Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 212

Выделение из пораженньк ногтей гриба-дерматофита неоспоримо свидетельствует о дерматофитозе
ногтей, вызванном этим грибом.
Выделение из ногтей Candida spp. само по себе ни о чем не говорит и имеет значение тогда, когда,
во-первых,   есть   клинические   проявления   и,   во-вторых,  псевдомицелий  Candida  spp.  виден  при
микроскопии пораженных ногтей.

Выделение плесневых грибов может быть диагностически значимым только тогда, когда эти
грибы получены отдельно, не вместе с дерматофитами, если они выделены в 5 из 20 культур
и   если   в   патологическом   материале   обнаруживается   мицелий   этих  грибов.   Эти   критерии
предложены М. English в 1976 г.
Прочие случаи выделения плесневых грибов следует расценивать или как контаминацию,
или   как   смешанную   инфекцию.   Для   аэрогенной   контаминации   характерен   рост   колоний
гриба   не   вокруг   исследуемого   материала,   а   по   всей   поверхности   среды   (рис.  

3-2-16

Аэрогенная контаминация культуры.jpg

 ).

Смешанные   инфекции,   вызванные   дерматофитами   вместе   другими   грибами,   встречаются
довольно   часто,   особенно   у   пожилых   людей.   Не   стоит   удивляться,   если   в   культуре
одновременно вырастают колонии грибов 3 видов и даже более (рис 3.2.17, 3.2.18).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.
2. Аронова Э.М. К лабораторной диагностике дерматомикозов и их пр филактике. Автореф. дисс. канд. мед.
наук. Воронеж, 1970.
3. Базыка А.П. Микозы стоп. Здоров'я, Киев, 1975.
4. Кашкин П.Н., Лисин В.В. Практическое руководство по медицинскс микологии. Л., Медицина, 1983.
5. Лещенко В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М Медицина,1982.
6.   Сергеев   Ю.В.,   Жарикова   Н.Е.,   Сергеев   А.Ю.,   Митрохин   С.Д.,   Зайцев   О.Н.   Особенности   лабораторной
диагностики онихомикозов. Тезис докладов конференции ЦНИКВИ. М., 1997.
7. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. Вести, дерматол., 1998, №3,
68-71.

Глава 4

ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ

4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ

Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно
направлены на удаление этиологического агента — патогенного гриба из пораженньк ногтей.
Этиотропная терапия — единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций
ногтей.

4.1.1. Виды этиотропной терапии

Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат
наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь. Местное
и системное воздействие имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний
и ограничений. Приведем главные характеристики существующих средств местной и сис-
темной терапии и методик их применения, а также основания для их назначения.
Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации
противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбуди-

телей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы
сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном нанесении препа-
рат   не   всасывается   в   системный   кровоток,   поэтому   такое   лечение  безопасно.   Главное
преимущество   местной   терапии   —   отсутствие   побочных   и   токсических   эффектов,
наблюдаемых при применении системных препаратов.
Недостатком   местной   терапии   является   то,   что   при   нанесении   препарата   на   поверхность
ногтя он не всегда достигает возбудителя — гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем
более в матриксе. Чтобы подвести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях
гиперкератоза,   прибегают   к   вспомогательным   средствам   —  кератолитикам,   удалению
ногтевой   пластинки,   чистке   ложа.  Если   затронут   матрикс,   то   лечение   местными
средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка.  При
поражении многих или всех ногтей целесообразно назначать системные препараты.

