вены. Из 23 протезов диаметром 14 мм полная проходимость сохранялась в 2 протезах со сроком наблю­дения 20 дней и 1 месяц. Остальные протезы оказались непроходимыми. Так, к 7-му дню тромбоз произошел в 14 опытах, к 14-му — в 19, к 21-му дню — в 21 из 23 опытов. Из 9 протезов диаметром 16 мм проходимыми оказались только 2 протеза, а из 3 протезов диаметром 18 мм прохо­димы были 2.

Таким образом, синтетические протезы большего диа­метра менее подвержены тромботическим осложнениям. Очевидно, при этом существенную роль играет не только диаметр протезируемой вены, но и объемная скорость кро­вотока, которая значительно выше в венах большего диа­метра. Так, объемная скорость кровотока в нижней полой вене диаметром 10 мм в опыте № 7 составляла 200 мл/мин, а в другом опыте (№ 19)— 909 мл/мин при диаметре полой вены 14 мм. Поэтому при оценке результатов пластики сле­дует учитывать не только диаметр вены, но и объемную скорость кровотока.

Состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови в послеоперационном периоде

Изменения, связанные с оперативным вмешательством, в биохимическом процессе свертывания крови широко из­вестны. Как правило, после операции происходит актива­ция свертывающей системы крови, степень гиперкоагуляции находится в определенной зависимости от характера опе­ративного вмешательства, длительности его, а также от нарушения водноэлектролитного баланса крови и т. п.

По данным В. П. Балуда, В. В. Черной (1961), наиболь­шее повышение коагулирующей способности крови наблю­дается на 5—11-е сутки после оперативных вмешательств. Авторы считают, что активация фибринолитической систе­мы крови в первые дни после операции является защитной реакцией организма на возможность тромбообразования в результате повышения свертывания крови.

Подобные изменения физиологического равновесия меж­ду свертывающей и антисвертывающей системами крови в послеоперационном периоде проявляются при многих хи­рургических вмешательствах (С. И. Бабичев с соавт., 1958; Е. П. Степанян, А. И. Лагутина, 1959; М. М. Абдуллаев, 1061; А. В. Ратовский, 1961; Ю. Д. Москаленко, 1963; В.М. Хрущева, 1965).

Особую значимость эти нарушения приобретают при производстве пластических операций на кровеносных сосу­дах.

Повышение свертывающей активности крови при рекон­структивных операциях на кровеносных сосудах в первые дни после операции наблюдали С. Е. Юфит с соавт. (1962), М. В. Пащенко (1964), Г. А. Майоров (1965), А. В. Покров­ский с соавт. (1964), Е. П. Степанян, П. П. Ананикян (1967). При этом довольно часто и значительно повышалась кон­центрация фибриногена в крови, укорачивалось время свертывания крови.

I. Guimbraiter с соавт. (1963) считают, что пластика сосудов дакроновыми протезами сама по себе не является причиной гиперкоагуляции крови в послеоперационном пе­риоде, так как подобное явление наблюдается и при производстве других операций, не связанных с пластикой.

Л. А. Смирнова (1967) при исследовании свертывающей и антисвертывающей систем крови в послеоперационном периоде у 60 больных выявила определенную тенденцию к гиперкоагуляции, которая часто развивается вследствие угнетения фибринолитической активности крови. Необхо­димость проведения антикоагулянтной терапии в послеопе­рационном периоде диктуется развитием претромботического состояния, заключающегося в повышении толерантности плазмы к гепарину, увеличении количества фибриногена в крови, снижении фибринолитической активности.

Заслуживают внимания сообщения С. А. Аситашвили (1965) об изменении свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике артериальных стволов в экспери­менте. Использование жестких монолитных хлорвиниловых протезов при пластике брюшной аорты приводило к их тромбозу в подавляющем большинстве случаев, что харак­теризовалось значительным увеличением концентрации фибриногена в крови, повышением толерантности плазмы к гепарину, сокращением времени рекальцификации, сни­жением фибринолитической активности крови. Эти измене­ния были наиболее выражены в первые дни после операции, когда происходил тромбоз протезов. При сохранении про­ходимости протезов гиперкоагуляция была менее выра­женной.

Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике нижепочечного сегмента полой вены нами изучено в 30 опытах.

Анализ полученных данных показал, что при пластике полой вены синтетическими протезами в условиях обычного кровотока в послеоперационном периоде наступают значи­тельные изменения в физиологическом равновесии между свертывающей и антисвертывающей системами. Так, время свертывания в послеоперационном периоде имело тенден­цию к укорочению по сравнению с исходными дооперационными данными, причем укорочение времени свертывания в ряде случаев наблюдалось уже к концу операции, и наи­большая выраженность укорочения времени выявлялась начиная со второго дня. Возврат этого показателя к исход­ным данным происходил к 7—10-му дню.

