Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 211

опыте.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. Вестн, дерматол. венерол.,
1998, № 3, 68-71.
2. Степанова Ж.В., Климова И.Я., Шаповалова Ф.С. Онихомикоз, обусловленный пушистым микроспорумом.
Вестн. дерматол. венерол., 1997, 4, 37-39.
3.   Ташлиев   А.Б.,   Ильиченко  Л.С.   Заболевания  ногтей  и  их  этиология.  Сборник  статей   и  тезисов   докладов
пленума правления ВНМОДВ. Душанбе, 1988, 75-76.
4. Фомин К.Ф.,  Алексеева  Л.П. Редкие случаи  поражения ногтей зоо-фильными грибами. Вестн. дерматол.
венерол., 1970, 8, 79—82.

2.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Онихомикозы   —   очень   распространенное   заболевание.   По   европейским   данным,
заболеваемость   достигает   3—5%   по   обращаемости   к   врачу.   Истинные   показатели
заболеваемости   и   распространенности   онихомикозов   предполагаются   много   большими.
Онихомикозы могут встречаться у 10—20% населения.
Заболеваемость   среди   различных   групп   населения   неодинакова   и   зависит   от   местности
проживания (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола и некоторых других
факторов.   Кроме   того,   онихомикозы,   вызванные   разными   группами   возбудителей,   имеют
эпидемиологические особенности.
Грибковые инфекции ногтей на стопах чаще встречаются в странах с умеренным и холодным
климатом, а в любом климате — в городах, где люди носят плотную и тесную обувь, что
создает   благоприятные   условия   для   развития   инфекции.   На   заболеваемость   влияет
социальный статус.
В странах с тропическим и субтропическим климатом (Африка, Центральная Америка, Юго-
Восточная   Азия,   Индия)   чаще   встречаются   инфекции,   вызванные   плесневыми   грибами
Scytalidium spp.
Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость увеличивается с возрастом
и наиболее высока у пожилых людей.
Гораздо чаще, чем у остального населения, онихомикозы стоп можно встретить у шахтеров,
технического   персонала   атомных   электростанций,   рабочих   металлургических   заводов,   у
военнослужащих и спортсменов. В этих группах  к инфекции предрасполагают замкнутость
коллективов,   собранных   на   ограниченной   территории,   общие   душевые   и   раздевалки,
форменная одежда (сапоги или тяжелые ботинки).

Онихомикоз на руках, вызываемый Candida albicans, в 3 раза чаще встречается у женщин, в
частности у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных фабрик, которым приходится
подолгу держать руки в воде или работать с сахарами.

Основные возбудители онихомикоза — антропофильные грибы-дерматофиты Т. rubrum и Т.
mentagrophytes  var.  interdigitale.  

Источником   возбудителя   при   дерматофитозе   ногтей

служит,   как   правило,   кожа   самого   больного,   уже   зараженного   и   имеющего
дерматофитоз кожи стоп,

 например межпальцевую форму при инфекции Т. mentagrophytes

и сквамозную форму при инфекции Т.  rubrum,  но чаще стертую форму в обоих случаях.
Источник возбудителя при дерматофитозе ногтей следует устанавливать не для онихомикоза,
а для дерматофитоза стоп.  Источник при инфекции  Т. rubrum  (руброфития стоп и ногтей)
следует искать в семье больного. Возбудитель передается через общую обувь, белье.