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она
не   позволяет   сразу   создавать   в   ногте   такие   высокие   концентрации,   как   при   местном
нанесении,   поступление   препарата   в   ногтевое   ложе   и   в   матрикс   при   системной   терапии
гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в
количествах  намного  превосходящих минимальные подавляющие концентрации  (МПК), и
способны сохраняться там после окончани лечения.
Ограничением системной терапии является риск побочных, а иногда токсических явлений,
связанный с многомесячным приемом препаратов. Беременным и кормящим матерям, лицам
с  заболеваниями   печени   или   лекарственной   аллергией   системная   терапия   не   показана.   С
появлением   современных   противогрибковых   препаратов   и   прогрессивных   методик   их
применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился.
О  комбинированной   терапии  мы   говорим   тогда,   когда   местное   лечение   сочетают   с
системным. Цели комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное
лечени   сочетают   с   системным   для   того,   чтобы   уменьшить   дозы   и   сократить   сроки
назначения   системного   препарата,   тем   самым   снижая   вероятность   побочных   эффектов.
Кроме   того,   местные   препараты   можно   использовать   для   профилактики   рецидива   после
лечения   системным   препаратом.   Наконец,   назначение   местного   препарата   может
расширяться   по   этиологическим   показаниям   к   применению   системного   препарата   более
узкого спектра действия.

4.1.2. Выбор вида терапии

Для выбора вида терапии мы считаем основными клинические характеристики онихомикоза.
Определяют подход к лечению такие немаловажные условия, как общее состояние больного,
сопутствующие заболевания и их терапия, а также согласие пациента и предпочтение им тех
или иных методик. Наличие препаратов, стоимость лечения и некоторые другие параметры
тоже должны быть учтены, чтобы лечение было эффективным, безопасным и удобным для
больного и врача.
Клинические характеристики онихомикоза включают: 



клиническую форму (одну из четырех), 



степень и характер поражения ногтя, 



площадь измененной ногтевой пластинки, 



BOB

лечение матрикса, 



выраженность гиперкератоза, 



онихолизис, 



наличие дистрофических изменений, а также 



число пораженных ногтей. 
Следует помнить, однако, что помимо клинических характеристик и других общих

показателей существует множество других, подчас не менее важных факторов, и вид терапии
определяется отдельно для каждого больного.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.
2.Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз,
1961.
3.   Ариевич   А.М.   Основные   принципы   лечения   грибковых   поражений   ногтей.   Экспериментальные   и
клинические исследования Ленинградского дерматовенерологического института. Том V. Л., 1945.
4. Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.
5. Белуха У.К., Лукьянова А.С., Шеина Р.А. Онихомикозы, ближайшие и отдаленные результаты их лечения. В
кн.: Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерический заболеваний. Сб. научных трудов. Ташкент, 1989,
51-55.
6. Голод М.С. Критерии излеченности больных онихомикозом. Вопросы микологии, вып. 9. Свердловск, 1974,
114—117.
7. Лещенко В.М. Лечение онихомикозов. Фельдшер и акушерка, 1971, 6, 25-28.
8. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал,
1997, 2, 25—28.
9. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. Принципы лечения больных микозами стоп. Вестн. дерматол., 1996, 6, 61-63.

4.2. СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Системная терапия —  самое эффективное и надежное  лечение онихомикозов. К системной
терапии прибегают тогда, когда лечение местными средствами оказывается неэффективным.

ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ

(Клинические характеристики онихомикоза, клиническая форма)

1. дистально-латеральная (поздние стадии), 
2. проксимальная, тотальная;
3. поражение более половины ногтя;
4. вовлечение в процесс матрикса;
5. выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);
6. поражение более 2—3 ногтей 
7. неэффективность местной терапии
8. сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи или волос

Хотя системная  терапия  чаще  всего  обеспечивает  излечение  онихомикоза,  ее применение
сопряжено с рядом трудностей. При системном назначении препарат попадает в ногти не
сразу,   а   сначала   преодолевает   многочисленные   препятствия.   Его   концентрация   в   ногтях
оказывается гораздо меньше,  чем при местном  нанесении.  Чтобы эта концентрация стала
эффективной, т.е. уничтожала грибы или подавляла их рост, можно, во-первых, повысить
концентрацию в результате увеличения дозы препарата. Однако повышение дозы увеличит
риск   побочных   и   токсических   эффектов.   Для   преодоления   этих   трудностей   используют
новейшие   препараты,   накапливающиеся   в   ногте   при   повторном   назначении.   Во-вторых,
можно выбрать препарат, который эффективен и в небольшой концентрации. Современные
препараты   с   очень   низкими   МПК   для   возбудителей   онихомикоза   отвечают   этому
требованию.