Время рекальцификации в подавляющем большинстве случаев (в 22 из 30) имело тенденцию к укорочению со ста­тистической достоверностью. Укорочение времени рекаль­цификации в послеоперационном периоде наблюдалось в течение 10—14 дней, а затем этот процесс нормализовался.

Толерантность плазмы к гепарину после операции повы­силась и держалась на уровне 8,4±0,51—8,9±0,64 мм в течение 7 дней у большинства животных. Если этот показа­тель до операции находился в пределах 8—12 мин, то на второй и последующие дни он уменьшился до 4—6 мин.

Изменение тромбопластической активности крови в по­слеоперационном периоде было незначительным и статисти­чески оказалось недостоверным, хотя и наблюдалась тен­денция к повышению в течение первых 7 дней после пла­стики.

Протромбиновый индекс крови почти не изменялся в послеоперационном периоде, несмотря на тромбообразование.

Гепариновое время имело тенденцию к укорочению по сравнению с дооперационными данными. Наиболее выра­женные изменения отмечены на 4-й день после операции, причем эти изменения были выявлены только в 17 опытах из 30.

Одним из важных тестов биохимии свертывания крови является определение концентрации фибриногена в крови. До операции, по нашим данным, концентрация фибриногена колебалась в пределах 250—350 мг %. Как показали много­численные наблюдения (Б. А. Кудряшов, 1961; Е. П. Степанян, А. И. Лагутина, 1969), наиболее резкие изменения в послеоперационном периоде претерпевает уровень содер­жания фибриногена в крови.

Непосредственно после операции у всех подопытных животных резко повысилась концентрация фибриногена в крови, причем повышение до 439,1 ±37,83 мг % и больше при исходном 291,3 + 23,26 мг % держалось в течение почти 3 недель.

Наибольшее увеличение концентрации фибриногена в крови приходилось на 4—7-й дни после операции.

Все перечисленные показатели свертывающей системы крови указывают на наличие высокой гиперкоагуляции.

Фибринолитическая активность крови, которая до опе­рации находилась в пределах 17—25% (23,5±3,50%), после операции на 7-й день снизилась до 13,1 ±2,16%. Угнетение фибринолитической активности крови наблюдалось в тече­ние 10 дней после пластики, т. е. в самый ответственный пе­риод для сохранения проходимости протеза. При сопостав­лении флебографических и патоморфологических данных выявлено, что резкое снижение фибринолитической актив­ности крови отмечено в тех случаях, когда произошел тром­боз протеза. Фаза угнетения фибринолитической активности через 10—13 дней сменилась фазой повышения фибринолитической активности, которая превысила исходные дан­ные на 10—13%.

Подобным изменениям было подвержено количество сво­бодного гепарина в крови, которое оставалось сниженным после операции вплоть до 10-го дня. Снижение антикоагулянтной активности крови наблюдалось до 5,2±0,32 мин при исходном 7,6±0,25 мин.

Тромбоэластографические исследования также отража­ют выраженную тенденцию к повышению свертывающей способности крови в послеоперационном периоде, о чем свидетельствует укорочение времени реакции (t), времени тромбообразования (К) и повышение максимальной ампли­туды (ма).

Таким образом, изучение состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови при пластике полой вены синтетическими протезами показало, что в послеоперацион­ном периоде наступают резкие изменения, характеризую­щиеся укорочением времени свертывания крови, рекальцификации, снижением количества свободного гепарина, по­вышением толерантности плазмы к гепарину, концентрации фибриногена и угнетением фибринолитической активности. Эти изменения наиболее выражены вплоть до 10-го дня и именно в этот период наиболее часто происходило тромбирование протеза. Выявленное нами в послеоперационном периоде подобное соотношение свертывающей и антисвер­тывающей систем крови следует расценить как претромботическое состояние, приводящее, как правило, к тромбозу протеза.

Морфологические особенности вживления протезов

Макроскопическое исследование проходимых протезов показало, что наружная капсула протеза уже через 1 месяц была хорошо выражена, она состояла из соединительной ткани и была непрочно связана с тканью протеза. Внутрен­няя капсула протеза имела вид полупрозрачной белесова­той пленки в 1,5—2,0 мм толщиной, которая покрывала всю внутреннюю поверхность протеза; прочность их связи была слабой. Через два месяца внутренняя выстилка сохраняла прежний вид, но соединение ее с протезом было несколько прочнее. При последующих сроках наблюдения внутренняя выстилка была утолщенной, с участками пристеночного тромба.

Микроскопическое исследование выявило, что через 21 день после имплантации протеза он инкапсулирован. На­ружная капсула относительно тонкая, состоит из довольно грубых коллагеновых пучков волокон, ориентированных продольно по ходу кровотока. Снаружи к ней прилежит рыхлая клетчатка, содержащая значительное количество тонкостенных сосудов. В углублениях гофр, ближе к проте­зу, ткань капсулы состоит из коротких неправильно ориен­тированных пучков коллагеновых волокон, здесь также встречаются тонкостенные сосуды, чаще спавшиеся, а так­же клетки макрофагов и гистиоцитов с примесью круглых клеток, увеличивающихся в количестве непосредственно вблизи синтетических нитей.

