содержание      ..     3      4      5      6     ..

Глава V

ПЛАСТИКА МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН В УСЛОВИЯХ КЛИНИКИ

Показания к хирургическому лечению острых форм непроходимости магистральных вен

Среди 220 больных с непроходимостью магистральных вен у 10 имелся острый тромбоз, в том числе у 5 — острый тромбоз подключичной вены, у 4 — подвздошно-бедренных вен, у 1 больного — тромбоз нижней полой вены. Длитель­ность заболевания до поступления в клинику не превыша­ла 3—7 дней. Только у 3 больных с тромбозом подключич­ной вены клинические симптомы были слабо выражены — имелась небольшая отечность, незначительные боли. У остальных больных клинические проявления заболевания были выраженными. Значительный отек пораженной ко­нечности с изменением окраски кожных покровов, ограни­чение двигательной функции конечности и болевой синдром являлись основными признаками острого тромбоза. Наи­более выраженные нарушении венозного кровообращения мы наблюдали у больного с острым тромбозом нижней по­лой вены, развившимся после операции низведения яичка.

Лечебная тактика по отношению к больным с острым тромбозом магистральных вен имеет свои особенности, на которых следует остановиться.

Во-первых, внезапная окклюзия магистральных вен вы­зывает резкие нарушения венозного оттока из пораженной области, которые требуют принятия неотложных мер; во-вторых, вследствие слабого прикрепления к стенке вены при острых тромбозах создается угроза отрыва его и ми­грирования с последующей эмболией легочной артерии. Эти обстоятельства определили настороженное отношение хирургов к лечению острых тромбозов. Выбор метода ле­чения острых тромбозов магистральных вен является слож­ной проблемой.

До последнего десятилетия основным методом лечения острых тромбозов магистральных вен являлась консерва­тивная терапия, которая была рассчитана на стабилизацию процесса, организацию тромба и последующую реканализацию вены. Антикоагулянты ограничивали распространение тромботического процесса в дистальном и проксимальном направлениях, способствовали реканализации и улучшению коллатерального кровообращения. Однако консервативное лечение с активным ведением больных острым тромбозом не могло привести к полному выздоровлению, поскольку в последующем реканализация приводила к нарушению функции и деструкции клапанов и развитию хронической венозной недостаточности.

Появление в последние годы ряда эффективных тромболизирующих препаратов (тромболизина, фибринолизина, стрептокиназы) способствовало более успешному лечению острых тромбозов вен (В. И. Стручков с соавт., 1969, 1971; В. Olow ,с соавт., 1970).

Однако, справедливо отмечая успехи медикаментозного лечения острых тромбозов, следует отметить, что далеко не все тромбозы магистральных вен можно ликвидировать тромболизирующей терапией. Это, в первую очередь, отно­сится к острым тромбозам подвздошных и нижней по­лой вен.

Внезапная окклюзия магистральной вены вызывает рез­кие нарушения оттока венозной крови из пораженной обла­сти, требующие принятия неотложных мер. Наиболее ради­кальным вмешательством при этом является тромбэктомия, позволяющая в остром периоде восстановить исходные или близкие к ним гемодинамические условия венозного русла и быть надежной профилактической мерой в отношении ближайших и отдаленных осложнений острых венозных тромбозов. Хирургические методы лечения острых тромбо­зов не исключают консервативную терапию. Так, при острых тромбозах вен голени без тенденции к распростра­нению в проксимальном направлении и при отсутствии эмболических осложнений наиболее целесообразным явля­ется проведение консервативного лечения, так как возмож­ности оперативного метода лечения в этом случае ограни­чены.

При острых тромбозах подключичной вены оперативное лечение является более перспективным, так как оно позво­ляет сразу   же  полностью  восстановить   проходимость

окклюзированного участка и служит гарантией хорошего исхода (В. И. Прикупец, 1971; М. В. Портной, 1971).

Наибольшая опасность для жизни больного и наиболь­шее количество осложнений при благоприятном течении заболевания наблюдается при острых тромбозах нижней полой вены и ее основных притоков — подвздошно-бедренных вен. В этих случаях наряду с выраженными наруше­ниями венозной гемодинамики существует большая опас­ность эмболии легочной артерии, что позволило Э. П. Думпе, Е. Г. Яблокову (1971) охарактеризовать тромбозы этой локализации как эмбологенные. По данным Э. П. Думпе (1970), V.M. Barkett с соавт. (1969), М. Atik с соавт. (1970), основным источником массивных эмболии легочной арте­рии является острый подвздошно-бедренный тромбоз и тромбоз нижней полой вены. Поэтому острые тромбозы этой локализации, по мнению В. С. Савельева с соавт. (1972), являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству, с чем мы полностью согласны.

Таким образом, тактика при острых тромбозах маги­стральных вен может быть сформулирована следующим образом: консервативное лечение как самостоятельный ме­тод показано при острых тромбозах глубоких вен голени, протекающих без выраженных нарушений гемодинамики, не имеющих тенденции к распространению на вены бедра и таза и не осложняющихся эмболией легочной артерии. Кроме того, консервативное лечение показано при острых тромбозах подключичной вены, протекающих без наруше­ний гемодинамики и функции верхней конечности.

Острые тромбозы подвздошно-бедренных вен, особенно правосторонней локализации, и нижней полой вены подле­жат хирургическому лечению вследствие большой опасно­сти эмболии легочной артерии и выраженных гемодинамических нарушений.

Показания к хирургическому лечению хронической непроходимости магистральных вен

Основными критериями для определения показаний к оперативному лечению больных с хронической непроходи­мостью магистральных вен являлись выраженность нару­шения венозного кровообращения, безуспешность ранее проведенного консервативного лечения.

Так, при хронической непроходимости подключичной вены (синдром Педжета — Шреттера) пластические опера­ции типа аутовенозного шунтирования между подключич­ной и внутренней яремной венами мы считали показанны­ми при:

1) сегментарных окклюзиях подключичной вены;

2) сочетании полной окклюзии подключичной вены с сохранившимся хорошим кровотоком из дистальных отде­лов пораженной конечности, при высокой венозной гипертензии в сочетании со слабым развитием коллатерального кровообращения.

Наряду с непроходимостью подключичной вены у 10 больных выявлен типичный скаленус-синдром, причем у одного из них отмечен двусторонний скаленус-синдром. Кроме того, у 3 больных выявлено удлинение поперечного отростка 7-го шейного позвонка и еще у одного — добавоч­ные шейные ребра. Эти обнаруженные факторы повлияли на определение показаний к оперативному лечению синдро­ма Педжета — Шреттера. Во-первых, они расширили объем хирургического вмешательства—одновременно с опера­цией шунтирования обязательно выполнялась скаленотомия. Во-вторых, даже при легком течении синдрома Педжета — Шреттера в сочетании с синдромом передней лестничной мышцы, когда коллатеральное венозное крово­обращение обеспечивало отток крови из пораженной конечности, мы производили оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавления сосудистого пучка лестничной мышцей.

Одним из дискутабельных вопросов является вопрос о показаниях к оперативному лечению синдрома верхней полой вены. Хорошо известно, что наиболее частой причи­ной непроходимости верхней полой вены служат злокачест­венные новообразования средостения и легких (Б. В. Пет­ровский, 1962; А. Н. Бакулев с соавт., 1967; J. J. Rieca, 1959; D. В. Skinner с соавт., 1965; L. К. Groves, 1968; N. A. Baki с соавт., 1969), но встает вопрос о том, следует ли стремить­ся к реконструктивной операции на верхней полой вене, разгружающей венозную гипертензию, при невозможности удаления самой опухоли или поражения лимфатических узлов средостения. В этом отношении следует руководство­ваться степенью нарушения венозного кровообращения и тяжестью хронической венозной недостаточности. Именно тяжесть клинических симптомов определяет необходи­мость хирургической коррекции нарушенного кровотока.

Пластическая операция на верхней полой вене, и только она, избавляет больного на различный, иногда на длитель­ный срок от тягчайших симптомов, связанных с расстрой­ством венозного кровообращения головного мозга.

Мы считаем подобную, в данном случае паллиативную по отношению к основному заболеванию, операцию вполне показанной и оправданной для больных с синдромом верх­ней полой вены. Такого же мнения придерживаются Б. В. Петровский (1962), А. В. Покровский с соавт. (1970), Е. L. Lowenbcrg с соавт. (1965), С. R. Hanlon, R. К. Danis, (1963), R. Pieron с соавт. (1966).

Естественно, при хронических медиастенитах и первич­ных тромбофлебитах, которые составляют около 15% всех случаев синдрома верхней полой вены, а по нашим данным, более 60%, пластические операции являются единственным радикальным методом лечения больных, так как тромбэктомия в этих случаях практически невыполнима в силу интимного сращения тромба со стенкой верхней полой вены.

Предложенная в 1961 году операция аутовенозного шунтирования не получила широкого распространения, хо­тя имелись отдельные сообщения о ее эффективности (Е. В. Потемкина, 1964; Л. И. Клионер, 1969; Chang Chun Hsiang, Sung Haw Min, 1965). Даже двустороннее шун­тирование не может обеспечить адекватного оттока крови, так как функциональные возможности этих шунтов ограни­чены небольшим диаметром и значительной протяжен­ностью.

Гемодинамические и функциональные возможности в аутовенозном трансплантате зависят от ряда условий. Ве­личина тока крови через трансплантат прямо пропорцио­нальна длине трансплантата. Эти условия в значительной степени снижают и даже сводят на нет выполнение подоб­ных операций при непроходимости верхней полой вены, тем более что в большинстве случаев происходит их тромбоз.

Такими же недостатками обладают операции аутовенозного шунтирования в грудной полости — шунт между непарной веной и правым ушком (К- P. Klassen с соавт., 1961), анастомоз непарной вены с правым предсердием (В. А. Жмур, 1960). Выполнение этих операций возможно только при изолированной окклюзии сегмента верхней по­лой вены, которая встречается крайне редко, чаще наблю­дается вовлечение в процесс всего ствола полой вены. По­этому показания к выполнению шунтирования аутовенозным трансплантатом  при синдроме верхней полой вены должны быть ограничены и даже вовсе оставлены. Для этих целей наиболее подходящим является использование широких, с большой пропускной способностью и менее под­верженных тромбозу трансплантатов.

Синтетические протезы, выбор которых по диаметру и размеру практически не ограничен, в хирургическом лече­нии непроходимости верхней полой вены открывают широ­кие возможности. Их можно применить для протезирова­ния верхней полой вены или шунтирования безымянных вен с ушком правого предсердия.

Считая операцию шунтирования синтетическими проте­зами при непроходимости верхней полой вены наиболее эффективной и действенной, в то же время мы вынуждены отметить, что она не всегда выполнима из-за ряда обстоя­тельств. Это, в первую очередь, связано с тем, что различ­ные этиологические моменты, способствующие возникно­вению непроходимости верхней полой вены и развитию данного синдрома, в значительной степени неодинаковы. Главное заключается в том, что распространенность пора­жения самого ствола верхней полой вены и ее магистраль­ных притоков в каждом отдельном случае варьируется; сле­довательно, показания к оперативному лечению должны основываться на специальных диагностических методиках, позволяющих установить тип поражения верхней полой вены, степень развития коллатерального кровообращения, величину флебогипертензии и т. п.

Как мы убедились на собственном опыте, в данном слу­чае на первом месте по своей диагностической ценности стоят серийная двусторонняя флебография и флеботонометрия, без производства которых немыслимо хирургиче­ское лечение. Не ставя своей задачей описание применяе­мых методик флеботонометрии и серийной флебографии, которые достаточно полно приведены и многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (М. А. Иваницкая с соавт., 1960; J. Steinberg, 1966; С. Ferris, 1969), мы должны подчеркнуть их ценность не столько в диагно­стическом аспекте, сколько в определении показаний к вы­полнению пластических операций на верхней полой вене.

Сегментарные окклюзии, как и поражение всего ствола верхней полой вены, не исключает возможность пластиче­ской операции, и она может быть с успехом проведена с использованием полубиологических протезов. Особые труд­ности представляет вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству у больных с вовлечением в процесс, кроме ствола верхней полой вены, безымянных вен. Очевидно, сре­ди этой группы больных следовало бы провести дифферен­циацию и выявить хотя бы малейшую возможность для наложения дистального анастомоза. Такой возможностью является наличие кровотока в одной из безымянных вен, и лучше, конечно, если кровоток имеется в левой безымянной вене, которую удобнее использовать из-за анатомического расположения для анастомоза с протезом. Непроходимость верхней полой вены с полным поражением на всем протя­жении обеих безымянных и даже подключичных вен отме­чена у 5 больных, которым по вполне понятным мотивам было отказано в оперативной помощи.

Больной Г., 49 лет, поступил в отделение с жалобами на отечность лица, шеи, обеих рук, затрудненное дыхание. Около 7 месяцев назад появилась отечность верхнего пояса. В анамнезе туберкулез легких; 14 лет назад произведен экстраплевральный пневмоторакс справа. Объективно: состояние средней тяжести, резкая одышка в покое, циа­ноз и отечность верхней половины туловища и лица, сеть расширенных подкожных вен на груди и животе, периферических отеков нет. Произведена флебография с введением контрастного вещества в обе локтевые вены. На флебограммах слева видна расширенная подмышечная вена. Подключичная вена не контрастирует, но видна сеть расширенных коллатералей, идущих к грудной клетке. Справа получено контрастиро­вание подмышечной и подключичной вен, далее контраст заполняет обильную сеть венозных коллатералей грудной стенки (рис. 19). Кон­трастирование безымянной вены, как и верхней полой вены, не получено. Поставлен диагноз: синдром верхней полой вены с окклюзией обеих безымянных вен и левой подключичной вены. Учитывая значительную протяженность окклюзии, вовлечение обеих безымянных вен, оператив­ное лечение в данном случае не показано.

Остальным 12 больным с наличием проходимости в бе­зымянной вене, как мы считали, была показана пластиче­ская операция. Таким образом, показания к хирургическо­му лечению синдрома верхней полой вены основываются в основном на данных флебографического и флебоманометрического исследований, дающих четкие представления о функционально-топической характеристике поражения и возможности их коррекции хирургическим способом.

