Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 215

мес

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев Д.Б. Комплексное амбулаторное лечение онихомикоза с использованием биологически активных
перевязочных средств. Авто-реф. дис. канд. мед. наук. М., 1996.
2. Бухарович А.М. Ближайшие и отдаленные результаты комплексной терапии онихомикозов с применением
низорала. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда дерматологов и венерологов. М., 1989, 2, 312-313.
3. Забойкина В.А. Результаты комплексной терапии больных множественными (вторичными) онихомикозами.
Матер, 8-й Ленингр. микологич. конфер. Л., 1971, 85-86.
4. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994.
5. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал,
1997, 2, 25-28.
6. Шеклаков Н.Д.  и др. Амбулаторное  лечение больных микозами  стоп с поражением  ногтевых пластинок
(методические рекомендации). МЗ СССР, Гл. упр. лечеб.-профилакт. помощи; разраб. ЦНИКВИ и др. М., 1985.
7. Юцковский А.Д. Опыт комплексного лечения онихомикозов. Врачебное дело, 1979, 7, 91-93.

4.5. КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

При   выборе   и   проведении   любого   лечения,   системного   или   местного,   важно

учитывать сопутствующие заболевания,  состояние  сосудов конечностей  (рис.  4.5.1, 4.5.2),
особенности   обмена   веществ,   сопротивляемость   организма.   Нередко   сопутствующие
заболевания и состояния служат фоном, на котором развивается грибковая инфекция.  

Без

коррекции общего состояния добиться полного излечения онихомикозов, предотвратить ре-
цидивы   и   реинфекцию   сложно.   Такая   коррекция   должна   стать   неотъемлемой   частью
лечения

.

Для   улучшения   кровообращения   в   конечностях   назначают  трентал,  компламин,

стугерон  и   др.   Это   позволяет   облегчить   доступ   системных   препаратов   в   ноготь,
активизировать   местные   обменные   процессы   и   ускорить   отрастание   здоровой   ногтевой
пластинки.

Для   улучшения   трофики   ногтя   применяют   также  витамины   А,   Е,  тканевые

оксигенаторы. Отечественные авторы уделяют большое внимание стимуляции иммунитета.

Чтобы   стимулировать   обменные   процессы   непосредственно   в   области   ногтя,

назначают  физиотерапию   (ультрафиолетовое   облучение,   криотерапия,   лазеро-   и
магнитотерапия),  самомассаж  и контрастные  ванночки  для стоп, а также мази  солкосерил,
кератан.

Назначение   гепатопротекторов   (эссенциале-форте,   легалон),   по   нашим   данным,

предотвращает   побочные   гепатотоксические   эффекты   при   лечении   кетоконазолом.
Гепатопротекторы очень быстро возвращают повышенные показатели трансаминаз печени к
нормальным значениям.

Во всех случаях при сопутствующих заболеваниях и их терапии следует определить,

нужно   ли   назначить   системные   противогрибковые   препараты.   В   некоторых   случаях
совместное   назначение   разных   препаратов   приводит   к   неэффективности   лечения   из-за
лекарственного   взаимодействия,   а   иногда   к   токсическим   явлениям.   Если   есть   риск
взаимодействия препаратов, лучше ограничиться активной местной терапией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.   Бабаев   О.Г.,   Добржанская   Р.С.,   Бабаева   О.Б.,   и   др.   СОд-лазер   в   комплексном   лечении   онихомикозов.
Здравоохранение Туркменистана, 1990, 1, 21-23.

2. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев, Здоров'я, 1975.
3. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994.
4. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал,
1997, 2, 25-28.
5. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. Принципы лечения больных микозами стоп. Вестн. дерматол., 1996, 6: 61-63.
6.   Юцковский   А.Д.,   Федотов   В.П.   Комплексная   терапия   больных   онихомикозом,   обусловленным   красным
трихофитоном. Кишинев, Здравоохранение, 1979, 3, 27-29.

Глава 5

ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Профилактику   онихомикозов   делят   на   общественную   и   личную.  Общественная
профилактика включает 



гигиеническое содержание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов, душевых,
их регулярную уборку и дезинфекцию.