4.2.1. Системные противогрибковые препараты

Системных   антимикотиков   всего   8.   Из   них   при   лечении   онихомикозов   широко

применяются   гризеофульвин,   тербинафин,   кетоконазол   и   итраконазол,   а   флуконазол   в
настоящее время внедряется в терапию. Все эти препараты назначают внутрь.
Главные критерии, определяющие эффективность системного противогрибкового препарата
при онихомикозе:
—     противогрибковая активность и спектр действия;
— фармакокинетика (способность быстро проникать в ногти, накапливаться и задерживаться
в них);
—     безопасность.
Не   все   средства   системной   терапии   удовлетворяют   каждому   из   этих   критериев.   При   их
назначении   следует   принимать   во   внимание   особенности   каждого   случая   онихомикоза,
состояние   больного,   сопутствующие   заболевания   и   их   терапию.   Ниже   мы   приведем
основные характеристики каждого препарата.

4.2.1.1. Гризеофульвин

Противогрибковый антибиотик Гризеофульвин — первый системный препарат для лечения
дерматофитных инфекций. Гризеофульвин используется в лечении онихомикозов более 30
лет.
Гризеофульвин действует только на дерматофиты, МПК для них находится в пределах 0,1—5
мг/л.
Гризеофульвин  не   полностью   всасывается  в   желудочно-кишечном   тракте,   всасывание
улучшается при приеме с пищей. Для того чтобы улучшить всасывание, были разработаны
микронизированные (мелкодисперсные) и ультрамикронизированные формы. Прием 500 мг
гризеофульвина   обеспечивает   максимальные   концентрации   0,5—2,0   мг/л,   что   не   всегда
превышает МПК. Лечение онихомикозов обычно проводят гризеофульвином в дозе 1000 мг/
сут.
В   крови   Гризеофульвин   частично   связывается   с   белками   плазмы.   Метаболизм
осуществляется в печени, более трети препарата выводится с калом.
Хотя Гризеофульвин — липофильное вещество, способное накапливаться в тканях, сродство
к кератину у него довольно низкое. Через 48—72 ч после отмены препарата его уже не обна-
руживают   в   роговом   слое,   поэтому   лечение   онихомикозов   гризеофульвином   проводят
постоянно, до отрастания здоровой ногтевой пластинки. В целом кинетика гризеофульвина в
ногте мало исследована.
Гризеофульвин   для   приема   внутрь   выпускается   в   таблетках   и   в   форме   пероральной
суспензии.   Таблетки   содержат  125  или  500  мг   гризеофульвина,   в   упаковке   25   или   1000
таблеток по 125 мг,   25 или  250 таблеток по 500 мг.  В 1  мл суспензии  содержится 0,1 г
гризеофульвина.
Формы   с   улучшенным   всасыванием   включают  микронизированный   гризеофульвин
(гризеофульвин-форте),   выпускаемый   в   таблетках   по   125,   250   или   500   мг,   и
ультрамикронизированный гризеофульвин в таблетках по 125 мг. В последние десятилетия
наиболее широко применяются микронизированные формы.
Дозу гризеофульвина устанавливают в соответствии  с возрастом и массой тела пациента.
Суточная доза  для взрослых микронизированной формы гризеофульвина при онихомикозе
составляет от  500 до 1000  мг (в 2—4 приема), но не менее 10 мг/кг.  Продолжительность
лечения составляет при поражении ногтей на руках около 4—6 мес, на ногах — от 9 до 12,
иногда до 18 мес.
Для детей с массой тела менее 25 кг суточную дозу назначают из расчета 10 мг/кг (или в 2
приема по 5 мг/кг), детям с массой тела более 25 кг дают 250—500 мг/сут. В целом не реко-
мендуется назначать гризеофульвин для лечения онихомикозов у детей.