Наибольшее распространение при хронической непрохо­димости подвздошно-бедренного венозного сегмента полу­чила операция перекрестного аутовенозного шунтирования, предложенная Е. С. Palma, R. С. Esperon в 1960 г. Эта операция создает дополнительный кровоток из пораженной конечности дистальнее места окклюзии через аутовенозный шунт большой подкожной вены на здоровую сторону. Опе­рация технически простая и малотравматичная, может быть с успехом выполнена в любом сосудистом отделении. Одна­ко для ее выполнения требуется ряд условий, которые мо­гут быть определены специальными методами исследова­ния. Среди них первостепенную роль играет флебографическое исследование, имеющее не только диагностическое значение, но и определяющее выбор хирургического вмеша­тельства при илеофеморальных венозных тромбозах.

На основании флебографической картины илеофеморального тромбоза мы определили следующие показания к пластическим операциям. Аутовенозное шунтирование выполнимо, во-первых, только при сегментарных окклюзиях подвздошно-бедренного сегмента, когда тромботическое поражение не распространяется дистальнее общей бедрен­ной вены, и, во-вторых, при сочетании непроходимости подвздошно-бедренного сегмента с хорошей реканализацией подколенной и бедренной вен, которая может обеспечить достаточно мощный дистальный кровоток для сохранения проходимости аутовенозного трансплантата.

Наличие проходимости или хорошей реканализации дистальных отделов глубоких вен нижней конечности позво­лило нам выполнить реконструктивную операцию у 35 из 88 больных с хронической непроходимостью подвздошно-бедренных вен с целью улучшения венозного оттока из по­раженной конечности.

Приводим выписку из истории болезни.

Больная И., 33 лет, поступила в отделение с жалобами на тупые боли, отечность левой нижней конечности, увеличивающиеся в конце рабочего дня. Заболела около 1,5 лет назад, когда вскоре после пере­несенного гриппа появились резкие боли в левом паху, отечность левой ноги. После консервативного лечения отечность уменьшилась, но про­должали беспокоить боли.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, со стороны лег­ких и сердца без отклонений от нормы. Левая нижняя конечность увели­чена в объеме, по ходу большой подкожной вены варикоз, в левом паху и над лобком сеть расширенных мягких венозных коллатералей. Периметр левого бедра больше правого на 6 см, голень на 3 см.

Произведена тазовая флебография. На флебограмме контрастируется левая бедренная вена, левая наружная подвздошная вена в на­чальном участке.

Выше уровня лонной кости наружная подвздошная вена практиче­ски непроходима, контрастируются лишь коллатерали. Основной колла­теральный кровоток направляется ретроградно через анастомозы с крестцовыми венами противоположной стороны во внутреннюю и об­щую подвздошную вены справа. Венозное давление в бедренной вене 320 мм водн. ст.

Заключение: тромбоз левой наружной подвздошной вены слева. Больной показана пластическая операция с целью улучшения венозного оттока из пораженной конечности.

Учитывая, что хроническая непроходимость подвздошно-бедренных вен в большинстве случаев сочетается с разви­тием хронической венозной недостаточности нижних конеч­ностей, в последнее время наметилась тенденция к расши­рению показаний к хирургическому лечению, так как раз­вившаяся в результате тромбоза венозная гипертензия в дистальных отделах с потерей функций клапанного аппарата не устраняется полностью выполнением пластической опе­рации. Поэтому в подобных случаях наряду с коррекцией нарушенного венозного оттока в верхних отделах конечно­сти следует производить операции, направленные на ликви­дацию застойных явлений в подкожных венах и извращен­ного кровотока по перфорантным венам, которые в значи­тельной степени обусловливают явления хронической венозной недостаточности. Операция аутовенозного шунти­рования с удалением подкожных вен и субфасциальной перевязкой перфорантных вен (операция Линтона) является наиболее оптимальным хирургическим вмешательством при хронической непроходимости подвздошно-бедренных вен.

При невозможности выполнения пластической операции при илеофеморальном тромбозе с явлениями хронической венозной недостаточности операция Линтона может быть произведена как самостоятельное хирургическое вмеша­тельство. Однако необходимым условием для ее выполне­ния является удовлетворительная реканализация подколен­ной вены и нижней трети бедренной вены.

В этих случаях показана модифицированная операция Линтона, включающая в себя три компонента: 1) полное удаление большой и малой подкожных вей, 2) широкое вскрытие глубокой фасции на голени и субфасциальная перевязка всех перфорантных вен и 3) пластика фасции за счет дубликатуры ее стенок, что создаст более узкий и мощ­ный каркас для мышц голени.

Операции, направленные на снижение венозной гипертензии в магистральных венах, типа резекции бедренной вены, операции Псатакиса, по нашему мнению, не могут обеспечить улучшение флебогемодинамики пораженной конечности при непроходимости подвздошно-бедренного сегмента. А предложенная Псатакисом операция создания искусственного внесосудистого клапана подколенной вены, несмотря на высокую оценку некоторых авторов (Г. Г. Сы­чев, 1971), имеет ряд существенных недостатков: сомни­тельна функция созданного клапана, перерождение внесо­судистого мышечного клапана ведет к травматизации и сдавлению подколенной вены и т. п.

Эти недостатки были отмечены многими исследователя­ми (Л. И. Клионер, 1969; И. П. Даудерис, 1971), поэто­му операция Псатакиса не нашла широкого распростра­нения.

Теперь рассмотрим показания к производству хирурги­ческих операций при непроходимости нижней полой вены и ее основных протоков, так как эта группа больных имеет свои особенности, обусловленные в большинстве случаев иными причинами, приведшими к непроходимости. Непро­ходимость нижней полой вены чаще всего возникает вслед­ствие распространения тромботического процесса из глу­боких вен таза. Показания к хирургическому лечению этих больных установить очень трудно, кроме острого тромбоза, когда операция по жизненным показаниям необходима в любом случае.

Хирургическое лечение больных с хронической непрохо­димостью нижней полой вены крайне сложно и малоэффек­тивно, так как выполнить какие-либо пластические опера­ции типа шунтирования или протезирования не удается из-за отсутствия хорошего дистального кровотока и проходи­мого участка полой вены в проксимальном отделе.

Опыт одной операции протезирования нижней полой вены показал, что несмотря на казалось бы хорошую про­ходимость дистальных отделов (подвздошные, бедренные вены), по флебографическим данным просвет их был пол­ностью облитерирован с отдельными ячейками, разделен­ными многочисленными соединительнотканными образова­ниями, в которых сохранялся венозный кровоток с неболь­шим дебитом. Кроме чисто технических трудностей по выделению полой вены в конгломерате расширенных тонко­стенных венозных коллатералей, оказалось, что тромбоз распространялся выше почечных сосудов. Проксимальный анастомоз удалось наложить с одним из каналов реканализованной нижней полой вены. Хотя и был использован наи­более совершенный полубиологический протез с коллаген-гепариновым комплексом, последний после операции затромбировался. Реконструктивная операция может быть предпринята только при сегментарных окклюзиях полой вены (синдром Бадд — Хиари).

Это с еще большей убедительностью подчеркивает необ­ходимость хирургического вмешательства в острой стадии тромбоза, когда имеются реальные шансы восстановления магистрального кровотока  производством тромбэктомии.

Однако следует отметить, что хирургическое лечение при синдроме нижней полой вены возможно, но оно должно быть направлено на ликвидацию периферических рас­стройств венозного кровообращения, которые всегда име­ются у этих больных. Хроническая венозная недостаточ­ность нижних конечностей обусловлена тем, что глубокие немил голени при удовлетворительной реканализации не имеют компенсирующих коллатеральных путей кровотока в противоположность нижней полой вене и подвздошно-бедренному сегменту. Подкожные вены бедра и голени превра­щаются в патологические резервуары, усугубляющие веноз­ную недостаточность. Вот почему при этих состояниях необ­ходимо удалять патологически измененные подкожные вены и пресекать извращенный кровоток в перфорантных венах по методу Линтона.

Таким образом, показания к производству пластических операции при синдроме нижней полой вены, направленных на восстановление магистрального кровотока, должны быть резко сужены. Не надо обольщаться данными флебографического исследования, показывающими, казалось бы, хоро­шую реканализацию и удовлетворительный кровоток в дистальных отделах. На самом деле происходит наслаивание отдельных пористых ячеек, почему и создается впечатление хорошего кровотока. Поэтому следует заключить, что при хронической непроходимости и значительном распростране­нии тромботического процесса в нижней полой вене пласти­ческая операция не показана.

В заключение следует подчеркнуть, что показания к ре­конструктивным операциям при непроходимости крупных магистральных вен основываются в основном на данных клинического обследования, среди которых первостепенное значение приобретают данные специальных методов иссле­дования— флебографии и флебоманометрии.

Помимо общих противопоказаний (декомпенсированный порок сердца, тяжелая форма диабета) существует ряд специфических особенностей, наличие которых ограничи­вает выполнение пластических операций. К этим особен­ностям относятся: 1) распространенность тромботического процесса в дистальном направлении, при котором шунти­рование становится просто невыполнимым; 2) наличие кава-илеофеморальных тромбозов с высоким распростране­нием тромбоза вплоть до почечных вен; 3) двустороннее поражение подвздошно-бедренных вен.

Относительным противопоказанием для шунтирования участков непроходимости в подключичных и подвздошно-бедренных венах являются те случаи, где градиент давле­ния не превышает 50 мм водн. ст. Кроме того, некоторые трудности могут быть встречены при подборе аутовенозного трансплантата. Наиболее часто для шунтирования исполь­зуется большая подкожная вена бедра. При рассыпном ти­пе строения и варикозном изменении большой подкожной вены бедра она не может быть использована в качестве шунта.

Таким образом, тщательное клиническое обследование больных с непроходимостью магистральных вен с исполь­зованием специальных методик исследования (флебогра­фия, флебоманометрия) в предоперационном периоде и правильная оценка полученной информации может дать совершенно четкие в каждом конкретном случае показания к производству реконструктивных операций на венах.

Хирургическое вмешательство по поводу хронической непроходимости самых различных локализаций магистраль­ных вен нами выполнено у 136 из 220 наблюдавшихся больных.

Характер операций и их количество представлены в таб­лице 11.

Таблица 11

Виды операций и их количество при хронической непроходимости магистральных вен

Все операции проводили под общим обезболиванием. Обезболивание при операциях по поводу непроходимости магистральных вен должно обеспечить спокойное проведе­ние оперативного вмешательства, независимо от его дли­тельности, травматичности, а также развития возможных осложнений во время операции (значительная кровопотеря). Этим условиям в полной мере отвечает эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием

Полная кураризация и поддержание мышечной релак­син на протяжении всей операции значительно облегчали выполнение пластических операций на магистральных ве­нах. Несомненно, положительной стороной эндотрахеального наркоза является создание оптимальной легочной вен­тиляции, которая имеет немаловажное значение при прове­дении операций у больных синдромом верхней полой вены, страдающих, как правило, нарушением кровообра­щения в головном мозгу.

Аутовенозное шунтирование при хронической непроходимости подключичных, подвздошно-бедренных и полых вен

Среди многих видов пластических операций, производи­мых при хронической непроходимости магистральных вен, наибольшее распространение получили операции аутовенозного шунтирования. Эту операцию выполняют при самых различных локализациях тромботического процесса. Аутовенозное шунтирование позволяет создать дополни­тельный путь оттока венозной крови из пораженной обла­сти в обход окклюзированного сегмента.

В качестве венозного трансплантата почти во всех слу­чаях мы применяли большую подкожную вену бедра, об­ладающую большими пластическими возможностями. Боль­шую подкожную вену использовали как в свободном виде при операции на подключичной вене, так и па «ножке» при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании (опера­ция Пальма). Гидравлическое расширение большой под­кожной вены позволяло увеличить ее диаметр в ряде слу­чаев до 0,8—1,0 см, что увеличивало пропускную способ­ность трансплантата.

Операция аутовенозного шунтирования выполнена нами у 70 больных при локализации тромботического процесса в венах среднего и крупного калибра. Наибольшее распро­странение эта операция получила при хронической непро­ходимости подключичных и подвздошно-бедренных вен.

При окклюзии подключичной вены (синдром Педжета — Шреттера) нами было выполнено 26 операций аутовеноз­ного шунтирования. В 23 операциях был использован свободный сегмент большой подкожной вены бедра, взятый непосредственно перед наложением анастомоза. В двух случаях использована большая подкожная вена бедра на «ножке» для наложения бедренно-подключичного шунта, и в одном случае в качестве шунта использована наружная яремная вена. Эти операции были выполнены в начальном периоде работы, и от их производства в дальнейшем мы отказались по следующим причинам. Выполнение бедренно-подключичного шунтирования нецелесообразно вследствие большой протяженности шунта и малой его пропускной способности, которая при градиенте венозного давления 50—150 мм водн. ст. не может обеспечить длительное его функционирование. Использование наружной яремной ве­ны для наложения шунта с подключичной веной, несмотря на кажущуюся простоту — наложение только одного ана­стомоза с подключичной веной дистальнее места окклю­зии — встретило ряд трудностей, из-за которых пришлось отказаться от такого шунта. Это, во-первых, тонкостенность наружной яремной вены, из-за которой швы при наложении анастомоза часто прорезывались, возникало кровотечение, и, во-вторых, небольшая длина наружной яремной вены не позволяла применять ее при распространении тромбоза на всю подключичную вену, не говоря уже о вовлечении в про­цесс подмышечной вены.

После приготовления сегмента большой подкожной вены для пластики подключичную вену пережимали сосудистым зажимом и в свободном от тромботических масс участке производили продольную флеботомию на протяжении до 1,0—1,4 см. Анастомоз шунта с подключичной веной накла­дывали атравматической иглой по способу «конец в бок». При недостаточной герметичности дополнительно наклады­вали отдельные узловые швы. Венозный трансплантат проводили в подкожном туннеле над ключицей к области мобилизованной внутренней яремной вены. В последнее время аутовенозный трансплантат мы стали проводить непосредственно под ключицей, так как при проведении в подкожной клетчатке над ключицей возникал его перегиб, что сдавливало просвет вены.

Проксимальный анастомоз сегмента большой подкож­ной вены с внутренней яремной веной осуществлялся по принципу «конец в бок» с предварительным рассечением яремной вены в продольном направлении. Большое значе­ние придавали остановке кровотечения во время операции. В случае образования гематомы в области анастомозов или по ходу трансплантата значительно уменьшалась вероят­ность его функционирования.