При инфекции Т. mentagrophytes (эпидермофития стоп и ногтей) заражение чаще происходит
в местах общего пользования: душевых, банях, бассейнах, спортзалах. Возбудитель может
обитать на деревянном полу этих помещений.
При   кандидозе   грибы   проникают   в   ногти   либо   с   кожи   и   слизистых   оболочек   самого
больного, либо из внешней среды, например из пищевых продуктов, богатых углеводами.
Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры
можно встретить на многих окружающих предметах. Источник возбудителя при плесневых
недерматофитных онихомикозах находится во внешней среде.
Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку.
Восприимчивость к грибковым инфекциям кожи и ногтей остается спорным  вопросом.  С
одной стороны, дерматофиты — явно патогенные грибы, способные активно разрушать кера-
тин, а с другой — грибковые инфекции гораздо чаще можно встретить у лиц с изначально
поврежденными ногтями. Онихомикозы чаще поражают пожилых людей. В 1996 г. N. Zaias
предположил   аутосомно-доминантное   наследование   восприимчивости   к  Т.  rubrum.
Справедливости   ради   следует   заметить,   что   о   семейственной   предрасположенности   и
возможном наследовании онихомикоза и руброфитии отечественные ученые говорили еще в
1928  г.   Если   онихомикоз   встречается   у  детей,   то,   как  правило,   у  страдающих   тяжелыми
болезнями. При СПИДе онихомикоз встречается несколько чаще и имеет нетипичную кли-
ническую картину.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Айзятулов Р.Ф. Значение профессиональных факторов в патогенезе микозов стоп у горнорабочих угольных
шахт. Вестн. дерматол. венерол., 1990, 6, 49-51.
2. Ариевич А.М., Либерман М.И. Семейная трихофития. Русский вестник дерматологии, 1928, 3.
3.   Бахирева   А.   В.,   Фурман   О.А.   Онихомикозы   населения   Свердловской   области   по   материалам
микологического отдела СКВИ за 18 лет (с 1955 по 1972 г). Вопросы микологии, вып. 9. Свердловск, 1974, 10
—17.
4. Василева Е.К. К учению о семейных онихомикозах. Венерология и дерматология, 1928, 3.
5. Коваленко Ю.Б., Михасик С.В., Федотов В.П. Эпидемиология и особенности микозов стоп у металлургов.
Вестн. дерматол. венерол., 1988, 7, 53-57.
6. Рукавишникова В.М., Платонова М.П., Яцуха М.В. Некоторые вопросы эпидемиологии микозов стоп. Вестн.
дерматол. венерол., 1991, 3, 18-23.
7. Селисский Г.Д., Суколин Г.И., Алчангян Л.В., Федоров С.М. Профессионально-зависимые микозы стоп и их
профилактика. Вестн. дерматол. венерол. 1997, 4, 33-34.
8. Тарануха Н.Н. Эпидемиологические особенности дерматофитий. Вестн. дерматол. венерол., 1986, 4, 27—30.
9. Яковлев А.Б. Эпидемиология микозов в различных профессиональных группах и новые методы их лечения и
профилактики. Дисс. канд. мед наук. М., 1994.

2.3. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ

В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь и что при этом происходит.
Знание патогенеза помогает в выборе терапевтического подхода, так как происходящие в
ногте изменения определяют назначение того или иного препарата.
Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик
ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования ка-
кой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.
Клиническое   деление   онихомикозов   на   дистально-латеральную,   подногтевую,
проксимальную, подногтевую и поверхностную формы основывается на представлениях о
патогенезе, т.е. о том, откуда и как гриб проникает в ноготь.
Чаще всего грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального
края   ногтевой   пластинки.   Так   возникает   дистально-латеральная   подногтевая   форма

онихомикоза.   Подногтевой   эта   форма   названа   потому,   что   основные   патологические
процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Т.
rubrum  —   главным   возбудителем   онихомикоза,   поражению   ногтя   предшествует
инфицирование кожи гипонихия или латеральной складки. Грибы проникают в ногти обычно
из очага грибковой инфекции на подошве, на который больной не обращает внимания из-за
отсутствия симптомов.
Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя
(рис. 2.3.1). Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих
клеток.   Это  типичный   ответ   эпидермиса  при   грибковых   инфекциях.  Утолщение  рогового
слоя у  краев  ногтевого  ложа  нарушает  соединение  ложа  с  пластинкой  ногтя,   поэтому  на
ранних   стадиях  дистальной   формы  онихомикоза   преобладают  слабо  выраженные   явления
онихолизиса.
Очутившись   в   ногтевом   ложе,   грибы   распространяются   в   проксимальном   направлении.
Распространение   зоны   онихолизиса   приводит   к   отслоению   все   большей   поверхности
ногтевой   пластинки.   Грибы   проникают   в   ногтевую   пластинку,   вызывая   ее   медленное
разрушение. Они могут проникать в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя.
Так заболевание переходит в новую форму — тотальный дистрофический онихомикоз.