При лечении  ультрамикронизированным  гризеофульвином  дозу снижают на треть и даже
наполовину.
При назначении гризеофульвина с другими препаратами следует учитывать их возможное
взаимодействие.  Барбитураты  снижают   всасывание   гризеофульвина.   Гризеофульвин
ослабляет   действие   непрямых  антикоагулянтов,   снижает   концентрации  циклоспорина.
Следует помнить, что гризеофульвин может значительно ослаблять действие гормональных
контрацептивов.
Наиболее   распространенные  побочные   эффекты  при   приеме   гризеофульвина   —   тошнота,
иногда рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, головная боль и головокружение. Кроме
того, гризеофульвин обладает фотосенсибилизирующим свойством. К токсическим эффектам
относят действие на печень, а также редкие случаи агранулоцитоза. Гризеофульвин не назна-
чают беременным и кормящим матерям.

4.2.1.2. Тербинафин (ламизил)

Тербинафин   —   синтетический   препарат   из   класса   аллиламинов,   используется   в   терапии
онихомикозов с начала 90-х годов.
Средняя МПК тербинафина для дерматофитов не превышает 0,06 мг/л. Кроме того,  in vitro
тербинафин действует на многие другие плесневые грибы. Эффективность тербинафина 

при

недерматофитных плесневых инфекциях неизвестна. Многие дрожжевые грибы, в частности Candida
albicans, устойчивы к тербинафину в МПК до 128 мг/л.
Тербинафин  хорошо   всасывается  в   желудочно-кишечном   тракте,   прием   пищи   не   влияет   на
всасывание. Пиковые концентрации в плазме составляют при дозах 250 и 500 мг около 0,9 и 1,7—2
мг/л соответственно. Это намного превышает МПК для чувствительных грибов. Концентрации прямо
зависят от дозы и повышаются при ее повышении и при повторном назначении препарата. В крови
тербинафин связывается с белками всех фракций плазмы и с форменными элементами.
Тербинафин метаболизируется в печени. Известно 15 его метаболитов, все они неактивны. С мочой
выводится около 80% препарата. Недостаточность функции печени или почек замедляет выведение.
На  дистальных   краях  ногтей   тербинафин   появляется  в  среднем  на  8-й  неделе  от  начала  лечения.
Тербинафин   проникает  в  ногтевую  пластинку   преимущественно   через  матрикс,   но   также   и  через
ногтевое ложе. После отмены лечения  тербинафин в эффективньк концентрациях задерживается в
ногтях на 4—6 нед.
Тербинафина гидрохлорид для приема внутрь выпускается в таблетках по 125 и 250 мг, в упаковке 14
или 28 таблеток.
При лечении онихомикозов, вызванных дерматофитами, тербинафин применяют в дозе 250 мг/сут. В
последние годы тербинафин назначают короткими курсами: при инфекциях ногтей на руках на срок 6
нед   (1,5   мес),   при   инфекциях  ногтей   на   ногах   на   срок   12   нед   (3   мес).  Изучена   эффективность
тербинафина в дозе  500 мг в день в течение 3 мес при кандидозе ногтей. Возможна пульс-терапия
тербинафином в дозе 500 мг/сут однонедельными курсами в течение 3—4 мес.
Дозы для детей составляют при массе тела до 20 кг 62,25 мг (половина таблетки 125 мг), до 40 кг —
125  мг,   детям  с  массой  тела  более  40  кг  дают  полную  дозу.   Опыт   лечения   детей  терби нафином
ограничен.
При   назначении   тербинафина   следует   учитывать   его   возможное  взаимодействие  с   препаратами,
метаболизируемыми   печенью.  Рифампицин  снижает,   а  циметидин  и  терфенадин  увеличивают
концентрации тербинафина.
Наиболее   распространенные   побочные   эффекты   при   лечении   тербинафином   включают  тошноту,
ощущение   переполнения   или   боль   в   животе,   иногда   снижение   аппетита.   Описаны   потеря   или
изменение вкуса во время лечения. Помимо диспепсических явлений,  при лечении тербинафином
может   развиться   крапивница.   Токсические   эффекты   —  гепатотоксичность,   агранулоцитоз,
повреждения   органа   зрения   и   некоторые   другие   встречаются   очень   редко.   Не   следует   назначать
тербинафин  лицам  с заболеваниями  печени.   При  почечной недостаточности следует снизить дозу
тербинафина наполовину при клиренсе креатинина, превышающем 50 мл/мин. Тербинафин не назна-

чают беременным и кормящим матерям.