В последние годы техника операции шунтирования при синдроме Педжета — Шреттера претерпела некоторые изме­нения. Так, дистальный анастомоз шунта с подключичной веной мы стали накладывать по способу «конец в конец», а не «конец в бок», считая, что при этом сохраняются зна­чительно лучшие условия кровотока в области анастомоза, да и такой анастомоз накладывать легче. Подключичную вену тотчас за местом окклюзии при этом полностью пере­секали, проксимальную ее часть лигировали, хотя крово­тока в ней не было из-за наличия полностью окклюзирующего просвет тромба, который был обычно подвержен соединительнотканному перерождению и без признаков реканализации. Дистальную часть подключичной вены после ее мобилизации можно было легко вывести из глубины ра­ны для наложения анастомоза («конец в конец») с аутовенозным шунтом. После наложения дистального анастомоза шунт проводили под ключицей и анастомозировали с вну­тренней яремной веной. Успех пластики в значительной степени зависел от гемодинамических условий венозного русла. Если в первые минуты проходимость трансплантата обеспечивалась током крови за счет градиента венозного давления дистальнее и проксимальнее мест окклюзии, то вскоре, когда этот градиент уменьшался или же полностью исчезал, кровоток значительно уменьшался, это обстоятель­ство могло неблагоприятно повлиять на сохранение прохо­димости трансплантата.

Мобилизация подключичной вены и освобождение ее ложа иссечением сухожильно-мышечных образований вы­полнено у 14 больных с хронической непроходимостью под­ключичной вены.

При сочетании непроходимости подключичной вены с явлениями нарушения артериального кровотока, обуслов­ленного синдромом передней лестничной мышцы или сдавлением сосудистого пучка шейным ребром, мы производили скаленотомию (9 операций) и резекцию аномального шей­ного ребра (1 операция). У 4 больных скаленотомия была произведена как дополнительное вмешательство при подключично-яремном шунтировании. В качестве самостоя­тельного вмешательства скаленотомия выполнена у 5 боль­ных, которым производство пластической операции было исключено вследствие распространенности тромботического процесса. Так, у одного больного тромботический процесс захватывал подключичную и подмышечную вены. Одновре­менно с непроходимостью подключичной вены у больного имелся Scalenus — синдром слева. Скаленотомия значи­тельно улучшила артериальное кровоснабжение — увели­чилась амплитуда пульсовой волны.

Наибольшее распространение аутовенозное шунтирова­ние получило при хронической непроходимости подвздошно-бедренного сегмента. Нами выполнено 33 таких опера­ции, из них у 2 больных при изолированной окклюзии подвздошно-бедренного сегмента выполнена операция типа Кюнлина, при которой свободный сегмент большой подкож­ной вены анастомозирован с бедренной веной ниже места окклюзии и с подвздошной веной проксимальнее уровня тромбоза. У остальных 31 больного произведена операция Пальма — перекрестное аутовенозное шунтирование при помощи большой подкожной вены здоровой стороны, про­веденной в подкожном туннеле над лобком. Эта операция является технически простой и легко выполнимой — тре­буется наложение только одного анастомоза.

В последнее время операцию Пальма мы стали выпол­нять в сочетании с субфасциальной перевязкой перфорантных вен по Линтону, с полным удалением большой и малой подкожных вен и пластикой апоневроза голени. И в этом заключалась одна из особенностей хирургического лечения непроходимости илеофеморального сегмента. Такое комби­нированное вмешательство связано с наличием хронической венозной недостаточности пораженной конечности, которая довольно часто сопровождает илеофеморальный тромбоз. Так, у 9 больных мы наряду с операцией Пальма выполни­ли операцию Линтона, проведенную одновременно или через 2—3 недели после первой операции. Такое этапное вмешательство намного улучшает состояние перифериче­ского венозного кровообращения в пораженной конечности.

Приводим пример.

Больной Н., 26 лет, поступил в отделение с жалобами на боли и отечность левой нижней конечности. Болен с 1961 г., когда получил перелом обеих голеней, после чего появилась отечность левой нижней конечности. Консервативное лечение без эффекта. При обследовании отмечено превышение периметра левого бедра над правым на 5 см, голе­ни — на 4 см, расширение вен в Левом паху.

На флебограмме глубокие вены голени расширены, с неровными контурами, с плохо дифференцируемыми клапанами, коммуникантные вены расширены, с извращенным кровотоком. Бедренная вена с призна­ками бывшего тромбоза, хорошо реканализованная до уровня под­вздошной вены.

Произведена операция Пальма по принятой методике, диаметр аутовенозного шунта — 4 мм. Через 3 недели выполнена вторая опера­ция на этой конечности — субфасциальная перевязка перфорантных вен с удалением молом и большой подкожной вен. Состояние после операции значительно улучшилось — исчез отек, уменьшились боли. Осмотрен через 2 года. Жалоб не предъявляет, работает.

В данном случае комбинированное хирургическое вме­шательство при хронической непроходимости илеофемо­рального сегмента—операции Пальма и Линтона — дало несомненный положительный эффект, уменьшив в значи­тельной степени явления хронической венозной недостаточ­ности левой нижней конечности.

В последнее время мы расширили показания к хирурги­ческому лечению при хронической непроходимости подвздошно-бедренных вен. Это в первую очередь касается больных с распространенным тромбозом, охватывающим не только подвздошно-бедренный сегмент в верхней трети, но и ствол бедренной вены. Таким больным раньше мы отказывали в оперативном лечении, а в настоящее время при удовлетворительной реканализации или сохранении проходимости подколенной вены мы применяем операцию Линтона как самостоятельный метод хирургического лече­ния хронической непроходимости подвздошно-бедренного сегмента, протекающего с развитием хронической веноз­ной недостаточности.

Операция Линтона с иссечением измененных подкожных вен ведет к улучшению периферического венозного крово­обращения, облегчает состояние больных (Л. И. Клионер с соавт., 1971; R. С. Lime с соавт., 1970). Всего нами выпол­нено 12 операций Линтона как самостоятельное вмеша­тельство у больных с илеофеморальным тромбозом при распространении процесса вплоть до уровня нижней трети бедра. Во всех случаях удалось добиться улучшения пери­ферического венозного кровообращения — уменьшились отечность голеней и боли.

Больной Б., 34 лет, поступил в отделение с жалобами на боли, отеч­ность левой нижней конечности. Болен в течение 3 лет — после гриппа внезапно появилась отечность всей левой нижней, конечности. Год назад появилась пигментация кожных покровов на левой голени. При обследо­вании отмечено увеличение объема левой нижней конечности, повыше­ние тургора тканей, расширение вен в левом паху, периметр левого бедра больше правого на 7 см, голени — на 4 см. Подкожная клетчатка на голени индурирована, пигментное пятно на заднебоковой поверхно­сти размером 15X20 см.

На флебограмме глубокие вены голени значительно расширены, в них дифференцируются клапаны, видна сеть извитых и расширенных коммуникантных вен с контрастированием поверхностных вен. Подко­ленная вена удвоена, контуры ее извилисты. Бедренная вена также удвоена, в нижнем отделе она резко сужена и деформирована, в верх­нем отделе она не контрастирует, через коммуниканты наблюдается частичный сброс контрастного вещества в систему поверхностных вен и глубокой вены бедра.

Диагноз: илеофеморальный тромбоз, тромбоз бедренной вены в нижней трети бедра, недостаточность коммуникантов. Произведена опе­рация Линтона — пересечены 5 крупных перфорантов в средней и ниж­ней трети голени.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии, уменьшились боли и отечность голени, что позволило приступить к работе штурманом.

В данном случае операция Линтона сыграла значитель­ную роль в уменьшении явлений хронической венозной недостаточности при илеофеморальном тромбозе, когда нижняя граница окклюзии находилась на уровне нижней трети бедра. В этом случае выполнение пластической опе­рации с целью уменьшения венозной гипертензии невоз­можно из-за распространенности тромботического процес­са, а производство операции Линтона имело смысл.

При выполнении операции Линтона следует обратить внимание на некоторые детали, имеющие большое значе­ние для неосложненного послеоперационного течения.

Так, при выраженных трофических изменениях кожных покровов и индурации подкожной клетчатки, обычно распо­лагавшихся по переднебоковым поверхностям голени, мы пользуемся разрезом по задней поверхности голени.

Осуществляя задний разрез после рассечения кожи и подкожной клетчатки, мы сразу же вскрывали фасцию, не отслаивая от нее индурированной клетчатки. После широ­кого вскрытия фасции осуществляется перевязка и пересе­чение всех перфорантных вен на боковых поверхностях. Подобная тактика щажения кожных покровов и подкож­ной клетчатки у больных с выраженными трофическими изменениями голени также крайне важна для заживления послеоперационной раны первичным натяжением. Здесь же уместно отметить, что в связи с выраженным нарушением венозного кровообращения у больных с илеофеморальным тромбозом при зашивании кожных покровов следует затя­гивать швы только до соприкосновения кожных покровов, иначе в результате наступающего выраженного послеопе­рационного отека в ближайшие дни после операции края раны могут некротизироваться, что значительно увеличи­вает пребывание больного в стационаре.

При непроходимости верхней полой вены аутовенозное шунтирование выполнено у 8 больных. Отток венозной кро­ви осуществлялся по большой подкожной вене бедра, кото­рую проводили в подкожном туннеле переднебоковой по­верхности туловища и анастомозировали с проходимыми притоками верхней полой вены — подключичными и ярем­ными венами. Эти операции были выполнены в начальном периоде работы, потом оставлены, так как аутовенозные шунты не компенсировали нарушенное венозное кровооб­ращение в системе верхней полой вены и часто тромбировались.

При хронической непроходимости нижней полой вены хирургическое лечение значительно затруднено, особенно при выполнении пластических операций с целью восстанов­ления магистрального кровотока шунтированием окклюзированного сегмента аутовеной. Как известно, для выполне­ния подобных операций необходимо наличие хорошего дистального кровотока, уровень окклюзии при этом в дистальном направлении не должен распространяться далее общей бедренной вены, а в проксимальном направлении не должен доходить до почечных вен, чтобы был свободный от тромбов участок для наложения проксимального анасто­моза. Однако эти условия встречаются крайне редко. Толь­ко у трех больных с хронической непроходимостью нижней полой вены удалось выполнить аутовенозное шунтирова­ние. Одному больному наложен подвздошнокавальный шунт слева, другому — бедренно-кавальный шунт слева, третьей больной — двусторонний подвздошно-кавальный шунт.

Мы не могли с уверенностью констатировать эффектив­ность этих операций, и, может быть, поэтому подобные операции не получили широкого распространения в клини­ческой практике. Большая редкость сегментарного пораже­ния нижней полой вены, недостаточные функциональные возможности аутовенозных трансплантатов, которые не обладают большой пропускной способностью и к тому же часто тромбируются в послеоперационном периоде, огра­ничивают возможность выполнения шунтирующих опе­раций.

Таким образом, аутовенозное шунтирование более пока­зано при непроходимости вен среднего калибра.

Аутовенозное шунтирование при хирургическом лечении хронической непроходимости подключичной и подвздошно-бедренных вен завоевало право гражданства и широко рекомендуется рядом исследователей (Л. И. Клионер, 1969; С. А. Боровков, В. Я. Васютков, 1969; В. И. Савицкий, 1971; Е. С. Palma, R. Esperon, 1960; О. J. M. Boespflug, 1966; W. A. Dale, 1969).

Однако этой операции присущ ряд недостатков, основ­ными из которых являются: постоянная опасность травми­рования с последующим тромбозом трансплантата большой подкожной вены, небольшая пропускная возможность шун­та, которая резко уменьшается при увеличении его длины, и невозможность выполнения операции при рассыпном типе строения большой подключичной вены бедра. Эти недостат­ки аутовенозного трансплантата в ряде случаев приводят к неудачам — тромбозам шунта. Причем тромбоз, как пра­вило, возникает в первые дни после операции, и причина его кроется, очевидно, в малом дебите, который является следствием снижения градиента, в небольшом диаметре и значительной длине трансплантата.

По нашему мнению, именно низкая скорость венозного кровотока в сочетании с малым диаметром и значительной длиной аутовенозного шунта, который к тому же подверга­ется сдавлению окружающими тканями в результате насту­пающего выраженного послеоперационного отека и гемато­мами, приводят к тромбозу трансплантата в ранний после­операционный период.

Учитывая эти обстоятельства, в последнее время мы разработали новый способ профилактики послеоперацион­ных тромбозов, который описан ниже.

Коррекция венозного кровообращения при непроходимости нижней полой вены и синдроме Бадд—Хиари

При хронической непроходимости нижней полой вены возможности для оказания хирургической помощи резко ограничены, в основном из-за распространенности тромбо-тического поражения как в дистальном, так и в прокси­мальном направлении. Наиболее показанным и выполни­мым хирургическим вмешательством при этом патологиче­ском состоянии является модифицированная операция Линтона, позволяющая приостановить дальнейшее развитие и усугубление хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая, как правило, сопровождает окклю­зию нижней полой вены.

Операция Линтона с удалением несостоятельных под­кожных вен произведена у 8 больных с синдромом нижней полой вены. У 5 больных эта операция произведена на пра­вой конечности, где трофические нарушения были наиболее выражены, у 1 — на левой конечности. У 2 больных — уда­ление подкожных вен с субфасциальной перевязкой несо­стоятельных перфорантных вен произведено одновременно на обеих нижних конечностях. У всех оперированных боль­ных состояние периферического венозного кровообращения несколько улучшилось — уменьшились отечность, боли, однако трофические нарушения не исчезли полностью.

У 9 больных оперативное вмешательство ограничилось ревизией бедренных, подвздошных и нижней полой вен, ко­торые, естественно, не принесли какого-либо улучшения.

Хирургическое лечение хронической непроходимости нижней полой вены является наиболее сложной и трудно­разрешимой проблемой по сравнению с лечением тромботического процесса других локализаций. Аутовенозное шунтирование у этих больных не улучшает венозное крово­обращение, и поэтому оно не оправдано, как и при непрохо­димости верхней полой вены. Пластические операции на нижней полой вене возможны, очевидно, лишь при сегмен­тарных окклюзиях полой вены, как, например, при коарктации нижней полой вены в сочетании с синдромом Бадд — Хиари.

