Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 214

Lanolini anhydrici   60,0 
M.D.S.

 Мочевинный 

пластырь 

с

хинозолом

Lanolini anhydrici 20,0 
Cerae flavi        12,0 
M.D.S. Мазь для размягчения ногтей

Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний блестящий слой
ногтевой   пластинки   скальпелем   или   пилкой

.  

Кожу,   окружающую   ногтевую   пластинку,

защищают   лейкопластырем.   На   ноготь   толстым   слоем   наносят   пластырную   массу   и
заклеивают лейкопластырем.

Пластырную массу меняют  

через 2—3 сут

  в зависимости от толщины ногтевой пластинки.

После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками
или   ножницами,   стараясь  

удалить   и   гиперкератотические   массы   ногтевого   ложа

.   Затем

применяют местные противогрибковые средства.

По мере образования гиперкератотических масс производятся 

чистки ногтевого ложа

.

Для лучшего удаления ороговевших масс можно использовать аппликации онихопласта на 1
—2 сут. 

Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся роговых наслоений, может

производить сам больной. 

Отслойку роговых масс ложа можно обеспечить с помощью раствора салициловой

кислоты или мочевины

.

Для   очищения   ногтевого   ложа   используют   и   кератолитический   коллодийный   лак,

наносимый в течение 5—6 дней.  

Образующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется

вместе с отторгнутым роговым слоем после наложения на ночь повязки с 

10% салициловой

мазью

 и теплой ванночки [Ариевич А. М„ Шецирули Л. Т., 1976].

Единственным   кератолитическим   пластырем,   выпускаемым   официнально,   является

набор для ногтей «Микоспор

». В набор входит крем, содержащий 40% мочевины  и 1%

бифоназола.  Крем наносят  из  дозатора и закрывают прилагаемым  пластырем  и повязкой.
Через   1   сут   пластырь   снимают,   прилагаемым   шабером   счищают   размягченную   часть
ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют до удаления всей пластин-
ки ногтя и обнажения ногтевого ложа.

Во   всех   случаях   после   наложения   любого   пластыря   проводится   активное   лечение

местными противогрибковыми средствами.

Хирургическое удаление ногтей

 

быстро дает результат

. Однако эта операция очень

болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой
удаляется   и   матрикс   —   ростковая   зона   ногтя,   травмируется   ногтевое   ложе,   что   подчас
приводит к 

отрастанию деформированных ногтей

.

Хирургическое   удаление   ногтей   можно   предпринять   при   тотальном   поражении

одного ногтя. 

Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней

сосудов   конечностей,   и   при   недоступности   других   методов   лечения,   например,  

для

военнослужащих

. Кроме того, на хирургическое удаление ногтя можно пойти тогда, когда

другие методы лечения оказались неэффективными

. 

Во   всех   случаях  

за   удалением   ногтя   должно   следовать   местное   лечение

противогрибковыми средствами.

Приведем два способа хирургического удаления ногтей.

Первый   способ   (травматичный).  На   палец   накладывают   жгут,   под   кожу   боковой
поверхности   дистальной   фаланги   вводят   раствор   анестетика:   около   2   мл   1%   раствора
лидокаина или ксилестезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу
(эпонихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь удаляют пеаном и производят тщательную
чистку   ложа   маникюрными   кусачками   (рис.  

4-3-2   Этапы   хирургического   удаления

пораженной ногтевой пластинки

 ).

Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают

повязку   с   мазью   Вишневского   или   5%   синтомициновой   эмульсией   на   5—6   дней.   В
последующие 3—4 дня перевязку делают ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь,
применяя повязки из смеси равных частей мазей солкосерил и микозолон. После заживления
ложа ногтя начинают лечение местными противогрибковыми средствами.
Второй   способ   (нетравматичный)  включает   предварительное   размягчение   ногтя

хинозоловым пластырем

, который накладывают на 1 день. Размягчение облегчает удаление

ногтей.   Далее   проводится   местная   анестезия   пальцев   1—2%   раствором   новокаина   или
лидокаина

Рис. 4.3.2. Этапы хирургического удаления ногтевой пластинки.