Рис. 

2-3-1 Дистально-латеральный тип поражения при онихомикозе

Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного грибами-недерматофитами, может
быть   вторичной.   В   этом   случае   грибы   попадают   в   ноготь   с   уже   имеющейся   зоны
онихолизиса   с   дистрофией   ногтевой   пластинки.   Это   особенно   характерно   для   пожилых
пациентов   с  длительно   существующими   изменениями   ногтей.   Грибы   (обычно   смешанная
плесневая флора) заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа,
запустевающие   сосуды.   Дальнейшие   события   развиваются,   как   и   при   типичном
дерматофитозе ногтя: гиперкератоз ногтевого ложа, медленное разрушение пластинки.
Trichophyton  mentagrophytes  var.  interdigitale  обладает   большей   агрессивностью   по
отношению   к  роговым   структурам,   чем   остальные   дерматофиты.   Если   дистальная   форма
онихомикоза   является   по   существу   болезнью   ногтевого   ложа,   то   вызываемая  Т.
mentagrophytes  поверхностная белая форма — инфекция собственно ногтевой пластинки с
первичным   поражением   с   дорсальной   поверхности   (рис.  

2-3-2     Поверхностный   тип

поражения   при   онихомикозе

).   Живущий   на   поверхности   гриб   разрушает   пластинку

перфорирующими   гифами,   пробивающими   слои   кератина,   а   также   в   результате   действия
кератиназ.   Процесс   может   захватывать   все   слои   пластинки.   Белый   поверхностный
онихомикоз поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее подверженных
травматизации обувью при ходьбе. Кроме того, эпидермофития стоп, которую вызывает  Т.
mentagrophytes, часто поражает 1-ю и 4-ю межпальцевые складки.

Рис. 

2-3-2 Поверхностный тип поражения при онихомикозе

Считается,   что   поверхностную   форму   могут   вызывать   и   грибы-недерматофиты  Acremonium  spp.,
Fusarium oxysporum, некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик
(рис.  

2-3-3   Проксимальный   тип   поражения   при   онихомикозе

).   Попадая   под   проксимальный

валик, грибы оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в
ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Конкретный   способ   прохождения   через   проксимальный   валик,   внедрения   в   матрикс   и   развитие
дальнейших событий зависят от типа гриба-возбудителя.

Т.  rubrum  инфицирует   кожу   проксимального   валика,   кутикулу   ногтя   и   обычно   попадает   через
матрикс сразу в ногтевое ложе. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой пластинки
— неровностям, бороздам и трещинам.
Исходя   из   собственных   наблюдений,   мы   можем   выделить   и   другой   механизм   развития
проксимального   подногтевого   онихомикоза.   Гриб   проникает   в   проксимальные   отделы   ногтевого
ложа не через валик, а незаметно продвигается из дистальных отделов через трещины пластинки или
запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагий (рис. 

2-

3-4 Посттравматическое кровоизлияние в ногтевое ложе

). Достигнув границы матрикса, гриб

получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса
(рис. 

2-3-5 Проксимальная форма онихомикоза

).

При кандидозе ногтей сначала обычно возникает парони-хия — воспаление проксимального валика.
Отек,  утолщение  и  изменение  формы  валика  приводят  к  тому,  что  кожица  ногтя   —  кутикула  —
отделяется от дорсальной поверхности пластинки. 

В результате грибы попадают в матрикс ногтя.

Из матрикса грибы проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис.
Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых
инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp.
Изменения   матрикса   при   любом   виде   проксимального   онихомикоза   могут   приводить   к
дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.
Считается, что тотальная дистрофическая форма онихомикоза может развиваться из любых
описанных выше, но обычно она развивается при дистальном типе поражения ногтей.
Распространение   гриба   приводит   к   тому,   что   поврежденным   оказываются   и   ложе,   и
пластинка,   и   матрикс   ногтя   (рис.  