В литературе наиболее часто под синдромом Бадд — Хиари подразумевают наличие симптомокомплекса, возни­кающего в результате нарушения кровотока по печеноч­ным венам и характеризующегося портальной гипертензией, асцитом и печеночной недостаточностью.

В качестве самостоятельного это заболевание выделено в 1898 г. Chiari. В отечественной литературе этот синдром в 1905 г. впервые описал А. И. Абрикосов, хотя, по данным А. С. Брумберга (1936), первым в отечественной литературе описал его Шуенинов в 1902 г.

В основе заболевания, по мнению многих авторов (А. И. Абрикосов, А. И. Заборовский), лежит избиратель­ное поражение (печеночных вен, выражающееся в пролифе­рации элементов венозной стенки, облитерации и тромбозе их просвета. Поражение печеночных вен ведет к полному или неполному нарушению кровотока, которое выражается рядом клинических симптомов. К ним прежде всего отно­сятся явления портальной гипертензии, увеличение разме­ров печени и селезенки, появление асцита и расширенных венозных коллатералей на передней брюшной стенке. Впер­вые прижизненный диагноз был поставлен В. Е. Незлиным в 1936 г.; он считал быстрое накопление асцита, увеличение печени и селезенки характерными симптомами этого забо­левания.

Синдром Бадд — Хиари — не столь редкое заболевание, как считалось. До 1959 г. в мировой литературе опублико­вано более 150 наблюдений этого синдрома. Нам только в отечественной литературе удалось найти описание более 110 наблюдений, что свидетельствует о его распространен­ности.

При анализе опубликованных в отечественной литера­туре наблюдений синдрома Бадд — Хиари выявлено, что только в 25% диагноз был правильно поставлен при жизни. Причем у ряда больных диагноз был установлен после эксплоративной лапаротомии, во время которой не было обнаружено никаких изменений в портальной венозной си­стеме, и лишь биопсия печени позволила изменить диагноз в пользу синдрома Бадд — Хиари.

Использование более совершенных методов диагностики рентгеноконтрастного исследования венозной системы, флебоманометрии и т. п. позволило чаще ставить правиль­ный диагноз.

В. П. Шишкин, применив спленопортографию, обнару­жил высокое венозное давление в портальной системе, вены которой к тому же оказались проходимыми и даже расши­ренными, а флеботонометрия нижней полой вены ниже и выше уровня печеночных вен показала нормальные цифры венозного давления, что дало право поставить диагноз син­дрома Бадд — Хиари.

Как правило, заболевание начиналось остро, с появле­ния болей в правом подреберье, повышения температуры и быстрого накопления асцита. Почти в трети случаев забо­левание возникало исподволь, о чем свидетельствовал только увеличившийся в размерах живот. Прогноз синдро­ма Бадд — Хиари неблагоприятен, большинство больных погибало вскоре после появления первых признаков от гепатаргии или сердечно-сосудистой недостаточности. В 3 на­блюдениях причиной смерти была эмболия легочной артерии.

Особый интерес представляет одновременное пораже­ние тромботическим процессом печеночных вен и нижней полой вены на уровне впадения печеночных вен. В этих случаях патологический процесс с облитерированных усть­ев печеночных вен может перейти на стенку нижней полой вены, что отмечено, по данным литературы, в 8 наблюде­ниях, или может образоваться пристеночный тромбоз полой вены. Переход тромботического процесса с печеночных вен на полую вену отмечен, по тем же данным, в 16 наблюде­ниях; полной окклюзии просвета в этих случаях не проис­ходит, так как объемная скорость кровотока на этом участ­ке значительна.

Существует и другой механизм развития синдрома Бадд — Хиари, когда первичный аффект находится в самой нижней полой вене, при котором происходит закупорка и блокировка печеночного кровотока со стороны нижней по­лой вены. Одной из частых причин такого явления может быть стеноз, облитерация или наличие врожденной перего­родки (коарктации) нижней полой вены на уровне диафраг­мы. В этих случаях следует говорить о сочетании синдрома нижней полой вены с синдромом Бадд — Хиари, так как наряду с явлениями нарушения кровотока по печеночным венам отчетливо проявляются симптомы нарушения прохо­димости нижней полой вены с развитием хронической ве­нозной недостаточности нижних конечностей. Такой сочетанный симптомокомплекс, по мнению ряда авторов, не яв­ляется столь редким. В Японии среди больных с синдромом Бадд — Хиари мембрана в нижней полой вене была выяв­лена у 22—30% больных (К. Inakchi с соавт., S. Jamamoto с соавт.).

Встречающаяся мембрана нижней полой вены рассмат­ривается как врожденное образование. Гистологически мембрана состоит из соединительной ткани с небольшим количеством эластических волокон и с обеих сторон покры­та сосудистым эндотелием. С. Kimura с соавт., М. Davis с соавт., S. Jamamoto, P. Sen с соавт. объясняют наличие мембраны пороком развития и формирования самой ниж­ней полой вены. Некоторые авторы облитерацию нижней полой вены рассматривают как эндофлебит пупочных вен, который через аранциев проток переходит на сосуды пече­ни и нижнюю полую вену (А. А. Червинскии и соавт.; А. И. Заборовский; С. Kimura и соавт.; S. Jamamoto с соавт.).

Вначале нарушение портального кровообращения ком­пенсируется развивающимися порто-кавальными анасто­мозами, что до определенного момента обусловливает бес­симптомное течение заболевания. Врожденная коарктация нижней полой вены чаще всего встречается на уровне диа­фрагмы.

S. Jamamoto и соавт. различают три типа стенозирования нижней полой вены — в зависимости от характера мем­браны и вовлечения в процесс печеночных вен.

В литературе нами обнаружено 33 наблюдения сочета­ния синдрома Бадд — Хиари с врожденном перегородком в нижней полой вене. Средний возраст больных к моменту установления диагноза составил 38 лет. Первые признаки заболевания заключались в расширении вен передней брюшной стенки и варикозном расширении вен нижних конечностей. Асцит чаще всего появлялся за 4—5 лет до установления диагноза. К этому моменту у 90% больных выявляется увеличение печени, а у 80% больных отмечается спленомегалия. Расширение вен пищевода обнаружено у 85% больных, а кровотечения из этих вен в анамнезе отме­чены у 35%. Отеки нижних конечностей имели место у 80% больных.

Важнейшим методом диагностики, позволяющим поста­вить правильный диагноз, является рентгеноконтрастное исследование, каваграфия верхней и нижней полых вен с измерением венозного давления. Наличие градиента между верхней и нижней полыми венами, а также невозможность провести катетер из нижней полой вены в правое предсер­дие являются характерными признаками наличия препят­ствия в нижней полой вене на уровне диафрагмы.

Спленопортография дает дополнительную информацию о состоянии портальной системы и у ряда больных помогает поставить правильный диагноз. Портальная гипертензия, наблюдаемая у этих больных, носит вторичный характер и связана с нарушением оттока по печеночным венам.

Предложено несколько видов операций для лечения больных с синдромом Бадд — Хиари. Среди них оментопексия в различных вариантах, спленэктомия, перемещение селезенки в грудную полость и т. д.

Анализ 33 наблюдений, опубликованных в иностранной и отечественной литературе, при сочетании синдрома Бадд — Хиари с окклюзией нижней полой вены показал, что рекон­структивные операции на нижней полой вене выполнены только 9 больным: кава-кавальное или кава-предсердное шунтирование, резекция суженного участка нижней полой вены с боковой пластикой лоскутом перикарда или тефло­на, чреспредсердная мембранотомия (С. Kjmura с соавт.; J. Ohara с соавт.; Е. Watkirs с соавт.; С. R. Lam с соавт.; М. Rogers с соавт.; P. Sen с соавт.; S. Jamamoto с соавт.).

Б. В. Петровский в 1968 г. описал 3 следующие опера­ции: чреспредсердная мембранотомия, чреспредсердное расширение суженного участка нижней полой вены и нало­жение кава-предсердного шунта из полубиологического протеза.

Операции кава-предсердного шунтирования отличаются травматичностью, и, кроме того, не исключена возможность тромбирования синтетического протеза в условиях венозно­го кровотока как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, например, через 4 года после опера­ции (Б. В. Петровский; М. Rogers и соавт.).

Операция чреспредсердной мембранотомии менее трав­матична, но имеет ряд существенных недостатков, а имен­но: не достигается полное удаление мембраны из просвета нижней полой вены, а при наличии тромбов в ее просвете не всегда возможно их полное удаление. Сохранение в просвете нижней полой вены створок мембраны после мем­бранотомии может вести к образованию флотирующих тромбов, что не исключает возможности эмболии легочной артерии. В литературе описаны даже случаи повторного тромбоза нижней полой вены с рецидивом заболевания (S. Jamamoto с соавт.). Е. Miihe с соавт. приводят собст­венное наблюдение, в котором через 3 недели после опера­ции чреспредсердной мембранотомии наступил ретромбоз нижней полой вены с появлением асцита. Из-за нагноения послеоперационной раны повторная операция была невоз­можна, но проведенное лечение стрептазой принесло успех, и через месяц асцит исчез, больная была выписана домой.

Мы считаем, что больным с подобной патологией наибо­лее целесообразна радикальная операция иссечения мем­браны с удалением тромбов из нижней полой вены и по возможности из печеночных вен с пластическим закрытием дефекта в нижней полой вене аутоперикардиальным лоскутом.

Мы наблюдали двух больных с сочетанными синдрома­ми нижней полой вены и Бадд — Хиари. Одному из них вы­полнена операция с иссечением врожденной перегородки, тромбэктомией из нижней полой вены и печеночных вен и пластическим закрытием дефекта в полой вене аутопери­кардиальным лоскутом. Редкость заболевания и оригиналь­ность операции по восстановлению кровотока из полой и печеночных вен позволяют нам поделиться этим наблю­дением.

Больной В., 27 лет, инвалид I группы, поступил в отделение хи­рургии сосудов с жалобами на увеличение живота, расширенные поверх­ностные вены передней брюшной стенки, одышку, утомляемость, общую слабость.

При обследовании отмечено увеличение печени. Через два года были обнаружены отеки и варикоз подкожных вен левой нижней конеч­ности, пигментация и трофические язвы. Иссечение варикозных вен не дало эффекта, заболевание постепенно прогрессировало. Появились оте­ки и расширение подкожных вен правой нижней конечности, а затем и передней брюшной стенки, больше с левой стороны. Увеличение объема живота появилось около 3 лет назад. Желтухи в анамнезе не отмечено.

При поступлении общее состояние средней тяжести, имеются не­большие периферические отеки нижних конечностей, увеличивающиеся при ходьбе даже при ношении эластических бинтов. Грудная клетка бочкообразной формы, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены. АД — 110/70 мм рт. ст. Пульс —70 ударов в мин. Живот значительно увели­чен в объеме за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. На передней брюшной стенке выраженные конгломераты расширенных венозных стволов в виде «головы медузы», мягкие на ощупь, легко спадающиеся. Нижняя граница печени выступает из-под реберной дуги на 5—6 см, плотной консистенции, умеренно болезненна. Селезенка плотная, размеры ее 15X10 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Кровоизлияний, петехий нет. На ЭКГ нормальное поло­жение электрической оси сердца. На рентгенограмме пищевода видны резко расширенные вены в нижней и средней трети. На флебограмме выявлена окклюзия нижней полой вены у места впадения ее в правое предсердие, аневризма левой подвздошной вены. Венозное давление в верхней полой вене — 7/3 мм рт. ст.; в нижней полой вене у почечных вен — 25, в печеночной вене — 22 мм рт. ст. По данным ренограммы, функциональная способность правой почки несколько снижена.

Под интубационным наркозом произведена правосторонняя торакотомия в шестом межреберье. Плевральная полость оказалась запаянной. Обнаружена расширенная (до 3,5 см в диаметре) непарная вена с хо­рошим кровотоком. У правого предсердия вскрыт перикард, сегмент нижней полой вены при этом оказался размером около 2,5 см с мяг­кими стенками с сохранившимся просветом. По ходу нижней полой вены в грудной полости произведена ее мобилизация на всем протяже­нии до уровня диафрагмы, последняя рассечена, при этом из брюшной полости эвакуировано 6000,0 асцитической жидкости. Нижняя полая вена в области диафрагмы оказалась суженной до 14 мм, плотной на ощупь, без признаков кровотока. Далее в дистальном направлении она расширялась до 3,5 см, была плотна на ощупь, с утолщенными стенка­ми. Сужение достигало в длину 1,5—2,0 см. Нижняя полая вена моби­лизована до печеночной ткани, всего весь сегмент от печени до пред­сердия имел длину около 10 см.

На полую вену наложены два зажима, один на устье вены, а другой на вышепеченочный сегмент. Нижняя полая вена в месте наибольшего сужения продольно рассечена (правая боковая стенка) на расстоянии 4 см; при этом обнаружилось, что ее просвет в поперечном направлении полностью закрыт перегородкой, хрящевидной по краям, толщина ее около 2—3 мм. Дистальное русло полой вены закрыто белесоватыми и красно-бурыми тромботическими массами. При снятии дистального за­жима кровоток в полой вене отсутствовал. Перегородка в полой вене иссечена на всем протяжении, а тромботические массы удалены путем экстракции инструментом па протяжении 8—10 см. Неоднократное уда­ление тромбон ил дистального русла позволило полностью изъять их, в том числе и из печеночной вены. Получен хороший дистальный крово­ток. Для расширения просвета полой вены в месте сужения из пери­карда выкроен лоскут, который вшит обвивным швом так, что диаметр полой вены увеличился до 25 мм. После снятия зажимов но полой вене восстановился хороший кровоток. Наложены швы на рану диафрагмы. Послойные швы на стенку грудной клетки.

В послеоперационном периоде отмечались нарушения электролит­ного баланса, анемия, произведена их коррекция. Заживление раны первичным натяжением. Состояние больного значительно улучшилось — полностью исчез асцит, спались подкожные вены передней брюшной стенки, нижняя граница печени не выступает из-под реберной дуги, перестала пальпироваться селезенка. По данным повторной каваграфии отмечена хорошая проходимость нижней полой вены на всем протя­жении.