Профилактические   осмотры   обслуживающего   персонала,   а   также   лиц,   часто
посещающих бассейны, входящих в группы риска (спортсмены, рабочие некоторых
профессий,   военнослужащие),   должны   обеспечить   снижение   заболеваемости
микозами стоп и онихомикозами.



Санитарно-гигиеническое   просвещение   —   один   из   столпов   профилактики.   Оно
призвано знакомить население со всеми аспектами проблемы: распространенностью
микозов   стоп,   существованием   групп   риска,   видами   возбудителей   и   средой   их
обитания,   факторами,   способствующими   распространению   инфекции,   ее   первыми
клиническими   проявлениями.   Важно   довести   до   сведения   людей,   что   медицина
располагает высокоэффективными средствами для лечения онихомикозов, и оставлять
онихомикоз или микоз стоп без лечения недопустимо для блага и самого больного, и
его семьи, и окружающих людей.

Личную профилактику мы делим на первичную и вторичную. 
Первичная профилактика имеет целью предотвратить заражение грибом и включает:

o использование только своей обуви;
o соблюдение гигиены кожи стоп;
o профилактическое   использование   местных   противогрибковых   средств   при

регулярном посещении бассейнов, общественных душевых и т. п.;

o своевременное лечение микозов кожи стоп. 

Вторичная   профилактика  проводится   у   лиц,   получавших   лечение   по   поводу
онихомикоза.   Она   направлена   на   предотвращение   рецидива   или   реинфекции.
Вторичная профилактика включает:

o тщательный гигиенический режим кожи стоп;
o длительное   (2—3   мес)   профилактическое   использование   местных

противогрибковых средств после проведенного системного лечения;

o дезинфекцию обуви или ее замену на новую;
o повышение сопротивляемости организма.

Таким   образом,   профилактические   мероприятия   должны   быть   всесторонними   и
комплексными и воздействовать на все звенья эпидемической цепи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев, Здоров'я, 1975.
2. Голод М.С. Основные этапы диспансеризации больных онихомикозами. Вести, дерматол. венерол., 1980, 5,
59-61.
3. Левитан В.М. Онихомикозы и организация борьбы с ними. Сов. вести. дерматол. венерол. 1936, 1.
4. Лещенко В.М. Дезинфекция при грибковых заболеваниях. Фельдшер и акушерка, 1978, 6, 12-14.
5. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994.
6.   Сергеев   Ю.В.,   Ларионова   В.Н.,   Сергеев   А.Ю.,   Каменных   П.В.   Эффективность   двухнедельной   схемы
применения 2% крема низорал в лечении межпальцевой формы микоза стоп. Российский журнал кожных и
венерических болезней, 1998, 1, 49—51.
7. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. М., Крон-пресс, 1996.
8.   Шеклаков   Н.Д.   и   др.   Методические   рекомендации   по   диспансеризации.   МЗ   СССР,   Гл.   упр.   лечеб.-
профилакт. помощи; разраб. ЦНИКВИ и др. М., 1979.

9. Шибаева   А.Н.,   Лозовская   А.С.   Вопросы   организации   гигиенического   воспитания   больных   по

профилактике микозов. Вестн. дерматол. венерол., 1975, 10, 56-59.

ФЛУКОНАЗОЛ МОЖЕТ БЫТЬ ЭФФЕКТИВЕН ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА

Авторы двух отдельных сообщений, опубликованных в разных журналах,

приходят к заключению, что флуконазол (дифлукан) безопасен и эффективен
для   лечения   онихомикоза.   Этот   противогрибковый   препарат   показан   для
лечения кандидоза и криптококкового менингита.