2-3-6       Тотальный   тип   поражения   огтей

).   Ногтевая

пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. В
некоторых   случаях   наблюдается   распад   ногтевой   пластинки.   Новая   пластинка   плохо
отрастает из-за поражения матрикса.
Тотальная   дистрофическая   форма   наблюдается   при   длительном   течении   онихомикоза,
вызванного  Т.  rubrum,  а   также   при   хроническом   кожно-слизистом   (гранулематозном)
кандидозе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г. К. Грибковые заболевания ногтей. Медгиз, 1951.
2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз,
1961.
3.   Аравийский  А.Н.,   Забойкина  В.А.   Роль   травмы   в   патогенезе   вторичных  онихомикозов.   В   кн.:   Вопросы
патогенеза и комплексной терапии в дерматологии. Л., 1975, 30—36.
4. Забойкина В.А. Уточнение патогенеза как предпосылка рациональной терапии онихомикозов. Автореф. дис.
канд. мед. наук. Л., 1970.
5.   Чалимова   Р.А.   О   роли   сосудистых,   трофических   нарушений   в   патогенезе   дерматомикозов.   Вопросы
инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219-223.
6. Чалимова Р.А. О роли травмы в патогенезе онихомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья,
вып. 2. Чита, 1971, 219—223.

Глава 3

ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Клинические   формы.  Различия   в   этиологии   и   патогенезе   грибковых   поражений   ногтя
предопределяют   и   основные   клинические   проявления.   В   зарубежную   классификацию
включены 

4 формы онихомикоза: 



дистально-латеральная подногтевая, 



поверхностная белая, 



проксимальная подногтевая, 



тотальная дистрофическая.

Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в настоящее время ей пользуются врачи
во всем мире. Отечественные исследователи описывали эти формы онихомикоза по отдель-
ности,   включая   каждую   форму   в   группу   инфекций,   вызываемых   каким-то   одним   или
несколькими возбудителями (трихофития ногтей, эпидермофития ногтей, руброфития ногтей
и   т.д.).   Формам   международной   классификации   соответствуют   некоторые   термины
отечественной   классификации,   например   поверхностной   белой   форме   соответствует
эпидермофития ногтей.

Дистально-латеральная   подногтевая   форма

  встречается   наиболее   часто.   При   ней

поражение ногтя начинается с краев ногтевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис
у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность, становясь белесой или
желтой   (рис.  

3-1-1   Дистально-латеральная   форма   онихомикоза,   вызванного   красным

трихофитоном

, рис. 

3-1-10 Проксимальная  форма онихомикоза и паронихия

), край ногтя не-

ровный, иногда крошится, истончается. Может развиваться подногтевой гиперкератоз, при
этом   ноготь   выглядит   утолщенным   (рис.  

3-1-13   Тотальная   дистрофическая   форма

онихомикоза с разрушением ногтевой пластинки

, 

3-1-14 Тотальная дистрофическая форма с

умеренный   подногтевым   гиперкератозом

).  Иногда  процесс долгое  время  поражает  только

край ногтя, а иногда прогрессирует, захватывая все большие части ногтя. Чаще это выглядит
как белые полоски,  идущие  от края ногтя  к его проксимальной  части.   Конечной  стадией
дистальной формы онихомикоза становятся поражение всей видимой поверхности ногтя и
вовлечение в процесс матрикса, приводящее к дистрофии ногтя.  Для пожилых пациентов
характерны   длительное   течение   процесса,   выраженный   гиперкератоз,   истончение   и
неровности   пластинки,   явления   онихогрифоза   или   койлонихии.   Кроме   того,   у   пожилых
людей ногти поражаются смешанной флорой, состоящей из дерматофитов и других плес-
невых грибов и даже бактерий.
Клиническая   картина   дистальной   формы   может   дополняться   и   другими   признаками   в
соответствии с этиологией. Так, для инфекции Т. rubrum характерны гиперкератоз ногтевого
ложа   и   поражение   всех   ногтей   на   ногах.   При   плесневых   инфекциях   пластинка   может
окрашиваться   в   черный   (обычно  Scytalidium  spp.,  зеленый   или   серый  (Scopulariopsis
brevicaulis)  цвет (рис.  

3-1-15 Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с выраженным

гиперкератозом

) Дистальная форма онихомикоза наблюдается и при кандидозе (рис.  