При наблюдении больного в отдаленном периоде — через год после операции — состояние хорошее, венозный отток из нижней поло­вины туловища не нарушен.

В данном наблюдении удалось радикально выполнить операцию иссечения врожденной перегородки надпеченочного сегмента полой вены, которая привела к тромбозу полой вены и устьев печеночных вен и вызвала клиниче­скую картину синдрома Бадд — Хиари и синдрома нижней полой вены. Однако следует помнить о некоторых опасно­стях, подстерегающих больного как во время операции, так и после нее. Во время операции необходимо произвести полное удаление всех свежих тромботических масс из дистального русла, в том числе из печеночных вен, могущих стать источником эмболии легочной артерии и привести к летальному исходу.

Правильная диагностика, основанная на клинике, фле­бографии и измерении градиента венозного давления, по­зволит своевременно выявлять и оперировать подобных больных.

Полубиологические протезы в хирургии магистральных вен

В последние годы были созданы новые полубиологические протезы (В. В. Кованов с соавт., 1964; А. М. Хилькин, 1968; А. Ф. Дронов, 1970), физико-химические характери­стики которых позволяют надеяться на их более широкую пригодность для венозной пластики. Основная особенность полубиологических протезов заключается в том, что при ну­левой хирургической порозности они обладают довольно широкими пределами биологической порозности — от 0,8 до 20 л/см2 и более. Самое же главное, стало возможным вклю­чить в них растворимый компонент — коллаген-гепариновый комплекс, при растворении которого высвобождается актив­ный гепарин, оказывающий местный тромботический эф­фект. Введение в состав синтетического каркаса раствори­мого коллаген-гепаринового комплекса способствует, по мнению изготовителей, неосложненному формированию внутренней выстилки протеза, а твердый каркас протеза препятствует его рубцовому сужению при длительных сро­ках функционирования в организме. Проведенные многочисленные исследования в эксперименте (А. М. Хилькин с соавт., 1967, 1969; А. Ф. Дронов, 1971) позволили рекомен­довать комбинированные полубиологические протезы в кли­ническую практику.

К настоящему времени в литературе имеются отдельные сообщения об использовании полубиологических протезов в артериальной и венозной пластике в клинических условиях (Б. В. Петровский, 1966; М. О. Пациора с соавт., 1968, 1969; А. В. Покровский с соавт., 1971).

Мы произвели 11 операций с применением полубиологи­ческих протезов для коррекции венозного кровотока. Чаще всего полубиологические протезы применялись при непро­ходимости верхней полой вены — 8 операций. Протезирова­ние полубиологическим протезом подвздошной вены выпол­нено у 2 больных с хроническим илеофеморальным тромбо­зом и у одного больного с синдромом нижней полой вены произведено протезирование бифуркационным полубиоло­гическим протезом.

Эти наблюдения позволяют нам поделиться возможно­стями использования полубиологических протезов в рекон­структивной хирургии хронической непроходимости маги­стральных вен.

Так, при хирургической коррекции синдрома верхней полой вены следует придерживаться следующих задач:

1. Устранение тех этиологических факторов, которые послужили причиной развития синдрома верхней полой вены (злокачественные опухоли средостения, легких, их метастазы и т. д.).

2. При невозможности устранения причины непроходи­мости верхней полой вены основные усилия направить на коррекцию нарушенного венозного оттока из бассейна верх­ней полой вены производством пластических операций типа шунтирования или протезирования.

В литературе имеются сведения об успешном восстанов­лении кровотока по верхней полой вене удалением злока­чественных опухолей, дермоидных кист, загрудинного зоба, сдавливающих ее просвет (Б. В. Петровский, 1962; А. Н. Бакулев с соавт., 1967; L. Hache с соавт., 1962; D. Segall, 1966).

При невозможности устранения причин, вызвавших на­рушение кровотока в верхней полой вене, наиболее распро­странены следующие виды реконструктивно-пластических операций: 1) резекция верхней полой вены с замещением дефекта трансплантатом и 2) различные виды шунтирова­ния без резекции пораженной вены.

Так, В. Gotham, T. Anderson (1964), удалив злокачест­венную опухоль средостения, которая вызывала типичную картину синдрома верхней полой вены у больного 28 лет, вместе с интимно спаянной с ней стенкой полой вены, про­извели пластику дефекта тканым тефлоновым протезом. Хорошая проходимость протеза отмечена через 2,5 месяца, однако при повторном исследовании через 8,5 месяца после операции протез оказался непроходимым.

Всего, по данным Б. В. Петровского (1962), в мировой литературе к 1961 г. сообщено о 35 пластических операциях при синдроме верхней полой вены.

Шунтирующие операции можно выполнить в следующих вариантах:

1) наложить шунт между верхней полой веной или безымянными венами с ушком правого предсердия;

2) наложить шунт между верхней полой веной или безымянными венами с оставшейся свободной от сдавления внутриперикардиальной частью полой вены;

3) выполнить анастомоз между непарной веной и пра­вым предсердием;

4) наложить шунт между яремными венами и ушком предсердия или устьем верхней полой вены;

5) наложить подкожный шунт между яремными и под­ключичными венами и большой подкожной веной бедра с одной или двух сторон.

Выполнение декомпрессивных, паллиативных по своему характеру, операций на верхней полой вене, шунтирование подключичной и яремной вены с ветвями нижней полой ве­ны при помощи аутовенозных трансплантатов в настоящее время оставлено, так как эти виды хирургических вмеша­тельств не обеспечивают коррекции тяжелой венозной не­достаточности верхней половины туловища и головы.

Одним из основных залогов успешного осуществления операции шунтирования при синдроме верхней полой вены является хороший доступ к ней. Существует несколько опе­ративных доступов к верхней полой вене.

Так, некоторые хирурги (Е. L. Lowenberg с соавт., 1965, и др.) производят правостороннюю торакотомию в 3-м межреберье с продольным рассечением верхней половины гру­дины, дополнительно при этом разрез проходит в правой надключичной области. Этот доступ к верхней полой вене достаточно сложен, травматичен и не обеспечивает хорошего обзора всего ствола верхней полой вены и предсердия. Кроме того, правосторонняя торакотомия и поперечная стернотомия разрушают многочисленные венозные коллатерали, проходящие перпендикулярно к линии разреза, так как при этом приходится пересекать одну из основных коллатералей — внутреннюю грудную вену.

F. Bolgan, F. О. Donnel (1961) для шунтирования вну­тренней яремной вены с правым предсердием при синдроме верхней полой вены применяют два разреза — один в 3-м межреберье без пересечения грудины, через который им удалось подойти к предсердию и наложить анастомоз, а другой — на шее левее срединной линии для анастомоза с внутренней яремной веной.

Многие хирурги (А. Н. Бакулев с соавт., 1967; А. В. По­кровский с соавт., 1971; С. Ricci с соавт., 1970) для произ­водства пластических операций при синдроме верхней по­лой вены применяют срединную продольную стернотомию, которая обеспечивает хороший обзор не только ствола верхней полой вены, но и ее притоков — правой и левой безымянных вен, причем последняя при этом доступе видна на значительно большем протяжении, чем правая безымян­ная вена, и может быть использована для анастомоза с синтетическим протезом. Нами во всех случаях при исполь­зовании полубиологических протезов выполнена продоль­ная стернотомия, дающая наиболее удобное операционное поле для всех этапов операции и наименее разрушающая коллатеральные венозные пути. Кроме того, отсутствие пневмоторакса, который наблюдается при всех других до­ступах, облегчает состояние этих больных в послеопера­ционном периоде. При выполнении шунтирующих операций на верхней полой вене верхний дистальный анастомоз с протезом по принципу «конец в бок» может быть наложен с любым участком безымянной вены, сохранившим хороший кровоток и свободным от патологического процесса. Есте­ственно, что для анастомоза следует выбирать участок ве­ны, наиболее близко расположенный к тромбированному, чтобы в шунт отводился максимальный кровоток от верх­ней половины туловища.

Как правило, в связи с распространенностью патологи­ческого процесса, когда весь ствол верхней полой вены непроходим, дистальный анастомоз накладывали с левой безымянной веной. Так, у всех 8 больных верхний анасто­моз наложен с безымянными венами, у 7 из них — с левой безымянной веной, а у одного — с правой. Причем при наложении анастомоза с безымянной веной лучше использо­вать ее нижнюю стенку, чтобы шунт не изгибался. У двух больных левая безымянная вена оказалась тромбированной, хотя произведенная флебограмма у них показывала хорошую проходимость. После флеботомии у этих больных обнаружили полное отсутствие дистального кровотока, в связи с чем была произведена тромбэктомия, которая ока­залась успешной. Лишь после появления достаточно хоро­шего кровотока был наложен дистальный анастомоз про­теза.

Проксимальный анастомоз шунта можно наложить либо с предсердием, либо с правым ушком, а в случае проходи­мости внутриперикардиальной части верхней полой вены — непосредственно с ней, что наиболее оптимально, так как при этом анастомоз накладывается по способу «конец в ко­нец». Нам только в одном случае удалось наложить прок­симальный анастомоз с устьем верхней полой вены, а во всех остальных случаях, когда был непроходим весь ствол верхней полой вены, анастомоз наложен с ушком правого предсердия. Для этого его верхушку предварительно резе­цировали на уровне, соответствующем диаметру полубиоло­гического протеза.

После наложения достаточно широкого проксимального анастомоза пуск кровотока осуществляли снятием зажимов с предсердия, для предотвращения воздушной эмболии легочной артерии анастомозы проверяли на герметичность. При использовании полубиологических протезов практиче­ски не наблюдалось кровопотери через их поры, так как эти протезы обладают нулевой хирургической порозностью вследствие разбухания растворимого коллаген-гепариново­го комплекса.

Приведем краткую выписку из истории болезни.

Больная И., 13 лет, поступила в отделение хирургии магистраль­ных сосудов с жалобами на постоянную головную боль, отечность лица и шеи, их цианоз, чувство распирания в голове, частые носовые крово­течения. Больна с декабря 1967 г. Заболевание развивалось постепенно, с чем-либо она его не связывает. При поступлении общее состояние средней тяжести. Лицо и шея отечны, цианотичны. На передней груд­ной стенке подкожные вены значительно расширены. Артериальное дав­ление 120/80 мм рт. ст. Венозное давление на верхних конечностях — 440 мм водн. ст., на нижних — 230 мм водн. ст. Со стороны внутренних органов особых отклонений не выявлено. При серийной флебографии определяется окклюзия всего ствола верхней полой вены с вовлечением в процесс безымянных вен (рис. 20).

Учитывая выраженные  симптомы непроходимости верхней полой вены, решено произвести пластическую операцию с целью восстановления ма­гистрального венозного кро­вотока.

Произведена продоль­ная стернотомия, при кото­рой обнаружено, что ствол верхней полой вены и прок­симальный отдел правой безымянной вены резко су­жены, плотны на ощупь, без признаков кровотока. Левая безымянная вена резко на­пряжена, диаметром 12 мм, отмечено выраженное разви­тие венозных коллатералей. С помощью полубиологиче­ского протеза произведена операция шунтирования. Полубиологический протез диаметром 16 мм анастомо-зирован по принципу «конец в бок» с левой безымянной веной и «конец в конец» с правым ушком сердца после резекции ее верхушки.

Непосредственно после операции состояние больной

значительно улучшилось. Уменьшился отек лица и шеи, исчезли подкож­ные расширенные венозные коллатерали, кожные покровы приобрели обычную окраску. Через 4 месяца после операции каких-либо призна­ков нарушения венозного кровотока в системе верхней полой вены не обнаружено, носовые кровотечения не возобновлялись (рис. 21).

Таким образом, в данном случае операция шунтирова­ния с использованием полубиологического протеза принес­ла излечение больной, восстановив резко нарушенное крово­обращение в системе верхней полой вены.

Операцию шунтирования при синдроме верхней полой вены мы считаем принципиально наиболее щадящим и оптимальным хирургическим вмешательством, ибо при ней в значительно меньшей степени повреждаются коллате­ральные венозные пути. Выбор диаметра шунта и его раз­мер, ширина анастомозов могут регулироваться хирургом в более широких диапазонах.

Полубиологические протезы применены у 2 больных с хронической непроходимостью подвздошно-бедренных вен. У этих больных произведена пластика подвздошных вен.

Методика этих опе­раций заключается в следующем. Разрезом в верхней трети бедра по проекции сосудисто­го пучка обнажали бед­ренную вену в области впадения большой под­кожной вены бедра. После мобилизации об­щей бедренной вены производили попереч­ную флеботомию для выяснения истинной картины тромботического процесса и опре­деления дистальной его границы. Удовлетвори­тельный кровоток из дистального русла оп­ределял возможность проведения пластиче­ской операции.

Затем через средин­ный лапаротомный до­ступ обнажали нижнюю полую вену. Как правило, окклюзия левой подвздошной вены распространялась вплоть до ее впадения в полую вену, где она сдав­ливалась проходящей сверху общей правой подвздош­ной артерией. Это сдавление, по мнению Э. П. Думпе (1970), F. В. Cockett, M. L.Thomas (1965), D. Negus, F. В. Cockett (1967), D. Negus с соавт. (1968), могло служить причиной развития первичного тромботического аффекта. Мобилизация общей левой подвздошной вены представляла значительные трудности из-за выражен­ного перивазального воспалительного процесса. Поэтому, убедившись при флеботомии, что кровоток в подвздошной вене отсутствует, не следует выделять ее из окружающей клетчатки. Обычно в этой области просвет подвздошной вены бывает полностью закрыт организованными тромботическими массами с отдельными ячейками и перегородками. Далее тупым путем по ходу подвздошных сосудов форми­ровали туннель, через который в рану на бедро проводили полубиологический протез. Проксимальный анастомоз протеза накладывали с боковой стенкой нижней полой вены поверх общей подвздошной артерии, чтобы последняя не сдавливала его. Дистальный анастомоз накладывали с пе­ресеченной поперек общей бедренной веной по типу «конец в конец».

В обоих клинических наблюдениях при протезировании подвздошной вены полубиологическим протезом нас по­стигла неудача. Протезы затромбировались в ранний после­операционный период, несмотря на интенсивную антикоагулянтную терапию и неоднократное переливание низко­молекулярного полиглюкина.