.   Размягченные   ногтевые   пластинки   отделяют   пинцетом   с   закругленными   браншами,
удаляют подногтевые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фукорцином
и   накладывают   гемостатическую   коллагеновую   губку   или   комбутек-2.   Применение
гемостатической губки позволяет сократить сроки реабилитации больного после операции
[Бормотов   В.Ю.,   1985].   После   полной   эпителизации   проводится   лечение   местными
противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости.

Этап второй — местные противогрибковые средства

. 

Противогрибковые   средства   для   местной   терапии   онихомикозов   наносят   на   поверхность
обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как
правило, необходим, иначе активное вещество местного препарата не достигнет гриба в ложе
ногтя.
Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много
— почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется
большой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на:

a. местные антимикотики (т.е. собственно противогрибковые препараты);
b. местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие;
c. многокомпонентные   препараты,   в   состав   которых   входят   противогрибковое

средство   и   еще   какое-нибудь   активное   вещество,   оказывающее   другое
действие.

Местные антимикотики

 

— наиболее эффективные средства местной терапии, так как они

наиболее   активны   в   отношении   возбудителей   онихомикоза.   Среди   множества   местных
антимикотиков только 2 можно назвать препаратами для лечения собственно онихомикоза,
поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме — в виде лака для
ногтей.   Остальные   противогрибковые   препараты   чаще   используют   в   лечении   грибковых
инфекций кожи.

Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов, позволяют

лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя (табл

  4-4-1

Схема     Пути   поступления   противогрибковых   средств   при   комбинированной   терапии
онихомикозов

  ).   Кроме   того,   пленка   лака,   застывая   на   поверхности   ногтя,   препятствует

испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции.

Таблица 4.3.1 Противогрибковые средства — лаки для ногтей

Препарат  

Частота применения

Длительность

Лоцерил

Наносят   1   раз   в   неделю   (5%
аморолфин)                 

Курс лечения 6 или 12 мес

Батрафен

                      Наносят   через   день   (8%
циклопирокс)                       

Курс лечения до 6 мес

           

Главное преимущество современных лаков, используемых в лечении онихомикозов,

заключается в том, что их можно наносить на ногтевую пластинку, не удаляя ее. Остальные
препараты не могут проникать через ногтевую пластинку, что требует ее предварительного
удаления или по крайней мере значительного истончения.

Действующие антимикотики, входящие в состав лаков  

лоцерил и батрафен,

надолго задерживаются в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в
ногте в течение по крайней мере 7 дней. Это позволяет наносить лаки 1 или 2 раза в неделю.

Лак батрафен наносят через день в течение 1-го месяца лечения, 2 раза в неделю в

течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю.

Перед   началом   лечения   любым   лаком   следует   удалить   как   можно   большую   часть

пораженной   ногтевой   пластинки.   Оставшуюся   ногтевую   пластинку,   на   которую   будет
нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную поверхность.
Лак   наносят   прилагаемой   кисточкой   или   шпателем.   Перед   каждым   нанесением   лака
предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и
пилкой   обрабатывают   ногтевую   пластинку.   Слой   лака   можно   снять,   поместив   ноготь   в
теплую воду и соскабливая лак браншей ножниц.

Продолжительность   лечения   зависит   от   скорости   отрастания   здоровой   ногтевой

пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах — 9-12
мес.

Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения

онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов (табл. 4.3.2). 

Противогрибко-

вые компоненты  этих форм не проникают через ногтевую пластинку,  поэтому препараты
наносят на обнаженное ложе.

 Их втирают в ногтевое ложе 2—3 раза в день, пока не отрастет

здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственньк форм позволяет менять их в
зависимости от состояния ногтевого ложа.

Таблица 4.3.2

Местные противогрибковые средства, используемые в терапии онихомикозов

Препарат

Торговое название

Лекарственная форма

Бифоназол

Микоспор

1% крем,      1% раствор

Изоконазол

Травоген

1% крем

Кетоконазол

Низорал

2% крем

Клотримазол

Канестен 
Йенамазол 
Кандибене 
Канизон 
Лотримин

1% мазь, 
1% крем, 1% раствор
1% крем, 
1 % крем, 1% раствор
1% крем, 1% раствор

Эконазол

Певарил 
Экалин 
Экодакс 
Дактарин

1% крем, 10% раствор 
1% крем
1% крем
2% крем

Нафтифин

Экзодерил

1% крем, 1% раствор

Тербинафин

Ламизил

1% крем

Натамицин

Пимафуцин

2% крем

Хлоронитрофенол

Нитрофунгин

1% раствор

Традиционные формы местных противогрибковых препаратов удобны тем, что ими

можно пользоваться и при лечении грибковых поражений кожи, например, кожи стоп, часто
сочетающихся с онихомикозом.