Внутренняя капсула более широкая. К кровотоку при­лежит тонкая зона слабо фуксинофильной нитеволокнистои ткани, далее фуксинофилия волокнистого синцития усили­вается. Ткань, заполняющая углубления гофр, так же как и со стороны наружной капсулы, состоит из рыхло и непра­вильно расположенных коротких пучков коллагеновых волокон.

Через месяц после имплантации протеза внутренняя капсула выглядит довольно массивной. По внутреннему краю ее отмечаются свежие фибринозные наложения в виде неравномерного слоя и отдельных очагов, а также формен­ные элементы крови. В толще внутренней капсулы также отмечаются очаговые и рассеянные скопления клеточных элементов типа макрофагов, полибластов, гистиоцитов, много клеток фибробластического ряда. Встречаются ка­пилляры. В другом случае в этот же срок наблюдения внутренняя капсула имела гомогенный вид, волокнистое строение выражено, но нечетко, оно как бы стерто. Внутрен­няя ее треть имела слоистый вид за счет того, что зона кап­сулы, прилежащая к кровотоку, состояла из сетчатоподобного слоя фибрина, в петлях которого располагались форменные элементы крови (рис. 1). Далее кнутри идет слой, где фуксинофильный материал располагался в аморф-ноглыбчатом виде. У одного края препарата идет орга­низация через грануляционную ткань. В толще капсулы видны тонкостенные спавшиеся сосуды капиллярного типа.

В случае с месячным сроком наблюдения при протезиро­вании дакроновым протезом половина толщины капсулы, прилежащая к кровотоку, представляла собой плотноглыбчатые аморфные массы, слабо окрашиваемые фуксином. Часть капсулы, прилежащая к синтетике, имеет вид тонких фуксинофильных воло­конец и пучков, бога­тых клетками фибринопластического ряда. Прорастание соедини­тельнотканных волокон через протез происхо­дит между филаментами нитей протеза.

Оценивая микроско­пическую картину им­плантированных синте­тических протезов в нижепочечный сегмент полой вены, следует от­метить, что несмотря на проходимость про­света в ряде случаев отмечаются признаки наличия пристеночного тромба с постепенной организацией более ранних пристеночных тромботических нало­жений и периодическое

появление новых, более свежих, что создает картину слоистого строения внутренней капсулы. Такая морфологи­ческая картина строения внутренней капсулы проходимых протезов во все сроки наблюдения, где в динамике просле­живается очевидное периодическое пристеночное тромбообразование, может объяснить столь высокий процент ран­них тромбозов полости протеза, а также явиться основа­нием для поздних тромбозов.

Таким образом, проведенные экспериментальные иссле­дования по пластике нижепочечного сегмента нижней по­лой вены в условиях обычного кровотока синтетическими протезами из лавсан-фторлона, лавсан-летилана и дакрона показали, что в большинстве случаев (в 41 из 47 опытов) происходит тромбирование протезов.

Наши экспериментальные данные подтвердили извест­ную точку зрения о непригодности синтетических протезов для пластики магистральных вен. Мы подчеркиваем, что в условиях обычной гемодинамики в нижней полой вене в ее нижепочечном сегменте, где давление, по нашим данным, составляет 4,3±0,3 мм рт. ст., а объемная скорость крово­тока менее 400 мл/мин, тромбоз вшитых синтетических протезов происходит в 87% наблюдений. Важным является тот факт, что протезы тромбируются в ранний послеопера­ционный период, а именно в течение первых двух недель. По данным рентгенологических исследований, часть проте­зов остаются проходимыми в первые 7—10 дней, однако в дальнейшем они окклюзируются, несмотря на применение протезов, превышающих диаметр вены на 20—30%.

Простое сопоставление результатов пластических опера­ций артериальных и венозных стволов позволяет опреде­лить, что наряду с общими причинами, характерными вооб­ще для образования тромба, в сосудистом русле немало­важную роль играют условия гемодинамики, в которых производится протезирование.

Почти все тромбозы протезов в венозном русле происхо­дят в раннем послеоперационном периоде, чему способству­ют резкие сдвиги в гемокоагуляции, характеризующиеся выраженной гиперкоагуляцией. Если же в этот «критиче­ский» период протезы остаются проходимыми, то в даль­нейшем вероятность образования тромба резко уменьшает­ся, так как за этот период успевает в какой-то степени образоваться внутренняя выстилка, препятствующая в дальнейшем интенсивному отложению фибрина и развитию тромбоза.

Совершенно очевидно, что целенаправленное воздей­ствие на этот «критический» период во многом способство­вало бы успехам пластической венозной хирургии. В свою очередь основным неблагоприятным фактором для этого периода является венозная гемодинамика с ее низким дав­лением и низкой скоростью кровотока. Воздействию на эти факторы и посвящены материалы следующей главы.

содержание      ..       1      2      3      ..