При обследовании через год отмечено клиническое улучшение — меньше стали беспокоить распирающие боли, уменьшилась отечность пораженной конечности. Очевидно, полубиологические протезы для пластики магистральных вен нижних конечностей менее пригодны, чем для пластики верхней полой вены.

Радикальной с точки зрения восстановления маги­стрального кровотока при окклюзии нижней полой вены является операция протезирования нижней полой вены. Подобную операцию с использованием полубиологического протеза с коллаген-гепариновым комплексом мы произвели у одного больного.

Больной П., 31 года, поступил в отделение с жалобами на ною­щие боли в пояснице, распирающие боли, тяжесть в нижних конечно­стях, пигментацию и расширение подкожных вен на ногах и нижней половине туловища. 7 лет назад без видимых причин появился тромбо­флебит левой нижней конечности, а затем и правой. Консервативное лечение без эффекта.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Нижние конечности несколь­ко отечны, кожные покровы на голенях пигментированы с признаками бывших трофических язв по переднемедиальной поверхности. Подкож­ные вены извиты и расширены. В паховых областях и на передней брюшной стенке видны конгломераты тромбированных и расширенных венозных стволов. На дистальной флебограмме глубокие вены голеней проходимы с признаками бывшего тромбоза, клапаны их не диффе­ренцируются, перфорантные вены недостаточны.

Учитывая хорошую реканализацию бедренных и подвздошных вен по данным тазовой флебографии и высокую венозную гипертензию в глубоких венах, решено было произвести операцию протезирования нижней полой вены. О наличии проходимости на уровне почечных вен мы судили по хорошей функциональной способности почек и данным изотопной ренографии.

Произведена операция (проф. А. В. Покровский). Срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. При вскрытии заднего листка перистальной брюшины отмечена значительная пастозность тка­ней. Под правой подвздошной артерией мобилизована передняя стенка левой подвздошной вены, и затем с большими техническими трудностя­ми, которые были вызваны обилием резко расширенных венозных ство­лов, сопровождающих полую вену, мобилизован сам ствол нижней по­лой вены до уровня почечных вен. На всем протяжении нижняя полая вена представляла собой плотный плоскостный шнур. Небольшой сво­бодный участок нижней полой вены определялся визуально сразу же ниже почечных вен и был представлен узким каналом (0,3 см) по лате­ральной стенке вены. На этом уровне в нижнюю полую вену впадало большое количество расширенных, напряженных и тонкостенных веноз­ных коллатералей. Нижняя полая вена ниже на 1,5 см почечных вен пережата зажимом и пересечена. На поперечном срезе просвет полой вены был почти полностью выполнен организованной соединительной тканью с отдельными узкими ячейками, в которых сохранился незна­чительный кровоток. Аналогично выглядели поперечные срезы обеих подвздошных вен. Резецированные участки полой и подвздошных вен перевязаны и оставлены на месте. Из оставшейся полой вены произве­дена попытка тромбинтимэктомии. При этом обнаружено, что склерозированные тяжи распространяются в просветы правой и левой почечных вен. Из проксимальной части нижней полой вены удален склерозированный тяж длиной 3—3,5 см и получен хороший ретроградный крово­ток. Частичная тромбинтимэктомия выполнена из обеих подвздошных вен, и получен удовлетворительный кровоток. В нижнюю полую и в обе подвздошные вены вшит по принципу «конец в конец» бифуркационный полубиологический протез с коллаген-гепариновой импрегнацией, ствол которого 24 мм в диаметре и бранши по 12 мм. После снятия зажимов протез наполнился кровью и хорошо функционировал при визуальном наблюдении во время гемостаза. Операция закончена послойным уши­ванием операционной раны. Через месяц после нее произведено удале­ние подкожных вен на нижних конечностях и операции Линтона с обеих сторон.

Состояние больного улучшилось — уменьшилась отечность нижних конечностей, исчезли расширенные подкожные вены в паховых областях. Однако на флебограмме не получено заполнения протеза, который, очевидно, затромбировался.

В литературе имеется ряд сообщений об успешном заме­щении нижепочечного сегмента полой вены вместе с ее бифуркацией. Так, Е. S. Crawford, M. De Bakey (1956) произвели резекцию и пластику нижней полой пены гомоаортальным трансплантатом при удалении опухоли забрю-шинного пространства. Трансплантат оставался проходи­мым в течение 4 месяцев. Подобные наблюдения приводят L. Blum с соавт. (1955), D. A. Laurents, R. Tyson (1964). Проходимость гомоаортальных трансплантатов сохраня­лась, по мнению этих авторов, благодаря интенсивному применению антикоагулянтов в послеоперационный пе­риод.

Следует отметить, что пластика нижней полой вены в этих наблюдениях была произведена при хорошем маги­стральном кровотоке не только в полой вене, но и в дистальных отделах глубоких вен. По-видимому, этим обстоя­тельствам обязано успешное функционирование гомоаор-тальных трансплантатов в послеоперационный период.

При наличии хронической непроходимости нижней полой вены, сочетающейся с поражением подвздошных и бедренных вен и более дистальных отделов, реконструктив­ные операции типа протезирования обречены на неудачу, несмотря на использование наиболее совершенных полу­биологических протезов, обладающих местными антитромбогенными свойствами. Причины образования тромбов, по нашему мнению, кроются в некомпетентности гемодинамических условий венозного русла, которое поражено тромботическим процессом. При этом не происходит полной реканализации дистального венозного русла и наличие в просвете многочисленных соединительнотканных перегоро­док резко затрудняет кровоток, уменьшает его скорость, что в конечном счете неблагоприятным образом сказывает­ся на функции вшитого синтетического протеза. Недоста­точный кровоток ведет к излишнему отложению фибрина на внутренней поверхности протеза, который вскоре тромбируется в послеоперационный период.

Таким образом, полубиологические протезы могут быть использованы при хирургическом лечении хронической непроходимости магистральных вен. Хорошие результаты были получены при операциях на верхней полой вене, где проходимость полубиологических протезов сохранилась в 7 из 8 наблюдений. Протезирование нижней полой вены и подвздошных вен не принесло успеха — все полубиологиче­ские протезы вскоре после операции затромбировались.

Причину развития тромбоза полубиологических проте­зов с коллаген-гепариновой импрегнацией следует искать не только в погрешностях оперативной техники, но и в гемодинамических условиях венозного русла, ибо они, по нашему мнению, играют большую роль. В реканализованных венозных стволах нижней полой вены и ее притоках кровоток намного меньше, чем в системе верхней полой вены. Кроме того, следует учесть, что кровоток в системе нижней полой вены имеет антигравитационное направле­ние, что, по мнению Н. Haimowici с соавт. (1970), играет большую роль в тромбообразовании.

Для адаптации полубиологических протезов, равно как и других видов пластических материалов, в послеоперацион­ном периоде требуется высокая объемная скорость веноз­ного кровотока. Наши рекомендации по изменению условий гемодинамики венозного русла при реконструктивных опе­рациях на магистральных венах представлены в следую­щем разделе.

Реконструктивные операции на магистральных венах с использованием методики наложения артериовенозного соустья

Наиболее частой причиной неблагоприятных исходов реконструктивных операций на магистральных венах явля­ется тромбоз.

После тромбэктомии острых тромбозов магистральных вен ретромбоз, как правило, возникает в ранний послеопе­рационный период. W. A. Dale (1963) считает, что ретром­боз обычно развивается на 2—3-й день после тромбэктомии. Известны наблюдения в клинической практике, когда уже во время самой операции тромбэктомии возникает ретром­боз венозного русла, и хирург вынужден повторно удалять тромботические массы, чтобы восстановить просвет вены.

Насколько велика возможность возникновения ретромбозов, свидетельствуют следующие данные. Так, Э. П. Думпе (I970) отметил ретромбозы у 45% больных, оперирован­ных по поводу острого тромбоза нижней полой вены и ее основных притоков.

G. W. Smith (1965) установил, что проходимость окклюзированных венозных магистралей после тромбэктомии сохранилась только в 58% R. В. Karp, E. J. Wylie (1966) со­общили о 100%-ном возникновении ретромбоза вскоре после операции тромбэктомии при острых тромбозах под-вздошно-бедренных вен.

Интенсивное применение антикоагулянтов в послеопера­ционном периоде не решило полностью проблемы преду­преждения тромбообразования. Так, наблюдения J. A. Haller с соавт. (1961, 1963) показали, что антикоагулянтная терапия не дает ощутимых результатов — ретромбозы воз­никали с той же частотой, как и без их применения. К тому же антикоагулянтная терапия сопровождается геморраги­ческими нарушениями, которые осложняют послеопераци­онный период. Не умаляя значения антикоагулянтов в пре­дупреждении тромбообразования, следует отметить, что антикоагулянтная терапия как самостоятельный метод предупреждения тромбообразования не оправдывает себя. Наиболее рациональным подходом к решению данной проб­лемы является сочетание антикоагулянтной терапии с мероприятиями, направленными на улучшение гемодинами­ки венозного русла.

Пластические операции на магистральных венах при хронической их непроходимости также нередко заканчива­ются тромбозом. При хронической непроходимости подвздошно-бедренного сегмента операция Пальма, по сооб­щению W. A. Dale (1966), дала хороший эффект у 5 из 7 больных, а у 2 больных аутовенозные трансплантаты затромбировались вскоре после операции. По данным А. В. Покровского, Л. И. Клионера (1969), тромбоз аутовенозных шунтов наступает у трети оперированных боль­ных. Г. Г. Сычев (1971) сообщает, что, несмотря на интен­сивную антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде, тромбоз аутовенозного шунта наступил у 3 из 4 больных, оперированных по поводу хронической непроходи­мости подвздошно-бедренных вен.

Антикоагулянтная терапия при этих операциях также не оправдала в достаточной мере возлагаемых на нее надежд.

Основными условиями хорошего функционирования аутовенозных шунтов, по мнению многих исследователей, является наличие достаточно высокого градиента давления дистальнее и проксимальнее окклюзированного сегмента. Так, Л. И. Клионер (1969) считает, что только градиент давления более 50 мм водн. ст. может обеспечить успех опе­рации шунтирования.

Чем больше градиент давления между непроходимым и проходимым участками вен, тем выше скорость кровотока по шунту и больше шансов на сохранение проходимости.

Таким образом, считая, что основной причиной ретромбозов после тромбэктомии и тромбозов протезов и ауто­венозных трансплантатов являются особенности венозной гемодинамики (медленный кровоток, низкое давление), мы предложили новый способ предупреждения этих осложне­ний — направленное изменение венозной гемодинамики в сторону ускорения кровотока наложением временно функ­ционирующего артериовенозного соустья. Эксперименталь­ное обоснование этого метода было приведено выше.

Методика наложения артериовенозного• соустья для предупреждения тромбообразования использована у 15 больных, в том числе у 5 больных с острым тромбозом и у 10 — с хронической непроходимостью магистральных вен. Характер оперативных вмешательств с наложением арте­риовенозного соустья представлен в таблице 12.

Таблица 12

Операции на магистральных венах с наложением временного артериовенозного соустья

Новый метод профилактики ретромбозов после тромбэк­томии. У 4 больных с острым илеофеморальным тромбозом после тромбэктомии наложено артериовенозное соустье по следующей методике.

Артериовенозное соустье формировали ниже уровня отхождения глубокой бедренной артерии. Этот уровень вы­бран для страховки каких-либо осложнений, которые могут возникнуть в связи с нарушением кровотока но поверхност­ной бедренной артерии, чтобы сохранить центральный кро­воток по глубокой артерии бедра.

Артериовенозное соустье накладывали по принципу «бок в бок», для чего производили продольную артериотомию длиной около 5—7 мм на уровне флеботомического отвер­стия в бедренной вене ниже впадения глубокой вены бедра. Обычно для соустья со стороны вены использовалось то флеботомическое отверстие, через которое производилась тромбэктомия, для чего последнее ушивалось на 2/3 своей длины атравматической иглой. Вначале накладывался шов между задними, по отношению к хирургу, стенками артерии и вены. После этого вновь проверялась проходимость прок­симального венозного русла катетером Фогарти. Наложе­нием непрерывного шва на передние стенки артерии и вены заканчивалось формирование артериовенозного соустья. Функционирование артериовенозного соустья легко опреде­лялось по характерному дрожанию и систолодиастолическому шуму, хорошо выслушиваемому над этой областью после зашивания операционной раны.

Ускоренный таким образом кровоток в венозном русле препятствовал ретромбозу и способствовал сохранению про­ходимости в наиболее критический период — в первые дни после операции. За этот период происходила эндотелизация поврежденной внутренней поверхности вены и адаптация ее к сохранению полноценной функции венозного русла. Уско­ренный кровоток поддерживался в течение 3—4 недель, после чего артериовенозное соустье ликвидировали хирур­гическим способом — прошивали двумя П-образными шва­ми на атравматической игле.

Способ предупреждения ретромбозов после тромбэктомии при острых илеофеморальных тромбозах применен у 4 больных.

Больной Ч., 20 лет, поступил в отделение с жалобами на распираю­щие боли, отечность всей левой нижней конечности. Переведен из терапевтического стационара, где лечился по поводу хронического не­фрита. Появились тупые боли в левой половине живота. Вскоре заметил отек левой ноги, который быстро нарастал. Интенсивная антикоагулянтная терапия оказалась безуспешной — отечность нарастала. При поступ­лении общее состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин, печень не увеличена. Левая нижняя конечность отечна, малоподвижна. По пери­метру левое бедро больше правого на 8 см, голень — на 5 см. Болез­ненность по ходу сосудистого пучка. Выражен цианоз кожных покровов, расширены подкожные вены в верхней трети бедра. Правая нижняя конечность без особенностей.

На R-скопии грудной клетки легочная ткань прозрачна, синусы свободны. На флебограмме четко контрастированы наружная и правая подвздошная вены с ровными контурами. Нечетко контрастирована нижняя полая вена, по ее медиальному контуру дефект наполнения (рис. 22). На дистальной флебограмме выявлена полная окклюзия бед­ренной вены в средней трети бедра и неокклюзирующий тромбоз под­коленной вены и глубоких вен голени (рис. 23). Поставлен диагноз — острый илеофеморальный тромбоз слева с распространением на нижнюю полую вену, хронический нефрит.