Исследование, проведенное в Центральной Америке. 
Исследователи лечили 44 мужчин и 30 женщин в возрасте от 18 до 65 лет

(средний возраст 36 лет), которые страдали тяжелым онихомикозом, связанным
с дерматофитией; в 30 случаях эти инфекции продолжались более 5 лет. Авторы
назначали   больным   флуконазол   (одноразовая   доза   150   мг   в   неделю)   до
выздоровления   больного   или   на   протяжении   12   мес.   Средняя
продолжительность лечения составила 33 нед для 57 пациентов, у которых была
инфекция   ногтей   ног,   и   27   нед   для   16   пациентов,   у   которых   были
инфицированы ногти рук. В конце лечения 52% пациентов были излечены, а у
45% наступило улучшение. Через 6 мес уровень излечения повысился до 72%.
Уровень полного клинического излечения был выше у пациентов с инфекцией
ногтей   рук   (94%   по   сравнению   с   66%).   Микологическое   изучение   показало
ликвидацию грибковой инфекции у 81% пациентов в конце лечения, а у 79% –
при посещении на 6-м месяце после лечения. Никаких побочных проявлений не
наблюдали. Авторы отмечают, что уровни этих ответных реакций выше, чем
при  применении против онихомикоза других средств.

Исследование, проведенное в Кливленде.  
Исследователи в Case Western Reserve University лечили 9 женщин и 2

мужчин,   больных   онихомикозом   в   связи   с   заражением   дерматофитами   или
видом   Candida.   Средняя   продолжительность   болезни   сотавляла   8   лет   у   6

пациентов с заболеванием ногтей ног и 2 года у 5 пациентов с заболеванием
ногтей рук. Авторы провели испытание 3 доз:

- 300 мг 1 раз в неделю (8 пациентов) 
- 100 или 200 мг через день (2 пациента) 
- 200 мг 1 раз в неделю (1 ребенок) 
Большинство   пациентов   применяли   также   местное   противогрибковое

средство   1   или   2   раза   в   день.   Лечение   продолжалось   до   подтвержденного
клинического излечения.

Все   инфицированные   ногти   ног   были   вылечены   через   20   –   36   нед   (в

среднем 26 нед), а ногти рук – через 8 – 28 нед (в среднем 16 нед).

Комментарий:   замысел   имеет   изъяны.   Возможно,   флуконазол   может   в

какой-то   степени   применяться   для   лечения   онихомикоза,   но   замысел   обоих
исследований имеет изъяны, которые препятствуют твердому заключению.

Исследование   в   Центральной   Америке   проводилось   без   контроля   и

полагалось  только  на  исторические  контроли  для   сравнения.   Исследование  в
Кливленде   также   проводилось   бесконтрольно   и   допускало   одновременное
использование   других   потенциально   эффективных   средств.   Необходимы
контролируемые сравнительные испытания с другими средствами, такими как
intraconazole (Sporanox) – 

ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОГТЕЙ

 В АРМИИ И НА ФЛОТЕ

Грибковые   заболевания   ногтей   (онихомикозы)   представляют   собой   поражения

ногтевых   пластинок   патогенными   грибами.   Онихомикозы   часто   считают   незначительным
заболеванием, не требующим своевременного лечения. Следует, однако, подчеркнуть, что
оно   может   существенно   ухудшать   качество   жизни   больного,   поскольку   приводит   к
деструкции ногтя, зачастую обезображивающей, к болевым ощущениям различной силы, к
социальным   и   психологическим   стрессам,   к   потере   уверенности   в   себе,   чувству
озабоченности,   тревоги,   депрессии,   нарушению   работоспособности.   Кроме   того,
онихомикозы могут вызывать следующие 

осложнения

: 



нарушение периферической микроциркуляции, 



обострение диабетической стопы, 



обострение рецидивирующего тромбофлебита, 



рецидив рожистого воспаления,



развитие бактериальных инфекций, 



сенсибилизацию организма. 

Они   могут   встречаться   у   больных   рубромикозом   (на   стопах   и   кистях),

эпидермофитией стоп, хронической трихофитией и фавусом (преимущественно на кистях),
крайне   редко   —   при   микроспории.  

Более   90   %   случаев   онихомикозов   вызываются

дерматофитами.

  В   настоящее   время   наибольшее   значение   имеют  

рубромикоз   и

эпидермофития

 ногтей, поскольку поражения, обусловленные Тг. rubrum выявляются в 93 %

случаев,   а   Тг.  mentagrophytes  —   в   4   %,   на   долю   каждого   из   остальных   возбудителей
приходятся десятые  части  процента.  Современные особенности проявления онихомикозов
свидетельствуют, что  

участились случаи поражения ногтей, вызванные дрожжеподобными

грибами

  Candida  spp., которые могут встречаться у 10—15 % пациентов, преимущественно

на кистях

. 