Концентрация   противогрибкового   средства,   создаваемая   на   поверхности   ногтевого

ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей.

  В связи с

этим спектр действия местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для
системных препаратов. Практически каждый из приведенных противогрибковых препаратов
обладает   высокой   активностью   по   отношению   к   большинству   видов   возбудителей
онихомикоза.

Местные   антисептики,  такие,   как   спиртовые   растворы   йода,   красителей,

органических кислот, хинозол, обычно применяют в лечении онихомикозов тогда, когда нет
других   средств.   Главное   преимущество   антисептиков   —   их   дешевизна   и   доступность.
Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных
препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы
антисептиков втирают в ногтевое ложе 2—3 раза в день.

Многокомпонентные препараты  обычно содержат антимикотик или антисептик в

сочетании   с   каким-нибудь   другим   средством,   обычно   противовоспалительным.
Многокомпонентные препараты, которые можно использовать при онихомикозах, широко
применяются   в   лечении   инфекций   кожи.   Список   наиболее   распространенных   средств,

которые можно использовать в местной терапии онихомикозов, приведен в табл. 4.3.3.

Обычно   многокомпонентные   средства,   большинство   которых

 

содержит

кортикостероидные

  гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих

онихомикоз   (например,   при   паронихии),   при   выраженном   гиперкератозе.   Добавление
антибактериального средства может потребоваться тогда, когда присоединяется вторичная
инфекция.   Если   нет   возможности   назначить   многокомпонентный   препарат   с
противогрибковым   средством,   используют   препараты,   содержащие  

антисептик,   например

клиохинол

.   Многокомпонентные   препараты   наносят   на   обнаженное   ногтевое   ложе   и

окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.

Готовые многокомпонентные препараты, используемые в терапии онихомикозов

Торговое
название

Состав         

Лекарственная
форма

С противогрибковым и противовоспалительным действием

Лотридерм

Клотримазол,  бетаметазон

Крем

Микозолон

Миконазол,  мазипредон

Мазь

Травокорт

Изоконазол, дифлукортолон

Крем

С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием

Пимафукор
т                

Натамицин , неомицин, гидрокортизон

Крем, мазь, лосьон

Тридерм

Клотримазол, гентамицин, бетаметазон

Крем, мазь

С противомикробным и противовоспалительным действием

Дермозолон

Клиохинол,  преднизолон

Мазь

Лоринден С

Клиохинол, флуметазон

Мазь

Синалар К

Клиохинол, флуоцинолон-ацетонид

Мазь

Помимо   готовых   средств,   выпускаемых   фармацевтическими   фирмами,   в   практике
отечественных   микологов   широко   используются   многокомпонентные   препараты
экстемпорального   приготовления.   Обычно   в   их   состав   входят   антисептики,   иногда
кератолитики  или  димексид  (диметилсульфоксид),   улучшающий   проникновение
лекарственных веществ через роговой слой.
Такие   препараты   наносят   или   на   обнаженное   ногтевое   ложе,   как   местные   антисептики
кератолитического   или   иного   действия,   или   на   обработанную   ногтевую   пластинку,   как
антисептики   и   одновременно   кератолитические   пластыри   и   лаки   для   ногтей.   Лечение
проводят   до   отрастания   здоровой   ногтевой   пластинки.   Как   сами   антисептики,   так   и
содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим
противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии
последних. 

Приводим  рецепты  наиболее   распространенных   многокомпонентных   препа-
ратов экстемпорального приготовления.