3-1-6

Дистальная   форма   онихомикоза.   вызванного   Ca

),   в   том   числе   при   хроническом

(гранулематозном) кандидозе кожи.

Поверхностная   белая   форма

.  При   ней   почти   всегда   поражается   только   дорсальная

поверхность ногтевой пластинки (рис

.3-1-7)

 Все начинается с образования небольших белых

пятен и полосок на поверхности пластинки (рис.

.3-1-8

). Пятна со временем захватывают все

большую поверхность пластинки и изменяют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что
поражения   поверхностны,   можно   убедиться,   соскабливая   их.   Пластинка   становится
шероховатой,   рыхлой.   Вовлечение   всей   поверхност   ногтя   называется  pseudoleukonychia
mycotica, что следует отличать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихомикоз
обычно наблюдается на ногте I пальца ноги, реже на ногте V пальца и почти никогда не
бывает   на   ногтях   пальцев   рук.   В   редких   случаях   поверхностная   форма   сочетается   с
дистальной формой (рис. 3.1.9). Возбудитель поверхностной белой формы, как правило,  Т.
mentagrophytes  var.  interdigitale,  хотя   описаны   случаичаи,   вызванные  Acremonium  spp.,

Fusarium  oxysporum  и   некоторыми   другими   плесневыми   грибами.   У   больных   СПИДом
описаны вызванные Т. rubrum поражения ногтей как на ногах, та и на руках. При инфекции
Scytalidium ногтевая пластинка может становиться не белой, а черной (

поверхностная черная

форма).

Проксимальная подногтевая форма

. При ней сначала поражается проксимальный валик, а

затем матрикс и ложе ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Candida albicans (рис.
3.1.10  Т.  rubrum  (рис.   3.1.11,   3.1.12).   При   кандидозе   ногтей   онихомикозу   предшествует
паронихия.   Сначала   ногтевой   валик   краснеет,   становится   блестящим,   уплотняется   и
набухает, изменя форму, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается.
Воспаление   ногтевого   валика   может   сопровождаться   болью.   Течение   паронихии
волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске
онихолизиса — участку измененной в цвете, неровной ногтевой пластинки, начинающейся у
одного края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину
- 

дистрофические изменения

. Это выглядит как поперечные бороды и неровности ногтевой

пластинки, со временем смещающиеся к свободному краю. Волнообразное течение процесса
объясняет   то,   что   борозды   могут   чередоваться   с   участками   неизмененной   ногтевой
пластинки.   При   тяжелом   повреждении   матрикса   ногтевая   пластинка   может   отпадать.
Паронихии могут наблюдаться и при плесневой инфекции, вызванной Scytalidium spp.
Проксимальная   форма   онихомикоза   с   поражением   ногтей   как   на   руках,   так   и   на   ногах
вызывается  Т.  rubrum.  Много   таких   случаев   описано   у   больных   СПИДом.   В   области
полулуния ногтя появляется белое пятно, со временем продвигающееся к свободному краю
ногтя. Возможен онихолизис.

Тотальная   дистрофическая   форма

  обычно   развивается   из   дистальной,   реже   из

проксимальной формы. Пластинка выглядит утолщенной, желтовато-серой, неровной, может
частично   или   полностью   разрушаться   (рис.   3.1.13).   В   большинстве   случаев   наблюдается
подноггевой гиперкератоз, выраженный в различной степени (рис. 3.1.14, 3.1.15).
При   хроническом   кожно-слизистом   кандидозе,   помимо   перечисленных   изменений,
возможны паронихии и утолщение кончиков пальцев, койлонихии.

Особенности   онихомикоза,   вызванного   различными   возбудителями

,  не   включены   в

зарубежную классификацию. Несмотря на разнообразие этиологии, существуют 3 главных
возбудителя   онихомикоза:  Т.  rubrum,   Т.  mentagrophytes  и   С.  albicans.  Онихомикоз,
вызванный   каждым   из   этих   возбудителей,   обычно   представлен   совокупностью   четких
признаков, которые можно назвать синдромом. Отечественные авторы отразили это в клас-
сификации микозов кожи.
Клинико-эпидемиологические   признаки   онихомикоза,   вызванного   каждым   из   3
возбудителей, представлены ниже.