"Недерматофитные" плесени

, такие как Scopulariopis brevicaulis, Scytalidium spp.,

Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp. и некоторые другие 

могут вызывать около 5

%   онихомикозов

.  

Плесневые   грибы   могут   также   в   10—15   %   случаев   сопровождать

дерматофитную   инфекцию,   обуславливая   смешанную   природу   заболевания.  

Такая

неоднородность   этиологии   онихомикозов   объясняет   случаи   неэффективности   ряда
противогрибковых   средств,   действующих   только   или   преимущественно   против
дерматофитов.

Диагностика   онихомикозов  основывается   на   клинической   картине   с   обязательным

подтверждением диагноза 

микроскопическим

, и при возможности, 

культуральным

 методами

исследования.  Последний метод позволяет идентифицировать конкретного  возбудителя.  В
исключительных   случаях   возможно   проведение  

гистологического

  исследования   срезов

ногтевой   пластинки   с   целью   выявления   грибов.  

В   практике   же   работы   гарнизонных

дерматовенерологов   лабораторное   исследование   на   патогенные   грибы   обычно
ограничивается   только   микроскопией   ногтевых   пластинок   (тест   с   КОН)

,   которая   не

определяет вид патогенного гриба. Отсутствие использования культурального исследования
является   одной   из   причин   неэффективности   ряда   фунгицидных   средств,   нередко
назначаемых не по показаниям. Поэтому для определения тактики выбора терапии большую
роль играет также клиническая характеристика онихомикоза. 

По современной классификации выделяют:

1. дистальный подногтевой онихомикоз, 

2. проксимальный подногтевой онихомикоз, 
3. белый поверхностный онихомикоз,  
4. тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистальный подногтевой

 онихомикоз встречается наиболее часто и вызывается, как

правило,  Tr.  rubrum. Грибы проникают в дистальные участки ногтевого ложа из рогового
слоя окружающей кожи и поражают как ногти кистей, так и ногти стоп, причем последние в
4   раза   чаще.   Для   клинической   картины   характерно   утолщение   ногтевой   пластинки   и   в
некоторых случаях отделение ее от гиперкератотического ногтевого ложа.

Проксимальный   подногтевой

  онихомикоз   редко   встречается   у   здоровых   лиц,   и

наблюдается в основном у иммунокомпроментированных пациентов, особенно часто — у
ВИЧ-инфицированных.   Возбудитель   (обычно   Tr.   rubrum)   вначале   поражает   ногтевую
пластинку и инфицирует проксимальную часть ногтевого ложа.

Белый поверхностный

  онихомикоз представляет собой редкую форму заболевания.

Основными   возбудителями   являются   Tr.  mentagrophytes  и   различные   плесневые   грибы,
проникающие в поверхностные слои ногтевых пластинок, при этом образуется крошащаяся
белая поверхность.

Тотальный  дистрофический

  онихомикоз  может  быть следствием дистального или

проксимального онихомикоза и вызывается, как правило, дерматофитами, однако у больных
с хроническим кожно-слизистым кандидозом возбудителем часто является С. albicans, в этих
случаях возможно полное разрушение ногтевой пластинки.

Существуют  три способа лечения онихомикозов: местная противогрибковая терапия,

удаление пораженного ногтя (хирургическое лечение) и пероральная терапия.

Местная   терапия

   онихомикозов   без   подключения таблетированных препаратов

практически была неэффективна до недавнего времени (до появления лака Батрафен).

Удаление пораженных ногтевых пластинок

  как хирургическое, так и химическое

приводит   к   выздоровлению   только   в   сочетании   с   пероральной   терапией;   при   этом
необходима   госпитализация   больного   для   проведения   операции,   что   в   настоящее   время

нецелесообразно по экономическим соображениям.

Пероральная   терапия   антимикотиками

  наиболее   эффективна,   однако   следует

помнить о том, что могут развиваться побочные эффекты, поэтому она показана в основном
при тяжелых и распространенных формах онихомикозов.