Rp.: Tricresoli 
Acidi carbolici aa 10,0
Thymoli 5,0

Rp.:Acidi salicylici 3,0
Chinosoli 5,0
Spiritus aethylici 96% 5,0

Dimexidi 60,0
Aquae destillatae 15,0
M.D.S. Для смазывания ногтевого ложа

Collodii elastici ad 50,0
M.D.S. Лак для ногтей.
Смазывать ногтевое
ложе 1 раз в день
в течение 5—6 дней

Rp.: Jodi puri 3,0 
Dimexidi 25,0
Spiritus aethylici 96% 5,0
M.D.S. Для смазывания ногтевого ложа

Rp.:Jodi puri
Kalii iodati aa 2,0
Glycerini 20,0
Sol. acidi acetici 60% ad 100,0
M.D.S. Йодуксун № 3.
Для смазывания
ногтевого ложа

Условие эффективности местной терапии — настойчивость врача и аккуратность пациента
в соблюдении рекомендованной схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое
отрастет   здоровая   ногтевая   пластинка,   больной   должен   наносить   противогрибковый
препарат   на   поверхность   пластинки   или   ногтевого   ложа.   Все   традиционные   препараты
наносят ежедневно, а современные лаки для ногтей — только еженедельно, поэтому лаки для
ногтей удобны для пациента. Однако и при еженедельном нанесении препаратов больному
следует   подробно   объяснить   то,   что   успех   лечения   основывается   на   соблюдении
предписанной схемы лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г. К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.
2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз,
1961.
3. Ариевич А.М., ШецирулиЛ.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.
4. Базыка А. П. Микозы стоп. Киев, Здоров'я, 1975.
5. Баранов А.Ф., Ариевич А.М. Опыт применения хинозола и салициловой кислоты в димексиде для лечения
больных онихомикозом. Вестн. дерматол. ве нерол., 1979, 10, 69-71.
6.   Бормотов   В.Ю.   Амбулаторное   лечение   больных  онихомикозом,   обусловленным   красным   трихофитоном.
Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1983.
7. Бормотов В.Ю., Лещенко В.М. Применение антифунгальных средств с димексидом в комплексном лечении
больных онихомикозом, вызванным Trichophyton rubrum. Вопросы микологии, вып. 17, Горький, 1981, 14-18.
8. Паншин А.Ф. Лечение онихомикозов. Вестн. дерматол. венерол., 1950, 3.
9.   Родионов  А.Н.,   Куценко  А.К.,   Федотов   В.А.   О  тактике  местного   лече ния  онихомикоза,   обусловленного
красным трихофитоном. Вестн. дерматол. венерол., 1991, 8, 7-10.
10. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994.
11. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал,
1997, 2, 25—28.
12. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., Медицина, 1975.

4.4. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

В   комбинированной   терапии   стараются   сочетать   преимущества   местной   и   системной
терапии,   избегая   недостатков   каждого   метода,   что   зависит   от   изобретательности   врача,
стремящегося   повысить   эффективность   доступных   методов   лечения   или   сделать   лечение
более безопасным и удобным.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Повышение эффективности лечения системными препаратами путем:



удаления пораженных структур ногтя;



синергизма действия местных и системных препаратов;



расширения спектра противогрибкового действия местным препаратом.

Сокращение сроков лечения системными препаратами в результате:



одновременного назначения местных препаратов при использовании укороченных и
прерывистых схем; долечивания местным препаратом.

Представленные цели и задачи комбинированной терапии основываются на клинических и
лабораторных результатах использования разных схем комбинированной терапии в после-
днее десятилетие. Ниже мы рассмотрим каждое из приведенных положений.

Удаление пораженных структур ногтя

 — основа успешного лечения как местными, так и

системными   средствами.   Удаляя   пораженную   ногтевую   пластинку,   гиперкератотические
массы   ногтевого   ложа,   мы   тем   самым   избавляем   ноготь   от   дополнительного   источника
возбудителя   и   расчищаем   путь   для   проникновения   противогрибковых   препаратов.
Предварительное,   а   затем   регулярное   удаление   пораженных   частей   ногтя   должно   со-
провождать применение любого противогрибкового препарата, особенно гризеофульвина и
кетоконазола. При лечении этими двумя препаратами удаление пораженных частей ногтя —
лучший способ повышения их довольно низкой эффективности.

Синергизм   действия

  проявляется   в   более   высокой   эффективности   сочетания

противогрибковых препаратов с разным механизмом действия. Как правило, это  

сочетание

антимикотика   —   ингибитора   синтеза   эргостерола   из   группы   аллиламинов,   азолов   или
морфолинов   с   антимикотиком   иного   механизма   действия   —   гризеофульвином   или
циклопироксом.

 

Возможно сочетание двух ингибиторов синтеза эргостерола, действующих

на разные стадии этого синтеза (например, азолов или аморолфина с тербинафином

). 