Произведена тромбэктомия из нижней полой вены, левой подвздош­ной и бедренной вен с наложением временного артериовенозного соустья (проф. В. С. Савельев).

На левом бедре продольным разрезом обнажен сосудистый пу­чок. Из соединительнотканных сращений выделена бедренная вена диа­метром 14 мм, которая напряжена и содержит в просвете тромбы. Ниже впадения глубокой бедренной вены произведена продольная флебото­мия длиной 2 см. Кровотока пет, в просвете находятся тромботические массы темно-бурого цвета. С помощью окончатых щипцов и катетера Фогарти тромботические массы удалены из дистального русла на рас­стояние 60 см. Получен хороший дистальный кровоток. В проксималь­ном направлении катетер удалось провести только на 20 см из-за нали­чия какого-то препятствия. В связи с этим решено произвести лапаротомию. Срединная лапаротомия. Выделена нижняя полая вена, пра­вая и левая подвздошная вены. Правая подвздошная вена диамет­ром 30 мм, в ней пальпаторно оп­ределяется в области бифуркации и выше тромб. Левая подвздошная вена в сращениях, диаметром 25 мм, тромбирована.

В месте пересечения левой общей подвздошной вены с правой общей подвздошной артерией имеется борозда 2,5X1,5 см — передняя стенка вены интимно спаяна с задней стенкой на всем протяжении этой бороз­ды. Произведена продольная флеботомия общей подвздошной вены в проксимальном направлении с переходом на нижнюю полую вену. Про­изведено восстановление кровотока по венозному сегменту между дву­мя флеботомическими отверстиями. Перегородка между передней "и задней стенками левой подвздошной вены в терминальном отделе иссечена. Из нижней полой вены удален неполностью окклюлирующий его просвет тромб длиной 10 см — флеботомические отверстия зашиты. Ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра произведены артерио- и флеботомия и наложено артериовенозное соустье размером в 5 мм. Отмечена пульсация участка вены, проксимального от соустья, и значи­тельная оксигенация венозной крови в илеофеморальном сегменте. Операционные раны ушиты на­глухо. Послеоперационный период протекал без ослож­нений, артериовенозное со­устье функционировало в течение 10 дней, затем само­стоятельно закрылось — пе­рестал выслушиваться систоло-диастолический шум над областью соустья. Ис­чезли полностью отечность, боли. Больной в удовлетво­рительном состоянии выпи­сан.

Несмотря на само­произвольное закрытие артериовенозного со­устья через 10 дней после операции, по­следнее, по нашему мнению, полностью вы­полнило свою роль, соз­дав в самый критиче­ский период (первые несколько дней) усло­вия, препятствующие ретромбозу. На флебо­грамме через   1 месяц

выявлена  хорошая  проходимость  подвздошно-бедренной вены (рис. 24).

Демонстративным примером успеха применения методи­ки ускорения кровотока после тромбэктомии может слу­жить следующее наше наблюдение.

Больной С, 34 лет, поступил с жалобами на боли и отечность ле­вого бедра. Болен в течение 2 дней. При обследовании отмечена резкая отечность левой нижней конечности, цианоз кожных покровов, отсут­ствие пульсации артерии на левой нижней конечности. Справа движения свободны, нижняя конечность теплая. На флебограмме выявлена полная проходимость правой подвздошной вены, а в дистальной части нижней полой вены отчетливо виден дефект наполнения, на 3U закрывающий просвет вены. Диагноз: острый илеофеморальный тромбоз слева с рас­пространением на нижнюю полую вену.

Через 10 дней после начала заболевания произведена тромбэктомия из нижней полой вены и лигирование левой подвздошной вены у устья, где стенки вены были сращены между собой. Через флеботомическое отверстие на нижней полой вене были удалены тромбы из правой под­вздошной вены и восстановлен хороший кровоток.

После операции на 10-й день у больного внезапно появились резкие боли в правой половине грудной клетки, одышка, слабость. Состояние резко ухудшилось. Дыхание стало поверхностным, учащенным. Под правой лопаткой появились крепитирующие хрипы. На R-скопии груд­ной клетки в правом нижнем легочном поле отмечено затемнение тре­угольной формы, верхушкой направленное к корню легкого. В правой плевральной полости жидкость. В левом легочном поле несколько линей­ных теней — дисковидных ателектазов. На флебограмме в просвете наружной и общей подвздошной вен справа обнаружены тромбы, кото­рые обтекаются контрастным веществом. В просвете нижней полой вены по левому контуру имеются дефекты наполнения.

Диагноз: острый тромбоз правой подвздошной и нижней полой вен, эмболия легочных артерий.

Правым внебрюшинным доступом обнажена правая подвздошная и нижняя полая вены. При пальпации общей подвздошной вены в ней определяются тромбы. Произведена продольная флеботомия. Из прок­симального конца подвздошной вены и нижней полой вены с помощью окончатого зажима и катетера Фогарти удалены плотные красно-бурые тромботические массы. Получен хороший ретроградный кровоток. Из дистального русла тромбэктомия через это отверстие не удалась. На бедре отдельным разрезом обнажены артерия и вена. Венотомия. Отсюда в проксимальном направлении введен катетер Фогарти, извлечено большое количество тромботических масс и восстановлен хороший дистальный кровоток. С целью профилактики тромбообразования в наружной и об­щей подвздошной венах, а также в нижней полой вене наложено артериовенозное соустье между бедренными сосудами ниже места отхождения глубокой артерии бедра. Наружная подвздошная вена ушита атравматической иглой. После снятия турникетов появилась хорошая пульсация бедренной артерии выше и ниже соустья, а также бедренной вены выше артериовенозного соустья.

Общая скорость кровотока в венозном русле достигла 350 мл/мин. Операционные раны ушиты наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Артериовенозное соустье функционировало 7 дней. Отек правой нижней конечно­сти исчез, движения стали свободными. Выписан домой. При осмотре через 5 месяцев жалоб не предъявляет, сохраняется отечность левой нижней конечности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Данное наблюдение с очевидностью показывает высо­кую эффективность методики наложения дистально распо­ложенного артериовенозного соустья для предупреждения тромбозов после тромбэктомии острых венозных окклюзии. После первой операции у больного возник ретромбоз в нижней полой вене, подвздошных венах, который ослож­нился эмболией ветвей легочной артерии, к счастью, не смертельной для больного. Вовремя предпринятое повтор­ное оперативное вмешательство предотвратило развитие фатальной эмболии. Методика наложения дистального артериовенозного соустья применена у одного больного с острым тромбозом подключичной вены с хорошим исходом.

У оперированных больных мы не применяли антикоагу­лянты, что еще больше подчеркнуло решающую роль измененной гемодинамики в сохранении проходимости венозно­го русла после тромбэктомии.

Эта методика применима только при центральных локализациях первичного тромботического эффекта. Так, например, если илеофеморальный тромбоз возник вслед­ствие распространения первичного тромботического аффек­та из дистальных отделов глубоких вен нижних конечно­стей, то наложение соустья для предупреждения ретромбоза на бедренных сосудах не показано. При неполной тромбэк­томии, косвенным признаком которой может служить неудовлетворительный ретроградный кровоток, наложение артериовенозного соустья также противопоказано из-за возможности эмболии легочной артерии неудаленными тромботическими массами.

К недостаткам этого метода следует отнести необходи­мость повторной операции — закрытия артериовенозного соустья. Особенно трудно выполнение этой операции при значительной отечности нижней конечности и нагноении операционной раны. Так, у одного больного с давностью за­болевания около 3 недель и локализацией первичного тром­ботического эффекта в глубоких венах голени после тромб­эктомии из правой подвздошно-бедренной и полой вен, которая оказалась неполной, мы наложили артериовенозное соустье. После операции у больного увеличилась отечность правой нижней конечности, произошло нагноение раны на бедре. Больного мы потеряли от эрозивного кровотечения из бедренных сосудов.

Таким образом, наложение временного дистального артериовенозного соустья после тромбэктомии острых ве­нозных тромбозов подвздошно-бедренного сегмента цен­трального происхождения и подключичной вены является эффективным методом предупреждения ретромбозов в ран­нем послеоперационном периоде.

Модификация операции Пальма. При хронической не­проходимости подвздошно-бедренного сегмента дополни­тельный путь оттока венозной крови из пораженной конеч­ности по аутовенозному шунту при операции Пальма способствует ликвидации венозной гипертензии. Однако низкая скорость венозного кровотока в сочетании с малым диаметром и значительной длиной аутовенозного шунта, а также с травматизацией его стенки во время проведения через подкожный туннель и сдавлением окружающими тка­нями нередко приводит к тромбозу трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Учитывая изложенные обстоятельства, мы разрабо­тали модификацию опе­рации Пальма.

После    проведения аутовенозного    шунта (большая    подкожная вена здоровой   сторо­ны) через   подкожный туннель на сторону по­раженной    конечности ниже места предпола­гаемого   анастомоза с проходимой бедренной веной    накладывается временное   артериовенозное   соустье   (рис. 25). Размер   артериовенозного соустья дол­жен   быть   не  менее 5 мм, чтобы сброс артериальной крови в венозное русло был достаточным для ускорения кровотока в аутовенозном трансплантате. Методика наложения артериовенозного со­устья проста и не вызывает каких-либо технических труд­ностей. При наложении соустья по принципу «бок в бок» достаточно нанести линейные разрезы в продольном на­правлении на соприкасающиеся стенки артерии и вены длиной в 6—7 мм, после чего обычным обвивным швом ушиваются задняя и передняя губы анастомоза. Проходи­мость  артериовенозного соустья  определяется наличием характерного дрожания и систолодиастолическим шумом над его областью, а также появлением пульсации близле­жащих участков вены. В одном наблюдении мы использо­вали устье большой подкожной вены, дистальный конец которой на расстоянии 2 см отсечен и перевязан, а прокси­мальный анастомозирован ниже места предполагаемого шунта с бедренной артерией по принципу «конец в бок». Это облегчало техническое исполнение повторной опера­ции — ликвидации артериовенозного соустья, которое пре­рывалось наложением лигатуры большой подкожной вены у места его анастомоза с бедренной артерией.

Кроме того, мы использовали еще один вариант наложе­ния артериовенозного соустья, которое накладывали при помощи аутовенозной вставки из большой подкожной вены бедра длиной 2 см к диаметром 5 мм. В этом случае необ­ходимо было наложить два анастомоза — с веной и арте­рией. Для маркировки артериовенозного соустья мы под ним проводили лигатуру из цветного синтетического мате­риала (перлоновая, супрамидная нить), которой впослед­ствии при повторной операции лигировалось соустье. Приводим наблюдение.

Больная Д., 42 лет, поступила в отделение с жалобами на боли, отечность, синюшность кожных покровов правой нижней конечности. Больна более 3 месяцев: после операции ампутации матки появился резкий отек и боли в правой ноге.

Объективно: правое бедро по периметру больше левого на 10 см, голень — на 6 см. Кожа напряжена, в области правого паха — сеть, расширенных подкожных вен. Венозное давление в правой бедренной вене — 448 мм водн. ст., слева — 90 мм водн. ст. На флебограмме конт­растирует лишь дистальный отдел наружной, подвздошной вены, а в проксимальную ее часть контрастное вещество не поступает. Резко рас­ширены вены передней брюшной стенки и таза, по которым в основном происходит коллатеральный отток.

Диагноз: подвздошно-бедренный тромбоз с удовлетворительной реканализацией бедренной вены.

Произведена операция Пальма с временным артериовенозным со­устьем.

Разрезом в верхней трети левого бедра обнажена и мобилизована большая подкожная вена магистрального типа на протяжении 35 см, которая отсечена у дистального конца и проведена в подкожном тунне­ле над лобком к выделенной бедренной вене пораженной конечности. Эта бедренная вена диаметром 14—16 мм проходима лишь на половину своего просвета — по задней латеральной стенке прощупывается плот­ной консистенции тромб. После гидравлической препаровки аутовенозный шунт анастомозирован с бедренной веной ниже уровня его окклю­зии. Для предупреждения тромбообразования аутовенозного шунта ниже анастомоза на 4 см наложено артериовенозное соустье при помо­щи большой подкожной вены по принципу «конец в бок». Размер со­устья 5 мм. После пуска кровотока артериовенозное соустье хорошо функционирует, основной поток артериальной крови устремляется в проксимальном направлении по венозным коллатералям и аутовенозному шунту, в котором венозная кровь стала артериализованной. Этот шунт хорошо наполнился, стал упругим. Венозное давление в бедренной вене на участке, расположенном проксимальнее артериовенозного со­устья, увеличилось до 48 мм рт. ст. с 33 мм рт. ст., и кривая его приоб­рела явно выраженным пульсовой характер (рис. 26). Послойное уши­вание операционных ран. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление произошло первичным натяжением. Артерио­венозное соустье функционировало в течение двух недель, после чего самостоятельно закрылось. Больной через месяц произведена операция Линтона на правой нижней конечности. При выписке боли и отечность исчезли.

У этой больной выполненная операция Пальма с вре­менным дистально расположенным артериовенозным со­устьем в сочетании с операцией Линтона оказалась эффективной, функция аутовенозного шунта поддерживалась благодаря повышению градиента давления и увеличению скорости венозного кровотока.

Следует отметить, что функционирование артериовеноз­ного соустья в течение нескольких недель после операции способствует не только увеличению скорости венозного кровотока, но и ведет к дилятации аутовенозного транс­плантата вследствие повышенного давления. Подобным образом увеличившаяся пропускная способность аутове­нозного шунта компенсирует отток венозной крови из пора­женной конечности.

У больного П., 19 лет, с тромботической окклюзией всей наружной левой подвздошной вены (рис. 27) была выпол­нена модифицированная операция Пальма с наложением временного дистального артериовенозного соустья (рис. 28).

На операционной фле­бограмме    (рис. 29) аутовенозный шунт контрастнрован в виде тонкой полоски, кото­рая местами была су­жена. Через 3 недели после операции на артериограмме   (рис. 30) отмечено четкое  конт­растирование подвз­дошных и бедренных артерий с одновремен­ным заполнением через артериовенозное со­устье аутовенозного шунта, просвет которо­го за это время расши­рился   в диаметре  до 1,0 см. Пропускная спо­собность этого шунта, естественно, стала нам­ного больше. Опера­ция — ликвидация временного артериовенозного соустья — была выполнена через 1 месяц и прошла без осложнений. Модифицированная операция Пальма выполнена нами у 5 больных, и полученные при этом результаты позволяют высказаться  о  целесообразности  и  эффективности этой методики у больных с хронической непроходимостью подвздошно-бедренного венозного сегмента.