Кроме того, при выборе и определении длительности лечения необходимо учитывать

выраженность   подногтевого   гиперкератоза   (при   дистальном   подногтевом   и   тотальном
дистрофическом   онихомикозах),   а   также   степень   вовлеченности   ногтя,   т.   е.   длину
пораженной дистальной части ногтя (1/3, 1/2 часть пластинки или ее тотальное поражение).

Местная терапия

В   настоящее   время   в   России   появилась   возможность   лечения   онихомикозов   по

мировым   стандартам,   которые   предусматривают   монотерапию   лаком   Батрафен.

Показаниями к назначению этого препарата являются: поражение краевой зоны или
одной—двух третей ногтя,

  а также наличие интеркурентных заболеваний почек, печени и

сердечно-сосудистой системы, не позволяющих использования пероральной общей терапии.

Батрафен   лак

 

 

.   

Активное   вещество   —   циклопироксоламин   оказывает

противогрибковое   действие   в   отношении дерматофитов, дрожжеподобных и плесневых
грибов.   Батрафен   лак   выпускается   во   флаконах   по   3   г,   содержащих   8   %
циклопироксоламина. 

Препарат рекомендуется применять по следующей схеме. Перед первым нанесением

лака   удалить   ножницами   максимально   возможное   количество   пораженного   ногтя   и

надпилить пилочкой оставшуюся ногтевую пластинку для создания неровной поверхности.
Батрафен   лак   наносится   тонким   слоем   на   пораженный   участок   ногтя  

в   течение   первого

месяца   лечения   один   раз   в   день

.   Раз   в   неделю   лак   снимается   с   помощью   обычного

растворителя, при этом ножницами снова следует удалить подрастающую пораженную часть
ногтевой пластинки. В 

течение второго месяца лечения достаточно двухразовой аппликации

лака в неделю, в течение третьего месяца — одного раза в неделю

. Если лаковое покрытие

повреждается, следует нанести лак вновь. Продолжительность применения лака  

не должна

превышать шести месяцев

.

Недостатком   местной   терапии   является   то,   что   при   нанесении   препарата   на

поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, локализующегося в ногтевом ложе, и
тем более в матриксе. При явлениях гиперкератоза, чтобы провести препарат к зараженному
ногтевому   ложу,   прибегают   к   вспомогательным   средствам   —   кератолитикам,   удалению
ногтевой пластинки, чисткам ногтевого ложа. 

Если грибковым процессом затронут матрикс,

лечение местными средствами заведомо будет малоэффективным.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление ногтевых пластинок  

проводят в сочетании с

  последующим

назначением  

общей   пероральной

  терапии   гризеофульвином   и  

местных   фунгицидных

средств

.

Операцию

  проводят   под   местной   анестезией   1   %   раствором   новокаина.   На   палец

накладывают   жгут,   раствор   новокаина   вводят   подкожно   в   латеральную   поверхность
дистальной   фаланги   в   количестве   3-5   мл.   Браншей   ножниц   или   распатором   отслаивают
ногтевую кожицу от ногтя и ноготь от его ложа. Затем ноготь удаляют пеаном и производят
тщательную   очистку   ложа   от   гиперкератотических   масс   маникюрными   щипцами.   Ложе
ногтя   обрабатывают   5   %   спиртовым   раствором   йода,   накладывают   повязку   с   мазью
Вишневского   или   5   %   синтомициновой   эмульсией   на   5-6   дней,   в   последующие   3-4   дня
перевязку   производят   ежедневно.   После   заживления   ложа   ногтя   (через   10-12   дней)   наз-
начают наружные фунгицвдные средства (10 % серно—дегтярная мазь, 2 % настойка йода).
Пероральную   терапию   гризеофульвином   подключают   в   день   проведения   хирургической
операции.

Гризеофульвин.

 

Спектр   действия   препарата   ограничивается   только

дерматофитами, против которых он оказывает фунгистатическое действие. Гризеофульвин
не   полностью   всасывается   в   желудочно   -   кишечном   тракте,   особенно   если   он   принят
натощак.   Всасывание   улучшается   при   приеме   с   пищей   или   растительным   маслом.   Для
улучшения   всасывания   были   разработаны   микронизированные   (мелкодисперсные)   и
ультрамикронизированные формы. Хотя Гризеофульвин — липотропное вещество, сродство
к кератину у него довольно низкое. Через 48—72 часа после отмены препарата он уже не
обнаруживается в роговом слое. Поэтому лечение онихомикозов гризеофульвином проводят
непрерывно, до полного отрастания ногтевой пластинки.

Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в таблетках и в форме суспензии. Таблетки содержат

125 или 500 мг гризеофульвина (в упаковку входит 25, 250 или 1000 таблеток). В 1 мл суспензии содержится
0,1   г   препарата.   Формы   с   улучшенным   всасыванием   включают   микронизированный   Гризеофульвин
(Гризеофульвин   форте),   выпускаемый   в   таблетках   по   125,   250   или   500   мг,   и   ультрамикронизированный
Гризеофульвин (таблетки по 125 мг). Доза гризеофульвина подбирается в зависимости от возраста и массы
тела   пациента.   Суточная   доза   для   взрослых   при   лечении   микронизированной   формой   препарата   при
онихомикозе   составляет   от   500   до   1000   мг   (в   2—4   приема),   т.   е.   не   менее   10   мг/кг   массы   тела.
Продолжительность лечения составляет: при поражении ногтей на руках около 4—6 месяцев, а на ногах от 9 до
12, иногда до 18 месяцев. В первый месяц указанную дозу назначают каждый день, во второй месяц — через
день, в третий и остальные — раз в три дня. Для детей с массой тела менее 25 кг суточную дозу определяют из
расчета   10   мг/кг   в   два   приема.   Детям   с   массой   более   25   кг   дают   250—500   мг   в   сут ки.   При   лечении
ультрамикронизированным гризеофульвином дозу снижают на треть и даже вполовину. При назначении гри-

зеофульвина с другими препаратами следует учитывать их возможное взаимодействие: барбитураты снижают
всасывание   гризеофульвина,   Гризеофульвин   ослабляет   действие   непрямых   антикоагулянтов,   снижает
концентрацию циклоспорина, может  значительно ослаблять действие гормональных контрацептивов.  Кроме
того, препарат обладает фотосенсибилизирующим свойством. К токсическим эффектам относят действие на
печень, а также редкие случаи агранулоцитоза. Гризеофульвин не назначают беременным и кормящим мате-
рям.

Недостатками   хирургического   метода   лечения   являются:   дискомфорт   пациента,

вынужденного переносить операцию и распространенные побочные эффекты, возникающие
вследствие   длительного   приема   гризеофульвина:   тошнота   (иногда   рвота),   ощущение
дискомфорта   в   эпигастрии,   головная   боль   и   головокружение. 

Запрещается   применение

этого метода лечения для военнослужащих летного состава, водителей автотранспорта,
операторов и лиц других специальностей, деятельность которых связана с ориентацией
в пространстве, ввиду возможности ее нарушения гризеофульвином. 

Пероральная терапия

Пероральная системная терапия — самый эффективный и надежный способ лечения

онихомикозов. 

Показаниями к назначению системной терапии антимикотиками являются:

1. Клинические особенности онихомикоза:
- дистальная форма (поздние стадии);
- проксимальная форма;
- тотальная форма;
- поражение более половины ногтя;
- вовлечение матрикса;
- выраженные изменения ногтя: гиперкератоз, онихолизис, койлонихия;
- поражение более 2—3 ногтей.
2.   Отсутствие   эффекта  от   предшествовавшей   местной   терапии   или   хирургического

лечения с гризеофульвином.

3. Сочетание онихомикоза с распространенным грибковым поражением кожи и/или

волос.

Главным критерием, определяющим выбор системного антимикотика, является спектр

его действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. Поэтому
этиология   онихомикоза   поданным   культурального   исследования   должна   быть   хорошо
известна   врачу.   Если   этиология   не   известна   или   выделено   несколько   возбудителей,
назначают препарат широкого спектра, действующий как на дерматофиты, так и на грибы
рода Candida, а также на плесневые недерматофитные грибы (табл.1).

Таблица 1.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ СРЕДСТВ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ

ОНИХОМИКОЗОВ

Препара

т

Грибы—возбудители

Дерматофит

ы

Candida

Плесневые 

грибы

Ламизил

+

+

+

Низорал

+

+

Орунгал

+

+

+