Большой   выбор   местных   и   системных   противогрибковых   средств   —   ингибиторов

синтеза эргостерола делает возможным множество сочетаний. В настоящее время доказан
синергизм   действия   аморолфина   и   гризеофульвина,   кетоконазола   и   других   системных
препаратов.

Расширение спектра действия

  системных препаратов с недостаточно широким спектром

возможно   с   помощью   местных   средств.   Концентрации   действующих   веществ,   которые
создаются   при   нанесении   местных   средств,   губительны   для   большинства   возбудителей.
Кроме того, 

возможно последовательное назначение двух системных препаратов со спектром

разной широты, например тербинафина и итраконазола

. Комбинации с расширением спектра

целесообразно назначать при инфекциях смешанной или неизвестной этиологии.

Сокращение сроков лечения

 при сохранении его эффективности делает системную терапию

онихомикозов   более   безопасной   и   удобной.   Назначение   местных   препаратов   во   время   и
после   применения   системных   средств   позволяет,   во-первых[,   ускорить   лечение   по
стандартным   схемам,   а  во-вторых,   повысить   эффективность   укороченных   и  прерывистых
схем.
Внедрение   методик   комбинированного   лечения   возродило   к   жизни   гризеофульвин   и
кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из средств
выбора при онихомикозах. 

Комбинированные схемы позволяют на 6—8 мес сократить срок

лечения  гризеофульвином   и  кетоконазолом.

  Особенности   кинетики  местных   и  системных

средств, допускающие комбинированную терапию, в виде схемы представлены на рис. 4.4.1.

Противорецидивная   терапия

  местными   средствами   проводится   после   окончания   курса

лечения   каким-нибудь   системным   препаратом.  

Процент   рецидивов   все   еще   высок   при

использовании   многих   системных   противогрибковых   препаратов.

  В   качестве   местных

средств для противорецидивной терапии лучше назначать современные противогрибковые

лаки для ногтей на срок до 5-6 мес

.

Еще одно основание для проведения комбинированной терапии — добавление к системным
противогрибковым   препаратам   местных   многокомпонентных   средств,   обладающих
кератолитическим, противовоспалительным или противомикробным свойством. Назначение
многокомпонентных местных средств зависит только от особенностей клинической картины
онихомикоза.

Представленные   выше   схемы   комбинированной   терапии   —   лишь   немногие   проверенные
варианты   из   множества   возможных.   Обладая   достаточным   запасом   знаний   о
противогрибковой   активности   и   особенностях   фармакокинетики   препаратов,   врач   может
назначить любые иные, на его взгляд, оправданные сочетания препаратов. Мы считаем, что
появления   новых   высокоэффективных,   безопасных,   удобных   в   применении   и   недорогих
сочетаний противогрибковьк препаратов следует ожидать в ближайшем будущем. 

Наиболее

перспективно сочетание современных методов: укороченных, прерывистых или пульсовых
курсов   лечения   тербинафином   и   итраконазолом   с   последующим   назначением
противогрибковых лаков для ногтей

.

Помимо   применения   новых   схем   комбинированной   терапии,   врач   не   должен   забывать   о
необходимости  

регулярного механического удаления пациентом пораженных частей ногтя

как при местной, так и при системной терапии.

Несколько   высокоэффективных   схем   комбинированной   терапии   онихомикозов

представлено в табл. 4.4.1.

СХЕМЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Ламизнл (тербинафин) 

Прерывистая схема: 250 мг/сут 10-дневными циклами с 10-дневными интервалами, длительность курса 3 мес

Низорал (кетоконазол) 

Укороченная схема: 200 мг/сут ежедневно в течение
1-3 мес (онихомикоз на руках),
2-6 мес (онихомикоз на ногах)

Гризеофульвин

Укороченная схема: 1000 мг/сут ежедневно в течение 2 мес

Лоцерил (5% аморолфин) 

Авторская методика
Одновременно с системной терапией 1 раз в неделю, длительность курса 4-5 мес

Хирургическое удаление 

ногтевой   пластинки   с   обработкой   ногтевого   ложа   местными   антимикотиками,   пока   не   отрастет   здоровый
ноготь

Лоцерил (5% аморолфин)    1 раз в неделю в течение всего курса системной терапии и затем в течение 4—5