Особенности онихомикоза, вызванного Т. rubrum (руброфития ногтей)

Обычно это дистально-латеральная подногтевая форма. 
Выраженный подноггевой гиперкератоз. 
Вовлечение в процесс ногтей сразу нескольких пальцев 
Поражение ногтей чаще на стопах. 
Поражение ногтей на обеих стопах и на одной руке 
Умеренные проявления дерматофитоза стоп сквамозного сухого типа
Источник инфекции часто находится в семье больного

Особенности онихомикоза, вызванного Т. mentagrophytes (эпидермофития ногтей

)

Обычно поверхностная белая форма
Поражен ноготь I, реже V пальца стопы
Ногти на руках не затронуты
Межпальцевой дерматофитоз стоп
Заражение чаще происходит в душевых, бассейнах, спортзалах

Особенности онихомикоза, вызванного С. albicans (кандидоз ногтей)

Обычно проксимальная подногтевая форма 
Паронихия, кожица ногтя утрачена 
Волнообразное течение процесса 
Поражены ногти на руках, обычно на правой 
Как правило, наблюдается у женщин

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.
2. Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.
3.   Бахтилин   В.Я.   Клиническая   характеристика   нарушений   трофики   в   коже   больных   микозом,   вызванным
Trichophyton rubrum. Вопросы микологии, вып. 11. Горький, 1976, 16-20.
4. Василева Е.К. Грибковые поражения ногтей. Русский вестник дерматологии, 1929, 6, 21-24.
5.   Виноградова   И.В.,   Кочура   О.Д.   Особенности   клинического   течения  дерматомикозов   у   пожилых.   Вестн.
дерматол. венерол., 1976, 5, 75-79.
6. Голод М.С. Клиническая характеристика больных онихомикозом. Вопросы микологии, вып. 11. Горький,
1976, 39—44.
7. Потапова С.Н. Дрожжевая паронихия и онихия. М., Медгиз, 1962.
8. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Плесневые микозы стоп. Вестн. дерматол. венерол., 1997, 4, 10-12.
9. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., Медицина, 1975.

3.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Эта  глава   написана  не  для сотрудников   лабораторий,  а для  лечащих   онихомикозы

врачей,  которые   направляют  материал   в  лаборатории.   Здесь  даны   указания,   как  собирать
материал   для   исследования,   и   описано,   что   представляют   собой   эти   исследования.   Врач
должен   знать,   чего   он   требует   от   лаборатории   и   какие  сведения   и   когда   она   может   ему
предоставить.
Микробиологическое   исследование   материала,   взятого   из   пораженных   ногтей,   должно
установить, во-первых, инфекционную природу заболевания и показать, что возбудитель —
гриб и, во-вторых, вид или хотя бы род этого гриба. Первая задача решается почти всегда
успешно,   для   этого   требуется   только   микроскопическое   исследование   материала.  Вторая
задача решается редко и с успехом не более чем в половине случаев. Для установления вида
возбудителя   требуется   посев   материала   на   питательную   среду   с   последующей
идентификацией выделенной культуры. Эти методы сложнее, чем обычная микроскопия, и
занимают немало времени. Вместе с тем только установление вида возбудителя, полученного
в   культуре,   позволит   определить   этиологию   онихомикоза.   Знание   этиологии   определяет
выбор   системного   противогрибкового   средства,   поэтому   системное   лечение   лучше   не
начинать,   не   дождавшись   ответа   лаборатории.   Однако   ответ   дают   далеко   не   всегда.
Виновным в этом часто оказывается врач.