4.2.1.3. Кетоконазол (низорал, ороназол)

Этот  синтетический   препарат  из  класса  азолов   стали   применять  в   лечении   микозов   с  конца   70-х
годов.
Кетоконазол   обладает  широким   спектром  действия.   Средняя   МПК   для   дерматофитов   составляет
около 0,1—0,2 мг/л, для Candida albicans — около 0,5 мг/л. Многие плесневые грибы — возбудители
недерматофитного онихомикоза устойчивы к кетоконазолу.
Кетоконазол  не   полностью   всасывается  в   желудочно-кишечном   тракте.   Всасывание   хуже  при
сниженной кислотности и улучшается при приеме с пищей. Прием 200 мг кетоконазола приводит к
созданию   пиковой   концентрации   в   плазме   около   3   мг/л,   прием   400   мг   —   5—6   мг/л.   Эти
концентрации превышают МПК для чувствительных возбудителей.
В крови кетоконазол почти полностью связывается с белками плазмы, интенсивно метаболизируется
в печени. Метаболиты неактивны, большая часть их выводится с калом.
Кетоконазол обладает высоким сродством к кератину. В ногти препарат попадает через матрикс и
ногтевое   ложе,   его   можно   обнаружить   на   11-й   день   от   начала   лечения.   Хотя   кетоконазол,   по-
видимому,   задерживается   в   ногте   на   некоторое   время   после   прекращения   лечения,   кинетика
препарата в ногте исследована недостаточно.
Кетоконазол   для   приема   внутрь   выпускается   в   таблетках   по  200  мг,   в   упаковке   10,   20   или   30
таблеток.
При онихомикозах кетоконазол назначают в дозе  200 мг/сут. Препарат лучше принимать  во время
еды. Лечение занимает 4—6 мес при онихомикозах кистей и 8—12 мес при онихомикозах стоп.

Детям с массой тела от 15 до 30 кг кетоконазол назначают по 100 мг (полтаблетки). Детям с
большей массой  тела  дают полную дозу. В  целом не следует применять кетоконазол для
лечения онихомикозов у детей.
При   назначении   кетоконазола   необходимо   учитывать   его   возможное  взаимодействие  со
многими   препаратами.  Антациды  и средства,  снижающие  желудочную  секрецию,  препят-
ствуют   всасыванию   кетоконазола.   Кетоконазол   увеличивает   период   полужизни
антигистаминных   средств  терфенадина,  астемизола,   а   также  цизаприда;   совместное
использование   этих   препаратов   может   привести   к   развитию  аритмии.   Кетоконазол
увеличивает   период   полужизни  мидазолама,  триазолама,  циклоспорина  и   потенцирует
эффект   непрямых  антикоагулянтов.   Концентрации   кетоконазола   снижаются   при   его
назначении с рифампицином и изониазидом, изменяются при использовании с фенитоином.
Распространенные   побочные   эффекты   кетоконазола   включают  тошноту,   реже   рвоту,
снижение аппетита. Принимая препарат во время еды или на ночь, можно избежать этих
явлений.
Основной токсический эффект кетоконазола состоит в его действии на  печень. Повышение
концентрации печеночных трансаминаз в ходе лечения наблюдают у 5—10% больных, при-
нимающих   кетоконазол.   Если   эти   явления   становятся   постоянными   или   усиливаются,
препарат   надо   отменить.   Тяжелые   повреждения   печени   встречаются   редко,   но   при
длительном лечении онихомикоза их вероятность увеличивается. Влияние кетоконазола на
метаболизм   стероидов   в   организме   человека   может   обусловить   изменения   уровней
холестерина   и  стероидных  гормонов   в   крови,   но   клинически   эти   изменения   никак   не
проявляются. Не следует назначать кетоконазол беременным и кормящим матерям.