В литературе нам удалось встретить только одно сооб­щение об аналогичной операции. В 1971 г. L. D. Gruss, I. Vollmar привели описание операции бедренно-бедренного аутовенозного шунтирования (операция Пальма) с на­ложением артериовенозного соустья для предупреждения послеоперационного тромбоза у больного с хронической окклюзией левой подвздошной вены. Временное артериове­нозное соустье авторы, как и мы, создавали с использова­нием устья большой подкожной вены, которую анастомозировали по принципу «конец в бок» с бедренной артерией.

После закрытия фистулы через 3 месяца аутовенозный трансплантат продолжал успешно функционировать.

Таким образом, методика предупреждения послеопера­ционных тромбозов наложением временного артериовенозного соустья при пла­стических операциях на магистральных венах получает признание.

Операции на верх­ней полой вене и ее притоках с наложением скрибнеровского шун­та. В последнее время при хирургическом ле­чении синдрома верх­ней полой вены и хро­нической непроходимо­сти подключичной вены с целью предупрежде­ния тромбоза протезов и аутовенозных транс­плантатов мы стали применять методику изменения венозной ге­модинамики в бассейне имплантата наложе­нием временного артериовенозного соустья.

Местом наложения артериовенозного со­устья выбрали сосуды верхней конечности.

Однако в отличие от подобных операций при непро­ходимости подвздошно-бедренного сегмента артериовенозное соустье не накладывали непосредственно между магистральной артерией и веной по следующим причи­нам. Во-первых, использование плечевой артерии для наложения артериовенозного соустья затруднено из-за ее небольшого диаметра, во-вторых, плечевая артерия не имеет крупных ответвлений, которые могли бы обеспечить кровоснабжение верхней конечности в случае неудачи. Мы обратили внимание, что при лечении больных с почечной недостаточностью для гемодиализа на предплечье соз­даются специальные наружные артериовенозные шунты (рис. 31), которые могут функционировать в течение дли­тельного времени, не оказывая отрицательного влияния на сердечную деятельность и кровоснабжение верхней конеч­ности. Учитывая это, мы решили использовать методику наложения наружного артериовенозного шунта для преду­преждения тромбоза.

Одновременно с выполнением пластической операции на верхней полой или подключичной венах в нижней трети предплечья через разрез длиной 2—2,5 см выделяли луче­вую артерию. Отступя на 1,5—2 см кнаружи через парал­лельный разрез отсепаровывали проходящую вблизи под­кожную вену. Периферические концы артерии и вены лигировали, а в проксимальные вставляли силикон-тефлоновые канюли из набора скрибнеровского наружного шун­та. Эти канюли продвигали в просвет сосудов на расстояние 1,5—2 см и укрепляли лигатурами, чтобы исключить возможность их выпадения. Канюли между собой соединяли U-образной трубочкой из того же материала, диаметром 3,5 мм. Место соединения укрепляли шелковыми лигатура­ми. После пуска кровотока артериальная кровь в силу раз­ности давления устремлялась в венозное русло, где увели­чивалась скорость кровотока. На кожные разрезы наклады­вали отдельные швы. Сам артериовенозный шунт находился снаружи, что позволяло визуально следить за его функцио­нированием.

Функцию артериовенозного шунта определяли по харак­терному систолодиастолическому дрожанию над ним и по наличию пульсирующего тока крови в подкожной вене вблизи артериовенозного шунта. Артериовенозные шунты функционировали в течение 6—7 дней после операции, т. е. в период, наиболее опасный для возникновения тромбоза протеза. Затем канюли из артерии и вены удалялись. Эта методика изменения регионарной венозной гемодинамики при пла­стике верхней полой вены использована у 2 больных (рис. 32).

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной М., 28 лет, по­ступил в отделение с жало­бами на отечность верхней половины туловища, лица, головные боли, боли за грудной клеткой.

Заболел два года назад, когда постепенно появились отечность, цианоз шеи, рас­ширенные вены на перед­небоковой поверхности грудной клетки. У больного диагностирована опухоль переднего средостения со сдавливанием и непроходи­мостью верхней полой ве­ны. Проведенное лечение эффекта не дало. Состояние ухудшилось — появились приступы удушья, сердце­биение, сеть расширенных вен на передней грудной и брюшной стенках. Инвалидность по заболеванию I группы.

Объективно: общее состояние вполне удовлетворительное. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. АД—120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Лицо одутловатое, цианотичное, шея утолщена, отечность верхнего пояса, ткани наощупь плотные. На передней стенке и в эпигастральной области есть расширенных венозных коллатералей. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пульса­ция артерий на верхней конечности сохранена. Венозное давление спра­ва — 490 мм водн. ст., слева — 500 мм водн. ст.

На R-грамме легочные поля чистые, сердце не увеличено. Отмечено расширение стенки верхней полой вены вправо, на этом уровне видна дополнительная тень овальной формы 1,5X3 см. Эта тень хорошо видна на томограммах на срезах, 11—13 см. Тень трахеи смещена вправо, про­ходимость ее удовлетворительная. На флебограмме контрастируют обе безымянные вены, отмечена задержка контрастного вещества на уровне левой безымянной вены и начального участка верхней полой вены. От­ток в основном осуществляется через широкие внутренние грудные перикардио-диафрагмальные вены, а также через непарную и полуне­парную вену (рис. 33).

Диагноз: опухоль переднего средостения со сдавлением и непроходимостью верхней полой ве­ны и развитием коллате­рального кровообращения.

Под интубационным наркозом произведена сре­динная стернотомия, отме­чено обильное развитие ве­нозных коллатералей. Вскрыт перикард. При ре­визии обнаружено, что верх­няя полая вена свободна только у места впадения в предсердие на расстоянии 1,5 см, далее она конически сужается опухолевым кон­гломератом довольно мас­сивных размеров,, плотной консистенции, бугристым на ощупь. Эта опухоль распро­страняется сверху, плотно охватывая ствол верхней полой вены и устье правой безымянной вены. Левая безымянная вена плотная на ощупь, диаметром 11 мм. Произведена флеботомия, кровотока нет, в просвете тромботические массы. Вы­полнена тромбэктомия из дистального русла, получен хороший кровоток. Решено наложить шунт между ле­вой безымянной веной и ушком правого предсердия.

Для этой цели использован полубиологический протез, импрегнированный гепарином, порозностью 5 л/мин/см2. Длина протеза — 9 см, диа­метр— 18 мм. Верхний анастомоз «конец в бок» наложен с нижним краем безымянной вены, проксимальный анастомоз — с ушком пред­сердия. До пуска кровотока по протезу на левом предплечье наложен скрибнеровский шунт между лучевой артерией и подкожной веной, при функционировании которого увеличилась скорость кровотока в бассейне имплантата. Насыщение венозной крови О₂ из просвета протеза 87%, в вене правой руки — 70%. После снятия зажимов по протезу восста­новился хороший кровоток. Гемостаз. Целостность грудины восстановле­на штифтами и отдельными тефлоновыми швами. Оставлен резиновый дренаж в загрудинном пространстве. Повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, артериовенозный шунт на левом предплечье удален через 6 дней после операции. На произведенной перед выпиской флебограмме получено хорошее контра­стирование протеза с небольшим сужением в области верхнего анасто­моза, отсутствие коллатеральных путей, что свидетельствовало о хоро­шей функции протеза (рис. 34). Венозное давление снизилось с 500 до 130 мм водн. ст. Резко уменьшилась отечность верхнего пояса, исчез цианоз, головные боли, спались подкожные, вены.

Подобная методика ускорения кровотока использована у 3 больных с непроходимостью подключичной вены (1 — острый тромбоз, 2 — хроническая непроходимость), когда наряду с выполнением реконструктивной операции созда­вали наружный артериовенозный шунт на стороне пораже­ния. В качестве примера, иллюстрирующего новую методи­ку операции аутовенозного шунтирования с использованием артериовенозного соустья, приводим следующее наблю­дение.

Больной Ш., 20 лет, поступил в отделение с жалобами на отечность, чувство тяжести и анемию в левой руке, расширение подкожных вен. Около 3 месяцев назад внезапно появился отек и синюшность всей ле­вой верхней конечности. При поступлении общее состояние удовлетво­рительное. Левая рука увеличена в объеме, периметр ее больше правой на уровне плеча на 5 см. Отмечается выраженное расширение вен на плече с переходом на верхний пояс. Небольшой цианоз кожных покро­вов. ВД — справа — 100 мм водн. ст., слева — 300 мм водн. ст. Пульсация на лучевой артерии исчезает при отведении руки в сторону, вверх и назад. На объемной сфигмограмме слева зафиксирована резкая де­формация кривой с левого плеча, которая порой полностью исчезает.

На флебограмме отмечено отсутствие заполнения левой подключич­ной вены контрастным веществом с умеренным развитием коллатераль­ного кровотока  (рис. 35).

Диагноз: синдром Педжета — Шреттера, синдром передней лестнич­ной мышцы слева.

Произведена операция — подключично-яремное аутовенозное шун­тирование с временным дистальным артериовенозным соустьем, скаленотомия слева. Операция проводилась под интубационным наркозом. Первый разрез сделан в надключичной области, через него выполнена скаленотомия у места прикрепления передней лестничной мышцы к пер­вому ребру. Затем выделена внутренняя яремная вена диаметром 15 мм. Через разрез в подключичной области выделена подключичная вена проксимальнее места впадения v. cephalicoe.

Подключичная вена диаметром 12 мм с уплотненными стенками, в проксимальной ее части определяется тромб, флеботомия в поперечном направлении. Кровоток из дистальных отделов незначительный, так как просвет вены заполнен неполностью окклюзирующим тромбом белесо­ватого цвета. После инструментальной тромбэктомии из дистальных отделов появился хороший кровоток. Тромбэктомию из проксимального отдела выполнить не удалось. Решено наложить аутовенозный шунт, для чего на левом бедре иссечена большая подкожная вена длиной око­ло 15 см. После гидравлического расширения ее диаметр стал 10 мм. Подключичная вена пересечена полностью, проксимальный отрезок ее лигирован, а дистальный анастомозирован («конец в конец») с аутовенозным шунтом. Последний проведен под ключицей и анастомозирован («конец в бок»)  с внутренней яремной веной. Для предупреждения тромбообразования в раннем послеоперационном периоде создана мо­дель ускоренного кровотока по шунту — между лучевой артерией и подкожной веной в области лучезапястного сустава наложен наружный скрибнеровский шунт (рис. 36). Канюли в артерии и вене укреплены ли­гатурой, диаметр канюль 3,0 мм. Лишь после наложения артериовенозного шунта пущен кровоток. Послеоперационный период протекал без ос­ложнений. Артериовенозный шунт функционировал в течение 7 дней, затем он был ликвидирован. Отечность левой руки исчезла, кожные покровы приобрели обычный цвет. Венозное давление снизилось с 300 мм водн. ст. до 110 мм води. ст.

Таким образом, наши наблюдения по использованию методики наложения временного артериовенозного шунта при реконструктивных операциях на верхней полой и под­ключичной венах показали, что ускорение кровотока в зоне операции способствует сохранению проходимости синтети­ческих протезов и аутовенозных трансплантатов. Сама ме­тодика наложения наружного артериовенозного шунта не сложна. Положительной стороной этой методики является то, что контроль за функционированием шунта осуществля­ется визуальным наблюдением.

***

Мы описали наиболее эффективные на сегодняшний день реконструктивные пластические операции на маги­стральных венах. Однако пластическая хирургия маги­стральных вен находится только в начале своего развития и требует дальнейшего широкого экспериментального и клинического поиска. Поэтому мы еще раз хотим подчерк­нуть, что в данной монографии подводятся итоги только первого, начального развития этой сложной и многогран­ной проблемы. В то же время результаты наших экспери­ментальных исследований и клинические данные позволяют надеяться на дальнейшее перспективное развитие пласти­ческой хирургии магистральных вен.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ                                                                                                                                              3

ГЛАВА I. ПЛАСТИКА МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН В ЭКСПЕ-

РИМЕНТЕ                                                                                                                                                  5

ГЛАВА II. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

В УСЛОВИЯХ ОБЫЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ                                                                              17

Материал и методика исследований                                                                                            17

Результаты протезирования нижней полой вены                                                                     20

Состояние свертывающей и противосвертывающей систем

крови в послеоперационном периоде                                                                                        25

Морфологические особенности вживления протезов                                                            28

ГЛАВА III. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ

В УСЛОВИЯХ УСКОРЕННОГО КРОВОТОКА                                                                                32

Методика создания артериовенозного соустья                                                                        36

Изменение гемодинамики                                                                                                             38

Морфологические изменения в сосудах, образующих со-

устье                                                                                                                                                    47

Результаты пластики вен в условиях ускоренного крово-

тока                                                                                                                                                      51

Состояние свертывающей и противосвертывающей систем

крови при пластике вен                                                                                                                   67

Морфологические особенности вживления протезов                                                            70

ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИКА   НЕПРОХОДИМОСТИ МАГИ-

СТРАЛЬНЫХ ВЕН                                                                                                                                  81

Флебография                                                                                                                                     92

Флебоманометрия                                                                                                                          109

ГЛАВА V. ПЛАСТИКА МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН В УСЛО-

ВИЯХ КЛИНИКИ                                                                                                                                   113

Показания к хирургическому лечению острых форм не-

проходимости магистральных вен                                                                                              113

 Показания к хирургическому лечению хронической непро-

ходимости магистральных вен                                                                                                     115

Аутовенозное шунтирование при хронической непроходи-

мости подключичных, подвздошно-бедренных и полых вен                                                126

Коррекция венозного кровообращения при непроходимо-

сти нижней полой вены и синдроме Бадд-Хиари                                                                    133

Полубиологические протезы в хирургии магистральных вен                                              140

Реконструктивные операции на магистральных венах с

использованием методики   наложения артериовенозного соустья                                  150

содержание      ..     3      4      5      6     ..