3.2.1. Сбор материала

Правильный   сбор   материала   из   пораженных   ногтей   —   залог   успешного
микробиологического исследования. Забирая материал, не всегда захватывают участки ногтя,

содержащие жизнеспособные грибы. Нежизнеспособные грибы в культуре, естественно, не
вырастут, и их вид установить не удастся.
Участок   ногтя,   который   надо   взять,   определяется   формой   онихомикоза.   Так,   при
поверхностной   форме   онихомикоза   следует   делать   соскобы   с   поверхности   ногтевой
пластинки.   При   самой   распространенной   дистальной   подногтевой   форме  наиболее
жизнеспособные   грибы   располагаются   под   ногтевой   пластинкой.   Материал,   который
направляют на исследование, должен включать не только обрезок ногтевой пластинки, но и
со

скоб   с   ногтевого   ложа,   из-под   пластинки.   Кроме   того,   следует   захватывать   и   области

неизмененного   ногтя,   поскольку  на   границе   между   ними   и   пораженными   участками   ногтя
располагаются   самые   активные   грибы.   При   проксимальной   подногтевой   форме   брать   материал
трудно. В этих случаях иногда, особенно если собираются проводить гистологическое исследование
или   дифференциальную   диагностику,   предпринимают   биопсию   ногтя,   изредка   используют
бормашину. При паронихиях делают ее соскобы с проксимального валика и из-под него.  Во всех
случаях, чтобы избежать бактериальной  контаминации,  перед взятием образца следует обработать
ноготь этиловым спиртом.

3.2.2. Микроскопия

Материал обрабатывают 10-30% раствором едкого кали, что бы растворить кератин, и изучают под
световым   микроскопом.   Чтобы   лучше   были   видны   части   мицелия   плесневых   грибов,   иногда   к
раствору едкого кали добавляют чернила. При микроскопи обнаруживают нитевидные гифы грибов
или   почкующиеся   клетки   (рис.  

3-2-1

).   Таким   образом,   микроскопия   дает   заключение   только   о

грибковой   природе   инфекции,   но   не   о   виде   гриба-возбудителя.   Конечно,   результативность
микроскопического исследования зависит от квалификации сотрудника лаборатории.

3.2.3. Культура

Проводят   посев   материала   на   стандартную   среду   Сабуро,   часто   с   добавками   антибиотиков.   В
диагностике   дерматофитных   инфекций   принято   добавлять   в   среду   Сабуро   циклогекси-мид,
подавляющий   рост   грибов-контаминантов,   попадающих   из   воздуха.   Существуют   готовые
коммерческие   среды  с  добавками  антибиотиков   и   циклогексимида.   Следует  помнить,   что   многие
плесневые грибы-недерматофиты и некоторые виды Candida не растут на среде с циклогексимидом,
поэтому   рекомендуется   делать   посев   на   среду   Сабуро   с   циклогексимидом   и   на   среду   без   него.
Идентификацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры
или путем пересева на селективные среды (рис.

3-2-2 Культура красного трихофитона на среде

Сабуро и кукурузном агаре

  

3-2-3 Культура Tm  на среде Сабуро.jpg

 

3-2-4  Культура Candida

albicans на среде сабуро.jpg

 

3-2-5  культура Tg на среде Сабуро.jpg

 

3-2-6 Культура Us.jpg

 

3-2-

7  Микроморфология As.jpg

 

 3-2-8 Микроморфология Fs.jpg

 

 3-2-9 Микроморфология Ss.jpg

3-2-10   Микроморфология   Candida   albicans.jpg

 

3-2-11   Микроморфология   As.jpg

 

  3-2-14

Микроморфология   Cs.jpg

 

3-2-15   панель   питательных   сред   для   идентификации

дерматофитов.jpg

 ).

Следует учесть, что некоторые плесневые грибы, в том числе дерматофиты, в культуре вырастают
медленно, за 2—3 нед.
Даже   при   соблюдении   всех   правил   сбора   материала,   при   хорошем   оборудовании   лаборатории   и
высокой   квалификации   ее   персонала  число   положительных   результатов   культурального
исследования   очень   невелико.   По   данным   зарубежной   литературы,   процент   положительных
исследований не превышает 50.
Процент   положительных   результатов   в   лучших   отечественных   лабораториях   едва   достигает   30.
Таким образом, в 2 из каждых 3 случаев онихомикоза его этиологию установить не удается.

3.2.4. Интерпретация полученных результатов

Поскольку   разные   грибы   принимают   неодинаковое   участие   в   поражениях   ногтей,   результаты
культурального исследования следует оценивать тоже по-разному.