4.2.1.4. Итраконазол (орунгал)

Этот синтетический препарат из класса азолов стали использовать в лечении онихомикозов с
начала 90-х годов.
Спектр действия итраконазола  самый широкий  среди всех противогрибковых средств для
приема внутрь. Итраконазол действует на дерматофиты (со средней МПК около 0,1 мг/л),

разные   виды  Candida  (с   МПК   в   пределах   0,1—1   мг/л)   и   многие   плесневые   грибы,
встречающиеся при онихомикозах.
Итраконазол  не   полностью   всасывается  в   желудочно-кишечном   тракте.   Всасывание
препарата хуже при низкой кислотности, но существенно улучшается при приеме с пищей.
После приема 100 мг препарата максимальные концентрации в плазме составляют 0,1—0,2
мг/л, повышаясь до 1 мг/л при приеме 200 мг и до 2 мг/л при приеме 400 мг. Это превышает
МПК для большинства грибов-возбудителей.
В   крови   итраконазол   почти   полностью   связывается   с   белками   плазмы,   интенсивно
метаболизируется   в   печени.   Основным   метаболитом   является   гидроксиитраконазол,   по
активности не уступающий итраконазолу. Большая часть метаболитов выводится с калом.
Кератофильность итраконазола обеспечивает его высокие концентрации в коже и ногтях, в 4
раза   превышающие   плазменные.   На  дистальных   концах   ногтевых   пластинок   итраконазол
можно обнаружить уже через 1 нед лечения. В ногтевую пластинку итраконазол проникает
как через матрикс, так и сразу через ногтевое ложе. В матриксе препарат накапливается и
выводится   только   при   отрастании   новой   ногтевой   пластинки,   поэтому  эффективная
концентрация препарата после его отмены поддерживается в ногтях на руках в течение еще 3
мес, а на ногах — в течение 6-9 мес при 3-месячном курсе лечения.

Итраконазол   для   приема   внутрь   выпускается   в   капсулах,   содержащих  100   мг

препарата, в упаковке 4 или 15 капсул.
Возможно лечение онихомикозов короткими курсами по 200 мг итраконазола каждый день в
течение   3   мес.   В  последние   годы   большее   признание   получила   методика   пульс-терапии,
когда итраконазол  назначают  по 400 мг/сут (на 2 приема) в  течение 1 нед.  При  лечении
инфекций  на   руках   назначают   2   курса  пульс-терапии   по   однонедельному   курсу   каждый
месяц. При лечении инфекций на ногах назначают 3 или 4 курса в зависимости от формы и
тяжести поражения. Принимать итраконазол следует во время еды, на 1 прием не более 200
мг  (2   капсулы).   Поскольку   опыт   применения   итраконазола   в   педиатрии   ограничен,
рекомендации по дозировке препарата у детей не выработаны.
При   назначении   итраконазола   учитывают   риск   взаимодействия   с   другими   препаратами.
Антациды и средства, снижающие секрецию желудка, препятствуют всасыванию итраконазо-
ла. Не следует назначать итраконазол вместе с астемизолом, 

терфенадином или цизапридом из-

за возможности развития аритмии. Итраконазол также увеличивает период полужизни мидазолама и
триазолама,  дигоксина,  циклоспорина,   потенцирует   действие   непрямых  антикоагулянтов.
Рифампицин и фенитоин снижают концентрации итраконазола.
Наиболее   распространенные   побочные   эффекты   —  тошнота,   дискомфорт   в   эпигастрии   и   боли   в
животе, запоры. У незначительной части больных отмечается преходящее повышение концентрации
печеночных  трансаминаз. Если она  не снижается или появляются  симптомы  гепатита, то лечение
прекращают. Итраконазол лучше не назначать пациентам с заболеваниями печени. В указанных дозах
Итраконазол не оказывает никакого влияния  на метаболизм  стероидных гормонов.  Беременным  и
кормящим матерям лечение онихомикозов итраконазолом не проводится.

4.2.1.5. Флуконазол (дифлюкан)

Флуконазол — препарат из класса азолов, был получен в 1982 г. При онихомикозах его стали

использовать в последние годы.
Спектр действия у флуконазола широкий. МПК для дерматофитов составляет до 1 мг/л, для Candida
albicans — 0,25 мг/л. Активность флуконазола в отношении разных плесневых грибов, по-видимому,
меньше, чем в отношении дрожжевых.
Флуконазол почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. При приеме внутрь 50 мг
препарата максимальная концентрация в плазме составляет около 1 мг/л, при повторном назначении
она достигает 2—3 мг/л. Это превышает МПК для многих чувствительных грибов.

В плазме крови с белками связывается не более 12% препарата, основное количество находится в
свободной   форме.   Флуконазол   весьма   слабо   метаболизируется   печенью,   выводится   почками
преимущественно   в   неизмененном   виде.   Выведение   препарата   зависит   от   скорости   клубочковой
фильтрации.
В   коже   и   ногтях   создаются   высокие   концентрации   флуконазола.  Гидрофильность  флуконазола,
находящегося в свободной форме, позволяет ему быстро проникать в ногтевую пластинку через ложе
ногтя.   В   ногтевой   пластинке   флуконазол   можно   обнаружить   уже   спустя   несколько   часов   после
приема.   Флуконазол   обладает   некоторой   кератинофильностью   и   выводится   из   рогового   слоя
медленнее, чем из плазмы.

Для приема внутрь препарат выпускается в виде покрытых желатиновой оболочкой капсул
по 50, 100, 150 или 200 мг, в упаковке 1, 7 или 10 капсул.
В лечении  онихомикозов  флуконазол применяют по схеме пульс-терапии, назначая  150 мг
(однократно) в неделю. Продолжительность такой терапии зависит от формы и локализации
онихомикоза: около 6 мес при поражении ногтей на руках, до 12 мес — на ногах. За рубежом
используется схема пульс-терапии с назначением 300 мг в неделю (2 капсулы по 150 мг) в
течение 9 мес. Дозы для детей не должны превьшать 3—5 мг/кг в неделю.
Следует   принимать   в   расчет   возможное   взаимодействие   флуконазола   с   другими
препаратами.   Не   следует   назначать   флуконазол   одновременно   с  цизапридом.   Флуконазол
увеличивает   период   полувыведения  гипогликемических  средств   —  глибенкламида,
хлорпропамида,  толбутамида,   потенцирует   действие   непрямых   антикоагулянтов,
увеличивает концентрации фенитоина и циклоспорина. Рифампицин снижает концентрации
флуконазола.
При назначении флуконазола длительными курсами в больших дозах учитывают состояние
функции почек.
Побочные   эффекты   включают  тошноту  и   ощущение   дискомфорта   в   животе.   Лечение
онихомикоза небольшими дозами флуконазола 1 раз в неделю обычно не сопровождается
никакими побочными и токсическими явлениями.

4.2.2. Выбор препарата

Подбирая   средство   для   системного   лечения   онихомикоза,   нужно   помнить,   что   каждый
препарат может обеспечить излечение при обоснованном и разумном назначении.
Главным критерием, определяющим выбор системного  препарата, мы  считаем  спектр его
действия. Спектр должен включать грибы,  выделенные из пораженных ногтей.  В связи  с
этим   этиология   онихомикоза,   по   данным   культурального   исследования,   должна   быть
известна   врачу.   Если   этиология   неизвестна   или   выделено   несколько   грибов,   назначают
препарат   широкого   спектра,   включающего   и   дерматофиты,   и   грибы   рода  Candida,  и
плесневые недерматофитные грибы (табл. 4.2.1).

Спектр действия и показания к применению средств системной терапии онихомикозов

Препарат

Дерматофиты

Candida spp.

Плесневые грибы

Гризеофульвин

+

-

-

Тербинафин

+

-

-

Кетоконазол

+

+

-